Введение

Человечество в XXI веке оказалось перед вызовом трех смертельных инфекций, связанных с новыми коронавирусами: SARS, ближневосточным респираторным синдромом (MERS) и новой коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (COVID-19). Все эти вирусы по своей природе являются высококонтагиозными и/или вызывают высокую смертность. COVID-19 представляет собой легко передающуюся вирусную инфекцию, вызванную новым коронавирусом (SARS-CoV-2), приводящим к тяжелому острому респираторному синдрому [1]. Болезнь впервые появилась в Ухане (КНР) в декабре 2019 г. и быстро распространилась по всему миру. По данным Всемирной организации здравоохранения, число зараженных новым коронавирусом в мире по состоянию на 1 июля 2022 г. составило более 557,9 млн человек, число умерших — более 6,36 млн человек [2].

Пандемия COVID-19 вызвала беспрецедентную нагрузку на системы здравоохранения во всем мире. Это сказалось не только на работе медицинских организаций, но и заставило привлечь ресурсы экономистов, ученых и политиков для решения финансовых трудностей, разработки вакцин, преодоления социального стресса [3, 4].

В условиях действия ограничительных мер в ответ на пандемию COVID-19 в 2020 г. в системе здравоохранения приостановлено оказание профилактической помощи населению, что явилось дополнительным вызовом, так как сокращение объемов профилактической работы приводит к накоплению негативных факторов от не выявленных вовремя болезней [5].

Цель работы — изучить особенности организации здравоохранения в России в период пандемии COVID-19, проблемы и первоочередные задачи на современном этапе.

Особенности динамики смертности населения России в периоды до и во время пандемии COVID-19

В Российской Федерации после 2003 г. начался длительный тренд снижения смертности, прервавшийся в 2020 г. из-за пандемии COVID-19. Как в 2003 г., так и в 2019 г. смертность мужчин вдвое превышала смертность женщин (в 2,1 раза в 2003 г. и в 1,9 раза в 2019 г.), причем с возрастом этот разрыв уменьшался [4, 5]. Если в целом в течение периода с 2003 по 2019 г. смертность снижалась, то по ряду классов заболеваний выявлен рост смертности у мужчин: от болезней нервной системы — в 3,7 раза, от эндокринных заболеваний — в 2,9 раза, от болезней костно-мышечной системы — в 2,5 раза, от болезней крови и кроветворных органов — на 10,0%; от болезней мочеполовой системы — на 32,5%, от психических расстройств и расстройств поведения — на 28,7%. Однако в течение всего периода основной вклад в мужскую смертность внесли болезни системы кровообращения (52,1% в 2003 г. и 44,4% в 2019 г.) [4—7].

Известно, что заболеванию COVID-19 наиболее подвержены старшие возрастные группы населения, а по полу — мужчины [5]. Пандемия новой коронавирусной инфекции обострила демографическую проблему в Российской Федерации. По сравнению с 2019 г. в 2020 г. умерли на 232,8 тыс. человек больше. Из них на случаи смерти от COVID-19 в качестве основной причины смерти или в качестве причины, отнесенной к прочим важным состояниям, приходится лишь 36,3%. Остальная избыточная смертность предположительно относится к косвенным потерям от пандемии, обусловленным связанным с ней психологическим стрессом и снижением доступности медицинской помощи.

Общая смертность населения Российской Федерации от основных классов причин смерти выросла с 2019 по 2020 г. на 19,2% (с 12,3 до 14,6 на 1000 населения), среди городского населения — на 20,6%, а среди сельского — на 15,4% (p<0,0001 во всех указанных случаях). Смертность от COVID-19 в 2020 г. составила 109,4 населения в городской местности и 67,5 на 100 тыс. населения в сельской[4].

Частота избыточной смерти у мужчин больше, чем у женщин при болезнях эндокринной и мочеполовой систем, болезнях системы кровообращения, психических расстройствах и болезнях органов пищеварения, т.е. при классах болезней, которые сопряжены с риском повышенной смертности от COVID-19. Частота смерти мужчин от COVID-19 вдвое превышает частоту смерти женщин. Среди городских жителей это соотношение относительно стабильно (в 1,8 раза — в возрасте 15—49 лет, в 2,0 раза — в возрасте 50—64 года и 65 лет и старше) [7].

В структуре причин смерти мужчин доля COVID-19 в первой половине 2021 г. увеличилась (p<0,0001) с 16,7 до 24,8%. Почти двукратное увеличение доли COVID-19 в структуре причин смерти свидетельствует не столько о повышении летальности, сколько об изменении подходов к кодированию причин смерти лиц, инфицированных вирусом SARS-COV-2. Об этом свидетельствуют изменения в структуре причин смерти за период 2019—2021 гг., когда в первой половине 2021 г. доля большинства классов причин смерти уменьшилась по сравнению с 2020 г.

Ответ системы здравоохранения России на пандемию COVID-19

Изменения нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи

19 марта 2020 г. издан приказ №198н Минздрава России «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [8], который стал основным нормативно-правовым актом, регламентирующим организацию процесса оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 или имеющим подозрение на него.

В соответствии с приказом создана сеть федеральных дистанционных консультативных центров анестезиологии-реаниматологии для различных групп пациентов по вопросам диагностики и лечения COVID-19 и определен порядок их взаимодействия в субъектах России, включая проведение консультаций с применением телемедицинских технологий. Организовано дистанционное обучение медицинских работников по особенностям клинического течения, диагностике и лечению COVID-19, обеспечена круглосуточная консультативная помощь в случае выявления лиц с подозрением на COVID-19, определена необходимость создания выездных мультидисциплинарных бригад в целях осуществления консультативно-диагностической помощи и организационно-методической поддержки субъектам России по оказанию медицинской помощи пациентам с COVID-19. Внедрен временный порядок оказания скорой медицинской помощи в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения COVID-19.

Руководителям органов исполнительной власти субъектов России в сфере охраны здоровья и руководителям медицинских организаций предписано обеспечить готовность медицинских организаций различных уровней к оперативному оказанию медицинской помощи пациентам с симптомами ОРВИ и осуществлению своевременных противоэпидемических мероприятий, способствующих профилактике распространения COVID-19. В последующем, по мере накопления опыта проведения противоэпидемиологических мероприятий и организации помощи пациентам с COVID-19, указанный выше приказ неоднократно подвергался дополнению и коррекции.

Развитие материально-технической базы

С целью оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациентам с COVID-19 специально создавались временные госпитали для данного контингента пациентов, в том числе с привлечением ресурсных возможностей Минобороны России. Разработаны и утверждены схемы маршрутизации пациентов с ОРВИ и внебольничной пневмонией. Для таких медицинских организаций разработаны и внедрены временные штатные нормативы структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению с COVID-19. Кроме того, многие федеральные медицинские организации, оказывающие плановую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, перепрофилированы под оказание медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Особое значение с точки зрения организационных мероприятий играют меры материальной поддержки всех участников процесса оказания медицинской помощи. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 октября 2020 г. №1762 «О государственной социальной поддержке в 2020—2022 гг. медицинских и иных работников медицинских и иных организаций (их структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь (участвующих в оказании, обеспечивающих оказание медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), медицинских работников, контактирующих с пациентами с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), внесении изменений во Временные правила учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и признании утратившими силу отдельных актов Правительства Российской Федерации» [9] производятся ежемесячно в период с 1 ноября 2020 г. по 31 декабря 2022 г. специальные социальные выплаты за нормативную смену, определяемую как ¹/₅ продолжительности рабочего времени в неделю. Категории работников в организации определены также этим постановлением в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Создание информационных систем

С целью сбора оперативной информации о пациентах и предотвращения распространения COVID-19 на территории России Правительством Российской Федерации предприняты меры по обеспечению органов государственной власти в сфере охраны здоровья оперативными данными о развитии эпидемического процесса на основании актуальных сведений медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности. Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. №373 утверждены временные правила учета информации и ведение информационного ресурса учета информации в целях предотвращения распространения COVID-19 (далее — информационный ресурс COVID-19) с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения [4]. На протяжении 2020—2022 гг. с учетом новых задач, направленных на создание комплексной системы медицинских и противоэпидемических мер по предупреждению распространения и ликвидации пандемии, дополнительными нормативно-правовыми актами вносились изменения в функционал информационного ресурса COVID-19. На современном этапе он позволяет в ежедневном режиме проводить аналитические срезы по учету лиц с подтвержденным диагнозом COVID-19 и других респираторных заболеваний, данных о контактных лицах и находящихся на карантине; детальный анализ сведений о вакцинированных против COVID-19 и имеющих медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок против COVID-19; обеспечивать учет медицинских работников, которым установлены выплаты стимулирующего характера за особые условия труда; прослеживать обеспеченность коечным фондом, лекарственными препаратами [10]. Ресурс стал инструментом для формирования управленческих решений на уровне региона и федерации.

Информационный ресурс COVID-19 включает в себя федеральный и региональные сегменты. Единая учетная система агрегирует актуальную информацию о заболевших и контактных лицах, сведения о вакцинированных против коронавирусной инфекции, мониторирует ресурсное обеспечение регионального здравоохранения. Внедрение регионального сегмента позволило проводить исследования эффективности организации оказания медицинской помощи пациентам с хронической патологией в условиях распространения COVID-19 [11, 12].

Созданная система функционально обеспечила возможность проведения оперативного анализа готовности медицинских организаций к оказанию медицинской помощи больным COVID-19 и пневмонией и осуществлять контроль мер, направленных на нераспространение COVID-19 на территории Российской Федерации [10].

Влияние пандемии COVID-19 на систему здравоохранения

Эпидемиологические особенности новой инфекции и значительная летальность мобилизовали системы здравоохранения многих стран на разработку вакцины против COVID-19. Российская Федерация — первая страна в мире, зарегистрировавшая вакцину против новой коронавирусной инфекции COVID-19. С декабря 2020 г. в нашей стране начата масштабная, а с января 2021 г. — массовая вакцинация взрослого населения. Приказ Минздрава России от 6 декабря 2021 г. №1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» утвердил категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2 [13]. По эпидемическим показаниям проводится иммунизация взрослого населения и детей в возрасте от 12 до 17 лет. Продолжающаяся нагрузка на систему здравоохранения, обусловленная пандемией, может привести к очень серьезным последствиям для экономики. Поэтому так важно быстро довести показатели массовой вакцинации в стране до 80% населения [14].

В настоящее время сложилась ситуация, при которой профессиональной информации о новой коронавирусной инфекции недостаточно и шаблонное применение общепринятых методов реабилитации после перенесенного заболевания может быть неэффективным. Медицинским сообществом проводится разработка методических рекомендаций по медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи. Важным является своевременное начало мероприятий по медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной пневмонией, которую рекомендуется начинать в условиях отделений интенсивной терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать после завершения лечения в стационаре в домашних условиях. Временные методические рекомендации «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России от 31.07.20 разработаны на материалах, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отчетов медицинских организаций и результатах клинических исследований на момент формирования [15]. На текущем этапе медицинская реабилитация при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с COVID-19 регламентирована Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 15, от 22.02.22). В основе медицинской реабилитации сохранен принцип трех этапов: 1-й этап — отделения интенсивной терапии и инфекционные/терапевтические отделения, организованные для пациентов с COVID-19; 2-й этап — отделения медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями; 3-й этап — отделения медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторные отделения медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями и преемственности медицинской помощи при направлении пациента на реабилитацию [16, 17].

Изменение объемов оказания плановой помощи в период пандемии COVID-19

Пандемия новой коронавирусной инфекции оказала существенное влияние на объемы оказания плановой медицинской помощи населению. В соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2020 г. №710-р в целях обеспечения охраны здоровья населения и нераспространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 временно приостановлено проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации на всей территории Российской Федерации [6]. Региональным властям поручено временно приостановить проведение профилактических медосмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в медицинских организациях системы ОМС. Данное распоряжение действовало до особого указания Правительства Российской Федерации.

Оказание медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19 регламентировано постановлением Правительства от 03.04.20 №432 [16] и приказом Минздрава России от 09.04.20 №299н [18], в соответствии с которыми приостанавливается проведение диспансеризации населения и меняется порядок получения плановой помощи: теперь получить плановую медпомощь в стационарных условиях можно только по направлению врача поликлиники или представителя органов исполнительной власти субъекта в сфере здравоохранения. Борьба с COVID-19 привела к резкому сокращению плановой медицинской помощи по неинфекционным заболеваниям — в первую очередь по сердечно-сосудистым и эндокринным [19]. Сокращение плановой медицинской помощи во время пандемии новой коронавирусной инфекции наблюдалось как в круглосуточных, так и в дневных стационарах. Так, в период с апреля по август 2020 г. среднее отклонение объемов оказания плановой помощи от показателей 2019 г. составило 52,4 и 26,2% соответственно. В этот же период произошло резкое снижение количества профилактических осмотров и проведения диспансеризации: на 43,1% в апреле и до 67,3% в мае относительно уровней 2019 г. В ряде медицинских организаций проведение диспансеризации и профилактические приемы вообще прекратились. Исключение составила онкологическая помощь, где удалось сохранить объемы оказания плановой медицинской помощи. Кроме того, пандемия COVID-19 привела к существенным изменениям в структуре оказываемой помощи и сопровождалась ростом задолженности медицинских организаций [3, 19, 20]. Неоказание своевременной плановой медицинской помощи в связи с пандемией COVID-19 чревато ростом заболеваемости населения и возможным отложенным ростом смертности, приостановление плановой госпитализации может привести к резкому росту обострений, осложнений хронических заболеваний [21].

Создание системы углубленной диспансеризации пациентов, перенесших COVID-19

В соответствии с поручением Президента Российской Федерации [20] и Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 2021 г. №927 [21] в России с 1 июля 2021 г. начато проведение углубленной диспансеризации для лиц, переболевших COVID-19. На основании данных документов, исходя из складывающейся санитарно-эпидемиологической обстановки, предусмотрено проведение углубленной программы профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения с расширением ее за счет включения дополнительных инструментальных и лабораторных исследований. Цель углубленной диспансеризации — увеличение охвата населения всех возрастных групп для своевременного выявления заболеваний, являющихся основными причинами преждевременной смертности, а также медицинского обследования граждан, перенесших COVID-19, на наличие поражений сердечно-сосудистой и других систем, в том числе органов дыхания. Кроме того, предусмотрено обеспечить расширение программ лечения и реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях лиц с заболеваниями, выявленными по результатам проведенных профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также обеспечить разработку и реализацию комплекса дополнительных мер, направленных на предотвращение преждевременной смертности населения от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней органов дыхания.

На основании данного Постановления утверждены порядок проведения углубленной диспансеризации и перечень исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках углубленной диспансеризации [22, 23]. Особенно это решение актуально для пациентов, переболевших тяжелой формой инфекции, для своевременного выявления возможных осложнений. Необходимость углубленного обследования пациентов обусловлена особенностями протекания COVID-19, в результате которого у многих обострились хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), значительно ухудшилось состояние уже после выздоровления и выписки из стационара. По данным литературы, ХНИЗ (сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, сахарный диабет, ожирение и заболевания легких) относятся к группе риска с повышенной смертностью от осложнений коронавирусной инфекции [24—26]. Углубленная диспансеризация проходит в два этапа, первый из которых включает следующие исследования: общий и биохимический анализы крови, измерение насыщения крови кислородом (сатурация), тест с 6-минутной ходьбой, спирометрия, рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, а также анализ на определение концентрации D-димера в крови для выявления признаков тромбообразования. Прохождение данного обследования предусмотрено за 1 день, по его результатам определяются риск и признаки развития ХНИЗ, при необходимости пациент отправляется на второй этап для уточнения диагноза. Второй этап включает проведение эхокардиографии, компьютерной томографии легких и допплеровского исследования сосудов нижних конечностей. При выявлении у пациента признаков ХНИЗ или риска их возникновения назначается соответствующее лечение и в дальнейшем планируется прохождение медицинской реабилитации.

Для осуществления углубленной диспансеризации пациентов, переболевших COVID-19, в регионах определен перечень медицинских организаций, который публикуется на официальных сайтах региональных органов здравоохранения, а также на едином портале Госуслуг. Приоритет отдается, прежде всего, пациентам, переболевшим тяжелой либо среднетяжелой формой COVID-19, которых активно приглашают на диспансеризацию посредством оповещения по электронной почте, с помощью телефона или на портале Госуслуг.

Заключение

Таким образом, система здравоохранения России продемонстрировала высокий уровень готовности к борьбе с пандемией COVID-19. Прежде всего, это выразилось в оперативном перераспределении ресурсных мощностей системы в сторону эффективного оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Россия — одна из первых стран, которая смогла в кратчайшие сроки разработать, исследовать, зарегистрировать вакцину против COVID-19 для активного формирования популяционного иммунитета, снижения уровней заболеваемости и смертности.

Мобилизация кадровых ресурсов страны для борьбы с пандемией, самоотверженный труд специалистов в «красной зоне», своевременное доведение до врачей актуальных клинических рекомендаций и новых знаний о лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией позволяет эффективно отвечать на вызовы пандемии COVID-19.

Возвращение системы здравоохранения в обычный режим деятельности является первоочередной задачей. Перераспределение ресурсов и наращивание плановых объемов медицинской помощи, перепрофилирование медицинских организаций и коечного фонда, реабилитация пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, и их диспансерное наблюдение, вакцинопрофилактика и перспективные исследования являются только частью приоритетных направлений деятельности на современном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.