Введение
Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди населения разных стран значительно варьирует в зависимости от методики проведения исследований; более высокие показатели (>60%) регистрируются среди пожилых людей [1]. В России, по данным исследований разных лет, распространенность АГ составляла 0,3—9,0% среди мужчин и 2—15% среди женщин, в США — 5—30% у мужчин и 8—45% у женщин. За последние 30 лет распространенность АГ в России снизилась на ~50% у мужчин и не изменилась для женщин, в США распространенность увеличилась у мужчин и женщин в 2—3 раза [2]. АГ считается общепризнанным фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [3—5]. Однако данных о том, как часто АГ является основной причиной смерти, немного.
Показатели смертности населения от отдельных причин имеют существенные различия между странами и регионами Российской Федерации. На стандартизованные показатели смертности (СКС) влияют многие факторы, включая социально-экономические условия жизни, доступность и качество медицинской помощи, поведенческие и генетические особенности. В предыдущих статьях нами неоднократно отмечено, что на различия показателей СКС от конкретных причин может влиять несогласованность критериев диагностики заболеваний и выбора первоначальной причины смерти (ППС) [6, 7]. Кроме того, с нашей точки зрения, как «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (МКБ-10), так и Краткая номенклатура причин смерти Росстата (КНПСР) не являются оптимальными для понимания вклада отдельных причин в структуру смертности.
Цель работы — провести анализ вариабельности показателей смертности от причин, ассоциированных с АГ и указанных в качестве ППС, в регионах РФ на основании данных Росстата и обсудить проблемы оценки смертности от этих причин.
Материал и методы
В открытом доступе нет данных по умершим на основании всех 4-значных кодов МКБ-10. Росстат формирует данные на основании ППС, указанной в медицинском свидетельстве о смерти (МСС), и предоставляет по запросу данные о смерти, указанные в КНПСР, в соответствии с которой часть кодов МКБ объединены в одну строку. Из 35 строк КНПСР, относящихся к болезням системы кровообращения, 11 представлены 4-значными кодами, остальные — группами, включающими разные 3- и/или 4-значные коды. Кроме того, ни в МКБ-10, ни в КНПСР нет термина АГ, есть термин «гипертоническая болезнь (ГБ)», поэтому при описании результатов применяли именно этот термин (как официальный). В исследовании использованы представленные по запросу данные Росстата о среднегодовой численности населения в регионах РФ по одногодичным возрастным группам по полу и возрасту и числе умерших в 2019 г. от 295 ППС, включенных в КНПСР, по форме С51 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам». В КНПСР имеются следующие термины и только 3-значные коды МКБ-10, относящиеся к гипертензии (табл. 1).
Таблица 1. Термины и коды МКБ-10, относящиеся к гипертензии, которые включены в КНПСР*
Table 1. ICD-10 terms and codes related to hypertension that are included in Brief Nomenclature of Death Causes*
| Название | Код МКБ-10 |
| ГБ с преимущественным поражением сердца | I11 |
| ГБ с преимущественным поражением почек | I12 |
| ГБ с преимущественным поражением сердца и почек | I13 |
| Другие и неуточненные формы гипертензии | I10 |
| Гипертензивная энцефалопатия | I67.4 |
Примечание. * — на момент получения данных по запросу в 2020 г. в КНПСР отсутствовал код I15 (Вторичные гипертензии). Пояснения относительно этого в КНПСР отсутствуют. Возможно, в строку I10 включен как код I10 (Эссенциальная гипертензия), так и код I15 (Реноваскулярные и другие вторичные гипертензии).
Note. * — I15 (Secondary Hypertension) code was missing in the Brief Nomenclature of Death Causes at the time the data was requested in 2020. There is no clarification regarding this in the Brief Nomenclature of Death Causes. Perhaps, the line I10 includes both I10 (Essential hypertension) and I15 (Renovascular and other secondary hypertension).
Для каждой «причины» определен СКС, его среднее значение, стандартное отклонение и коэффициент вариации (Cv) СКС. Для расчета СКС использовали Европейский стандарт (European Standard Population). Расчеты выполняли с использованием разработанной в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.16 №201666114). С целью группировки регионов по уровням СКС от 5 изучаемых форм ассоциированных с гипертензией причин применялся иерархический кластерный анализ. Для оценки ассоциативных связей вычислялся коэффициент корреляция Пирсона (rxy).
Результаты
СКС от рассматриваемых причин в РФ в целом в 2019 г. составил 8,7 на 100 тыс. населения (или 1% от всех смертей). В табл. 2 представлены средние значения и коэффициент вариации СКС от причин, связанных с АГ. Среднее значение СКС для регионов от указанных в табл. 2 5 кодов составило 12,34±15,14 на 100 тыс. населения; коэффициент вариации — 122,7. Среднее значение доли 5 кодов в региональной структуре смертности от всех причин составило 1,3±1,7%. Максимальные значения СКС регистрируются при ГБ с преимущественным поражением сердца, минимальные с кодом — «другие и неуточненные формы гипертензии». Максимальное значение Cv СКС регистрируется от ГБ с преимущественным поражением сердца и почек (табл. 2).
Таблица 2. Средние значение и коэффициент вариации региональных СКС от причин смерти, ассоциированных с АГ и указанных в медицинских свидетельствах о смерти в качестве первоначальной причины смерти
Table 2. Mean value and coefficient of regional SMR variation from death causes associated with hypertension and indicated on medical death certificates as the original cause of death
| Код МКБ-10 | Наименование причины (в соответствии с КНПСР) | Среднее значение | Стандартное отклонение | Cv |
| I11 | ГБ с преимущественным поражением сердца | 8,79 | 11,94 | 135,81 |
| I13 | ГБ с преимущественным поражением сердца и почек | 1,87 | 5,16 | 276,4 |
| I67.4 | Гипертензивная энцефалопатия | 1,11 | 1,84 | 165,86 |
| I12 | ГБ с преимущественным поражением почек | 0,33 | 0,51 | 154,25 |
| I10 | Другие и неуточненные формы гипертензии | 0,24 | 0,42 | 173 |
Максимальные значения СКС и максимальный вклад от 5 ассоциированных с АГ причин в общую смертность от всех причин зарегистрированы в Чукотском автономном округе (85,13 на 100 тыс. населения; 7% в структуре смертности от всех причин), Карачаево-Черкесской Республике (71,96; 9,6%) и Республике Северная Осетия — Алания (62,38; 8%). В остальных регионах доля причин, ассоциированных с АГ, не превышала 3,8%. Минимальные значения СКС (менее 1 на 100 тыс. населения) и минимальный вклад в смертности зарегистрированы в Республике Бурятия (0,87), Астраханской (0,54), Тульской (0,53) и Пензенской областях (0,14 с практически нулевым вкладом в структуру смертности). Таким образом, соотношение максимального значения СКС от 5 причин к минимальному значению составило 622, а отношение максимального к минимальному процентному вкладу в структуру смертности — 960. В «двух столицах» также имелись существенные различия: в Москве величина СКС составила 8,87 и 1,4% от всех смертей, в Санкт-Петербурге — 2,66 и 0,4%.
Не зарегистрировано смертей от следующих причин в нижеперечисленных регионах:
1) ГБ с преимущественным поражением сердца и почек в 5 регионах: Пензенской, Астраханской, Ивановской областях, республиках Ингушетия и Тыва;
2) гипертензивной энцефалопатии в 6 субъектах: Чукотском автономном округе, Сахалинской, Саратовской, Астраханской Пензенской областях и Республике Бурятия;
3) ГБ с преимущественным поражением почек в 14 регионах: Чукотском автономном округе, республиках Бурятия, Тыва, Калмыкия, Ингушетия и Астраханской, Пензенской, Тульской, Липецкой, Псковской, Самарской, Владимирской, Брянской, Магаданской областях;
4) другие и неуточненные формы гипертензии в 31 регионе: Астраханской, Ивановской, Саратовской, Тамбовской, Ульяновской, Архангельской, Самарской, Вологодской, Псковской, Кировской, Калининградской, Амурской, Липецкой, Оренбургской, Новосибирской, Новгородской, Ярославской, Челябинской, Магаданской областях, Еврейской автономной области, Санкт-Петербурге, Ставропольском крае, Чукотском автономном округе, Республике Адыгея, Алтае, республиках Башкортостан, Калмыкия, Ингушетия, Карелия, Тыва, Удмуртская Республика.
Из рассматриваемых 5 причин смертности во всех субъектах РФ зарегистрированы случаи смерти только от ГБ с преимущественным поражением сердца. Максимальные величины зарегистрированы в Камчатской области, Чукотском автономном округе, Республике Северная Осетия — Алания и Карачаево-Черкесской Республике (39,33). В Москве СКС равен 5,52 на 100 тыс. населения (62% всех случаев рассматриваемых 5 форм), в Санкт-Петербурге — 1,51 (56%).
Максимальные значения СКС зарегистрированы от следующих заболеваний в перечисленных регионах:
— гипертензивной энцефалопатии в Республиках Хакасия (7,24) и Карелия (11,09) и Ярославской области (8,27);
— ГБ с преимущественным поражением почек в Красноярском (4,28) и Хабаровском (1,04 ) краях, Республике Карелия (1,01);
— ГБ с преимущественным поражением сердца и почек в республиках Северная Осетия — Алания (6,64), Хакасия (6,83) и Чукотском автономном округе (45,79);
— другие и неуточненные формы гипертензии (более 1 на 100 тыс) в Севастополе, республиках Северная Осетия — Алания и Саха (Якутия), Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках.
Вклад отдельных форм в суммарный (от 5 причин) СКС по регионам значительно варьирует. Так, например, в Астраханской области все 100% смертей, ассоциированных с АГ, зарегистрированы как ГБ с преимущественным поражением сердца. Более 90% от этой формы зафиксировано в Севастополе, Республике Ингушетия, Карачаево-Черкесской и Чеченской республиках, Псковской области. В других регионах доля варьирует от 7,4% (Республика Чувашия) до 89%. В Чувашской Республике максимальная из всех регионов доля смертей от гипертензивной энцефалопатии (от всех смертей, ассоциированных с АГ) — 68%. Более 50% смертей зарегистрировано в Ярославской, Омской областях и Республике Тыва. Максимальный процентный вклад смертей от ГБ с поражением почек отмечается в Красноярском крае — 41%. При проведении корреляционного анализа СКС от разных форм гипертензии ассоциативных связей не выявлено (табл. 3).
Таблица 3. Результаты корреляционного анализа
Table 3. Results of correlation analysis
| Код | Коэффициент корреляции (r) и p | I67.4 | I12 | I11 | I13 | I10 |
| I67.4 | rxy | 1 | 0,19 | –0,05 | 0,05 | –0,07 |
| p | — | 0,08 | 0,7 | 0,7 | 0,5 | |
| I12 | rxy | 0,19 | 1 | 0,08 | –0,01 | 0,02 |
| p | 0,08 | — | 0,47 | 0,95 | 0,89 | |
| I11 | rxy | –0,05 | 0,08 | 1 | 0,41 | 0,58 |
| p | 0,6 | 0,47 | — | 0 | 0 | |
| I13 | rxy | 0,05 | –0,01 | 0,41 | 1 | 0,01 |
| p | 0,7 | 0,95 | 0 | — | 0,95 | |
| I10 | rxy | –0,07 | 0,03 | 0,58 | 0,01 | 1 |
| p | 0,5 | 0,89 | 0 | 0,95 | — |
Таким образом, в регионах, где регистрировались наиболее высокие показатели от одной из причин смерти, ассоциированной с АГ, не всегда отмечались высокие показатели от другой причины смерти, ассоциированной с АГ.
При проведении кластерного анализа выявлено, что значительно отличаются от других регионов: 1) Карачаево-Черкесская Республика (1-е место по уровню смертности от ГБ с поражением сердца — 68 на 100 тыс.; значительно выше, чем в других регионах, СКС от других и неуточненных форм гипертензии — 1,78); 2) Республика Северная Осетия — Алания (2-е место по уровню смертности от ГБ с поражением сердца — 53 на 100 тыс.); 3) Чукотский автономный округ (СКС от ГБ с поражением сердца 39 на 100 тыс. и 1-е место по уровню смертности от ГБ с поражением сердца и почек — 45 на 100 тыс. при отсутствии смертности от 3 других рассматриваемых форм). Все 3 субъекта имели СКС от суммы 5 рассматриваемых причин смерти, ассоциированных с АГ (72, 62 и 85 на 100 тыс. населения соответственно), значительно превышающие СКС в других регионах (следующее наибольшее значение СКС равно 48 на 100 тыс. населения — Камчатская область). Остальные регионы условно объединены в 2 кластера (66 регионов в первом кластере и 13 во втором: Камчатская, Курганская, Орловская, Ростовская, Челябинская, Брянская области, Севастополь, Кабардино-Балкарская, Чеченская республики, республики Адыгея, Саха, Ингушетия, Татарстан). Наиболее выраженные и статистически значимые (p<0,0001) различия между двумя кластерами зарегистрированы по уровню смертности от ГБ с преимущественным поражением сердца (табл. 4).
Таблица 4. Характеристики двух кластеров
Table 4. Characteristics of the two clusters
| Причина, ассоциированная с гипертензией | Номер кластера | Среднее | Стандартное отклонение | 95% ДИ для среднего | Мин. | Макс. | |
| нижняя граница | верхняя граница | ||||||
| Г. энцефалопатия | 1 | 1,22 | 2,00 | 0,72 | 1,71 | 0 | 11,09 |
| 2 | 0,79 | 0,82 | 0,29 | 1,29 | 0,09 | 2,98 | |
| ГБ с поражением почек | 1 | 0,33 | 0,56 | 0,19 | 0,46 | 0 | 4,28 |
| 2 | 0,37 | 0,27 | 0,21 | 0,53 | 0 | 0,85 | |
| ГБ с поражением сердца | 1 | 4,02 | 3,44 | 3,17 | 4,86 | 0,08 | 13,32 |
| 2 | 22,64 | 4,88 | 19,69 | 25,59 | 15,02 | 31,03 | |
| ГБ с поражением сердца и почек | 1 | 1,04 | 1,33 | 0,71 | 1,37 | 0 | 6,84 |
| 2 | 2,37 | 1,86 | 1,25 | 3,50 | 0 | 6,43 | |
| Другие и неуточненные формы гипертензии | 1 | 0,14 | 0,21 | 0,08 | 0,19 | 0 | 0,90 |
| 2 | 0,59 | 0,66 | 0,20 | 0,99 | 0 | 2,07 | |
Обсуждение
По данным ВОЗ [8], в 2019 г. ГБ с поражением сердца являлась 7-й лидирующей причиной смерти (Leading causes) в странах с уровнем дохода выше среднего и 9-й в странах с высоким уровнем доходов на душу населения (в 2000 г. это была 18-я ведущая причина смерти в этих странах). На сайте нет пояснений, какая методика применялась для определения лидирующих причин смерти, кроме того, часть причин указана в виде отдельных заболеваний (сахарный диабет), а другие — как группы болезней (болезнь Альцгеймера и другие деменции или инфекции нижних дыхательных путей, ХОБЛ и т.д.).
По данным государственной статистики США [9] и Австралии [10], АГ (коды МКБ I10—15) не входит в перечень ведущих ППС. В США, по данным CDC [11], в 2019 г. доля смертей от 5 анализируемых нами причин составила 3,9% от всех смертей, или 31,1 на 100 тыс. населения (нестандартизованный показатель), что в 3 раза выше, чем в РФ. В Англии в разных регионах суммарный СКС от 5 рассматриваемых кодов (в качестве ППС) варьирует от 9,8 до 15,7 на 100 тыс. населения, или 0,9—1,6% от СКС от всех причин (2019 г.) [12]. Аналогичные показатели отмечаются в 61 регионе РФ, а процентный вклад АГ в общую смертность соответствует региональным данным по РФ.
Примечательно, что в статистике CDC (США) код МКБ-10 I11 указан не просто как ГБ с поражением сердца, а как ГБ с застойной сердечной недостаточностью, и доля смертей от заболеваний, соответствующих данному коду, от числа смертей с кодами, ассоциированными с АГ (в качестве ППС), составляет 50%. В КНПСР такого уточнения нет, но доля смертей с кодом I11 в качестве ППС в РФ в целом составляет 68,5%, а 50% и более (в Астраханской области 100%) от числа смертей с кодами, ассоциированными с АГ, зарегистрирована в 63 регионах РФ.
Таким образом, можно предполагать, что показатели смертности в значительной степени зависят от особенностей кодирования и определения ППС, что делает проблематичным сопоставление показателей. Так, еще в 2001 г. T.-H. Lu [13], анализируя смертность от АГ в Тайване, отмечал явную диспропорцию между распространенностью и уровнем смертности от АГ. Автор указывал, что правила выбора ППС, указанные в МКБ, являются основной причиной того, что АГ не будет выбрана в качестве ППС, поскольку в тех случаях, когда в МСС указываются АГ и ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная патология и/или поражение почек, АГ не должна выбираться в качестве ППС. Автор указывает на различия в кодировании ППС в разных странах: 1) различия в процедуре сбора информации о причинах смерти; 2) различия в подходах к определению причины смерти; 3) различия в интерпретации причинно-следственных связей болезней; 4) нечеткость и парадоксальность правил выбора по МКБ.
В рекомендациях Департамента здравоохранения Москвы по выбору и кодированию причин смерти по МКБ-10 отмечается, что при формулировке диагноза рекомендуется использовать термины, принятые в современных классификациях и клинических рекомендациях, а при указании кода применять термины МКБ-10; указывается, что код I10 для кодирования патологоанатомического диагноза не используется. Кроме того, авторы признают, что дифференциальный диагноз в патологоанатомической практике между нозологической единицей из группы «других форм хронической ИБС» (I25.8) и ГБ с преимущественным поражением сердца (коды I11—I13 по МКБ-10 1995 и 2016 г.) часто представляет большую трудность. Основными критериями являются клинические данные. «Диагноз ГБ как основного или коморбидного (конкурирующего или сочетанного) заболевания ставится в случаях, когда отсутствуют нозологические единицы из ишемических болезней разных органов, представленные в МКБ-10 (1995 или 2016 г.), а также вторичные артериальные гипертензивные синдромы. Только лишь атеросклероз коронарных артерий сердца с признаками диффузного мелкоочагового кардиосклероза (без клинических данных о стенокардии) не является основанием для отказа от диагноза ГБ как основного или коморбидного (конкурирующего или сочетанного) заболевания» [14]. На текущий момент в доступной англоязычной литературе не удалось найти критериев установления ППС от 5 рассматриваемых причин, ассоциированных с АГ.
На сегодняшний день нет данных о том, используются ли единые для всех регионов и стран критерии определения ППС при наличии у пациента АГ, даже при проведении патологоанатомических исследований. Так, по данным исследования, выполненного в Бразилии (выборочная аутопсия 356 умерших от естественных причин старше 50 лет при условии уточнения анамнеза от врачей и близких умершего), АГ является второй ведущей ППС (25,6%), первая причина — атеросклероз (37,8%). В статье не описаны критерии установления ППС от АГ, указано только, что учитывалась информация о наличии АГ и/или применении гипотензивных препаратов и данные аутопсии. Судя по представленным в статье данным, практически у всех пациентов с АГ имелась коморбидная патология, поэтому не совсем ясно, почему именно АГ установлена как ППС. Наиболее частыми непосредственными причинами смерти у пациентов с АГ (по данным исследователей) были отек легких и ИБС [15].
Вероятно, в связи с отсутствием четких критериев ППС от АГ ВОЗ и часть стран, оценивая вклад той или иной причины в уровень смертности, учитывают не только ППС, но и любое упоминание заболевания/состояния в МСС (в настоящее время в РФ такой возможности Росстат пока не предоставляет). Так, в США, по данным H. Kung и J. Xu [16], в 2013 г. гипертензия в любом разделе МСС была указана в 17,5% от всех случаев смерти. L. Rethy и соавт. [17] отметили, что с 2000 по 2018 г. общее годовое количество смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с гипертензией, в США увеличилось. Однако анализ был ограничен тем, что авторы полагались на статистику, основанную на кодах МКБ-10 и выбор ППС мог быть неправильным. Кроме того, свидетельства о смерти не включают данные о контролируемости АД на индивидуальном уровне и, следовательно, невозможно учесть влияние успешности лечения АГ на смертность.
Заключение
В регионах РФ отмечается выраженная вариабельность значений СКС от причин, ассоциированных с АГ. Учитывая выраженные коэффициенты вариации СКС, отсутствие корреляционных взаимосвязей, а также то, что до сих пор нет ясности, в каких случаях ППС является АГ (в МКБ-10 используется термин «гипертоническая болезнь»), а в каких ИБС или другими конкурирующими заболеваниями, региональные различия СКС, вероятно, обусловлены не столько различиями в уровне смертности от АГ, сколько разными подходами к определению ППС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.