Введение

Несмотря на достижения современной медицины, артериальная гипертензия (АГ) остается одной из значительных проблем в сфере общественного здоровья. По данным анализа, включившего оценку 1479 популяционных исследований, распространенность АГ в мире по состоянию на 2015 г. составила 1,3 млрд случаев [1]. Проблему повышенного артериального давления (АД) оценивают с двух сторон [2]. Во-первых, сегодня АГ рассматривается как болезнь цивилизации, связанная с ростом продолжительности жизни людей и, как следствие, с увеличением доли лиц в популяции с АГ [3]. Кроме того, установлена прямая взаимосвязь между определенными факторами риска и угрозой развития сердечно-сосудистой патологии. Одним из основных и модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), определенным еще в XX веке по данным всемирно известного Фрамингемского исследования, является АГ [4]. Таким образом, АГ является одновременно и самостоятельным заболеванием, и триггером развития и прогрессирования серьезных ССЗ [2].

Известно, что достижение целевых уровней АД и его контроль через подбор эффективной антигипертензивной терапии (АГТ) позволяют снизить риск общей и сердечно-сосудистой смертности населения, замедлить темпы распространения ССЗ, уменьшить показатели инвалидизации населения [4—6]. Так, по данным метаанализа [7], снижение систолического АД (САД) на каждые 10 мм рт.ст. ассоциировано со снижением риска развития ССЗ на 20%, ишемической болезни сердца на 17%, инсульта на 27%, сердечной недостаточности на 28%, общей смертности на 13%. Другой систематический обзор [8], включивший данные 74 исследований с участием более 300 тыс. пациентов, подтвердил положительное влияние снижения уровня АД на показатели смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости населения при исходном уровне САД более 140 мм рт.ст. Следовательно, для снижения бремени болезней, ассоциированных с АГ, важно контролировать АД, способствовать своевременному назначению лечения и достижению целевых значений АД [9].

Достижение целевых значений АД на популяционном уровне в России остается низким. По данным российской акции скрининга MMM-19 (от англ. May Month Measure), среди участников в возрасте старше 25 лет АГ была выявлена у 51,5% обследованных. При этом доля пациентов, принимающих АГТ, составила 73,6%, а достигающих целевого уровня АД — менее 12% среди мужчин и 17,2% среди женщин [10]. Это подтверждается и данными многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации): распространенность АГ среди населения РФ составила 43,1%, и только10% из них контролировали ее течение. Исследователи выделяют две группы пациентов, страдающих АГ, которые требуют разного подхода для коррекции патологии: это лица, имеющие АГ, но не принимающие АГТ, и лица, находящиеся на терапии, но не достигающие целевых значений АД. Авторами подчеркивается, что одним из резервов нормализации АД является увеличение контактов населения с системой здравоохранения, в том числе и профилактических (диспансеризация, профилактические медицинские осмотры и диспансерное наблюдение) [6]. Для первой группы пациентов важны своевременное выявление АГ, постановка диагноза и назначение лечения. Для второй — повышение приверженности лечению, низкий уровень которой является наиболее частой причиной недостаточного контроля АГ, и коррекция терапии. Таким образом, представляется важным анализ ассоциации контактов населения с системой здравоохранения с достижением целевых значений АД.

Имеющиеся на сегодняшний день исследования рассматривают ассоциацию контактов населения с системой здравоохранения с контролем АД в нескольких аспектах, которые можно сгруппировать следующим образом. В группу «Ассоциация с получением лечения» входят исследования, оценивающие ассоциацию контактов с осведомленностью населения о наличии АГ, а также влияние осведомленности на число пациентов, получающих АГТ и, как следствие, контролирующих АГ [11]. Работы, напрямую оценивающие ассоциацию контактов населения с системой здравоохранения с достижением целевых значений АД, объединены в группу «Достижение целевых значений АД». Данные отечественных и зарубежных исследований представлены отдельно для актуализации вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Данные отечественных исследований

Ассоциация с получением лечения

По данным исследования ЭССЕ-РФ-2, среди осведомленных о наличии АГ пациентов доля контролирующих АД составила примерно 30%, аналогичный показатель в выборке неосведомленных пациентов — 10%. Кроме того, в выборке неосведомленных о наличии АГ пациентов большая доля приходится на лиц с АГ 1-й степени (70,9±0,07%; p<0,01), протекающей, как правило, бессимптомно. Это свидетельствует о важности проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации с целью раннего выявления АГ и коррекции факторов риска [2].

Сходные данные приводят в своей работе В.С. Кавешников и соавт. [12]. Они обследовали 770 человек, являющихся общей представительной выборкой городской популяции в возрасте 25—64 лет, в рамках многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ. Выявлено, что информированность о наличии повышенного АД (ОШ 18,9 при 95% ДИ 6,87—52,0; p<0,001) и наличие визитов к врачу за предшествующий год (ОШ 2,33 при 95% ДИ 1,26—4,29; p<0,007) положительно ассоциированы у мужчин с частотой приема АГТ и, как следствие, большей вероятностью достижения целевых уровней АД. Осведомленность женщин о повышенном АД также положительно влияла на частоту приема АГТ (ОШ 11,3 при 95% ДИ 5,42—23,3; p<0,001), что, вероятно, связано с посещением врача [12].

Результаты исследования ЭПОХА-АГ (Эпидемиологическое обследование больных в Европейской части России) показали, что в период с 2002 по 2017 г. информированность населения Европейской части России о наличии АГ возросла и составила 47,6 и 76,9% соответственно (p<0,01). Такая же тенденция отмечена и в отношении доли эффективно лечащихся пациентов — 14,3 и 34,9% соответственно (p<0,01). Однако 49,6% больных АГ достигают снижения цифр АД лишь до уровня 1-й степени тяжести заболевания [4].

Результаты популяционного исследования «Узнай свое сердце», проведенного в России в период 2015—2018 гг. и включающего 2774 человека, свидетельствуют о том, что отсутствие контактов населения с системой здравоохранения, в том числе непосещение диспансеризации, ассоциировано с меньшей осведомленностью о наличии АГ (для мужчин: ОШ 0,59 при 95% ДИ 046—076; для женщин: ОШ 0,58 при 95% ДИ 0,43—0,79) [13].

Достижение целевых значений АД

Значимость контактов пациентов с системой здравоохранения для достижения целевых значений АД показана в исследовании, проведенном в 2007 г. в первичном звене здравоохранения на основе данных Российского регистра АГ. В рамках исследования в 14 регионах РФ был осуществлен отбор пациентов с диагностированной ранее АГ, за которыми устанавливалось динамическое наблюдение в течение года. Было выявлено, что лишь 28% пациентов поддерживали цифры АД на целевом уровне. Кроме того, отмечено, что среднее количество визитов к врачу пациентов с АГ было ниже рекомендованных, однако в группе с оптимальным контролем АД оно было больше (4,07 визита при 95% ДИ 3,98—4,16), чем в группе неоптимального контроля (2,99 визита при 95% ДИ 2,92—3,05) (p<0,001). В группе с оптимальным контролем были установлены более равномерные интервалы между визитами, что оказывает положительное влияние на лечение, позволяя своевременно вносить необходимые коррективы в имеющуюся схему терапии. Также приводятся данные о том, что у 16% пациентов, регулярно посещавших медицинскую организацию, целевые значения АД так и не были достигнуты. Представленные данные свидетельствуют о том, что существующие порядки и технологии оказания медицинской помощи пациентам с АГ, в частности, на амбулаторном этапе лечения, требуют совершенствования [14].

Сопоставимые данные были опубликованы и по результатам исследования «Узнай свое сердце» [15]. Авторы статьи ставили перед собой цель определить факторы, влияющие на развитие и течение неконтролируемой и устойчивой к лечению АГ среди пациентов 40—69 лет. Было выявлено, что из 2284 участников с проявившейся АГ, лишь 22,2% мужчин и 43,0% женщин добились в результате лечения АГ целевых уровней АД. У остальных наблюдалась либо неконтролируемая АГ, либо АГ, устойчивая к медикаментозной терапии. Кроме того, отмечено, что наличие визитов к врачу-терапевту в течение прошедшего года статистически значимо ассоциировалось с лучшим контролем течения АГ и достижением целевых значений АД (ОШ 0,58 при 95% ДИ 0,44—0,75). В других статьях, опубликованных на основании данных исследования «Узнай свое сердце», подчеркивается, что среди пациентов, не контактировавших за последний год с системой здравоохранения, в том числе в рамках прохождения диспансеризации, лишь 47,3% имели нормальные цифры АД (среди мужчин 42,1%, среди женщин 54,9%), а у 31,4% была выявлена нелеченая АГ (среди мужчин 38,7%, среди женщин 20,8%) [15, 16].

Таким образом, на территории РФ проводятся исследования, изучающие течение АГ на популяционном уровне и факторы, ассоциированные с лечением АГ и достижением целевых цифр АД. Одним из важных факторов является взаимодействие населения с системой здравоохранения. Имеется небольшое количество работ, в которых оценивалась непосредственно взаимосвязь контактов населения с системой здравоохранения с достижением целевых значений АД. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о положительной ассоциации.

Данные зарубежных исследований

Ассоциация с получением лечения

Проведенное в Турции популяционное исследование PatenT 2 (Prevalence, Awareness, Treatment and Control of hypertension in Turkey), включившее 5437 участников, показало, что наличие контактов с системой здравоохранения статистически значимо увеличивает (более чем в 8 раз) вероятность осведомленности пациента о наличии у него АГ. Соответственно, необходимые меры могут быть приняты на более ранних этапах развития заболевания, до появления клинически выраженных симптомов [17]. Результаты исследования, проведенного в г. Йезде (Иран), продемонстрировали, что 71,3% респондентов, осведомленных о наличии у них АГ, посещали врача за последние 3 мес [18]. По данным первого популяционного исследования АГ в Индонезии, включившего 29965 участников старше 18 лет, информированность о наличии АГ среди населения статистически значимо положительно ассоциирована с посещением амбулаторно-поликлинических медицинских организаций за последние 4 нед как среди мужчин, так и среди женщин (p<0,001) [19].

Исследование CDC (Cardiovascular, diabetes and cancer), проведенное на Канарских островах, выявило, что посещение врача 2—3 раза в год почти в 5 раз повышает вероятность осведомленности пациента об АГ (p=0,003); при более частом посещении врача (1 раз в квартал) этот показатель возрастал до 12,67 раза (95% ДИ 4,43—36,27; p<0,001) [20]. По данным популяционного исследования, проведенного в Омане (4717 пациентов), осведомленность о наличии АГ среди тех, кто ни разу не был у врача за последний год, составляла 12,9% (р<0,001), в то время как среди пациентов, посетивших врача 3 раза и чаще,— 44,5% (p<0,001). Кроме того, установлено, что наличие 3 визитов к врачу и чащепочти в 3,5 раза (p<0,001) увеличивает осведомленность пациентов о наличии АГ [21].

Анализ данных исследования BASE-II (Berlin Aging Study II cohort), проведенного в Берлине в 2009—2014 гг. и охватившего 1654 респондента в возрасте 60—85 лет, показал, что осведомленность о наличии АГ в 28 раз повышает вероятность получения АГТ пациентом. Посещение врача за последние 3 мес повышает эту вероятность более чем в 3 раза (p<0,001). Необходимо отметить, что авторы не обнаружили статистически значимых различий относительно посещения врача общей практики за последние 3 мес как среди пациентов, которым удается контролировать АГ, так и среди тех, кто лечится безуспешно. Однако лица с контролируемой АГ за последний квартал за медицинской помощью к специалистам разных профилей обращались несколько чаще [22].

Достижение целевых значений АД

По данным популяционного исследования NHANES (The National Health and Nutrition Examination Survey), проведенного в США, выявлено, что доля людей с неконтролируемой АГ уменьшилась с 73,2% в 1994—1998 гг. до 52,5% в 2005—2008 гг. Респонденты с неконтролируемой АГ наиболее часто на вопрос о регулярности посещения врача давали ответ «0—1 визит за предыдущий год». Участники исследования, контролирующие АГ, чаще отвечали, что посещают врача 3—4 раза в год. Так, например, за период 2005—2008гг. среди пациентов с неконтролируемой АГ 29,8% (95% ДИ 26,7—33,1) посещали врача 0—1 раз. Аналогичный показатель в группе пациентов с контролируемой АГ составил лишь 9,2% (95% ДИ 7,0—12,0). Посещение врача 4 раза и чаще за последние 12 мес среди пациентов с неконтролируемой АГ отмечалось у 44,6% (95% ДИ 41,9—47,4), среди пациентов с контролируемой АГ— у 64,0% (95% ДИ 61,0—67,0). Похожие закономерности выявлены относительно нелеченой АГ. В 2005—2008 гг. частота посещения врача 0—1 раз за год увеличивала более чем в 4 раза вероятность нелеченой АГ (ОШ 4,66 при 95% ДИ 3,41—6,36), в то время как частота, составляющая 2—3 встречи с врачом за год, повышала вероятность нелеченой АГ лишь в 1,5 раза (ОШ 1,56 при 95% ДИ 1,08—2,25) [23].

Аналогичные тенденции отмечены и в более поздних публикациях, основанных на данных следующих серий популяционного исследования NHANES в США. Наблюдение проводили в период 2011—2016 гг., было установлено, что среди мужчин 1—3 визита к врачу за год ассоциированы с увеличением вероятности контроля АД более чем в 3,5 раза, а частота 4 визита и чаще — почти в 6 раз. Среди женщин эти показатели составили 3,36 и 4,84 соответственно [24].

По данным эпидемиологического исследования SAGE (Study on Global Aging and Adult Health) (47 443 респондентов), охватившего данные по 6 странам со средним уровнем дохода населения (Китай, Гана, Индия, Мексика, Россия и Южная Африка), вероятность наличия недиагностированной или нелеченой АГ у опрошенных была меньше почти в 2 раза, если контакты с системой здравоохранения составляли более 1 раза за год (p<0,001), в сравнении с теми, кто обращался за медицинской помощью реже 1 раза за тот же период [25]. По результатам исследования, проведенного в Омане, частое посещение врача (3 раза в год и чаще) положительно ассоциировано с достижением контроля над АГ (ОШ 0,3 при 95% ДИ 0,2—0,7; p<0,003) [21].

После реформы национальной системы здравоохранения в Китае с 2009 г. в качестве скрининга населению общин была предложена возможность бесплатного прохождения медицинских осмотров. Такие осмотры для пациентов с АГ проводятся не менее 4 раз в год и включают измерение АД, проведение консультаций по АГТ и здоровому образу жизни. Цель осмотров — обеспечение всеобщего охвата населения одинаковым уровнем медицинской помощи. По данным, собранным в рамках популяционного кросс-секционного исследования CHARLS (China Health and Retirement Longitudinal Study) (2487 пациентов), лечение АГ (ОШ 3,52 при 95% ДИ 2,467—5,030) и достижение целевых значений АД (ОШ 1,246 при 95% ДИ 1,035—1,499) были статистически значимо положительно ассоциированы с прохождением медицинских осмотров [26].

По данным наблюдательного исследования EURIKA (European Study on Cardiovascular Risk Prevention and Management in Usual Daily Practice), проведенного на территории 12 государств и включавшего 5220 пациентов, которые проходили лечение по поводу АГ, не было обнаружено статистически значимой зависимости между частотой использования ресурсов системы здравоохранения и развитием резистентной АГ [27].

Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные зарубежных исследований сходны с результатами отечественных работ и в большинстве своем подтверждают наличие положительной ассоциации между наличием и регулярностью контактов населения с системой здравоохранения, в том числе с профилактической целью, с своевременной выявляемостью и контролируемостью АГ.

Заключение

Значимость проблемы АГ для общественного здоровья трудно переоценить. Несмотря на достижения науки, распространенность АГ возрастает, а контролируемость на уровне популяции остается низкой. В связи с этим в мире проводится большое количество исследований, ставящих перед собой задачу оценить факторы, влияющие на течение АГ и успешность ее лечения. Одним из таких факторов является взаимодействие населения с системой здравоохранения.

Имеющиеся на сегодняшний момент данные как отечественных, так и зарубежных исследований позволяют сделать вывод о положительной ассоциации контактов населения с системой здравоохранения, их кратности с осведомленностью населения об АГ, своевременностью постановки диагноза и назначением АГТ и, как следствие, достижением целевых значений АД.

Следует отметить, что имеется недостаточно данных об ассоциации профилактических и скрининговых контактов населения с системой здравоохранения с течением АГ. В дальнейшем необходимо проведение исследований, в том числе и в России, направленных на изучение ассоциации государственных профилактических программ, в частности, диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения, с распространенностью, осведомленностью, лечением и контролем АГ на популяционном уровне.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.