Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от них. В России распространенность АГ отмечается у 40% мужчин и женщин старше 18 лет [1]. Своевременное выявление пациентов с АГ и адекватная стратегия их ведения могут существенно снижать частоту развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В связи с этим важное значение приобретает стратегия высокого риска — выявление лиц с АГ без клинических проявлений атеросклероза с высоким риском развития ССЗ и осуществление коррекции АГ наряду с многофакторной профилактикой. Ключевой характеристикой пациентов высокого риска является отсутствие клинических проявлений атеросклероза. По сути стратегия преодоления высокого риска — это первичная профилактика. Актуальность стратегии высокого риска определяется тем, что основная часть ССО приходится именно на их долю, поскольку пациентов высокого риска в общей массе кардиологических больных подавляющее большинство. Вместе с тем важнейшей характеристикой пациентов высокого риска является наличие субклинических поражений органов-мишеней, таких как гипертрофия левого желудочка сердца, нарушение функции почек и др. [2, 3]. Кроме того, АГ часто сочетается с другими факторами риска. Среди них наиболее часто выявляются гиперхолестеринемия, курение и ожирение [4]. В связи с этим для эффективного снижения риска ССО необходимы не только контроль АД, но и коррекция всех факторов риска.

Согласно последним Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, в настоящее время для терапии АГ рекомендовано четыре основных класса антигипертензивных препаратов: диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Что касается β-адреноблокаторов, их применение оправдано в основном при вторичной профилактике — после инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Тем не менее остается возможность их применения при неосложненной АГ для снижения частоты пульса. Основной задачей контроля АГ является достижение целевого артериального давления (АД). Это является важным условием достижения стратегической цели лечения АГ — максимального снижения риска ССО. Первым целевым уровнем является АД <140/90 мм рт.ст. для всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение уровня АД и до более низких значений — <130/80 мм рт.ст. Пациентам с АГ высокого риска для достижения целевых уровней АД требуется стартовая комбинированная терапия [5].

Липидснижающая терапия

За последние годы важное значение в стратегии ведения пациентов высокого риска приобрела липидснижающая терапия (ЛСТ). В настоящее время, согласно современным рекомендациям, ЛСТ рекомендуется как средство не только вторичной, но и первичной профилактики. Подтверждением сказанного являются результаты крупного рандомизированного исследования ASCOT-LLA, в котором в качестве ЛСТ использовался препарат аторвастатин [6]. Этот препарат известен как один из самых эффективных статинов, который раньше использовался в основном как средство вторичной профилактики [7—11].

В исследование ASCOT-LLA включены 10 305 пациентов в возрасте 40—79 лет с АГ без ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, но с наличием как минимум трех факторов риска. У включенных в исследование пациентов отмечалась умеренная гиперлипидемия (общий холестерин (ОХС) плазмы <6,5 ммоль/л, триглицериды плазмы <4,5 ммоль/л). В результате терапии низкими дозами аторвастатина (10 мг), проводимой в течение 3,5 лет, у пациентов с АГ отмечалось существенное снижение комбинированного риска нефатального инфаркта и смерти от ИБС (–36%), суммарного риска ССО и потребности в реваскуляризации (–21%), риска коронарных осложнений (–29%), инсультов (–27%) и возникновения стабильной ИБС (–41%). Таким образом, исследование ASCOT-LLA продемонстрировало целесообразность назначения статинов пациентам с АГ в качестве средства первичной профилактики. Прием статинов больными АГ высокого риска приводит к дополнительному снижению сердечно-сосудистого риска наряду с антигипертензивной терапией. В опубликованном в 2009 г. метаанализе 10 рандомизированных клинических исследований (70 388 человек), в котором статины сравнивали с применением плацебо, другой активной терапии или стандартного лечения, показано, что эффективность статинов сопоставима при первичной и вторичной профилактике в отношении снижения относительного риска смерти от всех причин и ССО [12]. В реальной клинической практике ситуация с ЛСТ далека от идеальной. Пациенты высокого риска не мотивированы на лечение (факторы риска «не болят»). Мало того, как показывают исследования, даже при вторичной профилактике статины назначаются врачами достаточно редко. Это продемонстрировано в нашем собственном исследовании АРГО, в котором оценивали ЛСТ у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска в реальной клинической практике и их соответствие действующим на тот момент российским и европейским рекомендациям по лечению нарушений липидного обмена [13, 14]. В исследование включались пациенты в возрасте 30 лет и старше, обратившиеся к участковым терапевтам или кардиологам поликлиник с октября 2013 г. по июль 2014 г. в различных регионах России. Особенность исследования состояла в том, что определение уровня ОХС проводилось без специальной подготовки пациента при помощи портативного фотометрического анализатора крови, позволяющего определять его в течение 3 мин. В окончательный анализ включены 18 273 пациента (58,9% женщин). У большинства пациентов отмечалась гиперхолестеринемия — у 81,3% женщин и 78,9% мужчин. При этом статины не назначены почти 50% пациентов. Более того, у больных очень высокого сердечно-сосудистого риска достижение целевого уровня ОХС (<4 ммоль/л) отмечено лишь в 2,04—7,38% случаев [15].

Высокая распространенность нарушений липидного обмена в Российской популяции, их вклад в сердечно-сосудистый риск и низкая мотивация пациентов к ЛСТ требуют поиска оптимизации схемы фармакотерапии в клинической практике. Как известно, в настоящее время для достижения целевых уровней липидных показателей согласно современным российским и европейским рекомендациям необходимо титрование доз статинов [16, 17]. А это существенно снижает привеженность ЛСТ и достижение целевых уровней липидных показателей. В связи с этим нами спланировано исследование по изучению возможного преимущества терапии статинами в фиксированных дозах для достижения целевых уровней липидных показателей в амбулаторной практике. В нерандомизированное исследование включены 300 амбулаторных пациентов высокого или очень высокого риска, имеющих показания к лечению статинами с целью первичной и вторичной профилактики ССЗ. Пациенты разделены на две группы. У пациентов 1-й группы ЛСТ проводили по титрационной схеме. У пациентов 2-й группы применялась безтитрационная схема лечения статинами в фиксированных дозах. В обе группы были включены по 150 человек. В каждой из них 50 пациентов составили группу первичной профилактики ССЗ, а 100 — группу вторичной профилактики ССЗ. Пациентам назначали препараты аторвастатина (10—80 мг/сут) или розувастатина (10—40 мг/сут).

Оценена динамика уровней липидов, частота достижения целевых уровней ОХС и холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Пациенты 1-й группы приходили на визиты к врачу через 1, 3, 6 и 12 мес от начала применения статинов, пациенты 2-й группы — через 3 и 12 мес. Применение статинов в фиксированных дозах позволило достичь целевых уровней ОХС и ХС ЛПНП через 12 мес у 73,9 и 56,3% пациентов соответственно. Явная динамика отмечена уже через 3 мес. В группе титрационной схемы лечения эти показатели были несколько ниже (56,8 и 53,4% соответственно), при этом выраженная динамика уровня ХС ЛПНП появилась позже, чем у пациентов второй группы. Доля пациентов, принимавших статины с целью вторичной профилактики и достигших целевого уровня ОХС и ХС ЛПНП, была более 50%. При этом при использовании безтитрационной схемы ЛСТ такие результаты фиксировались уже через 3 мес. У пациентов, принимавших статины с целью первичной профилактики, доля лиц с достижением целевого уровня ОХС доходила до 95,7%. Частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП в подгруппах первичной профилактики была несколько ниже.

Таким образом, использование безтитрационной схемы назначения статинов позволило более эффективно по сравнению с традиционной схемой ЛСТ контролировать уровни ОХС и ХС ЛПНП у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, а также добиться более раннего достижения целевых уровней липидов [18]. Безусловно, использование статинов в фиксированных дозах позволяет добиваться эффективного контроля липидных показателей за счет улучшения приверженности.

Спорным вопросом медикаментозной терапии у пациентов высокого риска является применение антиагрегантов. До недавнего времени допускалось применение аспирина в малых дозах в качестве антиагрегантной терапии не только у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза, но и у лиц с высоким риском [19, 20]. В новых Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ в клинической практике, в Европейских и Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ антиагреганты не рекомендуется применять в качестве средства первичной профилактики. Назначение аспирина предлагается только в отношении пациентов с ССЗ [5, 21, 22]. Соотношение эффективности и безопасности применения аспирина при вторичной профилактике превосходит аналогичный показатель при использовании данного препарата в качестве средства первичной профилактики.

Заключение

Завершая обзор, хотелось бы еще раз подчеркнуть актуальность своевременного выявления пациентов высокого сердечно-сосудистого риска и адекватной тактики их ведения, поскольку именно на пациентов этой категории приходится большинство ССО. Практическому врачу для повышения эффективности снижения риска ССО необходимо использовать не только антигипертензивную терапию, но и ЛСТ. К сожалению, пациенты высокого риска значительно менее мотивированы на лечение, чем больные группы очень высокого риска, что служит причиной их недостаточной приверженности терапии статинами. В связи с этим необходимо рассмотреть возможность применения безтитрационной схемы лечения статинами в фиксированных дозах для повышения приверженности. На любом этапе сердечно-сосудистого континуума практический врач должен использовать все возможности для максимального снижения риска ССО. В заключение хотелось бы напомнить, что даже самая эффективная медикаментозная антигипертензивная терапия и ЛСТ не смогут обеспечить такой результат без немедикаментозной коррекции сопутствующих факторов риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.