Введение

В последние десятилетия отмечается рост числа больных различными формами гиперпаратиреоза (ГПТ), что обусловлено в том числе и развитием возможностей лабораторной диагностики. Так, распространенность первичного ГПТ в общей популяции составляет 1%, а вторичного и третичного ГПТ среди пациентов с терминальными стадиями хронической болезни почек достигает 34% [1, 2]. Увеличение числа больных этим заболеванием в совокупности с повышением качества дооперационной топической диагностики аденом ОЩЖ приводит в росту количества операций и, как следствие, к активному внедрению эндовидеохирургических технологий. В мировой литературе описано множество различных методик минимально инвазивной паратиреоидэктомии, что подчеркивает отсутствие единого аргументированного стандарта оперативного лечения гиперпаратиреоза [3—7]. Внедрение эндовидеохирургических и минимально инвазивных технологий в хирургию ОЩЖ способствует улучшению результатов паратиреоидэктомии. Тем не менее применение описанных в современной литературе методик минимально инвазивной паратиреоидэктомии недостаточно аргументированы данными анатомических исследований [8]. Так, несмотря на лучшие косметические результаты экстрацервикальных доступов, обусловленные расположением рубцов на скрытых одеждой частях тела или в полости рта, они сопровождаются обширной площадью диссекции тканей и формированием протяженных хирургических тоннелей, что приводит к развитию нехарактерных для паратиреоидэктомии осложнений, а также к неоправданному увеличению длительности операции [9]. После операций на ОЩЖ из бокового доступа образуются асимметричные рубцы, которые являются менее эстетичными, чем после традиционной операции [10]. Таким образом, из изложенного очевидна необходимость в топографо-анатомическом обосновании выбора наиболее безопасной и эффективной методики минимально инвазивной паратиреоидэктомии и отработки деталей оперативной техники в зоне сложных топографо-анатомических отношений органов и тканей.

Цель исследования — на основании знания особенностей топографо-анатомического строения передней области шеи обосновать выбор оптимальной методики минимально инвазивной операции на ОЩЖ и провести анализ ее эффективности.

Материал и методы

Исследование включало два этапа: топографо-анатомический и клинический. В рамках топографо-анатомического этапа выполняли послойное препарирование передней области шеи нефиксированных кадаверов (n=15) и изучение пластинированных распилов анатомических объектов шеи (n=44) трупов людей с оценкой антропометрии, топографии, особенностей кровоснабжения щитовидной железы (ЩЖ), ОЩЖ и возвратного гортанного нерва (ВГН), определением техники мобилизации доли ЩЖ для поиска ОЩЖ, а также изучением возможных зон и направлений доступов к ОЩЖ.

Послойное препарирование тканей проводили по общепринятой методике [11]. После расположения трупа лежа на спине с подложенным под лопатки валиком и запрокинутой назад головой выполняли рассечение кожи тремя разрезами: вдоль нижнего края нижней челюсти, соединяя сосцевидные отростки с обеих сторон, вдоль правой и левой ключиц, через яремную вырезку до обоих акромиально-ключичных сочленений, а также продольно, по срединной линии. Полученные кожно-жировые лоскуты с поверхностным листком первой фасции отпрепаровывали латерально. M. platysma пересекали в поперечном направлении, на уровне щитовидного хряща, и отделяли кверху и книзу. Вторую фасцию шеи рассекали на уровне тела подъязычной кости и по краю яремной вырезки грудины, проводя разрезы до передней границы m. sternocleidomastoideus в обе стороны. Полученные разрезы соединяли по срединной линии шеи с пересечением обоих листков фасции, полученные лоскуты отпрепаровывали латерально. После пересечения подподъязычных мышц в поперечном направлении с париетальным листком четвертой фасции их отделяли от ее висцерального листка кверху и книзу. Фасциальную капсулу щитовидной железы рассекали над каждой долей и отпрепаровывали в латеральном направлении. Для визуализации ОЩЖ использовали четыре варианта доступа: 1) с пересечением перешейка ЩЖ, последующей диссекцией по медиальной поверхности и отведением доли латерально; 2) с выделением доли по латеральной поверхности с переходом на медиальную (латерализация доли ЩЖ) и пересечением верхней щитовидной артерии (ВЩА); 3) с латерализацией доли и пересечением нижней щитовидной артерии (НЩА); 4) с латерализацией доли без пересечения ВЩА и НЩА.

Гистотопографический раздел исследования проводили путем изучения в проходящем свете тонких пластинированных эпоксидной смолой поперечных распилов шеи анатомических объектов [12].

Из точек, соответствующих локализации разрезов для традиционной, срединной и боковых минимально инвазивных, а также эндоскопической траноральной методик паратиреоидэктомии, выполняли построение линий вдоль оси доступов к ОЩЖ и обозначали границы формируемого рабочего пространства с оценкой количества и характера слоев разделяемых тканей, удаленности от крупных сосудисто-нервных пучков, возможности осуществить доступ к ипсилатеральной и контралатеральным ОЩЖ.

В рамках клинического этапа исследования анализировали результаты обследования и оперативного лечения 179 больных первичным ГПТ, перенесших паратиреоидэктомию в клинике факультетской хирургии имени С.П. Федорова ВМедА им. С.М. Кирова и на ее клинической базе — в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Все пациенты были разделены на ретроспективную (n=97) и проспективную (n=82) группы, сопоставимые по полу, возрасту, основному заболеванию, характеру сопутствующей патологии. Обследование больных основывалось на требованиях современных клинических рекомендаций. После лабораторного подтверждения диагноза «первичный ГПТ» проводили дооперационную визуализацию аденом ОЩЖ с применением не менее двух методик: ультразвуковое исследование (УЗИ) шеи и динамической сцинтиграфии ОЩЖ с ^99mTc-технетрилом [1]. Показания к оперативному лечению и выбору объема и методики паратиреоидэктомии формулировали в соответствии с характером основного заболевания, локализацией и количеством аденом, наличием в анамнезе ранее перенесенных операций на шее, в передней ее области. Среди пациентов ретроспективной группы (n=97) паратиреоидэктомия по традиционной методике выполнена у 75 (77,3%), Minimally Invasive Parathyroidectomy (MIP) — у 12 (12,4%), Minimally Invasive Video-Assisted Parathyroidectomy (MIVAP) — у 10 (10,3%). В проспективной группе (n=82) традиционную паратиреоидэктомию перенесли 9 (11,0%) пациентов, MIVAP — 68 (82,9%), Transoral Endoscopic Parathyroidectomy Vestibular Approach (TOEPVA) — 5 (6,1%).

Протокол очередного заседания независимого этического комитета при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова № 246 от 22 декабря 2020 г.

Статистическую обработку полученных данных исследования выполняли с применением программ Microsoft Excel (Microsoft Office 2013, США) и Statistica 13.3 (StatSoft. Inc., США) на IBM-совместимом персональном компьютере на базе процессора Intel Core i3. Анализ данных осуществляли с расчетом традиционных показатели описательной статистики, критериев Шапиро—Франсиа, Шапиро—Уилка, критерия t Стьюдента, а также, непараметрического критерия χ² Пирсона. Различия считали достоверными при p≤0,05.

Результаты

В ходе послойной препаровки передней области шеи установлено, что вне зависимости от формы шеи, мягкотканный массив по срединной линии после мобилизации кожи и подкожного жирового слоя включает поверхностную (подкожную) фасцию и m. platysma, белую линию шеи (сросшиеся lamina superficialis et profunda f. colli propriae и париетальный листок fascia endocervicalis). Аналогичная картина послойного строения получена и по линии, соответствующей переднему краю m. sternocleidomastoideus, при условии отведении этой мышцы латерально, а именно: m. platysma, lamina superficialis et profunda f. colli propriae, f. endocervicalis. Такие пути не предусматривают формирование протяженных хирургических тоннелей и обширной рабочей полости, характерных для экстрацервикального трансорального доступа (рис. 1).

Рис. 1. Эпоксидный пластинат поперечного распила шеи.

Синей линией обозначены «пути» к ОЩЖ из доступов:

а — срединного; б — бокового; в — трансорального. Штриховкой (в) отмечены границы формируемого рабочего пространства.

Всего на 15 объектах выявлено 59 ОЩЖ. На 12 (80%) из них обнаружили по 4 ОЩЖ, которые попарно прилегали к задневнутренним поверхностям долей ЩЖ. Чаще ОЩЖ располагались на уровне средней и нижней третей доли ЩЖ (n=34; 57,6%), а также ниже ЩЖ (n=16; 27,1%). На уровне верхней трети доли ЩЖ и выше ОЩЖ выявлены в 15,3% (n=9) случаев. Средние размеры ОЩЖ составляли (0,43±0,06)×(0,35±0,05)×(0,12±0,04) см. Верхние ОЩЖ имели преимущественно продолговатую форму, нижние — округлую. Каждая ОЩЖ находилась в собственной фасциально-жировой капсуле и имела четко выраженную сосудистую ножку, состоящую из одного венозного и одного артериального сосуда (рис. 2).

Рис. 2. Расположение ОЩЖ в превисцеральном пространстве (деталь эпоксидного пластината поперечного распила шеи).

а — левая доля ЩЖ; б — левая нижняя ОЩЖ; в — левый возвратный гортанный нерв.

Кровоснабжение 47 (79,7%) ОЩЖ обеспечивалось ветвями НЩА, 11 (18,6%) — ВЩА и 1 (1,7%) — из внутриорганной артериальной сети ЩЖ. Отток венозной крови от 39 (66,1%) ОЩЖ происходил через собственную венозную сеть капсулы ЩЖ, от 20 (33,9%) желез — посредством органных вен ЩЖ. Во всех препаратах (n=15) обнаружена боковая вена ЩЖ, или вена Кохера, отходящая от обеих долей ЩЖ стволом толщиной от 1,0 до 1,5 мм. Анализ локализации, размеров, формы и кровоснабжения ОЩЖ показал отсутствие их зависимости от формы шеи, а также влияния на выбор оптимальной методики паратиреоидэктомии (p>0,05). Описанные детали гистотопографии следует принимать во внимание в ходе интраоперационного поиска ОЩЖ.

В результате анализа особенностей топографии верхнего гортанного нерва (ВГН) не выявлена зависимость его расположения от формы шеи. Левый ВГН на 9 (60%) объектах проходил по трахеопищеводной борозде (ТПБ), на 4 (26,7%) — по поверхности трахеи параллельно ТПБ и на 2 (13,3%) пересекал ТПБ в проекции нижнего полюса доли ЩЖ под углом 15—35°. В свою очередь, правый ВГН на 6 (40%) объектах располагался в ТПБ, на 4 (26,7%) — проходил по боковой поверхности трахеи, на 5 (33,3%) — пересекал ТПБ в проекции нижнего полюса доли ЩЖ под углом 15—43°. Во всех наблюдениях ВГН имел изгиб в виде колена, направленного вершиной в сторону связки Берри в проекции средней трети доли ЩЖ.

Сопоставление полученных на топографо-анатомическом этапе исследования данных позволило сформулировать важные топографо-анатомические критерии выбора оптимальной методики минимально инвазивной паратиреоидэктомии: отсутствие зависимости от формы телосложения, т.е. существуют основания говорить об универсальности доступа; гарантирована удаленность доступа от крупных сосудов; нет необходимости в пересечении мышц шеи; толщина массива разделяемых тканей на пути доступа наименьшая; отсутствует необходимость создания протяженных хирургических тоннелей в клетчатке шеи; исключение нехарактерных для паратиреоидэктомии осложнений, обусловленных особенностями выполнения экстрацервикальных доступов; возможность выполнить при необходимости двустороннюю ревизию пре- и межвисцерального пространств из одного разреза; формирование минимального по размеру симметричного послеоперационного рубца на шее или его отсутствие (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика минимально инвазивных доступов к ОЩЖ

Критический анализ особенностей формирования доступа к spatium previscerale для изучаемых нами минимально инвазивных методик показал, что только срединный шейный минидоступ удовлетворяет всем разработанным нами критериям и является анатомически обоснованным и безопасным в 100% случаев.

Дальнейший анализ полученных на топографо-анатомическом этапе данных позволил определить технику формирования доступа непосредственно к ОЩЖ, которая характеризуется наименьшей травматичностью, исключает необходимость перевязки щитовидных сосудов и обеспечивает наибольшую безопасность хирургического вмешательства. Таким требованиям соответствует выделение доли ЩЖ по латеральному ее краю с пересечением вены Кохера без перевязки ВЩА и НЩА, которые мы предлагаем именовать приемом «латерализации» доли ЩЖ (рис. 3).

Рис. 3. Варианты осуществления доступа к околощитовидным железам.

а — с пересечением перешейка щитовидной железы, последующей диссекцией по медиальной поверхности и отведением доли латерально; б — с «латерализацией» доли и пересечением верхних щитовидных сосудов; в — с «латерализацией» доли и пересечением нижних щитовидных сосудов; г — с «латерализацией» доли без пересечения верхних и нижних щитовидных сосудов. 1 — доля щитовидной железы; 2 — верхние щитовидные сосуды; 3 — вена Кохера; 4 — нижние щитовидные сосуды; 5 — околощитовидные железы; 6 — возвратный гортанный нерв; 7 — пересеченные сосуды.

В ходе клинического этапа исследования проведено комплексное обследование больных, которое позволило сформулировать показания к выбору объема и методики хирургического вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных, участвующих в ретроспективном и проспективном исследованиях, в зависимости от формы первичного гиперпаратиреоза, абс. (%)

В результате анализа данных клинического этапа исследования установлено, что в ретроспективной группе селективную паратиреоидэктомию перенесло 87 (89,7%) больных, унилатеральную — 5 (5,2%), билатеральную — 4 (4,1%), субтотальную — 1 (1,0%). Двустороннюю ревизию шеи выполнили у 56 (57,7%) пациентов. Среди оперативных вмешательств в ретроспективной группе преобладали паратиреоидэктомии из традиционного доступа и только 22 (22,7%) операции провели с применением минимально инвазивных методик, таких как MIP и MIVAP. Анализ результатов хирургического лечения больных проспективной группы продемонстрировал, что показания к паратиреоидэктомии из традиционного доступа были резко ограничены и сформулированы только у 9 (11,0%) пациентов. В свою очередь, минимально инвазивные методики операций на ОЩЖ применили в 73 (89,0%) случаях, из них в 68 (82,9%) — модифицированную MIVAP. Среди больных проспективной группы селективную паратиреоидэктомию выполнили у 77 (93,9%) пациентов, унилатеральную — у 1 (1,2%), билатеральную — у 4 (4,9%). Двустороннюю ревизию шеи провели только у 5 (6,1%) пациентов.

Анализ эффективности и безопасности хирургического лечения больных первичным ГПТ показал, что применение обоснованной с топографо-анатомических позиций и модифицированной методики MIVAP позволило снизить длительность хирургического вмешательства в проспективном исследовании с 77,0±37,4 до 37,5±13,2 мин. Конверсию минимально инвазивного хирургического доступа на традиционный произвели у 2 (2,1%) больных, оперируемых по методике MIP в ретроспективной группе. В обоих случаях переход на традиционную паратиреоидэктомию был обусловлен недостаточным обзором области операции, затрудняющим поиск аденом ОЩЖ. В ретроспективной группе послеоперационные осложнения возникли у 12 (12,4%) пациентов и были представлены нарушением функции гортани — у 9 (9,3%) и гематомами области операции у 3 (3,1%). Среди больных проспективной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 5 (6,1%) и были представлены обратимой функциональной дисфонией. Гематомы области операции, нагноения послеоперационной раны и неспецифических осложнений не зарегистрированы. Нарушения функции гортани у всех пациентов были купированы на фоне комплексной терапии в срок до 3 мес. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных первичным ГПТ показал, что в проспективной группе удалось снизить количество персистенции и рецидивов заболевания с 8,3 до 2,4%.

Обсуждение

В мировой литературе представлен большой спектр различных минимально инвазивных хирургических доступов к ОЩЖ, но отсутствуют работы, обосновывающие выбор оптимальной из них с позиций особенностей топографии передней области шеи. В свою очередь, недифференцированное применение большинства методик способствует повышению риска развития специфических, а также нехарактерных для паратиреоидэктомии послеоперационных осложнений [13, 14]. Анализ результатов топографо-анатомического этапа нашего исследования показал, что оптимальным и безопасным доступом к превисцеральному пространству и ОЩЖ является MIVAP вне зависимости от формы шеи. Минимальный, срединно расположенный разрез на передней поверхности шеи позволяет получить достаточный обзор области операции, при наличии показаний осуществить двустороннюю ревизию ОЩЖ. Формирование доступа в слое клетчаточных пространств без пересечения мышц и крупных сосудисто-нервных пучков, в том числе щитовидных сосудов, диссекции обширных кожных лоскутов обеспечивает уменьшение травматичности паратиреоидэктомии. Использование эндовидеохирургической техники значительно улучшает визуализацию ОЩЖ, мелких сосудов и ВГН. Так, применение у больных проспективной группы усовершенствованной методики MIVAP позволило снизить количество двусторонних ревизий шеи с 57,7 до 6,1% (p<0,05), уменьшить продолжительность операции с 77,0±37,4 до 37,5±13,2 мин, частоту развития специфических осложнений с 12,4 до 6,1% (p<0,05), а персистенции заболевания — с 8,3 до 2,4% (p<0,05), что согласуется с данными литературы [15, 16].

Сопоставление результатов хирургического лечения пациентов с использованием различных хирургических техник показало, что применение обоснованной с анатомических и клинических позиций методики MIVAP с «латерализацией» доли ЩЖ без пересечения щитовидных сосудов позволяет повысить эффективность и безопасность хирургического лечения больных первичным гиперпаратиреозом,

Заключение

Таким образом, в результате проведенного нами исследования установлено, что анатомически обоснованной, безопасной и эффективной минимально инвазивной операцией на околощитовидных железах, которая может применяться у больных с любыми формами телосложения и шеи, предусматривающей возможность выполнения полноценной двусторонней ревизии околощитовидных желез, является эндоскопически-ассистированная паратиреоидэктомия по методике MIVAP с «латерализацией» доли ЩЖ без пересечения верхних и нижних щитовидных сосудов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Майстренко Н.А.

Сбор и обработка материала — Вшивцев Д.О.

Статистическая обработка — Вшивцев Д.О.

Написание текста — Вшивцев Д.О.

Редактирование — Ромащенко П.Н., Фомин Н.Ф., Майстренко Н.А., Криволапов Д.С., Прядко А.С., Старчик Д.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Romashchenko P.N., Fomin N.F., Maistrenko N.A.

Data collection and processing — Vshivtsev D.O.

Statistical processing of the data — Vshivtsev D.O.

Text writing — Vshivtsev D.O.

Editing — Romashchenko P.N., Fomin N.F., Maistrenko N.A., Krivolapov D.S., Pryadko A.S., Starchik D.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.