Совершенствование системы оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам с анемией

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), реализуемая по принципу общей врачебной практики, признана экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) важнейшим компонентом поддержания здоровья населения и обеспечения профилактики заболеваний в целом. На этапе оказания ПМСП врачи часто сталкиваются с изменениями в общем анализе крови пациентов, в частности с уменьшением количества циркулирующих эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови ниже установленного нормального уровня для данного пола и возрастной группы, т.е. с характерным признаком анемического синдрома [1, 2].

Анемия является одной из наиболее важных проблем современной медицины. По результатам исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study), в 2019 г. анемия выявлена у 22,8% населения всего мира. Распространенность анемии сильно варьирует в зависимости от социальных и экономических условий проживания людей, а также от пола и возраста [3]. Наибольшая частота выявления анемии зарегистрирована в странах Южной, Западной и Центральной Африки, в которых она составила 41,6, 40,9 и 36,8% соответственно, наименьшая (4,8%) — в Западной Европе [4]. Наибольшую тревогу, по мнению экспертов ВОЗ, вызывает высокая заболеваемость анемией женщин детородного возраста и детей младше 5 лет. В 2019 г. показатель частоты анемии среди этих групп населения в мире составил 29,9 и 39,8% соответственно [5]. Высокая частота анемии отмечается также у пациентов пожилого и старческого возраста: по данным гериатрических исследований, 20—25% лиц в возрасте 75—84 лет имеют снижение уровня гемоглобина крови, а у пациентов старше 85 лет эта цифра достигает 50% [6]. Анализ данных исследования глобального бремени болезней 2019 г., проведенный учеными из разных стран, показал, что среди причин анемического синдрома лидирующее место занимает дефицит железа [3, 4].

Независимо от этиологии и патогенетических механизмов, приведших к развитию анемии в каждом конкретном случае, данное патологическое состояние оказывает самостоятельное отрицательное влияние на физическую работоспособность и качество жизни в целом, а также на производительность труда у взрослых. Кроме того, будучи широко распространенным состоянием, анемия сопровождает многие хронические и острые заболевания, для которых является коморбидным заболеванием или компонентом мультиморбидного состояния [7]. Влияние анемии на течение сопутствующей хронической патологии является предметом активного изучения. Анемический синдром оказывает значительное влияние на течение и исходы заболеваний практически всех систем и органов человека: дыхательной и сердечно-сосудистой, а также аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, патологии щитовидной железы, хронической болезни почек, хронических заболеваний печени и онкологических процессов [8—10]. При изучении отечественной и зарубежной литературы, посвященной сочетанию анемического синдрома и заболеваний терапевтического профиля, нами отмечено, что эта проблема наиболее широко освещена в отношении патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Внебольничная пневмония — одно из распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний, при котором, несмотря на достижения современной фармакологии в области антибиотикотерапии, сохраняются высокая потребность в стационарном лечении и высокая летальность. Одним из патологических звеньев при тяжелом течении пневмонии является развитие анемии воспалительных заболеваний. Таким образом, усугубляется гипоксия, связанная с дыхательной недостаточностью, что ухудшает прогноз для пациента [11]. В США проведено исследование по изучению влияния анемического синдрома на течение и исходы внебольничной пневмонии [12], которая является одной из наиболее частых причин госпитализации и обычно не связана с острой кровопотерей. Проанализировано развитие и прогрессирование анемии у 1893 госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией, а также рассмотрена ее связь со смертностью в течение 90 сут после установления диагноза пневмонии. Выявлено, что у 33,9% пациентов на момент поступления в стационар уже имелось снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, соответствующее легкой или средней степени тяжести анемии. У 62,1% больных с внебольничной пневмонией анемия диагностирована во время стационарного лечения, при этом каждый 2-й (54,5%) пациент с благоприятным исходом пневмонии выписан с сохраняющимся анемическим синдромом. Отмечено, что распространенность анемии коррелировала с нарастанием тяжести заболевания, а также с женским полом, наличием сопутствующих заболеваний и неблагоприятным исходом пневмонии. В случаях умеренной и тяжелой (≤100 г/л) анемии ее наличие независимо связано с увеличением 90-дневной смертности, в том числе среди выписанных с улучшением пациентов [12].

Доказано, что анемический синдром сопровождает хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) в 10—30% случаев, т.е. не менее часто, чем вторичный эритроцитоз. Известно, что течение ХОБЛ на фоне анемического синдрома является более тяжелым, с частыми обострениями, при которых требуется стационарное лечение. Патогенетические механизмы развития анемии при ХОБЛ довольно сложны и имеют в своей основе активацию провоспалительных цитокинов, что в свою очередь стимулирует продукцию гепсидина — негативного регулятора внеклеточного гомеостаза железа. Кроме того, для ХОБЛ характерны изменение продукции эритропоэтина, нарушение пролиферации клеток эритроидного ростка и снижение продолжительности жизни эритроцитов [13, 14].

Наибольший интерес для врачей терапевтического профиля представляет сочетание анемического синдрома и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Анемия выявляется у 4—61% пациентов с ХСН [15]. Описаны множественные механизмы взаимного влияния анемии и сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности [15]. Увеличение объема циркулирующей плазмы, характерное для ХСН, приводит к снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов вследствие гемодилюции. Среди факторов, приводящих к развитию истинной анемии при ХСН, можно назвать снижение перфузии костного мозга, неадекватный нутритивный статус, снижение выработки эритропоэтина в почках при присоединяющейся почечной недостаточности. Как гемодилюция, так и истинная анемия связаны с неблагоприятным прогнозом для выживаемости у пациентов с ХСН [16].

В исследованиях, изучавших влияние железодефицитной анемии (ЖДА) на течение и особенности развития острого коронарного синдрома, показано, что степень снижения гемоглобина крови положительно коррелировала с тяжестью течения инфаркта миокарда, а кардиогенный шок развивался статистически значимо чаще у пациентов с выраженным железодефицитом и тяжелой степенью анемии, чем у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина, легкой и среднетяжелой ЖДА [17].

Таким образом, актуальность всестороннего изучения влияния анемического синдрома не течение острых и хронических соматических заболеваний не вызывает сомнений. Выявление причины анемического синдрома и своевременная его коррекция могут представлять собой важнейшее звено профилактики ухудшения течения основного или сопутствующего хронического заболевания. К сожалению, в терапевтической практике анемия часто рассматривается только как признак какой-либо нозологии и редко является целью диагностических и терапевтических усилий [18]. В случаях легкой анемии или субклинического сидеропенического состояния приоритетное внимание уделяется симптомам основного заболевания, при этом анемический синдром не подвергается целенаправленной коррекции. Поэтому для оценки эффективности стратегии ведения таких больных и качества оказания медицинской помощи необходимо организовать систематическую работу по накоплению и анализу данных динамического наблюдения за этими пациентами. Крайне важной представляется работа, направленная на повышение осведомленности врачей общей практики (ВОП) об актуальных проблемах обследования и лечения пациентов с анемическим синдромом.

Цель исследования — провести анализ динамики эффективности терапии ЖДА по обращаемости за медицинской помощью после обучения врачей ПМСП в рамках краткосрочного тематического цикла усовершенствования в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ЖДА.

В исследование включены 500 пациентов с анемическим синдромом (83 мужчины и 417 женщин) в возрасте от 18 до 80 лет, находившихся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей) БУЗ Воронежской области «Воронежская городская клиническая поликлиника №7». Критерием включения пациентов в исследование был уровень гемоглобина <130 у мужчин и <120 г/л у женщин. Критериями исключения являлись беременность и лактация.

Для анализа заболеваемости анемией среди населения, прикрепленного к поликлинике, и ведения дальнейшего учета данных разработана компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом». База данных построена на основе СУБД MSAccess и состоит из паспортной части и данных обследования. Программа предназначена для автоматизации управления руководителями медицинских организаций деятельностью врачей общей практики, терапевтов, гематологов на основе сбора и анализа данных о диагностике анемического синдрома. Затем проведена регистрация пациентов в компьютерной программе «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» путем переноса результатов обследований из амбулаторных карт (Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях») пациентов, включенных в настоящее исследование.

Все пациенты ознакомлены с целями, задачами и методами исследования и дали письменное информированное добровольное согласие на свое участие. Исследование рассмотрено с точки зрения соответствия нормам этики и одобрено на заседании Этического комитета ФГБУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

В рамках настоящего исследования организовано и проведено обучение семейных врачей поликлиники в виде краткосрочного цикла повышения квалификации по вопросам диагностики и лечения анемического синдрома при различных заболеваниях продолжительностью 36 ч в дистанционном формате, в ходе которого обучающиеся ориентированы на поиск и устранение причины анемического синдрома. В соответствии с клиническими рекомендациями Национального гематологического общества Российской Федерации врачам ПМСП предложено во всех случаях подозрения на ЖДА для верификации диагноза исследовать показатели обмена железа в сыворотке крови. При получении лабораторного подтверждения железодефицитного характера анемии рекомендована терапия пероральными препаратами железа под контролем показателей гемограммы. С целью повышения осведомленности пациентов о важности соблюдения режима приема препаратов железа и неэффективности восполнения его дефицита при помощи только диетических мероприятий организовано обучение в виде 2-часовой лекции. После завершения данного этапа обучения врачами скорректирована терапия больных ЖДА в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.

В течение календарного года после окончания скорректированного курса лечения ЖДА основные медико-экономические данные пациентов, включенных в исследование, вносили в регистр, для ведения которого использована разработанная нами компьютерная программа «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом». Проанализирована динамика частоты обращений за медицинской помощью — вызовов скорой медицинской помощи (СМП) и/или амбулаторных приемов у семейных врачей, количества госпитализаций в год по поводу обострений основного заболевания. Анализ проводили отдельно по классам заболеваний МКБ-10 с достаточно высоким для статистической оценки количеством случаев сопутствующего анемического синдрома: «Новообразования», «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», «Болезни нервной системы», «Болезни системы кровообращения», «Болезни органов дыхания», «Болезни органов пищеварения», «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», «Болезни мочеполовой системы», «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения».

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи пакета программ Microsoft Excel, Statgraphics Plus 5.1 с использованием методов вариационной статистики. Для сравнения категориальных переменных применяли критерий χ² или точный критерий Фишера. Сравнение количественных показателей осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, для независимых групп использовали U-тест Манна—Уитни, для зависимых групп — ранговый метод Вилкоксона.

Анализ амбулаторных карт пациентов, включенных в исследование, при помощи программы «Система мониторинга пациентов с анемическим синдромом» за годичный период, предшествовавший началу настоящего исследования, показал, что в 242 (48,4%) случаях анемия носила гипохромный характер, в 231 (46,2%) — нормохромный и в 27 (5,4%) — гиперхромный. Обратил на себя внимание факт неоправданно низкой частоты назначения врачами ПМСП анализа крови на сывороточное железо при анемическом синдроме: это исследование проведено лишь у 82 из 242 пациентов с гипохромной анемией, у 52 — с нормохромной и у 3 — с гиперхромной. На основании этих данных закономерно возникло предположение о гиподиагностике ЖДА у амбулаторных пациентов, а также о низкой ориентированности врачей ПМСП на диагностический поиск причин при анемическом синдроме. В связи с этим запланирован и проведен описанный выше тематический цикл обучения врачей ПМСП поликлиники. Влияние коррекции ЖДА на течение других хронических соматических заболеваний косвенно оценивали в течение последующего года наблюдения по динамике медико-экономических показателей у этих пациентов. ЖДА лабораторно подтверждена у 382 из 500 пациентов с анемическим синдромом, изначально включенных в исследование. Отслеживание динамики клинико-лабораторных данных больных на фоне терапии препаратами железа не входило в задачи настоящей работы.

Оценка динамики частоты амбулаторных обращений за год к ВОП, частоты вызовов СМП и частоты госпитализаций в год произведена отдельно по классам МКБ-10. Количественные данные результатов исследования представлены в таблице.

Динамика основных медико-экономических показателей у пациентов с железодефицитной анемией до и после коррекции терапии

Примечание. ВОП — врач общей практики; СМП — скорая медицинская помощь.

В течение календарного года наблюдения после проведенной коррекции лечения ЖДА в результате завершения образовательной программы для ВОП и пациентов частота амбулаторных обращений к ВОП, частота вызовов бригад СМП, количество госпитализаций по поводу обострения основного заболевания за год статистически значимо (p от <0,001 до <0,01) снизились практически по всем исследуемым классам МКБ-10. Исключение составило количество случаев госпитализации по классам МКБ-10 «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» и «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» — значения этого показателя остались прежними у пациентов данных групп.

Максимальные различия до и после коррекции лечения обнаружены для показателя частоты амбулаторных обращений за ПМСП. Так, в отношении VI класса МКБ-10 «Болезни нервной системы» медиана показателя до коррекции терапии ЖДА составляла 12, а после — 5,5 (см. рисунок). Менее всего изменился показатель количества случаев госпитализации по поводу обострения основного заболевания — практически по всем исследуемым классам МКБ-10 его медиана снизилась не более чем на одну единицу.

Динамика частоты амбулаторных обращений к врачам общей практики.

ВОП — врач общей практики.

С учетом того, что потребность в обращении за амбулаторной медицинской помощью пациенты определяют самостоятельно, основываясь на субъективном ощущении ухудшения течения своего заболевания, факт снижения такой потребности на фоне адекватной коррекции ЖДА, несомненно, свидетельствует об улучшении самочувствия таких больных и возможном снижении выраженности симптомов основного хронического заболевания, по поводу которого они состоят на диспансерном учете.

Ведение регистра пациентов при помощи компьютерной системы мониторинга способствует своевременному выявлению пациентов с анемическим синдромом, а также повышает степень внимания врачей общей практики к этому патологическому состоянию. Своевременные диагностика и коррекция железодефицитной анемии на этапе первичной медико-санитарной помощи могут снизить потребность пациентов в амбулаторной, скорой и стационарной медицинской помощи по поводу основного хронического заболевания.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Л.И. Летникова, А.В. Будневский, А.А. Натаров; сбор и обработка материала, статистический анализ данных — А.А. Натаров; написание текста — М.М. Шаповалова, А.В. Будневский; редактирование — А.В. Будневский, А.В. Концевая, О.С. Саурина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.