Введение
Охрана материнства и детства, снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности, согласно Указу Президента Российской Федерации (РФ) от 2018 г., включены в национальные цели и являются одними из ключевых направлений национального проекта «Здравоохранение», что требует новых подходов и стратегий как к организации службы родовспоможения и акушерской помощи, так и к организации профилактической работы и диспансерного наблюдения за беременными.
В комплексе факторов, связанных с фетоинфантильными потерями и другими неблагоприятными исходами беременности со стороны плода и новорожденного, состояние здоровья беременных и рожениц занимает одно из важнейших мест, особенно на фоне снижения общего числа родов, наблюдаемого в РФ в последние годы [1, 2].
По данным исследований отечественных и зарубежных авторов, такие хронические заболевания беременных, как гипертоническая болезнь [3, 4], сахарный диабет [5, 6], инфекции мочеполовой системы [7, 8], заболевания сердечно-сосудистой системы [9], увеличивают вероятность наступления осложнений беременности и родов и их неблагоприятных исходов: это преждевременные роды (в срок до 37 полных недель беременности), снижение оценки по шкале Апгар менее 7 баллов на первой минуте у новорожденного, низкая масса тела при рождении (менее 2500 г) и перинатальная смертность. Более того, Е.В. Каращук и В.Л. Стрельцова указывают на наличие экстрагенитальной патологии матери во всех случаях перинатальной смерти в Хабаровском крае за 2011—2013 гг. [10].
Несмотря на актуальность проблемы, в последние годы отсутствуют медико-статистические исследования, посвященные этой теме и рассматривающие заболеваемость беременных, рожениц и родильниц в масштабе всей страны с анализом временных трендов. Возможности ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, осуществляющего сбор, обработку и анализ статистических данных, в том числе форм федерального статистического наблюдения (ФСН), по всем субъектам РФ, позволяют провести географический и временной анализ заболеваемости среди данных категорий пациентов.
Цель исследования — оценка заболеваемости беременных, рожениц и родильниц в РФ с учетом географической вариабельности по федеральным округам (ФО) и субъектам РФ; изучение ассоциации между наличием заболеваний у женщины во время беременности и развитием осложнений беременности и родов.
Материал и методы
Проведено двухэтапное ретроспективное исследование заболеваемости по данным ФСН №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» за 2016—2018 гг. по 85 субъектам РФ. На первом этапе осуществлялся расчет показателей динамического ряда (темпов прироста/убыли (ТПУ)) с оценкой временны́х трендов путем расчета теста χ2 для тренда; анализ географической вариабельности заболеваемости по четырем ведущим нозологиям с выделением по пять субъектов с максимальными и минимальными значениями интенсивного показателя и ТПУ.
На втором этапе для установления взаимосвязи между отдельными заболеваниями и патологическими состояниями, предшествовавшими беременности или возникшими во время нее, и рядом осложнений родов и послеродового периода проведено корреляционное исследование. Сила и направление корреляционной взаимосвязи определены путем расчета непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (r), наличие корреляции определялось как значимое при p<0,05.
Результаты
Оценка уровня заболеваемости беременных, рожениц, родильниц
На фоне снижения общего числа родов в РФ (с 1 845 659 в 2016 г. до 1 567 740 в 2018 г., т.е. ТПУ составили −15,1%) отмечено уменьшение доли нормальных родов в общей структуре родов на 2,9% на фоне роста оперативных вмешательств (кесарева сечения при сроке 28 нед беременности и более — с 279,9 до 292,8 на 1000 родов за период 2016—2017 гг. и при сроке 22 нед и более — с 292,4 до 300,5‰ в 2017—2018 гг., а также вакуум-экстракции плода — с 10,21‰ в 2016 г. до 11,60‰ в 2018 г.).
Обращает на себя внимание увеличение регистрации патологических состояний при родах, среди которых лидирующие позиции занимают: преждевременный разрыв плодных оболочек — 38,3% (что напрямую коррелирует с преждевременными родами: r=0,99; p<0,05), нарушения родовой деятельности — 16,0%, затрудненные роды — 12,4% и роды, осложненные патологией пуповины, — 11,1%. Во многом это может быть обусловлено изменением заболеваемости рожениц и родительниц.
При анализе временны́х трендов заболеваемости рожениц и родильниц в РФ установлен значимый рост распространенности венозных осложнений беременности (с 19,1 до 22,6‰, ТПУ=+18,3%; для тренда p<0,0001), сахарного диабета (с 31,88 до 60,64‰, ТПУ=+90,2%; p<0,0001) и анемии (с 247,7 до 255,7‰, ТПУ=+3,2%; p<0,0001).
Среди осложнений беременности и родов отмечен значимый рост состояний, связанных с повышением артериального давления во время родов (это преэклампсия средней и тяжелой степени тяжести: с 24,8 до 27,4‰, ТПУ=+10,5%; с 7,3‰ в 2016 г. до 8,4‰ в 2018 г., ТПУ=+15,1% соответственно; для тренда p<0,0001), а также с проблемами со стороны плаценты (это преждевременная отслойка плаценты: с 9,0 до 9,4‰, ТПУ=+4,4%; p=0,03).
В то же время целый ряд показателей имел значимую тенденцию к снижению, например частота эклампсии во время беременности (с 0,15 в 2016 г. до 0,12 в 2018 г. в проценте к числу закончивших беременность, ТПУ=–20,0%; для тренда p<0,0001), затрудненных родов (с 64,10 до 61,20‰, ТПУ=–4,5%; p<0,0001), слабости родовой деятельности (с 63,20 до 60,10‰, ТПУ=–4,9%; p<0,0001); кровотечений в послеродовом периоде (с 10,90 до 10,20‰, ТПУ=–6,4%; p=0,0006).
Анализ географических особенностей зарегистрированной заболеваемости беременных, рожениц, родильниц
По всем ФО динамика заболеваемости рожениц и родильниц была аналогична общероссийскому показателю только в отношении сахарного диабета (по ТПУ лидировал Северо-Кавказский ФО (СКФО): рост заболеваемости с 5,51‰ в 2016 г. до 13,1‰ в 2018 г., ТПУ=+137,7%), слабости родовой деятельности (первое место у Южного ФО (ЮФО): снижение заболеваемости с 53,0 до 41,3‰, ТПУ=–22,1%) и болезней органов кровообращения (наибольшее снижение показателя в Уральском и Дальневосточном ФО (УФО и ДВФО): соответственно с 46,70 и 37,70‰, ТПУ=–19,3%; с 55,40 до 44,70‰, ТПУ=–19,3%). В динамике распространенности других патологий отмечались региональные особенности. Так, в 2018 г. Центральный ФО (ЦФО) не лидировал ни по одному из учитываемых официальной статистикой патологических состояний и заболеваний среди рожениц и родильниц, но имел самые высокие темпы прироста показателей за период 2016—2018 гг. по затрудненным родам (ТПУ=+3,3%) и родам, осложненным патологией пуповины (ТПУ=+5,6%), венозным осложнениям (ТПУ=+41,5%), а также самые низкие темпы снижения частоты случаев слабости родовой деятельности (ТПУ=–0,1%). В Северо-Западном ФО (СЗФО) зарегистрированы наибольшие среди всех ФО значения показателей преэклампсии средней тяжести (41,40‰), затрудненных родов (75,70‰) и разрывов матки (0,24‰). При ранжировании округов в соответствии с динамикой показателей заболеваемости максимальные ТПУ в СЗФО зафиксированы по кровотечениям, связанным с нарушением свертываемости крови (ТПУ=+22,0%), дискоординации родовой деятельности (ТПУ=+44,2%) и разрывам промежности III—IV степени (ТПУ=+34,8%). В ЮФО помимо описанных выше показателей зарегистрированы максимальные значения по эклампсии во время беременности (0,18‰, ТПУ=+36,0%, наибольшее значение по всем ФО), дискоординации родовой деятельности (ТПУ=+61,6%), родам, осложненным патологией пуповины (78,30‰), инфекциям мочевых путей (61,5‰) и болезням системы кровообращения (79,4‰, ТПУ= –0,5%, наименьшее значение по всем ФО). СКФО занимал первое место по частоте случаев слабости родовой деятельности (67,7%), акушерской эмболии (0,11‰, ТПУ=+266,7%) и венозным осложнениям (79,40‰). Приволжский ФО (ПФО) характеризовался наибольшими темпами роста частоты случаев родового сепсиса, разлитой послеродовой инфекции (0,29‰, ТПУ=+314,3%, что превышало данные всех ФО) и стремительных родов (ТПУ=+12,7%). В УФО были выше, чем в других ФО, показатели и темпы их прироста для следующих состояний: предлежания плаценты без кровотечения (6,06‰, ТПУ=+56,2%), нарушения родовой деятельности (96,90‰, ТПУ=+7,0%), кровотечений в послеродовом периоде (14,0‰, ТПУ=+12,0%), разрывов матки вне стационара (50,0%, ТПУ=+170,3%) и сахарного диабета (131,55‰). Кроме того, наибольшие ТПУ в УФО отмечались по существовавшей ранее гипертензии, осложняющей беременность, роды и послеродовый период (ТПУ=+14,7%). Сибирский ФО (СФО) лидировал по заболеваемости анемией (336,5‰) и темпам роста показателя заболеваемости для преэклампсии тяжелой степени (ТПУ=+36,0%), предлежания плаценты с кровотечением (ТПУ=+24,0%), разрывов матки (ТПУ=+69,2%) и инфекций мочевых путей (ТПУ=+20,2%). В ДФО наблюдался самый обширный спектр патологий с максимальными значениями показателя: это существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (52,90‰), преэклампсия тяжелой степени (10,90‰), преждевременная отслойка плаценты (11,90‰, ТПУ=+24,0%, самые высокие значения), предлежание плаценты с кровотечением (2,30‰), кровотечения, связанные с нарушением свертываемости крови (1,01‰), стремительные роды (23,10‰), разрыв промежности III—IV степени (0,41‰). Также в ДФО зарегистрированы наибольшие ТПУ по преэклампсии средней степени тяжести (+29,6%) и анемии (+33,6%).
Следовательно, в ФО РФ отмечен широкий разброс в значениях показателей заболеваемости беременных, рожениц и родильниц и темпах их прироста, что может быть обусловлено как территориальными особенностями, так и уровнем организации акушерско-гинекологической помощи.
Для анализа территориальных особенностей заболеваемости беременных, рожениц и родильниц были выбраны четыре наиболее значимые патологии: анемия, сахарный диабет, преэклампсия тяжелой степени и нарушение родовой деятельности с выделением по пять субъектов с максимальными и минимальными значениями интенсивного показателя и наибольшими/наименьшим ТПУ (табл. 1—4).
Таблица 1. Заболеваемость рожениц и родильниц анемией в субъектах РФ (на 1000 родов) и темпы прироста/убыли (%)
Table 1. Incidence of anemia in parturient and postpartum women in constituent entities of the Russian Federation (per 1,000 births) and rate of increase/decrease (%)
| Показатель (2018 г.) | ТПУ (2018/2016 гг.) | ||
| субъект | ‰ | субъект | % |
| Максимальные значения | |||
| Республика Калмыкия | 558,8 | Калининградская область | +86,3 |
| Республика Бурятия | 469,0 | Мурманская область | +84,9 |
| Омская область | 459,8 | Курганская область | +71,2 |
| Республика Хакасия | 448,9 | Республика Северная Осетия — Алания | +66,0 |
| Вологодская область | 411,2 | Астраханская область | +43,2 |
| Минимальные значения | |||
| Ненецкий автономный округ | 42,3 | Чеченская Республика | –53,2 |
| Приморский край | 110,7 | Республика Крым | –28,7 |
| Тюменская область (без автономных округов) | 115,4 | Республика Ингушетия | –27,7 |
| Республика Адыгея | 123,3 | Хабаровский край | –18,5 |
| Кабардино-Балкарская Республика | 127,6 | Самарская область | –16,9 |
Таблица 2. Заболеваемость рожениц и родильниц сахарным диабетом в субъектах РФ (на 1000 родов) и темпы прироста/убыли (%)
Table 2. Incidence of diabetes mellitus in parturient and postpartum women in constituent entities of the Russian Federation (per 1,000 births) and rate of increase/decrease (%)
| Показатель (2018 г.) | ТПУ (2018/2016 гг.) | ||
| субъект | ‰ | субъект | % |
| Максимальные значения | |||
| Свердловская область | 191,3 | Ненецкий автономный округ | +7985,2 |
| Омская область | 176,4 | Магаданская область | +1705,6 |
| Республика Карелия | 174,8 | Костромская область | +1098,3 |
| Ярославская область | 167,0 | Республика Крым | +932,6 |
| город Севастополь | 162,1 | Псковская область | +871,8 |
| Минимальные значения | |||
| Ростовская область | 0 | Ростовская область | –100,0 |
| Еврейская автономная область | 0,58 | Еврейская автономная область | –86,4 |
| Республика Дагестан | 1,38 | Чукотский автономный округ | –78,4 |
| Чеченская Республика | 1,52 | Республика Адыгея | –47,4 |
| Республика Адыгея | 2,01 | Тверская область | +13,8 |
| Республика Ингушетия | 2,03 | Чеченская Республика | +14,3 |
Таблица 3. Показатели преэклампсии тяжелой степени, регистрируемые у рожениц и родильниц в субъектах РФ (на 1000 родов), и темпы прироста/убыли (%)
Table 3. Incidence of severe preeclampsia in parturient and postpartum women in constituent entities of the Russian Federation (per 1,000 births) and rate of increase/decrease (%)
| Показатель (2018 г.) | ТПУ (2018/2016 гг.) | ||
| субъект | ‰ | субъект | % |
| Максимальные значения | |||
| Забайкальский край | 16,9 | Красноярский край | +484,6 |
| Пермская область | 16,6 | Омская область | +132,5 |
| Республика Дагестан | 16,6 | Ивановская область | +127,9 |
| Кемеровская область | 16,1 | Челябинская область | +112,5 |
| Республика Саха (Якутия) | 14,7 | Республика Башкортостан | +92,9 |
| Минимальные значения | |||
| Орловская область | 0,6 | Чукотский автономный округ | –82,2 |
| Брянская область | 0,7 | Брянская область | –75,9 |
| Воронежская область | 0,9 | Кабардино-Балкарская Республика | –62,0 |
| Еврейская автономная область | 1,2 | Орловская область | –53,8 |
| Чукотский автономный округ | 1,6 | Чеченская Республика | –51,1 |
Таблица 4. Показатели нарушения родовой деятельности у рожениц и родильниц в субъектах РФ (на 1000 родов) и темпы прироста/убыли (%)
Table 4. Incidence of abnormal labor activity in parturient and postpartum women in constituent entities of the Russian Federation (per 1,000 births) and rate of increase/decrease (%)
| Показатель (2018 г.) | ТПУ (2018/2016 гг.) | ||
| субъект | ‰ | субъект | % |
| Максимальные значения | |||
| Ненецкий автономный округ | 226,1 | Республика Северная Осетия — Алания | +94,9 |
| Смоленская область | 181,0 | Приморский край | +31,4 |
| Архангельская область (без автономного округа) | 168,3 | Свердловская область | +25,0 |
| Кировская область | 157,7 | город Санкт-Петербург | +21,4 |
| Свердловская область | 156,0 | Чукотский автономный округ | +15,3 |
| Минимальные значения | |||
| Самарская область | 17,8 | Самарская область | –52,8 |
| Чеченская Республика | 18,9 | Еврейская автономная область | –50,4 |
| Омская область | 22,7 | Республика Хакасия | –43,0 |
| Еврейская автономная область | 26,4 | Республика Алтай | –36,5 |
| Карачаево-Черкесская Республика | 27,0 | Омская область | –34,2 |
Оценка взаимосвязи между отдельными заболеваниями и патологическими состояниями, предшествовавшими беременности или возникшими во время нее, и рядом осложнений родов и послеродового периода
При проведении корреляционного анализа выявлена слабая положительная корреляция между наличием имеющейся ранее гипертензии у беременной/роженицы, осложняющей беременность, роды и послеродовый период, и развитием преэклампсии тяжелой степени, эклампсии в родах или послеродовом периоде; между сахарным диабетом у беременной/роженицы и развитием акушерской эмболии, а также преэклампсией тяжелой степени; между болезнями мочеполовой системы и преждевременным разрывом плодных оболочек; между затрудненными родами и кровотечениями в последовом и послеродовом периодах; между болезнями эндокринной системы у беременной/роженицы и преэклампсией тяжелой степени; между болезнями системы кровообращения и развитием преэклампсии тяжелой степени. Слабая отрицательная корреляция выявлена между венозными осложнениями у беременной/роженицы и акушерской эмболией; между болезнями эндокринной системы и развитием родового сепсиса, разлитой послеродовой инфекции и акушерской эмболии (табл. 5).
Таблица 5. Оценка взаимосвязи между отдельными заболеваниями и патологическими состояниями, предшествовавшими беременности или возникшими во время нее, и рядом осложнений родов и послеродового периода
Table 5. Assessment of the relationship between certain diseases and health conditions that preexisted or occurred during pregnancy and a number of complications of labor and the postpartum period
| Показатель | Преэклампсия тяжелой степени | Эклампсия в родах и послеродовом периоде | Преждевременный разрыв плодных оболочек | Преждевременная отслойка плаценты | Нарушение родовой деятельности | Затрудненные роды | Родовой сепсис, разлитая послеродовая инфекция | Кровотечение в последовом и послеродовом периодах | Акушерская эмболия |
| Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период | r=0,238* p=0,029 | r=0,223* p=0,041 | r=0,246 p=0,023 | r=0,001 p=0,993 | r=0,139 p=0,203 | r=0,155 p=0,158 | r=0,020 p=0,855 | r=0,064 p=0,558 | r=0,092 p=0,402 |
| Венозные осложнения | r=0,019 p=0,861 | r=0,066 p=0,548 | r=−0,083 p=0,451 | r=−0,169 p=0,123 | r=–0,233 p=0,04 | r=0,001 p=0,991 | r=0,005 p=0,962 | r=0,058 p=0,595 | r=–0,25* p=0,021 |
| Болезни мочеполовой системы | r=0,036 p=0,740 | r=−0,071 p=0,518 | r=0,213* p=0,05 | r=0,049 p=0,656 | r=0,012 p=0,910 | r=0,141 p=0,199 | r=0,071 p=0,520 | r=0,079 p=0,474 | r=0,098 p=0,372 |
| Сахарный диабет | r=0,266* p=0,014 | r=0,069 p=0,532 | r=0,040 p=0,719 | r=0,030 p=0,788 | r=–0,076 p=0,492 | r=−0,11 p=0,922 | r=–0,189 p=0,084 | r=–0,036 p=0,745 | r=–0,262* p=0,015 |
| Анемия | r=0,286* p=0,008 | r=–0,069 p=0,530 | r=0,229* p=0,035 | r=0,134 p=0,223 | r=–0,096 p=0,381 | r=0,255* p=0,018 | r=0,053 p=0,628 | r=0,219* p=0,044 | r=0,033 p=0,762 |
| Болезни эндокринной системы | r=0,028 p=0,239* | r=–0,052 p=0,640 | r=0,102 p=0,351 | r=–0,117 p=0,286 | r=0,051 p=0,645 | r=0,015 p=0,895 | r=–0,242* p=0,044 | r=0,188 p=0,085 | r=–0,270* p=0,012 |
| Болезни системы кровообращения | r=0,007 p=0,293* | r=0,005 p=0,962 | r=0,080 p=0,466 | r= −0,082 p=0,458 | r=−0,120 p=0,274 | r=0,074 p=0,498 | r=0,083 p=0,452 | r=−0,113 p=0,301 | r=0,071 p=0,521 |
Примечание. * — статистически значимая корреляция, где p≤0,05.
Обсуждение
Проведенный анализ выявил, что при снижении отдельных показателей и их темпов прироста в РФ (в частности, эклампсии во время беременности, затрудненных родов, слабости родовой деятельности, кровотечений в послеродовом периоде и разрыва матки вне стационара) в ФО и субъектах РФ отмечается разнонаправленная динамика учитываемых статистических параметров. Подобная вариабельность была выявлена и в ранее проведенных исследованиях, в которых проанализирована заболеваемость беременных, рожениц и родильниц [1, 2]. Вероятно, это скорее свидетельствует о разных подходах к регистрации заболеваний беременных, рожениц, родильниц, особенно в части сбора анамнеза и установления факта наличия экстрагенитальной патологии, чем об истинной географической вариабельности частоты встречаемости заболеваний. Это заключение подтверждается и тем, что и в нашем исследовании, и по результатам других авторов [11] при сравнении данных таблиц 2130 и 2211 ФСН №32 отмечена систематическая неполная регистрация заболеваемости рожениц/родильниц по сравнению с беременными по таким патологиям, как заболевания системы кровообращения, эндокринной системы, анемия, ранее существовавшая артериальная гипертензия.
За изучаемый нами период значительно выросла заболеваемость, осложняющая течение родов: анемия и сахарный диабет; чаще стали регистрироваться преэклампсия средней и тяжелой степени тяжести, нарушения родовой деятельности (в структуре которых выросли долевые значения стремительных родов и дискоординации родовой деятельности). При этом негативная тенденция к росту заболеваемости беременных сахарным диабетом, анемией наблюдалась и в более ранние периоды [11].
При анализе установленных корреляционных связей можно отметить, что большинство из них соответствуют результатам ранее проведенных эпидемиологических исследований. В то же время отсутствие значимых взаимосвязей между артериальной гипертензией и рядом осложнений при родах скорее является следствием недостатков корреляционного дизайна исследования, к которым можно отнести ограничения в выявлении ассоциаций, имеющих место только на уровне индивидуумов, а также зависимость от качества используемой статистической документации, к которой относится ФСН №32.
Заключение
Проведенный анализ зарегистрированной патологии среди беременных, рожениц, родильниц показал, что, несмотря на проводимые организационные мероприятия, продолжается рост заболеваемости по ряду нозологических форм беременных (сахарный диабет, анемия) и рожениц (преэклампсия, отслойка плаценты, нарушения родовой деятельности). Это, вероятно, связано с повышением качества диагностики и, как следствие, выявляемости этих патологий. В то же время выраженная географическая вариабельность зарегистрированной заболеваемости по ряду нозологических форм свидетельствует о разных подходах к диагностике и регистрации заболеваний и осложнений беременности и родов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Т.А. Соколовская; сбор и первичная обработка материала — Т.А. Соколовская, В.С. Ступак; статистическая обработка — В.А. Постоев; написание текста — Т.А. Соколовская, В.А. Постоев, В.С. Ступак; редактирование — Т.А. Соколовская, В.С. Ступак.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.