Введение

Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз (нПГПТ) — одна из форм первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ), при которой наблюдается стойкое повышение уровня интактного паратгормона (иПТГ) при сывороточной концентрации альбумин-скорректированного кальция (Ca_скорр) в пределах референсного диапазона лаборатории. Диагноз устанавливают только после исключения различных причин вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) [1]. нПГПТ официально признан новой клинической нозологией на III Международном конгрессе, посвященном обсуждению лечения асимптомного ПГПТ (2008 г.), однако в настоящее время распространенность, клиническая картина и исходы нПГПТ остаются недостаточно изученными [2]. Согласно российским клиническим рекомендациям, критерием установления диагноза нПГПТ является минимум двукратное определение в интервале 3—6 мес:

— показателей кальция сыворотки крови с подтверждением стойкой нормокальциемии (сохранение показателей Ca_скорр и ионизированного кальция в референсном диапазоне);

— показателей иПТГ со стойким его повышением после исключения возможных вторичных причин гиперпаратиреоза;

— уровень кальция в суточной моче с подтверждением стойкой нормокальциурии.

Для диагностики нПГПТ необходимо в первую очередь исключить наиболее частые причины вторичного повышения уровня иПТГ, такие как дефицит витамина D и ХБП С3—5 [3—6]. Кроме того, необходимо исключить прием препаратов, влияющих на уровень кальция/иПТГ (диуретики, бисфосфонаты, деносумаб, препараты лития, антиконвульсанты [7—10]), гиперкальциурию [11], заболевания желудочно-кишечного тракта, вызывающие мальабсорбцию (это, например, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояния после бариатрических и других операций на желудочно-кишечном тракте) [12, 13]. Установление генеза гиперпаратиреоза представляется крайне важным для определения тактики дальнейшего наблюдения и лечения. ВГПТ предполагает исключительно медикаментозную коррекцию, в то время как при подтверждении диагноза ПГПТ в большинстве случаев требуется хирургическое лечение. Для дифференциальной диагностики гиперпаратиреоза может быть применена пробная терапия препаратами нативной или активной формы витамина D и/или гидрохлоротиазидом (при гиперкальциурии). При ВГПТ данная терапия приводит к нормализации иПТГ при сохранении нормокальциемии. Для ПГПТ характерно отсутствие выраженной динамики или даже повышение иПТГ по сравнению с исходными значениями. Кроме того, такая терапия при ПГПТ часто провоцирует гиперкальциемию [14].

Несмотря на актуальность дифференциальной диагностики различных форм гиперпаратиреоза, данные о применении функциональных проб (особенно с аналогами / активными метаболитами витамина D) немногочисленны. Особый интерес представляют пациенты, проходящие обследование в условиях стационара, когда за ограниченный промежуток времени требуется установить окончательный диагноз и сформировать тактику дальнейшего ведения. Заявленная проблема стала отправной точкой для оценки возможности применения короткой (3—5-дневной) пробы с активными формами витамина D у госпитализированных больных с неуточненным генезом гиперпаратиреоза.

Цель исследования — определить возможности применения короткой функциональной пробы с активным метаболитом / аналогом витамина D (альфакальцидолом и кальцитриолом) в дифференциальной диагностике нПГПТ и ВГПТ у пациентов в условиях стационара.

Материал и методы

Место и время проведения исследования: исследование проведено на базе отделения патологии околощитовидных желез и нарушений минерального обмена ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России с января 2018 г. по декабрь 2021 г.

Изучаемые популяции: в исследование включены пациенты, находившиеся на стационарном лечении в указанном отделении в период с 01.01.18 по 31.12.21.

Критерии включения:

— повышение сывороточной концентрации иПТГ выше верхней границы референсного диапазона;

— концентрация Ca_скорр в пределах референсного диапазона;

— скорость клубочковой фильтрации (СКФ) более 15 мл/мин/1,73 м²;

— возраст старше 18 лет.

Критерий исключения: отказ пациента от проведения функциональных проб с активным метаболитом / аналогом витамина D.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции: в данной работе применен сплошной метод формирования выборки.

Дизайн исследования: проведено одноцентровое обсервационное одномоментное неконтролируемое ретроспективное исследование.

Во всех группах показатели фосфорно-кальциевого обмена (иПТГ, кальций общий, альбумин, кальций ионизированный, фосфор, креатинин сыворотки крови, суточная кальциурия) оценивались исходно и через 3—5 дней (иПТГ, кальций общий, альбумин, кальций ионизированный) после начала терапии альфакальцидолом или кальцитриолом в дозе 1 мкг 1 раз в сутки.

ПГПТ считался подтвержденным, если по результатам короткой пробы достигнута гиперкальциемия (повышение Ca_скорр выше 2,55 ммоль/л) в сочетании с повышенной или (реже) верхненормальной концентрацией иПТГ. ВГПТ считался подтвержденным, если по результатам короткой пробы достигнута нормализация концентрации иПТГ (менее 65 пг/мл) при сохраняющейся нормокальциемии. В третью группу вошли пациенты, у которых через 3—5 сут сохранялась нормокальциемия (концентрация Ca_скорр в диапазоне 2,15—2,55 ммоль/л) при повышенном уровне иПТГ, что не позволяло однозначно установить диагноз.

Наличие осложнений ПГПТ устанавливалось в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями на основании выполненных исследований (ультразвуковое исследование почек, двухэнергетическая рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и лучевой кости, рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции при наличии показаний к исследованию) [15]. Клинически значимым поражением костной ткани считали снижение минеральной плотности кости ниже –2,0 SD по Z-критерию для женщин репродуктивного возраста и мужчин моложе 50 лет и менее –2,5 SD по Т-критерию для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. Поражение почек устанавливали при наличии нефрокальциноза/нефролитиаза по данным ультразвукового исследования почек.

Методы. Биохимические показатели сыворотки крови (кальций общий (референсный интервал — РИ) 2,15—2,55 ммоль/л), альбумин (РИ 34—48 г/л для женщин, 35—50 г/л для мужчин), фосфор (РИ 0,74—1,52 ммоль/л), креатинин (РИ 50—98 мкмоль/л для женщин, 63—110 мкмоль/л для мужчин) исследованы на автоматическом биохимическом анализаторе ARCHITECH с8000 (Abbott, США). Определение иПТГ крови (РИ 15—65 пг/мл) проведено на электрохемилюминесцентном анализаторе Cobas 6000 (Roche, Германия). Перерасчет концентрации кальция крови с поправкой на уровень альбумина проводили по формуле (1):

Уровень альбумин-скорректированного кальция (ммоль/л) = измеренный уровень кальция сыворотки (1) (ммоль/л)+0,02×(40 – измеренный уровень альбумина, г/л)

СКФ определяли с учетом возраста и уровня креатинина сыворотки по формуле CKD-EPI 2009. Уровень кальция в суточной порции мочи (РИ 2,5—8,0 ммоль/л) исследовали на автоматическом биохимическом анализаторе ARCHITECH с8000.

Статистический анализ выполнен с использованием программы Statistica v. 13.3 (TIBCO Software Inc., США). Сравнение двух зависимых выборок по количественным показателям проводили с использованием критерия Уилкоксона. При сравнении трех независимых групп между собой по количественным признакам применен критерий Краскела—Уоллиса ANOVA с дальнейшим апостериорным анализом, по качественным показателям — с помощью критерия χ². Критический уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез принят равным 0,05. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони путем коррекции критического уровня значимости. Данные представлены в виде медианы и интерквартильных интервалов Me (Q1; Q3).

Этическая экспертиза: проведение исследования одобрено комитетом по этике ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (протокол №1 от 25.01.17).

Результаты

В исследование включены 90 пациентов: 6 (7%) мужчин и 84 (93%) женщины. Медиана возраста пациентов в общей группе составила 60 (53; 66) лет. Согласно полученным показателям фосфорно-кальциевого обмена пациенты разделены на три группы: 1-я группа (n=32) — пациенты, у которых по результатам короткой пробы с активными метаболитами витамина D диагностирован ПГПТ; 2-я группа (n=14) — пациенты, у которых по результатам короткой пробы диагностирован ВГПТ; 3-я группа (n=44) — пациенты, которым по результатам короткой пробы установить диагноз однозначно не удалось.

У пациентов 1-й группы по результатам функциональной пробы спровоцирована гиперкальциемия (повышение уровня общего кальция более 2,55 ммоль/л) при повышенном (n=28) или верхненормальном уровне иПТГ (n=4), что подтверждает диагноз ПГПТ. Медиана исходного уровня Ca_скорр составила 2,52 (2,50; 2,54) ммоль/л, медиана иПТГ — 101,1 (81,9; 138,0) пг/мл. Другие лабораторные показатели фосфорно-кальциевого обмена представлены в таблице. Поражение почек выявлено у 25% пациентов, поражение костной ткани — у 56% (18 из 32) пациентов, среди которых тяжелый остеопороз с патологическими переломами обнаружен у 22% (4 из 18) пациентов. На фоне пробы с активными метаболитами витамина D через 3—5 дней отмечалось статистически значимое повышение уровня кальция (при сравнении Ca_скорр до пробы и через 3—5 дней, p<0,001) при повышенном или (реже) верхненормальном уровне иПТГ (при сравнении уровня иПТГ до пробы и через 3—5 дней после, p<0,001). Медиана Ca_скорр составила 2,61 (2,58; 2,64) ммоль/л, медиана иПТГ — 92,3 (71,2; 119,5) пг/мл. Впоследствии 19 человек данной группы были прооперированы и диагноз ПГПТ был подтвержден гистологическим исследованием (во всех случаях это аденома околощитовидной железы — ОЩЖ). У всех прооперированных пациентов в послеоперационном периоде отмечена нормализация концентрации кальция и иПТГ. Ожидают хирургического лечения 2 пациента данной группы, остальные 11 человек в связи с бессимптомным течением заболевания находятся под динамическим наблюдением.

Характеристика основных показателей фосфорно-кальциевого обмена до и после приема активных метаболитов витамина D

Примечание. иПТГ — интактный паратгормон; Ca_скорр — альбумин-скорректированный кальций; Р — фосфор; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

У 14 пациентов 2-й группы диагноз ВГПТ подтвержден в связи с нормализацией концентрации иПТГ на фоне стойкой нормокальциемии по уровню Ca_скорр на 3—5-е сутки после пробы (при сравнении концентрации иПТГ до пробы и через 3—5 дней после, p<0,001). Медиана Ca_скорр исходно составила 2,34 (2,31; 2,44) ммоль/л, медиана иПТГ — 81,1 (72,9; 95,7) пг/мл; через 3—5 дней после терапии активными препаратами витамина D медиана Ca_скорр составила 2,40 (2,33; 2,51) ммоль/л, медиана иПТГ — 54,5 (40,7; 63,6) пг/мл. Другие параметры фосфорно-кальциевого обмена представлены в таблице. Поражение почек выявлено в 29% (4 из 14) случаев, поражение костей — в 57% (8 из 14) случаев, среди них тяжелый остеопороз с патологическими переломами — у 4 пациентов.

У пациентов 3-й группы результаты короткой пробы не позволяли однозначно установить диагноз, поэтому в большинстве случаев продолжена проба с активным метаболитом / аналогом витамина D или продлен прием нативных препаратов витамина D. Медиана Ca_скорр исходно составила 2,44 (2,38; 2,48) ммоль/л, медиана иПТГ — 99,6 (79,8; 133,8) пг/мл; через 3—5 дней после терапии активными препаратами витамина D медиана Ca_скорр составила 2,47 (2,39; 2,53) ммоль/л, медиана иПТГ — 91,5 (77,3; 127,1) пг/мл. Проба с активными метаболитами витамина D продолжена на 2—4 нед 19 пациентам 3-й группы, из них у 9 впоследствии подтвержден ПГПТ (у 6 — развитие гиперкальциемии на фоне повышенного иПТГ, у 3 — повышение уровня иПТГ относительно исходных значений на фоне повышения уровня Ca_скорр до высоконормальных значений), у 1 пациента установлен ВГПТ (нормализация иПТГ при нормокальциемии). У 6 пациентов через 4 нед пробы выраженной динамики основных показателей фосфорно-кальциевого обмена не было, что расценено как наиболее вероятный диагноз нПГПТ; в связи с бессимптомным течением заболевания рекомендован динамический контроль. У остальных (n=3) пациентов исход неизвестен, поскольку они продолжили наблюдение амбулаторно по месту жительства и не предоставили результаты лабораторных анализов в динамике.

В связи с установленными недостаточностью/дефицитом витамина D 16 пациентам 3-й группы на амбулаторном этапе рекомендован прием колекальциферола в насыщающих дозах, по результатам которого у 4 из 16 пациентов отмечена нормализация иПТГ при сохранении уровня Ca_скорр в референсном диапазоне, что подтверждает ВГПТ; у 1 пациента достигнута гиперкальциемия без нормализации иПТГ, что подтверждает ПГПТ. У 3 пациентов, несмотря на достижение целевого уровня 25(ОН)D, сохранялось стойкое повышение уровня иПТГ на фоне нормокальциемии, что обусловило необходимость дальнейшего уточнения диагноза. У оставшихся 8 пациентов исход неизвестен в связи с тем, что они продолжили наблюдение амбулаторно по месту жительства и не предоставили результаты лабораторных анализов в динамике.

При сравнении результатов исследования 1-я и 2-я группы статистически значимо отличались друг от друга по исходным уровням Ca_скорр и суточной кальциурии у исследуемых (p<0,05 для всех); различия в концентрациях иПТГ, рСКФ, фосфора не выявлены. 1-я и 3-я группы статистически значимо отличались друг от друга по концентрациям у пациентов Ca_скорр (p<0,05), но различия в концентрациях иПТГ, рСКФ, фосфора, суточной кальциурии не отмечены. При сравнении показателей у пациентов 2-й и 3-й групп статистически значимые различия не определены.

Обсуждение

К одной из наиболее частых причин повышения иПТГ у пациентов со стойкой нормокальциемией можно отнести недостаточность/дефицит витамина D, в большинстве случаев протекающие бессимптомно. Хронический дефицит 25(ОН)D сопровождается развитием относительной (реже абсолютной) гипокальциемии. Восстановление кальциевого баланса в этом случае происходит за счет компенсаторного высвобождения данного микроэлемента из костного депо под действием избытка ПТГ. Вместе с тем снижение концентрации витамина D у пациентов с ПГПТ встречается чаще, чем в общей популяции, и может достигать 60—90% [16—18]. Точные патогенетические механизмы, объясняющие взаимосвязь между ПГПТ и низким уровнем 25(OH)D, пока не определены. ПТГ стимулирует превращение 25(OH)D в кальцитриол (1,25(ОН)₂D₃), индуцируя почечный фермент 1-альфа-гидроксилазу. Повышение 1,25(ОН)₂D₃, в свою очередь, подавляет синтез метаболитов витамина D из предшественников в коже и печени. Кроме того, при ПГПТ период полувыведения 25(OH)D может быть сокращен из-за повышенной трансформации витамина в неактивные метаболиты в печени [19]. Подавление «вторичной» избыточной секреции иПТГ у большинства индивидуумов наблюдается при уровне 25(ОН)D в сыворотке крови более 30 нг/мл [20]. Таким образом, терапия колекальциферолом может помочь провести дифференциальную диагностику нПГПТ и ВГПТ. Однако не всегда данный подход позволяет получить однозначное представление о генезе гиперпаратиреоза, так как у одного пациента может иметь место сочетание нескольких факторов, приводящих к гиперсекреции ПТГ.

Учитывая, что повышение выработки ПТГ в отсутствие первичной опухолевой патологии ОЩЖ является физиологическим ответом на колебания кальциемии, для дифференциальной диагностики между ВГПТ и нПГПТ предложены различные модификации нагрузочных тестов с препаратами кальция (для приема внутрь и введения внутривенно), описанные в работах P. Hagag и соавт. [21] и X. Zhu и соавт. [22]. У пациентов с нПГПТ на фоне нагрузки препаратами кальция наблюдалось небольшое подавление иПТГ, что подтверждает автономную гиперсекрецию гормона, в то время как у пациентов с ВГПТ его концентрации значительно снижались по сравнению с исходными значениями. Y. Guo и соавт. описан еще один способ дифференциальной диагностики ПГПТ и ВГПТ: с использованием суррогатной точки — индекса функции ОЩЖ (PFI — parathyroid function index), рассчитываемого по формуле (2):

PFI = (Ca_скорр (ммоль/л) × иПТГ (пг/мл))/ фосфор сыворотки крови (ммоль/л) (2)

Индекс рассчитан для 128 пациентов с различной патологией ОЩЖ. У исследуемых группы ПГПТ PFI составил 454±430, группы нПГПТ — 101±111; ВГПТ — 21,7±6,38; у здоровых пациентов — 12,2±2,98, все p<0,001. Значение PFI более 34 рекомендовано авторами в качестве порогового для дифференциальной диагностики ПГПТ и ВГПТ, однако данный метод не нашел широкого распространения [23]. В случае если причиной избыточной потери кальция становится ренальная гиперкальциурия, может быть предложена проба с тиазидными диуретиками, вызывающими кальций-сберегающий эффект. Согласно результатам данного теста, у пациентов с ВГПТ наблюдается снижение экскреции кальция с мочой и, соответственно, происходит нормализация иПТГ, тогда как у пациентов с нПГПТ в основном развивается гиперкальциемия без выраженной динамики уровня гормона [24, 25].

Целевой уровень 25(OH)D и нормальная расчетная СКФ (рСКФ) не исключают наличие дефицита активных форм витамина D. В исследовании A. Levin и соавт. у 13% пациентов с рСКФ 80 мл/мин и более отмечена сниженная концентрация 1,25(ОН)₂D₃. А среди пациентов с рСКФ менее 30 мл/мин низкие уровни кальцитриола фиксировалось более чем в 60% случаев [26]. При дефиците 1,25(ОН)₂D₃ не происходит должной активации VDR на апикальной мембране энтероцитов и в клетках дистальных канальцев почки и, как следствие, не запускается экспрессия генов, участвующих в трансцеллюлярном транспорте кальция, снижается его абсорбция, что способствует гипокальциемии. В связи с этим для дифференциальной диагностики нПГПТ и ВГПТ, особенно в популяции пациентов с различными стадиями ХБП, актуальной представляется функциональная проба с аналогами / активными метаболитами витамина D. К сожалению, публикации по данной диагностической пробе в литературе лимитированы. В 2017 г. С.Н. Пампутис и Е.Н. Лопатникова провели исследование с участием 294 пациентов с гиперпаратиреозом и нормокальциемией. Однако методология исследования вызывает много вопросов. Авторы разделили участников на 4 группы по концентрации 25(OH)D (тяжелый дефицит, дефицит, недостаточность, нормальный уровень), далее пациентам назначали терапию альфакальцидолом. Точные дозы препарата не прописаны. С учетом фармакокинетики альфакальцидола и практически отсутствия влияния на уровень 25(ОН)D остается неясным, почему не назначена терапия колекальциферолом. Оценка лабораторных показателей — содержания иПТГ и ионизированного кальция проведена через 2 мес и 6 мес от начала приема препарата. Во всех случаях нецелевого уровня 25(ОН)D (93,5%) терапия альфакальцидолом привела к нормализации иПТГ при сохранении нормокальциемии, что подтверждает ВГПТ. И только при исходно нормальной концентрации 25(ОН)D на фоне терапии регистрировалось повышение уровня ПТГ, что расценивалось как нПГПТ. К дополнительным ограничениям можно отнести отсутствие данных о кальциурии, нет данных о методе определения ионизированного кальция (расчетном или прямом), что также могло существенно исказить результаты [27].

По результатам нашего исследования в отличие от данных С.Н. Пампутиса и Е.Н. Лопатниковой показано, что в большинстве случаев нПГПТ терапия активными метаболитами / аналогами витамина D приводит к развитию гиперкальциемии (в том числе на 3—5-е сутки после инициации пробы), что является ценным диагностическим критерием помимо отсутствия нормализации иПТГ. В ряде случаев гиперкальциемия фиксируется позже, через несколько недель после пробы. И только в небольшом проценте случаев спустя месяц наблюдения мы определяли повышение уровня иПТГ относительно исходных значений без гиперкальциемии по уровню альбумин-скорректированного кальция, хотя концентрация кальция крови возрастала до верхненормальных показателей, что расценено как нПГПТ. При сравнении групп с нПГПТ и ВГПТ выявлены статистически значимые различия по исходным уровням Са_скорр и суточной кальциурии (p<0,05 для всех), при этом различия в концентрациях иПТГ, рСКФ, фосфора не выявлены. У пациентов как 1-й, так и 2-й групп имелись выраженные нарушения со стороны почек и костной системы, что не позволяет использовать факт наличия осложнений в органах-мишенях в дифференциальной диагностике гиперпаратиреоза. Особый интерес представляют пациенты 3-й группы с сомнительными результатами, не позволяющими сделать однозначный вывод о причинах повышения иПТГ. В перспективе должен быть разработан специальный алгоритм с применением, вероятно, нескольких диагностических проб, необходимый для дальнейшей верификации диагноза и, как следствие, принятия решения о необходимой лечебной тактике.

Клиническая значимость результатов. Впервые проведено изучение возможности применения короткой функциональной пробы с активными метаболитами витамина D в дифференциальной диагностике между нПГПТ и ВГПТ в условиях стационара. Полученные результаты имеют высокую значимость для верификации диагноза у госпитализированных больных с неуточненным генезом гиперпаратиреоза.

Ограничения исследования. Основным ограничением исследования является применение различных форм витамина D в ходе пробы — кальцитриола и альфакальцидола, что могло влиять на результат проведения пробы. Сохранение нормокальциемии при повышенном уровне иПТГ у пациентов 3-й группы не позволяло однозначно верифицировать диагноз в установленный период наблюдения, что вынудило нас исключить пациентов из дальнейшего сравнительного анализа.

Направления дальнейших исследований. Изучение возможности применения короткой пробы с активными метаболитами витамина D с использованием одного метаболита (кальцитриола или альфакальцидола), увеличение мощности исследования.

Заключение

Исследование доказывает возможность верификации генеза гиперпаратиреоза у 46 из 90 пациентов уже на 3—5-е сутки при применении короткой пробы с активными метаболитами витамина D в условиях стационара. На основании результатов пробы стабильная нормокальциемия и нормализация уровня интактного паратгормона позволяют подтвердить диагноз вторичного гиперпаратиреоза, тогда как достижение гиперкальциемии в сочетании с повышенным или верхненормальным уровнем интактного паратгормона подтверждает первичный гиперпаратиреоз. У ряда пациентов на фоне теста сохранялась нормокальциемия при повышенном уровне интактного паратгормона, что обусловило необходимость амбулаторного дообследования пациентов с проведением дальнейших диагностических проб.

Исследование проведено при финансовой поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации в рамках выполнения государственного задания рег. №ЕГИСУ НИОКТР121030100032-7.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.К. Еремкина, Н.Г. Мокрышева; сбор и обработка материала — Е.В. Карасева, А.К. Еремкина; статистический анализ данных — А.Р. Елфимова; написание текста — А.К. Еремкина, Е.В. Карасева, А.Р. Елфимова, А.М. Горбачева, Е.Е. Бибик, Е.В. Ковалева; редактирование — Н.Г. Мокрышева.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.