Введение

Переломы, возникающие вследствие остеопороза, представляют большую социально-экономическую проблему для здравоохранения во всем мире, в том числе в Российской Федерации (РФ), обусловливая значительный подъем заболеваемости, инвалидности, нетрудоспособности, а также высокий риск преждевременной смерти, особенно в старших возрастных группах [1—3].

С учетом феномена демографического старения населения и согласно прогнозу экспертов, в ближайшие годы ожидается рост случаев остеопорозных переломов (ОПП) и соответственно повышение расходов государства и самих граждан на лечение и реабилитацию. В России прогнозируемый прирост количества переломов проксимального отдела бедра к 2050 г. составит 70% от уровня 2015 г. [4].

Приоритетным направлением в снижении бремени последствий остеопороза признана профилактика. Современная стратегия профилактики фокусируется на максимально раннем выявлении лиц с высокой вероятностью ОПП и своевременной коррекции факторов риска (ФР) [5]. Ранее риск переломов оценивали с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA). Недостаточная чувствительность DXA в прогнозировании переломов, продемонстрированная в крупных исследованиях [6, 7], а также проблема недостаточной оснащенности денситометрическим оборудованием во многих странах способствовали разработке альтернативных методов оценки риска переломов. В настоящее время в большинстве стран, в том числе в России, для оценки риска ОПП широко используется математическая модель расчета 10-летней вероятности или абсолютного риска (АР) переломов — калькулятор FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool), одобренный Всемирной организацией здравоохранения [8—10]. Калькулятор FRAX основан на оценке клинических ФР, которые показали свое независимое от минеральной плотности кости (МПК) или значимое влияние на риск переломов в ходе ранее выполненных исследований [11].

Градация риска ОПП, подсчитанного с помощью калькулятора FRAX, осуществляется на основании порога вмешательства, который так же, как и модель FRAX, разрабатывается для каждой страны с учетом локальных условий и особенностей системы здравоохранения. В России для стратификации риска ОПП и определения дальнейшей тактики как у женщин, так и мужчин используются две специфичные возрастзависимые модели: порог терапевтического вмешательства (ПТВ) и порог диагностического вмешательства (ПДВ) [5, 12]. В настоящее время опубликованы единичные работы по применению данных моделей в клинической практике среди российских граждан [13—15]. Анализ рутинной практики одного из московских центров остеопороза продемонстрировал зачастую необоснованное направление пациентов как врачами первичного звена, так и «узкими» специалистами для проведения DXA без предварительной оценки риска переломов с использованием FRAX [16]. В недавно опубликованном описании отечественного исследования по сравнению эффективности различных подходов к выявлению пациентов с высоким риском ОПП, проведенном на когорте женщин в постменопаузе, продемонстрировано, что применение алгоритма FRAX и указанных выше порогов вмешательства позволяет эффективно идентифицировать пациентов с высоким риском ОПП с оптимальным использованием ресурса DXA [13].

Учитывая изложенное и принимая во внимание сохраняющуюся на сегодняшний день проблему недостаточной обеспеченности большинства российских регионов денситометрической техникой [4], можно предположить, что применение моделей ПТВ и ПДВ в рамках эпидемиологического исследования позволит на популяционном уровне получить реальные данные о доле лиц, нуждающихся в проведении дополнительного обследования DXA и лечебно-профилактических мероприятий.

Цель исследования — стратифицировать риск ОПП с помощью ПТВ и ПДВ, основанных на 10-летней вероятности наиболее распространенных ОПП по FRAX, среди городского и сельского населения Российской Федерации.

Материал и методы

Исследование выполнено в рамках многоцентрового наблюдательного проекта «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), проводимого на представительных выборках взрослого населения в два этапа. В рамках первого этапа (ЭССЕ-РФ1, 2013—2014 гг.) в настоящее исследование включено городское население из 8 регионов РФ (n=8868), во втором этапе (ЭССЕ-РФ2, 2017 г.) приняло участие городское и сельское население из 4 регионов РФ (n=4248). Населенные пункты, включенные в анализ, отобраны с учетом географических и экономических особенностей региона России, влияющих на ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, и возможностей обеспечения качественного сбора информации по всем изучаемым показателям. Анализ охватил регионы из 7 федеральных округов (ФО) (табл. 1).

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика обследуемой популяции

Параметр	Мужчины (n=4627)	Женщины (n=8489)	Всего (n=13116)
Возрастная группа, годы
40—44	786	1326	2112
45—49	893	1404	2297
50—54	1012	2009	3021
55—59	960	1936	2896
60—69	976	1814	2790
Регион
ЭССЕ-РФ1 (2013—2014 гг.)
Вологда (Северо-Западный ФО)	438	530	968
Тюмень (Уральский ФО)	309	960	1269
Иваново (Центральный ФО)	395	910	1305
Красноярск (Сибирский ФО)	93	302	395
Кемерово (Сибирский ФО)	430	642	1072
Волгоград (Южный ФО)	289	746	1035
Владивосток (Дальневосточный ФО)	401	837	1238
Владикавказ (Северо-Кавказский ФО)	451	1135	1586
ЭССЕ-РФ2 (2017 г.)
Республика Карелия (Северо-Западный ФО)	342	681	1023
Омская область (Сибирский ФО)	438	548	986
Рязанская область (Центральный ФО)	507	624	1131
Краснодарский край (Южный ФО)	534	574	1108
Тип поселения
Город	4180	7782	11962
Село	447	707	1154

Примечание. ФО — федеральный округ.

Исследования ЭССЕ-РФ1 и ЭССЕ-РФ2 выполнены по единому протоколу с использованием единого принципа формирования случайной выборки. Методика формирования выборок подробно описана ранее [17] и основывалась на отборе респондентов по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений методом Киша. Отклик в исследовании составил примерно 80%. Все участники подписывали информированное добровольное согласие. Оба исследования одобрены локальным независимым этическим комитетом.

Критерии включения: женщины и мужчины в возрасте 40—69 лет, подписавшие информированное добровольное согласие.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании.

Таким образом, объектом исследования явились представительные выборки городского населения из 12 регионов и сельского населения из 4 регионов Российской Федерации: мужчины и женщины в возрасте 40—69 лет. Объединенная база данных представлена 13 116 участниками. Средний возраст респондентов составил 52,8±7,0 года. Группы городского (n=11962) и сельского (n=1154) населения были сопоставимы по возрасту (средний возраст 52,9±6,9 и 52,0±7,1 года соответственно) независимо от пола. В связи с различиями структуры выборок в разных регионах проводилась стандартизация по полу и возрасту.

Характеристика исследуемой выборки по социально-демографическим параметрам представлена в табл. 1.

Интервьюирование участников осуществлялось по единому стандартному модульному вопроснику ЭССЕ-РФ, в определенные модули которого включены вопросы о клинических ФР ОПП, входящих в калькулятор FRAX. Для оценки ФР использовали критерии, прилагаемые к инструменту FRAX [10].

В связи с ограниченной возможностью инструментального обследования респондентов в рамках эпидемиологических исследований выполнение DXA не предусмотрено протоколом исследования; кроме того, исследуемые регионы плохо оснащены денситометрическим оборудованием. В связи с этим АР ОПП в течение ближайших 10 лет рассчитывали на основании российской модели FRAX без данных DXA с помощью пакетной обработки.

После подсчета риска ОПП по FRAX для его стратификации применяли две специфические для российской популяции возрастзависимые модели порога вмешательства, основанные на 10-летней вероятности основных ОПП (переломов позвонков, проксимального отдела бедра, плечевой кости и дистального отдела предплечья): ПТВ с 2 категориями риска (низкий — ниже пороговой кривой и высокий — выше пороговой кривой) и ПДВ с 3 категориями риска (низкий— ниже верхней пороговой кривой, средний — между пороговыми кривыми, высокий — выше пороговой кривой) [12]. При наличии низкого риска дополнительное обследование и лечение не требуются, рекомендуются превентивные мероприятия; при выявлении высокого риска необходимо инициировать лечение остеопороза, при этом для начала лечения DXA не требуется, она необходима лишь с целью дальнейшего мониторинга эффективности терапии; при определении среднего риска (зона неопределенности) для уточнения степени риска необходимо проведение DXA. ПТВ обычно используется при недоступности DXA. ПДВ позволяет выделить категорию лиц с неопределенным риском, которым требуется измерение МПК для определения дальнейшей тактики.

Статистический анализ. Результаты представлены как среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) — M±SD, если не указано иное. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS для Windows, версия 9.0 («SAS InstituteInc.», США). Применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Статистическую значимость различий между показателями оценивали с помощью общепринятых критериев: групповые сравнения для непрерывных переменных проводили с помощью параметрических тестов — t-критерия Стьюдента и F-критерия Фишера, а также некоторых непараметрических тестов (дисперсионный анализ ANOVA-ONE-WAY, тест Краскела—Уоллиса, тест Ван дер Вардена и тест Сэвиджа). Ранговые и категориальные данные, такие как частоты изучаемых показателей, выраженные в процентах, проанализированы на основании таблиц сопряженности с помощью соответствующих χ²-тестов (критерий χ² по методу Мантела—Ханзела, критерий χ² отношения правдоподобия, критерий точной вероятности по Фишеру). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Референсным центром условно считали Тюмень на основании наименьшей распространенности высокого риска ОПП.

Результаты

Среди ФР, включенных во FRAX, в общей выборке наиболее часто встречались предшествующие ОПП (16,1%), курение (18,2%) и причины вторичного остеопороза (20,2%). Перелом бедра у родителей и избыточное потребление алкоголя регистрировались в 3—6 раз реже, а распространенность таких факторов риска, как прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит и низкая масса тела (индекс массы тела <20 кг/м²) была наименьшей (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика обследуемой популяции

Параметр	Мужчины	Женщины
Возраст, годы	52,5±7,0	52,9±6,9
Индекс массы тела, кг/м2	28,6±4,7	29,8±6,0**
Абсолютный риск основных ОПП, %	5,8±2,8	8,7±4,6**
Абсолютный риск перелома бедра, %	0,4±0,4	0,7±0,7**
Индекс массы тела <20 кг/м2, %	1,5	2,0
Предшествующий ОПП, %	20,3	15,1**
Перелом бедра у родителей, %	5,8	7,0*
Курение в настоящее время, %	34,3	9,2**
Прием глюкокортикоидов, %	1,9	3,6**
Ревматоидный артрит, %	2,0	3,7**
Вторичный остеопороз, %	12,2	27,9**
Алкоголь ≥3 единиц в день, %	5,5	1,7**

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD, а также в виде относительных частот (%). * —p<0,05, ** — p<0,001 между показателями у женщин и мужчин. ОПП — остеопорозные переломы.

В общей выборке средние значения АР основных ОПП составили 7,7%, перелома бедра — 0,6%. АР как основных ОПП, так и перелома бедра увеличивался с возрастом независимо от пола и был выше у женщин всех возрастных групп по сравнению с мужчинами (p<0,01).

При стратификации риска переломов с использованием ПТВ частота высокого АР основных ОПП в общей выборке составила 7,0% и была статистически значимо больше у женщин, чем у мужчин (9,4% по сравнению с 1,9%, p<0,05). Остальные участники исследования отнесены к категории низкого риска переломов. Доля лиц с высоким АР основных ОПП увеличивалась с возрастом и была наибольшей (8,8%) в возрастном диапазоне 60—69 лет по сравнению с возрастной группой 40—44 года (5,2%).

Частота высокого АР основных ОПП в соответствии с ПТВ в зависимости от типа поселения представлена на рис. 1. Среди женщин, проживающих в городе, по сравнению с сельскими жительницами, чаще регистрировался высокий риск основных ОПП (10,2% по сравнению с 7,5%, p<0,05), при этом у мужчин таких различий не было (1,9% по сравнению с 2,0%, p=0,92).

Рис. 1. Частота высокого абсолютного риска основных остеопорозных переломов среди городских и сельских жителей (в соответствии с порогом терапевтического вмешательства).

АР — абсолютный риск; ОПП — остеопорозные переломы; * — p<0,05 между показателями у городских и сельских жителей.

Согласно ПДВ, доля лиц с высоким АР основных ОПП в общей выборке составила 3,1% и также была статистически значимо больше у женщин, чем у мужчин (4,4% по сравнению с 0,8%, p<0,001). В категории среднего риска ОПП (зона неопределенности) оказались 42,2% респондентов (52,7% женщин по сравнению с 22,9% мужчин, p<0,001), и им для уточнения степени риска рекомендована DXA. Остальные (54,7%) участники исследования отнесены к категории низкого риска ОПП (42,9% женщин и 76,3% мужчин, p<0,001).

Распределение АР основных ОПП в соответствии с ПДВ среди городского и сельского населения представлено на рис. 2. Доля лиц с высоким АР основных ОПП не различалась как среди городских и сельских женщин (4,5% по сравнению с 3,5%, p=0,22), так и среди мужчин, проживающих в городе и селе (0,8% по сравнению с 1,1%, p=0,49). В категорию среднего риска включены 42,4% городских и 39,5% сельских жителей, в категорию низкого риска — 54,4 и 57,9% соответственно.

Рис. 2. Распределение категорий абсолютного риска основных остеопорозных переломов в зависимости от типа поселения (в соответствии с порогом диагностического вмешательства).

АР — абсолютный риск; * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001 между показателями у городских и сельских жителей.

Оценена распространенность высокого АР основных ОПП в соответствии с ПТВ и ПДВ в разных регионах Российской Федерации (рис. 3). Согласно ПТВ, высокий риск ОПП реже встречался в Тюмени (2,4%) и Омске (3,7%). В остальных регионах доля лиц с высоким риском ОПП составила от 5,9% в Иваново до 9,6% во Владивостоке и не зависела от местоположения. При использовании ПДВ отмечено аналогичное распределение респондентов с высоким риском ОПП по регионам.

Рис. 3. Частота высокого абсолютного риска основных остеопорозных переломов в разных регионах Российской Федерации (в соответствии с терапевтическим и диагностическим порогами вмешательства).

АР — абсолютный риск; ОПП — остеопорозные переломы; ПТВ — порог терапевтического вмешательства; ПДВ — порог диагностического вмешательства; * — p<0,05,** — p<0,001 по сравнению с показателями у жителей Тюмени.

Отмечены половые особенности в частоте высокого АР основных ОПП в зависимости от региона проживания. Согласно ПТВ и ПДВ, наибольшее число женщин с высоким АР основных ОПП выявлено во Владивостоке (14,0 и 6,7% соответственно), Вологде (13,6 и 7,3% соответственно) и Владикавказе (12,5 и 6,9% соответственно), наименьшая доля женщин с высоким риском переломов была в Тюмени (3,5 и 1,6% соответственно) и Омске (5,3 и 2,0% соответственно). При этом среди мужчин при применении ПТВ и ПДВ не зарегистрированы статистически значимые межрегиональные различия в частоте высокого АР основных ОПП. Во всех регионах высокий риск ОПП чаще встречался у женщин, чем у мужчин (p<0,05).

При анализе частоты среднего риска ОПП согласно ПДВ в регионах РФ также определялись межрегиональные различия. Доля респондентов, попавших в категорию среднего риска (зона неопределенности), варьировала от 32,5% в Тюмени до 50,3% во Владивостоке.

Учитывая рассчитанные на основании ПТВ (1,9% мужчин и 9,4% женщин) и ПДВ (0,8% мужчин и 4,4% женщин) различия между долями пациентов с высоким АР переломов, нуждающихся в назначении антиостеопорозной терапии, и числом пациентов с предшествующими ОПП в анамнезе (20,3% мужчин и 15,1% женщин), которые имеют заведомо высокий риск переломов и также являются кандидатами на лечение независимо от результата FRAX [5], проведен дополнительный анализ полученных различий.

Оказалось, что при стратификации риска ОПП согласно графику ПТВ часть пациентов с перенесенными ранее ОПП распределена в зону ниже пороговой кривой (категорию низкого риска). Из 941 мужчины с перенесенными ОПП 854 (90,7%) оказались в категории низкого риска, а 87 (9,3%) имели высокий риск. Из 1282 женщин с предшествующими ОПП 562 (43,8%) включены в категорию низкого риска, а 720 (56,2%) — в категорию высокого риска. При использовании модели ПДВ 131 (13,9%) мужчина с переломами в анамнезе остался в категории низкого риска, 772 (82%) — оказались в категории среднего риска, а 38 (4,1%) — отнесены к категории высокого риска. Среди женщин с перенесенными ОПП согласно ПДВ только 1 (0,08%) осталась в категории низкого риска, 894 (69,8%)находились в категории среднего риска и 387 (30,2%) имели высокий риск.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что используемые пороги вмешательства выявляют низкую долю мужчин с высоким риском переломов и недостаточно идентифицируют мужчин, которым показано назначение терапии. В связи с этим предпринята попытка применить некоторые фиксированные ПТВ по основным ОПП у мужчин: 20, 15, 10, 9 и 8%. Ниже представлены результаты применения порогов вмешательства, продемонстрировавшие наиболее оптимальные показатели в выявлении мужчин с высоким АР ОПП.

Фиксированные пороги терапевтического вмешательства 20 и 15% определяют высокий риск ОПП менее чем у 5% мужчин, а при использовании порога вмешательства 10% доля мужчин с высоким риском ОПП, требующих терапевтического вмешательства, составила 6,7%. При применении фиксированного порога 9% к высокому риску переломов отнесены 14,8% мужчин (табл. 3), при этом 582 (61,8%) пациента с предшествующими переломами попадали в зону высокого риска, а 359 (38,2%) мужчин с переломами остались в зоне низкого риска.

Таблица 3. Распределение мужчин в зависимости от возраста и показателей абсолютного риска основных остеопорозных переломов 9% и выше, 8% и выше

Возрастная группа, годы	Всего мужчин-участников, n	Число мужчин с риском ≥9%, n	Доля в структуре, %	Число мужчин с риском ≥8%, n	Доля в структуре, %
40—44	786	83	10,6	123	15,6
45—49	893	118	13,2	165	18,5
50—54	1012	149	14,7	216	21,3
55—59	960	149	15,5	220	22,9
60—64	957	183	19,1	276	28,8
65—69	19	4	21,1	9	47,4
Всего	4627	686	14,8	1009	21,8

При фиксированном пороге 8% высокий риск переломов имели 21,8% мужчин (см. табл. 3), причем 810 (86%) мужчин с переломами распределены в зону высокого риска, а 131 (14%) — низкого.

Обсуждение

Модель FRAX является простым и доступным инструментом оценки риска ОПП, основанным на комбинации ФР, позволяющим рассчитать у конкретного человека 10-летнюю вероятность перелома с учетом МПК или без нее, и предоставляет широкие возможности для его использования, особенно в первичном звене здравоохранения.

В рамках эпидемиологического исследования, проведенного на случайной выборке городского и сельского населения из разных регионов 7 ФО России, оценен риск ОПП с применением национальной модели FRAX (без данных DXA) и его стратификация с помощью специфичных для российской популяции моделей ПТВ и ПДВ.

В соответствии с ПТВ доля женщин и мужчин с высоким АР основных ОПП и необходимостью в терапевтическом вмешательстве составила 9,4 и 1,9% соответственно, что оказалось ниже значений, полученных в другом эпидемиологическом исследовании — Остеоскрининг-Россия (ОСР), в котором частота высокого АР основных ОПП согласно ПТВ составила 31% у женщин и 4% у мужчин [15].Эти различия могут быть обусловлены разными методологическими подходами в формировании выборки и сборе данных, а также относительно «молодой» выборкой участников ЭССЕ-РФ. Лица ≥70 лет — возрастного рубежа, после которого значительно нарастает риск переломов, не включались в исследование ЭССЕ-РФ согласно протоколу, в то время как в исследовании ОСР представлены все возрастные группы от 50 до 90 лет.

В отечественном исследовании, оценивающем различные методы диагностики остеопороза и последовательность их применения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких без ОПП крупных костей скелета (средний возраст 67,2±7,1 года), высокий риск по FRAX (без DXA) согласно ПТВ выявлен у 22,7% женщин и 1,1% мужчин [14]. Еще в одном исследовании сформирована выборка из 3866 женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 90 лет, обследованных на амбулаторном приеме с целью диагностики остеопороза в медицинских учреждениях из 6 городов Российской Федерации. Частота высокого риска ОПП в этой выборке согласно ПТВ составила 22,1% [18].

При стратификации риска переломов согласно ПДВ частота высокого риска основных ОПП в общей выборке составила 3,1% и также преобладала у женщин по сравнению с мужчинами (4,4 и 0,8% соответственно, p<0,001). При использовании ПДВ по сравнению с ПТВ выявляемая меньшая доля лиц с высоким риском ОПП закономерна, так как с добавлением еще одной зоны (категория среднего/промежуточного риска) верхняя граница ПДВ устанавливается на уровне, который в 1,2 раза выше порогового уровня для терапевтического вмешательства [19]. В исследовании Е.Н. Гладковой и соавт. [13] доля женщин в возрасте от 40 до 90 лет (средний возраст 63,0 года) с высоким АР основных ОПП согласно ПДВ была в 2,5 раза больше, чем в нашей работе, и составила 10,9%, что, возможно, также обусловлено различиями в возрастных группах и методах набора участников. К категории среднего риска ОПП, согласно нашим данным, отнесены 42,2% респондентов (52,7% женщин и 22,9% мужчин, p<0,001), что согласовывалось с результатами того же многоцентрового исследования, в котором 54% женщин распределены в зону неопределенного риска [13]. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли DXA в оценке риска переломов и необходимости оснащения регионов России денситометрической техникой. Те же авторы продемонстрировали, что двухэтапный алгоритм применения калькулятора FRAX для стратификации риска переломов (1-й этап — расчет риска без учета МПК и его оценка по ПДВ, 2-й этап — пересчет риска с учетом МПК лицам из категории промежуточного риска и его оценка по ПТВ) позволяет эффективно выявлять пациентов, которым требуется диагностическое и терапевтическое вмешательство, при минимизации затрат на диагностику высокого риска переломов. В нашем исследовании мы не имели возможности провести реклассификацию риска с учетом МПК, так как выполнение DXA не предусмотрено протоколом исследования.

Оценена распространенность АР основных ОПП у лиц с разным типом поселения. При использовании ПТВ высокий риск ОПП у городских женщин выявляли чаще, чем у жительниц сельской местности, при этом у мужчин тип поселения не влиял на частоту высокого риска ОПП. Возможно, у женщин, проживающих в селах, быт и привычки сельских жителей (питание, физическая активность) сохраняются в большей степени, чем у мужчин. Однако при применении ПДВ различия в частоте высокого риска ОПП между городскими и сельскими женщинами нивелировались за счет того, что некоторые пациентки оказались в категории среднего риска (зона неопределенности) и нуждались в проведении DXA для уточнения степени риска.

При сравнительном анализе частоты высокого АР основных ОПП в разных регионах России установлена его выраженная межрегиональная неоднородность, что согласуется с результатами исследования ОСР [15], в котором также продемонстрированы территориальная вариабельность высокого риска переломов и его преобладание у женщин во всех регионах. При этом не прослеживались ассоциации частоты высокого риска ОПП с географическим положением региона. Установлено, что наименьшая доля лиц с высоким АР основных ОПП, нуждающихся в проведении лечебных мероприятий, определялась в Тюмени как по ПТВ (2,4%), так и по ПДВ (1,2%). Примечательно, что в одномоментном исследовании статуса витамина D по уровню 25(ОН)D в сыворотке крови, охватившем население 10 регионов России в возрасте 18—50 лет, показано, что наименьшая доля лиц с недостаточностью и/или дефицитом витамина D зарегистрирована в Тюмени (63,8%) [20]. Более того, среди городов, включенных в исследование ЭССЕ-РФ1, в Тюмени зарегистрирована и более низкая распространенность большинства ФР переломов, в том числе предшествующих ОПП [21], и отмечены самые высокие социально-экономические характеристики [22].

Результаты настоящего исследования показали, что используемые пороги вмешательства недостаточно идентифицируют мужчин с высоким риском переломов, в том числе с предшествующими ОПП в анамнезе, и со средним (промежуточным) риском, которым необходимо дополнительное диагностическое вмешательство (DXA). О низкой чувствительности модели ПТВ для мужчин свидетельствуют и другие работы отечественных авторов [14, 15]. На основании полученных данных можно предположить, что ПТВ и ПДВ, вероятно, должны различаться у мужчин и женщин.

В ряде стран, применяющих алгоритм FRAX в клинической практике, у женщин и мужчин используются независимые от возраста фиксированные ПТВ. Так, в США [23] и Канаде [24] применяют ПТВ 20% для основных ОПП и 3% — для перелома бедра, в Японии [25] и Швеции [26] — 15%, в Польше [27] — 10% для основных ОПП. В единичных работах отечественных авторов представлены результаты применения у женщин некоторых фиксированных ПТВ, а также альтернативных вариантов порога вмешательства [18, 28]. В рамках настоящей работы мы применили некоторые фиксированные ПТВ по основным ОПП у мужчин: 20, 15, 10, 9 и 8%. Наилучший результат продемонстрирован в случае применения 9 и 8% ПТВ, что позволило выявить соответственно 14,8 и 21,8% мужчин с высоким риском ОПП. Эти показатели приближаются к популяционным данным распространенности остеопороза среди российских мужчин [29]. Однако применение ПТВ 8%, показав достаточную долю лиц с высоким риском в выборке до 70 лет, может обеспечить гипердиагностику высокого риска у более пожилого населения. Несомненно, данные результаты и суждения требуют дальнейшего изучения, проведения специально спланированных исследований и консенсуса экспертов.

Ограничения исследования

Не представлялось возможным оценить риск ОПП у лиц старше 70 лет, поскольку респонденты этой возрастной группы не включены в исследование ЭССЕ-РФ согласно протоколу. В рамках эпидемиологического исследования протоколом не предусмотрена DXA, и соответственно не проведена реклассификация риска с учетом МПК лицам, попавшим в зону неопределенности по ПДВ. Поскольку в исследовании информация о переломах получена со слов респондентов, предшествующий перелом учитывали только как ФР, включенный в калькулятор, а не как самостоятельное показание к началу терапии.

Заключение

В исследуемой (относительно молодой) популяции при использовании моделей ПДВ и ПТВ обнаружена небольшая доля лиц с высоким риском переломов. Отчасти это связано с возрастными ограничениями выборки. При использовании обеих моделей порога вмешательства частота высокого риска основных ОПП преобладала у женщин по сравнению с мужчинами независимо от региона проживания и типа поселения.

В клинической практике, в отличие от эпидемиологических исследований, предпочтительно использовать модель ПДВ, которая позволяет рационально использовать денситометрические ресурсы. Тот факт, что более 40% респондентов попадают в категорию среднего (неопределенного) риска и требуется их реклассификация с оценкой костной массы с помощью DXA, указывает на важность денситометрического исследования для принятия клинического решения и необходимость оснащения регионов Российской Федерации оборудованием для выполнения денситометрии.

Полученные данные о недостаточном выявлении мужчин с высоким риском переломов с помощью действующего ПТВ явились стимулом к разработке отдельного порога вмешательства для мужского населения.

Показана значительная территориальная вариабельность риска переломов. Полученные данные могут быть использованы при планировании популяционных и региональных программ профилактики переломов.

Благодарности

Авторы выражают искреннюю благодарность региональным координаторам исследования: Е.В. Индукаевой¹, Г.В. Толпарову², Ю.И. Гринштейну³, А.Ю. Ефанову⁴, В.А. Ильину⁵, Н.В. Кулаковой⁶, С.В. Недогоде⁷, С.В. Романчук⁸, А.Н. Редько⁹, И.А. Викторовой¹⁰, Н.Н. Прищепе¹¹, С.С. Якушину¹², представляющим следующие учреждения:

¹ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Минобрнауки России, Кемерово, Россия;

²ФГБОУ ВО «Северо-Осетинский государственный университет имени Коста Левановича Хетагурова» Минобрнауки России, Владикавказ, Россия;

³ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;

⁴ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия;

⁵ФГБУН «Вологодский научный центр Российской академии наук» Минобрнауки России, Вологда, Россия;

⁶ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия;

⁷ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия;

⁸ОБУЗ «Кардиологический диспансер», Иваново, Россия;

⁹ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;

¹⁰ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;

¹¹АУЗ Республики Карелия «Центр медицинской профилактики», Петрозаводск, Россия;

¹²ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Acknowledgements:

The authors express their sincere gratitude to the regional study coordinators: E.V. Indukaeva¹, G.V. Tolparov², Y.I. Grinstein³, A.Y. Efanov⁴, V.A. Ilyin⁵, N.V. Kulakova⁶, S.V. Nedogoda⁷, S.V. Romanchuk⁸, A.N. Redko⁹, I.A. Viktorova¹⁰, N.N. Prishchepa¹¹, S.S. Yakushin¹², representing the following institutions:

¹Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia;

²North Ossetian State University, Vladikavkaz, Russia;

³Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;

⁴Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia;

⁵Institute for Social and Economic Development of the Territories, Russian Academy of Sciences, Vologda, Russia;

⁶Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia;

⁷Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia;

⁸Regional Cardiological Center, Ivanovo, Russia;

⁹Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;

¹⁰Omsk State Medical University, Omsk, Russia;

¹¹Center for Medical Prevention of the Republic of Karelia, Petrozavodsk, Russia;

¹²Pavlov State Medical University of Ryazan, Ryazan, Russia.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.А. Скрипникова, М.А. Мягкова, С.А. Шальнова; сбор и обработка материала — М.А. Мягкова, И.А. Скрипникова; статистический анализ данных— В.А. Выгодин; написание текста — М.А. Мягкова, И.А. Скрипникова; редактирование — И.А. Скрипникова.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.