Введение

В 2019 г. в России стартовал национальный проект «Здравоохранение», в структуру которого входит федеральных проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Одним из ключевых направлений проекта является организация комплекса мероприятий, направленных на профилактику и предупреждение развития онкологических заболеваний, проведение медицинских осмотров и скринингов, повышение онконастороженности врачей и пациентов и др. Данный комплекс мероприятий преимущественно реализуется в системе первичного звена здравоохранения, в рамках проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения [1].

Своевременное и максимально полное выявление злокачественных новообразований (ЗНО) в рамках массовых скринингов во многом зависит от онкологической настороженности врачей первичного звена здравоохранения, строгого соблюдения технологий проведения скрининговых исследований, четкой маршрутизации пациентов при выявлении отклонений в исследованиях или при подозрении на онкологическое заболевание как в рамках самих профилактических мероприятий, так и при направлении на этапы специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии со сроками Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В настоящее время проведение скрининговых и других исследований с целью раннего выявления онкологических заболеваний в трех возрастных группах (18—39 лет, 40—64 года, 65 лет и старше) организовано в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.21 №404н [2].

Следует отметить, что скрининг на выявление ЗНО, проводимый в соответствии с названным порядком, имеет наибольшую доказательную базу, в частности, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, скрининг на рак шейки матки, колоректальный рак и рак молочной железы также внедрен в практику здравоохранения большинства стран с развитой системой первичного звена здравоохранения [3, 4]. В данной статье рассматриваются вопросы качества организации и проведения скрининговых мероприятий на основании анализа их выполнения на территориях Чувашской Республики, Московской и Сахалинской областей в части первичного выявления ЗНО, в том числе рака шейки матки, колоректального рака и рака молочной железы, за период с 2019 г. по первое полугодие 2022 г. по факту регистрации перечисленных нозологий в формах отраслевой статистической отчетности №131/о и №12, а также на основании анализа нормативных документов, регламентирующих маршрутизацию пациентов.

Цель исследования — оценить результативность проведения скрининговых мероприятий в части первичного выявления ЗНО, в том числе рака шейки матки, колоректального рака и рака молочной железы, в Чувашской Республике, Московской и Сахалинской областях.

Материал и методы

С целью анализа использованы данные, полученные из формы статистической отчетности №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», формы отраслевой статической отчетности №131/о за 2019, 2020, 2021 гг. и первое полугодие 2022 г. в Чувашской Республике, Московской и Сахалинской областях.

В части проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации выполнен анализ формы отраслевой статической отчетности №131/о за 2019, 2020, 2021 гг. и первое полугодие 2022 г. на территории трех регионов и анализ полученных значений с усредненными данными по Российской Федерации. Проанализированы региональные нормативные правовые акты, регламентирующие маршрутизацию пациентов в рамках профилактических мероприятий.

Результаты

Приостановка профилактических мероприятий

Пандемия COVID-19 внесла значительные изменения в процессы оказания медицинской помощи населению, в том числе в части выявления злокачественных новообразований. С марта 2020 г. в соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 21.03.20 №710-Р «О приостановлении проведения Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации» приостановлено проведение профилактических медицинских осмотров (ПМО) и диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН) [5].

С июня 2020 г. на основании Распоряжения Правительства Российской Федерации от 10.07.20 №1788-Р по усмотрению руководителей высших органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации стало возможным возобновление профилактических мероприятий с учетом действующей эпидемической ситуации [6].

Во всех субъектах Российской Федерации скрининговые мероприятия приостановлены на срок не менее 4 мес, в ряде субъектов этот срок значительно продлен, а максимальный срок приостановки проведения ПМО и ДОГВН составил 1 год 3 мес. В 2022 г. средний период приостановки профилактических мероприятий составил 1,5 мес, ограничительные меры преимущественно реализованы в феврале — марте 2022 г. и охватили не менее 62 субъектов Российской Федерации.

За период 2020—2022 гг. наблюдается снижение охвата профилактическими мероприятиями и первичной выявляемости ЗНО по сравнению с показателями 2019 г., в том числе в рамках ПМО и ДОГВН.

В 2020 г. в Российской Федерации зарегистрировано 556 036 случаев впервые в жизни выявленных ЗНО; по сравнению с 2019 г. их число снизилось на 14,2% [7]. При этом в 2020 г., по данным формы отраслевой статический отчетности №131/о, в рамках профилактических мероприятий зарегистрировано 15 096 случаев впервые выявленных ЗНО, что в 2,5 раза (на 60%) меньше, чем в 2019 г. (37 322 случая). Таким образом, приостановка проведения профилактических и скрининговых мероприятий в рамках первичного звена здравоохранения в связи с пандемией COVID-19 оказала существенное негативное влияние на выявление ЗНО.

Результаты выявления злокачественных новообразований по данным формы статистической отчетности №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»

По данным статистической формы №12 за 2019 г., доля впервые выявленных ЗНО на территории Сахалинской области составила 17,0% от общего числа выявленных ЗНО, из которых 8,3% выявлены в рамках ПМО и ДОГВН.

Анализируемые показатели в 2020 г. снизились до 14,6% и 5,4% соответственно и не показали выраженной динамики в 2021 г. (15,6% и 5,1% соответственно). Следует отметить, что в 2020 г. период приостановки профилактических мероприятий на территории Сахалинской области составил 6 мес, а в 2021 г. — 1 мес.

На территории Чувашской Республики в 2019 г. доля впервые выявленных ЗНО составила 11,7% от общего числа выявленных заболеваний данной группы. Доля ЗНО, выявленных впервые в рамках профилактических мероприятий, составила 25,9%. В 2020 г. первичное выявление ЗНО снизилось до 10,8%, а выявление в рамках ПМО и ДОГВН — на 29,7%, до 18,2%. В 2021 г. первичное выявление ЗНО осталось без существенной положительной динамики и составило 11,1%, однако в рамках ПМО и ДОГВН данный показатель продолжил снижаться (–15,9%) и составил 15,3% от общего числа впервые выявленных ЗНО. Необходимо отметить, что период приостановки профилактических мероприятий на территории республики в 2020 г. составил 4,5 мес, а в 2022 г. — 1,5 мес; в 2021 г. приостановки не было.

За период 2019—2021 гг. снижение доли впервые выявленных ЗНО на территории Московской области составило 9,7% (с 11,3% в 2019 г. до 10,2% в 2021 г.), при этом в 2020 г. данный показатель был наименьшим — 9,9%. В рамках ПМО и ДОГВН, выполненных в 2019 г., доля впервые выявленных ЗНО составляла 20,5%, в 2020 г. этот показатель значительно снизился — до 11,9%, а в 2021 г. сохранил отрицательный тренд и достиг значения 11,7%. Период приостановки профилактических мероприятий в Московской области в 2020 г. составил 4 мес, а в 2022 г. — 1 мес; в 2021 г. приостановки не было.

Регистрируемая в период 2010—2021 гг. динамика восстановления объемов первичной выявляемости ЗНО во всех трех субъектах характеризуется низкими темпами — 0,3—1%. Однако во всех исследуемых субъектах Российской Федерации сохраняется устойчивое снижение доли впервые выявленных ЗНО в рамках ПМО и ДОГВН от общего числа впервые выявленных заболеваний данной группы. Наибольшее снижение зарегистрировано в период 2019—2020 гг.

Динамика доли впервые выявленных ЗНО от общего числа выявленных заболеваний данной группы в трех субъектах Российской Федерации за период 2019—2021 гг. представлена на рис. 1. Динамика доли впервые выявленных ЗНО в рамках ПМО и ДОГВН от общего числа впервые выявленных заболеваний данной группы в трех субъектах Российской Федерации за период 2019—2021 гг. представлена на рис. 2.

Рис. 1. Динамика доли впервые выявленных злокачественных новообразований от общего числа выявленных заболеваний данной группы в трех субъектах Российской Федерации за период 2019—2021 гг.

Рис. 2. Динамика доли впервые выявленных злокачественных новообразований в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения от общего числа впервые выявленных заболеваний данной группы в трех субъектах Российской Федерации за период 2019—2021 гг.

Проведение скрининговых мероприятий в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения

Наибольшее снижение доли впервые выявленных ЗНО в рамках ПМО и ДОГВН наблюдается по результатам 2020 г. по сравнению с 2019 г. на территории всех трех регионов: в Московской области снижение составило 41,9%, в Сахалинской области — 34,9%, в Чувашской Республике — 29,7%. По результатам 2021 г. по сравнению с 2020 г. отмечается наибольшее снижение доли впервые выявленных ЗНО в рамках профилактических мероприятий на территории Чувашской Республики — на 15,9%; на территории Московской и Сахалинской областей снижение составило 1,7% и 5,6% соответственно.

Отрицательная динамика первичного выявления ЗНО как в целом, так и в рамках ПМО и ДОГВН в 2020—2021 гг., очевидно, взаимосвязана с ограничительными мероприятиями, проводимыми в связи с пандемией COVID-19. Однако необходимо обратить внимание на продолжавшееся снижение первичного выявления ЗНО в рамках ПМО и ДОГВН в период сокращения сроков или отсутствия приостановки профилактических мероприятий в 2021 г. на территории трех субъектов Российской Федерации, что также может быть связано с дефектами организации и нормативно-правового регулирования процессов проведения профилактических мероприятий на уровне субъектов Российской Федерации.

Анализ региональных нормативных правовых актов, регламентирующих маршрутизацию пациентов в рамках профилактических мероприятий

Проведен анализ нормативно-правовых актов органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья трех субъектов Российской Федерации, регламентирующих маршрутизацию пациентов в рамках профилактических мероприятий и организацию оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях в медицинских организациях, участвующих в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Все изученные документы утверждены в период 2019—2021 гг., предполагают преемственность оказания медицинской помощи пациентам со ЗНО и подозрением на ЗНО на основании нормативно-правовых актов органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации, разработанных с учетом требований Порядка, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.21 №116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», и содержат основные требования вышеупомянутого документа, в том числе положения о маршрутизации взрослого населения с онкологическими заболеваниями; перечни медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях; схемы территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению с онкологическими заболеваниями [8].

Ни один из проанализированных документов не содержит перечня, в том числе кодов по МКБ-10, предраковых состояний и заболеваний или состояний, подозрительных на онкологические процессы, что значительно затрудняет формализацию и регистрацию диагноза «подозрение на онкологическое заболевание» в действующих учетно-отчетных формах. Во всех обсуждаемых документах не содержится требований к правилам оформления заключений по результатам как двойного прочтения маммограмм, так и цитологического исследования мазка с шейки матки с описанием стадирования изменений по шкале BI-RADS и системе BETHESDA соответственно. Только в одном из проанализированных документов предпринята попытка неформально организовать учет ЗНО, выявляемых при скрининговых мероприятиях ПМО и ДОГВН, а также в рамках обращаемости по подозрению на онкологическое заболевание, посредством внесения в «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (учетная форма 025-1/у) соответствующей записи, не предусмотренной формой. Однако внесение неформальных отметок в учетную форму 025-1/у, а главное, регистрация таких записей не предусмотрены Порядком заполнения данной учетной формы 025-1/у, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.14 №834н, из-за чего не может быть обеспечено корректное перенесение информации о выявленном подозрении на онкологическое заболевание в формы статистического учета, в том числе в форму №131/о. В другом проанализированном документе приводится перечень отдельных клинических признаков, характеризующих подозрительные на онкологические состояния, что из-за определенных дефектов нормативного правового акта также не способствует организации полноты статистического учета.

Выводы и предложения

Отрицательная динамика первичного выявления злокачественных новообразований в 2020—2021 гг. взаимосвязана с проводимыми в связи с пандемией COVID-19 ограничительными мероприятиями, в результате которых значительно сократился охват населения профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризацией.

Вместе с тем дефекты организации и нормативно-правового регулирования процессов проведения профилактических мероприятий на уровне субъектов Российской Федерации, а также отсутствие организации статистического учета подозрений на онкологическое заболевание и формализованных критериев маршрутизации таких пациентов на этапы оказания медицинской помощи потенциально приводят к значительному снижению числа регистрируемых в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения случаев выявляемых подозрений на злокачественные новообразования, увеличивают риск отклонений от сроков обследования, приведенных в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также формируют условия для искажения статистического учета случаев первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в пользу узких специалистов — онкологов.

В целях повышения качества статистического учета, полноты и качества маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическое заболевание на этапы оказания медицинской помощи необходимо дополнить форму №025-1/у соответствующей графой, а также разработать формализованный перечень состояний, в том числе с указанием кодов МКБ-10, характеризующих подозрение на онкологическое заболевание.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.Ю. Дроздова; сбор и обработка материала — Ю.С. Раковская; статистический анализ данных — Ю.С. Раковская; написание текста — Е.С. Иванова, В.А. Егоров, Ю.С. Раковская; редактирование — Л.Ю. Дроздова, В.А. Егоров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.