Введение

Всемирная организация здравоохранения объявила глобальную пандемию в связи с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), повлекшей сотни тысяч смертей по всему миру. Помимо известных клинических симптомов респираторной инфекции нижних дыхательных путей значительная часть пациентов предъявляет жалобы на такие сердечно-сосудистые симптомы (ССС), как сердцебиение и чувство сдавления в груди уже при первом проявлении заболевания [1]. По данным литературы, повреждения сердечно-сосудистой системы у госпитализированных пациентов с COVID-19 встречаются достаточно часто, более чем в 20% случаев, и включают такие проявления, как аритмия, сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок [2]. По-прежнему неизвестна причина проявления кардиологических симптомов у пациентов с COVID-19: связано ли это с ранее существовавшей сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка сердца или с вновь возникшим миокардитом, или же сочетанием этих факторов [3]. Так, D. Atri и соавт. (2020) [4] описывают острый миокардит как еще одно серьезное осложнение COVID-19, которое является вероятной и недооцененной причиной смертности и заболеваемости у тяжелобольных пациентов с COVID-19 при наличии сердечно-сосудистых или эндокринных заболеваний. Однако данные литературы, посвященной распространенности миокардита и/или вирусного повреждения миокарда у пациентов, не имеющих предшествующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, перенесших COVID-19 и получающих лечение на амбулаторном этапе, на сегодняшний день немногочисленны, в связи с чем их анализ представляет научный интерес.

Цель работы — изучить современные публикации, в которых отражены данные пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии с легким или среднетяжелым течением COVID-19, подверженных риску развития ассоциированного с данной инфекцией вирусного повреждения миокарда.

Материал и методы

Изучены данные публикаций, найденных по поисковому запросу «COVID-19, myocarditis, cardiomyopathy, миокардит, кардиомиопатия» за период с февраля 2020 г. по февраль 2021 г. в открытых источниках баз данных PubMed и eLIBRARY.

Различия в национальных рекомендациях по маршрутизации, диагностике и лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией в разных странах приводят к трудностям в оценке распространенности сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с COVID-19 [5, 6]. Ряд исследований показывают, что COVID-19 приводит к возникновению новых, а также обострению и осложнениям ранее существующих сердечно-сосудистых заболеваний [2, 7, 8]. На сегодняшний день в литературе представлены сообщения, описывающие наличие таких сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19, как острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатии, аритмии, артериальная и венозная тромбоэмболия [9—11].

Результаты проведенных в Китае когортных исследований с участием больных COVID-19 демонстрируют, что миокардиальные повреждения встречаются у 7—17% госпитализированных пациентов [2, 12, 13]. Более того, клинически и диагностически подтвержденные повреждения миокарда статистически значимо (p<0,001) чаще наблюдаются у пациентов в условиях отделений интенсивной терапии (22,2%) в сравнении с пациентами, проходящими лечение в иных отделениях (2,0%) [2]. По результатам метаанализа 6 исследований, включавших 1527 больных COVID-19, у госпитализированных пациентов выявлено наличие артериальной гипертензии (АГ) в 17,1% случаев и сердечно-сосудистых заболеваний в 16,4% [14]. Кроме того, отмечено увеличение частоты смертельных исходов при анализе 44 672 подтвержденных случаев COVID-19 в группе госпитализированных пациентов с уже имеющимися или вновь возникшими сердечно-сосудистыми заболеваниями (10,5%) и у пациентов с АГ (6,0%) [7]. Накопленные данные позволяют предположить, что острое миокардиальное повреждение, включающее не только повышение сердечных биомаркеров 99-го процентиля верхнего референтного значения, но и электрокардиографические и эхокардиографические аномалии, широко распространено у пациентов с COVID-19 и связано с более тяжелым течением заболевания и худшим прогнозом. Механизмы повреждения миокарда на фоне вирусной инфекции вполне объяснимы патофизиологическими процессами чрезмерного иммунного ответа, приводящего к изменению функциональной способности кардиомиоцитов к сокращению.

Фазы иммунного ответа организма при заболевании новой коронавирусной инфекцией предлагается условно подразделять на: 1) раннюю вирусную инфекцию с типичными симптомами; 2) прямую цитотоксичность вируса; 3) гиперреактивное состояние [15]. Высказано предположение, что острое миокардиальное повреждение, возникающее по мере усугубления течения COVID-19, связано с каскадной гиперкоагуляцией крови, провоспалительными эффектами и эндотелиальной дисфункцией под действием вируса SARS-CoV-2 [16, 17].

Патогенез повреждения миокарда вирусом SARS-CoV-2 достаточно изучен к настоящему времени. Воспаление и нарушение функции легких под действием инфекции вызывают гипоксию, ограничивая кислородный обмен. Проникновению вируса в клетки способствует белок S (spike), отвечающий за связывание SARS-CoV-2 с мембранным белком — ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2) — и последующее слияние этого конгломерата с клеткой [18]. Прямое вирусное поражение сердца с последующим развитием миокардита теоретически объясняется широким присутствием рецепторов АПФ2 в миокарде и эндотелиальных клетках сосудов [19, 20]. В норме под воздействием АПФ2 ангиотензин I и ангиотензин II превращаются соответственно в вазодилататоры ангиотензин 1—9 и ангиотензин 1—7 [21, 22], обеспечивая противоположное ангиотензину II действие и предотвращая избыточный вазоконстрикторный эффект. При связывании вируса SARS-CoV-2 с АПФ2 и их дальнейшем проникновении в клетку-хозяин действие АПФ2 подавляется, что нарушает регуляцию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, замедляя деградацию фактора повреждения эндотелия и дисфункции миокарда — ангиотензина II — и увеличивая его уровень, что усиливает, в свою очередь, эффект вазоконстрикции [12].

Стоит отметить, что противовоспалительный эффект АПФ2 не купирует в полной мере провоспалительное действие вируса и отрицательные кардиореспираторные эффекты и, как следствие, возникает выработка избыточного количества цитокинов — «цитокиновый шторм», запуская второй, опосредованный механизм повреждения миокарда [13].

Известно, что в остром периоде заболевания у ряда пациентов фиксируются повышенные уровни тропонина I в сыворотке крови, аномальные результаты электрокардиограммы, а также при аутопсии признаки воспалительной инфильтрации миокарда, соответствующие миокардиту. Однако условия формирования повреждения миокарда у пациентов без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе с легким и среднетяжелым течением COVID-19 неизвестны и мало представлены в литературе. Возможно, что причины, приводящие к повреждению миокарда в остром периоде COVID-19 и в раннем постковидном периоде, могут быть связаны либо с острым миокардитом, либо с острым коронарным синдромом, что ранее отмечалось при коронавирусе ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV) [1].

По сути, часть существующих критериев миокардита четко подходит для определения миокардиального повреждения как воспалительного заболевания у пациентов, которые не имели предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза, но предъявляли жалобы на клинические симптомы, возникшие после перенесенной инфекции COVID-19 [23]. Точная частота миокардита (острого миокардиального повреждения) среди пациентов с COVID-19 в настоящее время не установлена во многом по причине отсутствия конкретных универсальных диагностических критериев в условиях новой пандемии. Ряд исследователей утверждают, что до 7% смертей пациентов с COVID-19 ассоциированы с миокардитом [9], однако эти данные носят предположительный характер и основаны только на клинической картине. Более того, многие лаборатории и лечебные учреждения, проводя анализ на наличие иных (не SARS-CoV-2) возбудителей у пациентов с клиникой новой коронавирусной инфекции и находя данные патогены, исключали диагноз COVID-19, что также могло способствовать появлению ошибочных статистических данных [24]. Таким образом, вполне возможно, что многие случаи миокардита, связанного с COVID-19, были пропущены из-за отсутствия верификации диагноза с подтверждением инфицирования SARS-CoV-2.

В этой связи отдельного обсуждения требует вопрос дефиниции миокардита и острого миокардиального повреждения у пациентов, перенесших COVID-19, с представлением соответствующих диагностических критериев.

Результаты метаанализа исследований с участием в общей сложности 4189 пациентов демонстрируют повышение маркеров повреждения сердечно-сосудистой системы — тропонина, предсердного натрийуретического пептида, креатинкиназы — под влиянием SARS-CoV-2 даже у пациентов без предшествующих сердечно-сосудистых событий в анамнезе [25]. В обзоре Е.М. Вишневой и соавт. [26] также выдвигается предположение, что сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с COVID-19 могут возникать у людей без сердечно-сосудистых патологий в анамнезе и наличия каких-либо отягчающих факторов, что дает основание включать в группу риска пациентов с легким течением коронавирусной инфекции, не подвергшихся госпитализации, а значит, не контролируемых по поводу состояния сердечно-сосудистой системы. Отсутствие мониторинга состояния таких пациентов приводит к выпадению их из наблюдения вследствие развития острого миокардиального повреждения.

В условиях реальной клинической практики обращает на себя внимание часть пациентов с COVID-19, предъявляющих жалобы на впервые появившуюся одышку, слабость, повышенную утомляемость, боли за грудиной, которые проходят самостоятельно, чувство сдавления в груди, сердцебиение на фоне полного покоя. Такие жалобы в связи с впервые возникшим характером у относительно здоровых пациентов, перенесших COVID-19, требуют отдельного алгоритма диагностики и тактики ведения на амбулаторном этапе, в первую очередь с целью профилактики развития хронической сердечной недостаточности.

Исследования при подозрении на миокардит у пациентов с COVID-19 должны включать тест «высокочувствительный тропонин», электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭхоКГ) [27]. Однако повреждения миокарда, выявленные лишь на основании повышения уровня тропонина, могут быть вызваны не только неишемическими миокардиальными процессами, включая миокардит, но и миокардиальной ишемией, что затрудняет постановку диагноза строго по этому показателю [23, 24]. С учетом риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при COVID-19, включая обострение ранее существовавших заболеваний сердца, а также острое миокардиальное повреждение [28], ЭКГ и ЭхоКГ являются основными диагностическими методами при обследовании пациентов с подозрением на инфекцию или с подтвержденным заболеванием [29].

Клиническая картина COVID-19-ассоциированного миокардита варьирует: одни пациенты могут отмечать легкие симптомы, такие как повышенная утомляемость, одышка, в то время как другие предъявляют жалобы на боль или стеснение в груди, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца [18]. Аритмия на фоне миокардита признана одним из возможных клинических проявлений COVID-19: у 78,7% пациентов с миокардитом выявлены некоторые формы желудочковых аритмий [30]. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 могут проявляться симптомы острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока [19, 31]. Самый опасный вариант течения миокардита — фульминантный миокардит, вызывающий дисфункцию желудочков и развитие сердечной недостаточности в течение 2—3 нед после заражения вирусом [32].

Анализ данных имеющихся публикаций отечественных и зарубежных авторов еще раз показывает недостаточность информации о развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с легкой степенью течения COVID-19 с возможной их трактовкой как миокардит или острое миокардиальное повреждение.

Трансторакальная ЭхоКГ является убедительным методом диагностики осложнений, однако для подтверждения диагноза «миокардит» необходимо проведение более точных диагностических исследований. В частности, Американская кардиологическая ассоциация рекомендует пациентам с подозрением на COVID-19-ассоциированный миокардит, помимо упомянутых методов исследования, проводить дополнительные, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца или компьютерная томография сердца с контрастным усилением, поскольку с их помощью можно достоверно диагностировать миокардит при жизни [33]. Кроме того, и Американское, и Европейское сообщества кардиологов рекомендуют проводить измерение уровня высокочувствительного тропонина I и эндомиокардиальную биопсию как «золотой стандарт» и метод окончательной диагностики, позволяющий дифференцировать воспалительные изменения в миокарде, однако риск распространения инфекции при проведении этого исследования велик и является ограничивающим фактором [33, 34]. Тем не менее в случаях, когда получение биопсийного материала возможно, необходимо выполнить иммуногистохимический анализ образцов на наличие воспалительных инфильтратов и провести выделение РНК и ДНК для проверки на наличие вирусных геномов [35].

Безусловно, МРТ сердца является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики миокардита, позволяя наряду с эндомиокардиальной биопсией,дифференцировать воспалительные изменения более точно. Однако вследствие перераспределения ресурсов здравоохранения в условиях пандемии возможность проведения экспертных диагностических манипуляций, в частности МРТ сердца, имеет существенные ограничения [36].

Считаем, что диагностическим критерием назначения трансторакальной ЭхоКГ должно быть появление у пациента специфических жалоб, таких как впервые появившаяся одышка, повышенная утомляемость, боли за грудиной, которые купируются самостоятельно, слабость, чувство сдавления в груди, сердцебиение на фоне полного покоя. Для более раннего скрининга пациентов рекомендуется проводить трансторакальную ЭхоКГ при первом обращении пациента, перенесшего COVID-19, в условиях инициации жалоб на общую слабость, одышку, сердцебиение, ограничение привычной физической активности. В таких случаях проведение трансторакальной ЭхоКГ будет способствовать своевременной диагностике и определению тактики лечения COVID-19-ассоциированного повреждения миокарда.

Пациенты, перенесшие COVID-19 в легкой форме и, как следствие, не подвергшиеся госпитализации в специализированные стационары, являются группой риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений, в частности миокардита, в связи с недообследованием. Однако существующие критерии миокардита не удовлетворяют в полном объеме тем изменениям, которые наблюдаются при COVID-19, что требует изучения и дальнейшего обсуждения.

Заключение

На основании полученных данных литературы считаем, что необходимо рассматривать и обсуждать вопрос COVID-19-ассоциированного миокардита/вирус-ассоциированного острого миокардиального повреждения, в том числе его критериев и диагностических подходов. Кроме того, является актуальным вопрос фенотипа пациентов без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний, перенесших COVID-19.

Предлагаем к обсуждению дефиницию вирус-ассоциированного острого миокардиального повреждения у пациентов с COVID-19 с целью стратификации риска развития и своевременной диагностики.

Участие авторов: концепция и дизайн — И.А. Золотовская, И.Л. Давыдкин; сбор и обработка материала — В.Д. Сабанова, Г.Р. Гиматдинова, О.В. Терешина; написание текста — В.Д. Сабанова, И.А. Золотовская, И.Л. Давыдкин, Г.Р. Гиматдинова, О.В. Терешина; редактирование — В.Д. Сабанова, И.А. Золотовская, И.Л. Давыдкин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.