Концепция факторов риска (ФР), являясь научной основой превентивной кардиологии, послужила научной базой для многих однофакторных и многофакторных программ первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на популяционном уровне [1]. Фундаментальные эпидемиологические исследования, проведенные во второй половине XX века, первоначально показали роль конвенционных ФР в развитии ССЗ [2]. В медицинской науке конца XIX и вплоть до 60-х годов XX века доминировала парадигма о ведущей роли бихевиоризма, который предписывал наблюдение лишь за внешним поведением объекта, подлежащего исследованию, исключая психический компонент. Вместе с тем в 90-х годах XX века предложена биопсихосоциальная модель G. Engel, оказавшаяся своего рода методологическим прорывом в медицине. В соответствии с этой моделью для правильного понимания причин развития соматических заболеваний доказано взаимное влияние социальных, психологических и биологических факторов [3]. Американские кардиологи выдвинули гипотезу о необходимости поиска иных путей для обоснования высокой кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, кроме конвенционных ФР развития ишемической болезни сердца (ИБС) [4]. Эта позиция получила свое развитие при анализе исследований, выполненных другими учеными [5, 6]. Доказано, что конвенционными ФР можно объяснить только около 50% возникновения сердечно-сосудистой патологии [2]. В то же время в рамках научной концепции ФР развития ССЗ определено, что неконвенционные, а прежде всего, психосоциальные факторы риска (ПСФ), наряду с конвенционными ФР, также вносят значительный вклад в риск развития ССЗ [7—9]. В ряде крупных эпидемиологических проектов продемонстрирована актуальность исследования ПСФ как наиболее важной составляющей неконвенционных ФР развития ССЗ, поскольку с помощью ПСФ оказалось возможным обосновать от четверти до половины случаев развития ИБС [10]. Результаты межконтинентального исследования INTERHEART, охватившего 5 континентов и 52 страны, показали, что на 90% риск развития острой сердечно-сосудистой патологии, вне зависимости от возрастных и половых категорий, территории, национальности, социально-экономического статуса страны, определяется девятью коррегируемыми ФР, на третьем месте из которых находятся депрессия/стресс. В этом исследовании роль ПСФ в развитии острой кардиоваскулярной патологии опережала такие ведущие конвенционные ФР, как артериальная гипертензия (АГ) и центральное ожирение. Исследование INTERHEART явилось одним из наиболее масштабных, в котором доказана связь между стрессом и развитием кардиоваскулярной патологии [4]. По современным представлениям, стресс-реактивность является одним из вероятных механизмов воздействия психологического стресса на сердечно-сосудистую систему. В ряде исследований изучены физиологические параметры, ассоциированные с психическим напряжением, как предикторы сердечно-сосудистых исходов [11]. В метаанализе Y. Chida и A. Steptoe показана взаимосвязь параметров увеличения реактивности и снижения времени восстановления после стресса и негативных сердечно-сосудистых исходов. Выявлена сильная корреляционная связь с развитием АГ и высокими уровнями толщины интимы-медиа [12]. F.H. Gabbay и соавт. отметили, что стресс является предиктором ишемии миокарда при недостаточности кровообращения [13]. Параллельно E.C. Gullette и соавт. установили двукратное увеличение относительного риска (ОР) развития ишемии у пациентов с ССЗ в периоды психоэмоционального напряжения [14]. Доказано повышение риска развития аритмии в связи со стрессовыми событиями у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда [15]. Физиологическая реакция на хроническое воздействие стресса давно признана мощным модулятором возникновения атеросклероза. Несколько клинико-эпидемиологических исследований показали, что хронический стресс является независимым ФР развития ССЗ и повышения заболеваемости и смертности у пациентов с уже существующей ИБС [16—19]. Одним из возможных механизмов этого процесса является то, что хронический стресс вызывает повреждение эндотелия, непосредственно активируя макрофаги, способствуя образованию пенистых клеток и вызывая образование атеросклеротических бляшек. Этот механизм включает множество переменных, в том числе воспаление, сигнальные пути, метаболизм липидов и функцию эндотелия [20]. Таким образом, проведенные за последние три десятилетия научные исследования сформировали доказательную базу о ключевой роли ПСФ в возникновении и развитии кардиоваскулярной патологии и показали возможность обоснования неконвенционными ФР более половины вариативности выявления случаев ССЗ. Вместе с тем, изучаемая дилемма в связи с наибольшей распространенностью ПСФ среди лиц женского пола оказалась особенно востребованной как для европейских, так и мировых женских популяций [5—7, 21—25]. Поскольку ассоциативные закономерности распространенности ПСФ среди женщин разных регионов Российской Федерации являются недостаточно изученными, это научное направление в настоящее время является чрезвычайно актуальным [26].

Тревога, определяемая как ощущение диффузного опасения и неопределенной угрозы, относится к наиболее сильнодействующему механизму интрапсихической адаптации. Адаптационные возможности могут быть проанализированы путем оценки психологических особенностей личности, и при более высоком развитии личностных характеристик растет и диапазон внешних факторов, подвластных успешной адаптации индивидуума [27]. Тревожность как свойство личности, противодействуя формированию адаптационного поведения, характеризуется интенсивной и длительной устойчивостью, тем самым приводя к дезорганизации психической деятельности. Вследствие этого тревожность является основой психического стресса в любых его проявлениях [7]. В стрессовой ситуации тревожность чаще всего проявляется как адаптирующий компонент. Если стресс продолжается достаточно долго, реакция тревоги может переформатироваться в донозологический синдром, в дальнейшем развиваясь в направлении психосоматической патологии. При изучении адаптации к стрессовым нагрузкам используется понятие синдрома психоэмоционального напряжения, который характеризуется снижением эмоциональной устойчивости, уровней фрустрационной толерантности и социальной адаптации с повышением реактивной и личностной тревожности (ЛТ) [11].

Согласно данным эпидемиологических исследований первого десятилетия нынешнего века, в течение жизни более 30% лиц из взрослой популяции трудоспособного возраста имели пограничные психические расстройства [28]. Тревожные расстройства в этом ряду занимали одну из лидирующих позиций и варьировали в диапазоне 4—28% как в европейских популяциях, так и в США, а также популяциях Северной Африки и Израиля [29—32]. Так, по данным кросс-секционного исследования с включением шести европейских стран, тревожные расстройства в течение жизни испытывали 13,6% взрослой популяции старше 18 лет. Более 6% европейской популяции отмечали тревожные расстройства в течение предшествующих 12 мес [29]. В Израиле, согласно тем же критериям, 17% из взрослой репрезентативной выборки сообщали об эпизодах тревоги, а каждый десятый сообщал о тревоге в течение предшествующих 12 мес [31]. В метаанализе 20 исследований оценены эффекты тревоги в разных ее проявлениях. Тревожные пациенты имели повышенный риск развития ИБС и смерти от ССЗ, независимо от других прогностических факторов [32]. В гендерном аспекте распространенность тревожных расстройств оказалась существенно выше в женских популяциях [30, 32, 33]. Личностный фактор при тревожном расстройстве играет, как правило, доминирующую роль, и в этих случаях интенсивность тревоги является следствием преимущественно индивидуальных особенностей личности и не отражает реальной перспективы угрозы [34]. При формировании мировоззрения каждая личность различным образом реагирует на эмоциональный стресс, тем самым оказывая влияние на поведение и, соответственно, на генезис расстройств, связанных с моделями поведения. Вследствие этого результаты многих исследований показали, что на основе доказанных ассоциаций ССЗ с поведенческими ФР прослеживается взаимосвязь личностных установок с развитием и прогнозом кардиоваскулярной патологии [12, 35—38]. В работах многих авторов рассматривалась распространенность «дистресс-личности» (личности типа D) среди кардиологических пациентов, а также ассоциации этого типа личности с тревогой и депрессией. Оказалось, что женщины в большей степени относятся к этому типу личности, и у подавляющего большинства определяется ЛТ [39]. К тому же получены достаточно противоречивые данные о влиянии психологического дистресса на прогноз при ССЗ. Одни из них показывают четкую закономерность в прогностическом влиянии типа D на сердечно-сосудистые исходы, другие же не подтверждают данную концепцию [40]. Вместе с тем в научной литературе многочисленные исследования, отражающие взаимосвязи ССЗ с ЛТ среди женщин, представлены преимущественно на группах кардиологических больных [16—18, 22, 23]. Тревога является достаточно распространенным ПСФ в кардиологической практике, около 30% всех кардиологических пациентов имеют симптомы тревоги [17, 41].

Данные научных исследований, проведенных на популяционном уровне, показали, что среди ПСФ тревога является независимым предиктором ССЗ в женских популяциях [6, 21]. Так, при анализе результатов исследования NHANESI выявлено двукратное повышение риска развития АГ при высоком уровне тревоги у женщин [42]. На основании анализа проспективных когортных исследований доказано влияние усиления симптомов тревоги, а также клинически диагностированных тревожных расстройств на развитие ИБС. У женщин, участвовавших в длительном когортном исследовании медицинских сестер (NHS), риск фатальной ИБС был в 1,3 раза выше, а внезапная сердечная смерть в 1,5 раза чаще у лиц с высоким уровнем тревоги [43]. В исследовании The Framingham Offspring Study, продолжении известного крупного исследования, в которое включены дети родителей — участников оригинального исследования, 3 682 участников (52% женщины) находились под наблюдением в течение 10 лет по случаям ИБС, тревоги и общей смертности. Тревога у женщин была статистически значимо связана с общей смертностью, но не получена статистически значимая связь тревоги с ИБС [44]. Доказан высокий риск развития ИБС и инсульта у женщин в постменопаузе с симптомами тревоги [45]. В шведском когортном исследовании наличие ЛТ явилось независимым предиктором развития коронарной болезни с установленным более чем двукратным кардиоваскулярным риском [46]. На основании результатов метаанализа двадцати исследований доказана тесная взаимосвязь между ЛТ и ИБС [33].

Установлено, что такой вариант тревожных расстройств, как фобическая тревога, также имеет ассоциативные связи с развитием ИБС, причем порочный круг образуется при увеличении сердечного выброса в связи с развитием аритмии, которая в свою очередь провоцируется фобическим беспокойством [47]. По данным L.L. Watkins и соавт., фобическая тревога, ассоциированная с увеличением риска развития ИБС и инцидента внезапной сердечной смерти, имела место только у женщин [48]. Подобные результаты показали C.M. Albert и соавт. на основании данных проспективного наблюдения за здоровьем медсестер [43].

Ввиду частого сочетания тревоги и депрессии, общими признаками которых являются эмоциональные негативные переживания, в некоторых работах предпринята попытка исследования комбинированных и изолированных эффектов этих двух ПСФ во взаимосвязи с рисками развития и исходами ИБС. Так, в голландском когортном эпидемиологическом исследовании женщин среднего возраста J. Denollet и соавт. проанализировали изолированные эффекты воздействия тревожности и депрессии на сердечно-сосудистый риск [6]. По данным A. Phillips и соавт., пациенты с генерализованными тревожными синдромами в сочетании с депрессией показали наиболее высокую уязвимость в отношении рисков исходов ИБС, чем те, у которых диагностировано только одно из этих состояний [49]. Несколько другие данные противоположного толка получены при анализе развития ИБС у женщин, когда при сочетании разных уровней тревоги с депрессией определялись и разные уровни риска развития ИБС. Так, T. Rutledge и соавт. показали различные позиции тревоги и депрессии при их взаимодействии в прогнозировании событий ИБС. Более высокому риску подвергались женщины с низким уровнем тревожности в сочетании с депрессией, в то время как у женщин с наличием повышенной тревожности в сочетании с депрессией риск развития ИБС определялся как существенно более низкий [50]. Более того, в некоторых исследованиях определено позитивное действие тревоги на снижение риска развития ИБС. Результаты проспективного исследования HUNT на когорте около 60 000 человек выявили более низкую общую смертность и минимальное число инцидентов ИБС при высоком уровне тревожности [51]. Идентичные данные показаны и на старте исследования для респондентов без сердечно-сосудистой патологии [52].

Таким образом, анализ источников литературы продемонстрировал однонаправленные тенденции в отношении риска, ассоциированного с тревогой, для развития сердечно-сосудистой патологии, а также большую распространенность негативных психоэмоциональных состояний, и в частности тревожности, в женских популяциях, что вероятно связано как с физиологическими особенностями женского организма, так и с вариациями выражения тревоги/депрессии, в свою очередь влияющими на риск развития и исходов ССЗ. Между тем, согласно известной концепции ФР, закономерности, полученные в отношении эпидемиологического профиля ФР развития ССЗ в одном географическом регионе, не могут быть перенесены на другой регион и тем самым служить научной основой для эффективного внедрения превентивных мероприятий в иных социально-экономических условиях жизни населения [1, 53].

В целях улучшения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого женского населения необходимо создание информационно-образовательных технологий, инфраструктуры, способной обеспечить для всех категорий женского населения доступность соответствующего консультирования по определению и мониторированию психосоциальных факторов риска [1, 54].

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.М. Каюмова; написание текста — М.И. Бессонова; редактирование — Е.В. Акимова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.