Введение

Желудочковые аритмии (ЖА) занимают особое место среди нарушений ритма не только в связи тем, что они являются наиболее значимым маркером внезапной сердечной смерти (ВСС) [1, 2], — ЖА могут быть дебютом еще не выявленного структурного заболевания сердца или серьезной генетически обусловленной аномалии. Актуальность изучения причинно-следственной связи аритмии и ассоциированного с ней заболевания чрезвычайно высока — устранение триггера ЖА может стать более эффективным и радикальным средством, нежели поиск оптимального антиаритмического препарата.

При подозрении на аритмию обследование рекомендовано начинать с электрокардиограммы (ЭКГ) и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ) [1, 2]. Эти методы предоставляют много информации: стандартная ЭКГ отражает электрическую активность сердца в покое, а ХМ позволяет определить количественную и качественную характеристики ЖА в течение суток [3].

Рекомендации о применении нагрузочных проб в диагностике ЖА появились не так давно. Ранее основной задачей пробы с физической нагрузкой (ФН) была только верификация ишемической болезни сердца (ИБС) [4]. Несмотря на признание, что нагрузка может являться провоцирующим фактором аритмии, ЖА, индуцированные ФН, до сих пор не выделяются ни в одной из известных классификаций, хотя, по мнению ряда авторов, являются прогностически более неблагоприятными, чем ЖА покоя [5]. Механизмы развития этих аритмий связаны с возрастанием концентрации катехоламинов в крови по мере увеличения ФН, что приводит к ускорению проведения возбуждения по миокарду и уменьшению продолжительности потенциала действия кардиомиоцитов. Это, в свою очередь, может способствовать повышению автоматизма, увеличению триггерной активности и появлению преждевременных сокращений, приводящих к активации круговых цепей или «повторного входа» (re-entry). Кроме того, при ФН и в первые 3 мин восстановительного периода (ВП) могут появляться участки миокарда с гипоперфузией, а образующаяся вследствие этого электрическая негомогенность миокарда также будет играть роль в возникновении эктопической активности.

Наличие частых одиночных желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК) не только во время, но и сразу после ФН связано с высоким риском развития серьезных сердечно-сосудистых событий [6].

В литературе встречаются разрозненные данные о распространенности ЖА, индуцированных ФН, при различных серьезных заболеваниях: катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ), ИБС, аритмогенной кардиомиопатии/дисплазии правого желудочка (АКДПЖ), синдроме удлиненного интервала QT 1-го и 5-го типов [1, 2, 7]. Что же касается других нозологий, например гипертонической болезни (ГБ), пороков сердца, малых аномалий развития сердца (МАРС), то данные здесь противоречивы, зачастую представлены лишь отдельными клиническими случаями. Имеются и так называемые идиопатические ЖА, причина которых долгое время остается невыясненной.

Цель настоящей работы — изучить клинико-электрокардиографические особенности и определить клиническую значимость ЖА, провоцирующим фактором в возникновении и прогрессировании которых является ФН.

Материал и методы

Из пациентов, выполнивших ХМ в НИЛ электрокардиологии (ЭК) НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России (далее — Центр), были отобраны 211 лиц с дневным типом распределения ЖА и отсутствием противопоказаний к проведению нагрузочной пробы. У всех пациентов были определены факторы риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний. После подписания информированного согласия пациенты выполняли тредмил-тест (ТТ) по стандартному протоколу Bruce в утреннее время [8] на оборудовании Schiller CS-200 (Швейцария) с использованием регистрирующей 12 отведений ЭКГ-системы «Кардиотехника-07» (ЗАО «Инкарт», Россия) без какой-либо терапии, за исключением гипотензивной (15 пациентов принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 10 — блокаторы рецепторов к ангиотензину II); препараты, которые могли повлиять на толерантность к ФН и/или обладали антиаритмическим действием, были отменены за 2 периода полувыведения (амиодарон не принимал никто из пациентов); также проведена эхокардиография (ЭхоКГ) — на аппарате Philips iE33 Matrix (Нидерланды).

Тем пациентам, у которых ЖА во время ТТ носила нагрузочный характер (появлялась и/или прогрессировала во время ФН), для определения воспроизводимости результатов на следующий день при аналогичных условиях ТТ был повторен.

Прогрессированием ЖА считали увеличение количества одиночных ЖЭК в 2 раза и более (подсчет ЖЭК проводили автоматически каждую минуту исследования), а также увеличение комплексности ЖА: появление/увеличение количества парных ЖЭК, эпизодов ускоренного идиовентрикулярного ритма (УИР)/ЖТ [3].

Во время нагрузочной пробы оценивали симптомность, гемодинамическую значимость, морфологию и комплексность ЖА, частоту сердечных сокращений (ЧСС) синусового ритма, при которой возникала аритмия, а также скорость восстановления (СВ) ЧСС в раннем ВП. Субмаксимальная ЧСС рассчитывалась по формуле:

(220 – возраст больного) · 0,85.

Оценку сегмента ST проводили в 12 отведениях ЭКГ. Артериальное давление (АД) измеряли сфигмоманометром по методу Короткова до начала ФН, в середине каждой ступени и в конце каждой из 5 мин ВП.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, синусовый ритм, воспроизводимое появление и/или прогрессирование ЖА в ходе ТТ.

Критерии невключения: хроническая сердечная недостаточность (систолическая со снижением фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 50%, диастолическая), врожденные и приобретенные пороки сердца, выявленные с помощью ЭхоКГ, ИБС (установленная до включения в исследование), а также изменения ЭКГ покоя, затрудняющие интерпретацию нагрузочного теста.

Всем включенным в исследование пациентам в лаборатории Центра выполнено биохимическое исследование крови с целью исключения электролитных, гормональных нарушений и оценки липидного обмена.

У мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет при наличии ФР с целью исключения возможного ишемического характера нагрузочных ЖА при сомнительных результатах пробы на следующий день после определения воспроизводимости выполняли парную фармакологическую пробу с 0,5 мг нитроглицерина (Ng) [9]. Пробу считали положительной, если на фоне принятого сублингвально Ng значимо уменьшалось количество ЖЭК, индуцированных ФН, снижалась их комплексность или они вовсе исчезали. Согласно данным процитированного исследования, такой ответ на нитраты мог быть указанием на связь ЖА с ишемией. Пробу считали отрицательной, если количество ЖЭК не менялось или увеличивалось. Пациентам с положительной Ng-пробой с целью верификации связи ЖА с транзиторной ишемией выполняли визуализирующие методы исследования миокарда (стресс-ЭхоКГ — 14 пациентов, перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с ФН — 1 случай, затем коронароангиография (КАГ) — 15 случаев). При отрицательной пробе с Ng нагрузочная ЖА считалась не связанной с транзиторной ишемией миокарда.

При подозрении на АКДПЖ или перенесенный миокардит в Центре проводили магнитно-резонансную томографию сердца, а в ходе процедуры радиочастотной абляции по возможности — эндомиокардиальную биопсию.

После консультации генетика 3 пациентам было выполнено генетическое исследование в Центре, одному — в РНЦХ им. Б.В. Петровского (Москва). Были исследованы гены, ассоциированные с развитием врожденных заболеваний миокарда, кардиомиопатий и каналопатий, а также с другими наследственными заболеваниями со сходными фенотипическими проявлениями методом секвенирования по Сэнгеру.

Полученные результаты обрабатывали с помощью статистического пакета Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Использовали коэффициенты корреляции Спирмена, критерий Краскела—Уоллиса и множественные сравнения для выявления попарных статистических различий между группами. С учетом принципа Бонферрони в качестве порогового значения было выбрано p≤0,01.

Результаты

По результатам нагрузочных проб из 211 пациентов с дневными ЖА, выявленными при ХМ, во время проведения ТТ у большинства нарушения ритма исчезали, сохранялись без прогрессирования или были невоспроизводимы (131 пациент; 62%). Дальнейшее наблюдение за ними проводили согласно алгоритму ведения пациентов с ЖА в НИЛ ЭК Центра [10].

В настоящее исследование были включены 80 пациентов, у которых во время ТТ появлялась и/или прогрессировала воспроизводимая ЖА; 20 из них имели длительный период проспективного наблюдения в Центре.

Таким образом, группа пациентов из 80 лиц (31 мужчина) в возрасте от 25 до 72 лет была объединена одним общим явлением — желудочковой эктопией, индуцируемой ФН. У всех пациентов генез ЖА, т.е. причинно-следственную связь аритмии с каким-либо заболеванием, предстояло выяснить. Дальнейший анализ результатов осуществляли после того, как пациенты были тщательно обследованы.

В ходе проведения ТТ у 15 пациентов (4 мужчин; 27%) в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 58,9 года) единственным критерием прекращения нагрузочной пробы было прогрессирование желудочковой эктопической активности [8]. Ишемических изменений сегмента ST и стенокардических болей во время нагрузки не зарегистрировано. Все больные удовлетворяли критериям для проведения пробы с Ng (описаны выше), которая оказалась положительной. Таким образом, была заподозрена связь нагрузочной ЖА с транзиторной ишемией миокарда.

Из этой группы 7 пациентов ранее наблюдались в НИЛ ЭК с нагрузочными ЖА, верифицировать ИБС им удалось спустя 4—7 лет от момента впервые обнаруженной аритмии. Ранее проба с Ng им не проводилась. Другие 8 пациентов, обратившиеся в Центр, получали гипотензивную терапию по поводу ГБ II стадии (индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ 105±20 г/м²), типичные ангинозные приступы у них отсутствовали. Кроме того, 5 из 8 пациентов уже неоднократно выполняли ХМ, знали о существовании ЖА, но нагрузочная проба была выполнена им впервые.

В дальнейшем 15 пациентов с ЖА, связанными с транзиторной ишемией миокарда, составили группу I. Они были обследованы согласно рекомендациям по ведению пациентов со стабильными формами ИБС — диагноз ИБС был подтвержден с помощью визуализирующих методов исследования миокарда [11].

У оставшихся 65 пациентов ЖА не были связаны с транзиторной ишемией миокарда: у 25 пациентов проба с Ng оказалась отрицательной; у 40 — она не проводилась, поскольку больные имели возраст менее 45/50 лет (для мужчин/женщин соответственно) и/или у них отсутствовали ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний. Эти пациенты были включены в группу II. С целью выявления нозологий, которые могли явиться причиной появления ЖА, больным также проводили тщательное обследование, в ходе которого были выделены три подгруппы:

— подгруппу IIA — 25 пациентов, у которых верифицирована ГБ I—II стадии (10 (40%) мужчин; возраст от 26 до 72 лет, средний возраст 53,6 года). По данным ЭхоКГ, ИММ ЛЖ у этих пациентов составил 110±23 г/м²;

— подгруппа IIB — 21 пациент, у которых с помощью ЭхоКГ обнаружены МАРС (11 (52%) мужчин; возраст от 25 до 65 лет, средний возраст 42,3 года): пролапс митрального клапана с митральной регургитацией 1—2-й степени (14 пациентов), ложные хорды ЛЖ (7 пациентов);

— подгруппа IIC — 9 пациентов (6 мужчин (32%); возраст от 28 до 52 лет, средний возраст 34,4 года), у которых каких-либо структурных изменений сердца не выявлено, т.е. нагрузочные ЖА после тщательного обследования представлялись идиопатическими.

Статистически значимых различий по полу между группами пациентов не было (p=0,39).

Из табл. 1 и парных сравнений следует, что пациенты с ИБС и ГБ были значимо старше пациентов с МАРС и с идиопатическими ЖА; их ИМТ значимо превышал таковой у пациентов с идиопатическими ЖА. Более высокие исходные цифры диастолического АД отмечались в группах больных ИБС и ГБ по сравнению с пациентами с МАРС.

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование (медиана и квартили, кроме пола и возраста)

Table 1. Characteristics of patients included in the study (median and quartiles, except gender and age)

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ЧСС — частота сердечных сокращений; АД — артериальное давление.

Note. ИМТ — body mass index; ЧСС — heart rate; АД — blood pressure.

Данные, полученные при выполнении тредмил-теста

ЧСС в претесте у пациентов с разными нозологиями статистически значимо не различалась.

При анализе поведения ЖА выявлено, что в претесте нарушения ритма в виде одиночных ЖЭК (1—2 в 1 мин) регистрировались у 32 включенных в исследование (40%), чаще у пациентов с ГБ.

Субмаксимальная ЧСС была достигнута у 65 (81%) пациентов, у остальных причиной прекращения ТТ стало прогрессирование ЖА.

Обращают на себя внимание результаты ТТ пациентов, у которых впоследствии верифицирована ИБС (группа I). Количество одиночных ЖЭК у них начинало увеличиваться со 2-й минуты 1-й ступени ТТ при ЧСС 98±11 уд/мин. Также у 13 (87%) пациентов зарегистрировано появление нового типа ЖЭК во время ТТ (по сравнению с данными ХМ). Жалобы общего характера (усталость, одышка и головокружение) во время нагрузочной пробы предъявляли 9 (60%) пациентов. У всех больных наблюдалось постепенное прогрессирование ЖА.

Среди пациентов с ГБ (группа IIA) во время ТТ жалобы общего характера (усталость, одышка и головокружение) присутствовали у 9 (36%) пациентов. Количество одиночных ЖЭК у них увеличивалось с 3-й минуты 1-й ступени при ЧСС 99±17 уд/мин. Как и при ИБС, у пациентов с ГБ наблюдалось постепенное прогрессирование ЖА. У 5 (20%) больных наблюдалось увеличение комплексности в основном до неустойчивой мономорфной ЖТ при ЧСС 109±20 уд/мин. У 18 (72%) пациентов зафиксировано появление нового типа ЖЭК во время ТТ. Замедленное снижение СВ ЧСС в раннем ВП чаще регистрировалось у больных ГБ, преимущественно на 1-й минуте ВП.

Среди пациентов с МАРС (группа IIB) жалобы общего характера предъявили 3 (14%) пациента. У этих больных количество одиночных ЖЭК, в отличие от пациентов с ИБС и ГБ, начинало увеличиваться позже — с 1-й минуты 3-й ступени при ЧСС 126±10 уд/мин. Примечательно, что у пациентов с МАРС чаще других встречалось прогрессирование аритмии до парных ЖЭК — у 6 (29%) при ЧСС 132±8 уд/мин.

В случаях с идиопатическими ЖА (группа IIC) жалобы общего характера предъявили 2 (11%) пациента. Количество одиночных ЖЭК у них начинало увеличиваться позже, чем у всех остальных обследованных, — со 2-й минуты 3-й ступени при ЧСС 130±23 уд/мин.

Обращают на себя внимание случаи внезапного развития устойчивой ЖТ (по 1 эпизоду) без предшествующих одиночных и парных ЖЭК у пациентов с МАРС и идиопатическими ЖА.

У 65 (81%) пациентов во время ТТ определялись признаки парасистолии — колебания предэктопических интервалов и сливные комплексы, последние чаще фиксировались у пациентов с МАРС и идиопатическими ЖА на высоте ФН.

Из табл. 2 и парных сравнений следует, что у больных ИБС и ГБ ЖЭК во время ТТ возникали при статистически значимо меньшей ЧСС, чем у пациентов с МАРС и идиопатическими ЖА, и хронотропный резерв сердца у них оказался статистически значимо более низким, чем у пациентов с идиопатическими ЖА. Толерантность к ФН у всех обследованных была высокая, однако у больных ИБС она была значимо ниже, чем при идиопатических ЖА.

Таблица 2. Сравнительная характеристика данных, полученных во время тредмил-теста, у пациентов, включенных в исследование (медиана и квартили)

Table 2. Comparison of data obtained during the treadmill test in patients included in the study (median and quartiles)

Примечание. ФН — физическая нагрузка; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЖТ — желудочковая тахикардия.

Note. ФН — physical exercise; ЧСС — heart rate; ЖТ — ventricular tachycardia.

При анализе ассоциаций между показателями была установлена статистически значимая положительная корреляция между возрастом и ИМТ (r=0,53; p<0,0001), систолическим АД (r=0,54; p<0,0001), диастолическим АД (r=0,35; p=0,001), а отрицательная — между возрастом и ЧСС через 2 мин после ФН (r=–0,36; p=0,001), толерантностью к ФН (r=–0,58; p<0,0001), ЧСС покоя (r=–0,33; p=0,002), ЧСС при ЖА (r=–0,49; p<0,0001), хронотропным резервом (r=–0,40; p=0,0002).

В ряде случаев обнаружить причинно-следственную связь аритмии с патологией сердца помогало проспективное наблюдение. На момент написания статьи у лиц с впервые обнаруженными нагрузочными ЖА время постановки диагноза составило 12—36 мес (1—3 года), у пациентов из группы диспансерного наблюдения — 4—7 лет. Так, в результате регулярного наблюдения и обследования у 4 пациентов удалось заподозрить, а впоследствии и подтвердить диагноз АКДПЖ. При генетическом исследовании у 2 из них выявлены мутации в гене DSP, кодирующем белок десмоплакин, у одного — в гене TMEM43, кодирующем трансмембранный белок 43, и еще у одного — в гене PKP2, кодирующем белок плакофилин-2. В настоящее время ведение этих пациентов осуществляется согласно рекомендациям [1].

Обсуждение

При сравнении результатов ХМ и ТТ у обследованных в настоящем исследовании пациентов было замечено, что при ХМ большинство из них не достигали субмаксимальной ЧСС. Вероятно, это связано с возможностью при ХМ самостоятельно регулировать длительность и интенсивность ФН в зависимости от самочувствия. Однако для определения клинической значимости ЖА необходимо достижение субмаксимальной ЧСС, поэтому безусловным преимуществом в дифференциальной диагностике неясных по характеру аритмий обладает дозированная нагрузочная проба, проведенная под контролем врача согласно протоколу и критериям ее прекращения.

Как выяснилось, группа с нагрузочными ЖА оказалась неоднородной по многим показателям, в связи с чем в первую очередь задачей исследования было исключить ишемический генез ЖА, поскольку известно, что ЖА, триггером которой служит ишемия миокарда, является наиболее неблагоприятной в прогностическом плане [1, 2, 11]. В случае если ЖА возникает на фоне ишемии и сопровождается стенокардией и/или диагностически значимой депрессией сегмента ST, то сомнений в ее характере не возникает. Сложности диагностики отмечаются в случаях, когда прогрессирование аритмии опережает признаки ишемии и служит критерием прекращения нагрузочной пробы [8].

Быстрее определиться с характером индуцируемой нагрузкой ЖА помогла проба с Ng [9]. Положительный характер пробы служил сигналом продолжения обследования пациента с целью верификации ИБС, после чего больные с уже доказанной ИБС составили однородную группу (группа I). Если бы им не дополнили ХМ нагрузочной и фармакологической пробой с Ng, то, вероятно, диагноз не был бы поставлен вовремя. Выявление клинико-электрокардиологических особенностей ЖА у пациентов с ИБС во время нагрузочной пробы и теста с Ng продемонстрировало четкую связь эктопии с транзиторной ишемией миокарда, что и определило дальнейшую тактику ведения — лечение ИБС. У представителей группы I обнаружились и другие особенности: это были больные более старшего возраста, с избыточной массой тела, жалобами на ухудшение переносимости ФН, полиморфным характером ЖА, возникновением аритмии при более низкой ЧСС (87—109 уд/мин), а также снижением СВ ЧСС и хронотропного резерва сердца. Эти данные свидетельствует о том, что заболевание, возможно, существовало уже длительное время. Это подтверждается и наблюдением за пациентами, у которых нагрузочные ЖА при первом обращении были выявлены случайно, а только через 4—7 лет у 7 из них был доказан ишемический генез аритмии. Лечение таких больных в дальнейшем проводилось согласно рекомендациям по ведению пациентов со стабильными формами ИБС [11].

У больных ГБ (группа IIA) нагрузочная ЖА не была связана с ишемией миокарда. Они были несколько моложе, чем пациенты с ИБС, но имели некоторые схожие с ними характеристики: полиморфный характер нагрузочной ЖА, более низкую ЧСС синусового ритма при возникновении аритмии (82—116 уд/мин), снижение СВ ЧСС и хронотропного резерва сердца. Меньшая ЧСС синусового ритма при возникновении нагрузочных ЖА и появление нескольких морфологий ЖЭК при ФН у пациентов со структурной патологией сердца могут быть обусловлены нарушением гомогенности миокарда и усиленным влиянием катехоламинов на имеющийся аритмический субстрат. Кроме того, у пациентов с ГБ дополнительным фактором, оказавшим влияние на поддержание активности эктопического очага, могло стать АД, средние значения которого были повышены даже в претесте. Гипертрофия ЛЖ также является основной детерминантой развития ЖА и ВСС у больных ГБ. Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является важным компонентом патофизиологии и развития неоднородности миокарда ЛЖ. Ключевым моментом лечения таких пациентов должно выступать снижение механической перегрузки, вызванной высоким АД (что, вероятно, позволит уменьшить очаговую эктопическую активность миокарда), а также присоединение к терапии β-адреноблокаторов, снижающих активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Кроме возраста между пациентами с ИБС и ГБ выявлены следующие различия: больные ГБ реже предъявляли жалобы во время нагрузочного тестирования, у них отмечена лучшая субъективная переносимость ФН. Однако эти пациенты также попадают в группу риска, поскольку подвержены развитию жизнеугрожающих нарушений ритма.

В качестве субстрата для развития ЖА, индуцированных ФН, в литературе рассматриваются и соединительнотканные дисплазии с формированием МАРС. ЖА у таких пациентов встречаются в 14—89% случаев и регистрируются преимущественно в период бодрствования и активной деятельности, в то время как в покое и во время сна их количество существенно уменьшается [12]. Показано несколько причин появления нарушений ритма у данной категории больных, например вегетативная дисфункция с преобладанием симпатических влияний, аномальная тракция папиллярных мышц, механическое раздражение эндокарда удлиненными створками, а также наличие в ложных хордах клеток проводящей системы. В настоящем исследовании пациенты с МАРС (группа IIB) в сравнении с пациентами с идиопатическими ЖА (группа IIC) имели больший средний возраст и меньший хронотропный резерв сердца. В остальном характеристики нагрузочной ЖА в этих подгруппах значимо не различались: ЖА являлись мономорфными, возникали при высокой ЧСС синусового ритма и чаще являлись бессимптомными. Отсутствие симптомности нагрузочных ЖА и расстройств гемодинамики также может объясняться парасистолическим типом работы эктопического очага, приводящим к образованию сливных комплексов, во время которых работа предсердий и желудочков в целом синхронизирована. Учитывая молодой возраст пациентов с идиопатическими ЖА, нельзя исключить, что у части из них выявленные нагрузочные аритмии могут быть дебютом еще не диагностированного заболевания сердца. В литературе накопились данные, что на формирование доступного для визуализации аритмического субстрата могут уйти годы и даже десятилетия.

Заключение

Пациентам с выявленными при ХМ желудочковыми нарушениями ритма во время бодрствования и физической активности необходимо рекомендовать обязательное проведение пробы с ФН — получаемая в ходе нагрузки клинико-электрокардиографическая характеристика ЖА существенно дополняет данные ХМ и способствует своевременной диагностике прогностически неблагоприятных заболеваний. Уникальность применения нагрузочных проб заключается в стандартизации метода, в возможности одномоментно с дозированной ФН оценивать ряд электрокардиографических и гемодинамических показателей, определять их воспроизводимость, а также документировать связь субъективной симптоматики с изменениями на ЭКГ и аритмией.

Несмотря на отсутствие в имеющихся классификациях такой категории, как нагрузочные ЖА, в проекте новой классификации обращено внимание на провоцирующий фактор, которым и является ФН [1]. В связи с этим клиницистам следует более тщательно отслеживать и наблюдать пациентов с аритмиями, возникающими в период нагрузочного тестирования. Поскольку известно, что раннее выявление заболевания — залог успешного лечения, пациенты с ЖА и невыясненным диагнозом должны состоять на диспансерном учете: проспективное наблюдение и обследование в случае обнаружения аритмии, индуцированной ФН, более чем оправданны.

Исследование было выполнено в рамках госзадания №056-00109-21-01.

The study was carried out within the framework of state assignment No. 056-00109-21-01.

Участие авторов: концепция и дизайн — Т.В. Трешкур, Т.Э. Тулинцева, Е.С. Жабина; сбор и обработка материала — Е.С. Жабина, Т.Э. Тулинцева; статистическая обработка данных — В.Н. Солнцев; написание текста — Е.С. Жабина, Т.В. Трешкур, Т.Э. Тулинцева; редактирование — В.М. Тихоненко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.