Введение
В настоящее время нарастают обеспокоенность и повышенное внимание к онкологическим заболеваниям, что обусловлено устойчивой тенденцией к увеличению заболеваемости во всем мире, которая, по прогнозам, и в обозримом будущем продолжит расти. Этот рост объясняется рядом субъективных и объективных причин — старением населения, экологическими, экономическими и другими факторами [1].
По данным Международного агентства по исследованию рака (IARC), в 2018 г. во всем мире зарегистрировано 18 078 957 новых случаев заболевания раком и 9 555 027 случаев смерти от рака [2].
В 2018 г. в Российской Федерации (РФ) выявлено 624 709 новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО), в том числе 285 949 и 338 760 у пациентов мужского и женского пола соответственно. Прирост этого показателя по сравнению с 2017 г. составил 1,2% [1].
Рак головы и шеи — одна из самых распространенных форм рака. В структуре смертности от рака он занимает восьмое место. Эпидемиологические исследования демонстрируют увеличение заболеваемости орофарингеальной плоскоклеточной карциномой (ОФПКК), особенно локализующейся в миндалинах и корне языка. Исследования последних лет выявили, что во всем мире в значительном числе случаев ОФПКК ассоциирована с инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ) [3].
За последние 15 лет накопились убедительные доказательства того, что ДНК некоторых ВПЧ присутствуют в ядрах опухолевых клеток [4]. Однако простого присутствия ДНК ВПЧ в опухолях головы и шеи недостаточно для доказательства вирусной причинности, поскольку она может являться показателем временной инфекции, не связанной с канцерогенным процессом. В связи с этим крайне важно использовать в дополнение к обнаружению ДНК ВПЧ и другие маркеры в опухоли, связанные с ВПЧ-индуцированным канцерогенезом (экспрессия специфических белков р16, pRb, p53 и циклина D1 с помощью иммуногистохимии) и таким образом оценить биологическую и онкогенную активность ВПЧ, выявленных в опухолях головы и шеи [5].
При оценке атрибутивной доли ВПЧ при раке ротоглотки наибольшие значения показателя отмечались в Северной Америке, а также в Северной, Центральной и Восточной Европе, а наименьший — в Южной Европе. В мире атрибутивная доля ВПЧ при раке ротоглотки у женщин выше, чем у мужчин. Также данный показатель во всем мире выше среди более молодых пациентов [6].
В одном из недавних исследований было показано, что ВПЧ 16-го типа (ВПЧ 16) является наиболее часто выявляемым генотипом среди ВПЧ-положительных случаев (75,2%), в зависимости от локализации рака. Так, 83% ВПЧ 16 обнаружено в ротоглотке, 68,8% — в полости рта, 50,8% — в гортани. Другие типы ВПЧ высокого онкогенного риска, входящие в состав девятивалентной вакцины против ВПЧ (ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58) составили 89,7% при раке ротоглотки, 76,3% при раке полости рта и 81,4% при раке гортани. Это свидетельствует о том, что большинство ВПЧ-положительных ЗНО головы и шеи можно предотвратить с помощью вакцинации против ВПЧ [5].
Цель исследования — оценить динамику заболеваемости раком головы и шеи населения России за многолетний период (2007—2018 гг.), рассчитать обобщенный среднегодовой показатель заболеваемости потенциально ВПЧ-ассоциированными поражениями головы и шеи в России и предложить возможные меры их профилактики.
Материал и методы
Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ данных ежегодных статистических сборников «Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность)», «Состояние онкологической помощи населению России» за 2007—2018 гг., в которых приводятся статистические данные по заболеваемости, смертности и распространенности ЗНО в РФ по данным Федерального ракового регистра, сформированного на основании государственных форм статистической отчетности №7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и №35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями». Анализ проведен для нозологических форм, кодирующихся следующими рубриками Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): губа (C00), полость рта (C01—06, 09, 46.2), глотка (C10—13), гортань (C32).
Выполнены поиск и анализ литературы по заболеваемости ВПЧ-ассоциированными ЗНО в мире, на основании которого были получены данные по ассоциации ВПЧ с патологическими изменениями в тканях и произведен расчет ежегодного обобщенного показателя заболеваемости ВПЧ-ассоциированными ЗНО в РФ.
Для описания заболеваемости и смертности использовали стандартизированные показатели. Для расчета стандартизованных показателей заболеваемости и смертности применяли мировой стандарт возрастного распределения населения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2001 г. Для расчета интенсивных показателей заболеваемости использовали сведения Федеральной службы государственной статистики о численности населения.
Группирование ряда нозологических форм при анализе распространенности рака головы и шеи в федеральных округах в 2007—2018 гг. проводили в соответствии с представленной группировкой в статистических сборниках «Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность)», «Состояние онкологической помощи населению России» за 2007—2018 гг., где ЗНО головы и шеи разделены на рак губы, рак полости рта и глотки и рак гортани.
При расчете прироста/убыли производили предварительное выравнивание динамического ряда за рассматриваемый период методом наименьших квадратов.
При обработке расчетных показателей заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком головы и шеи применяли линейный регрессионный анализ. В качестве предиктора в регрессионном анализе использовался «год наблюдения», а в качестве результата — «заболеваемость ВПЧ-ассоциированным раком головы и шеи на 100 тыс. населения».
Расчет числа случаев заболеваний ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в России осуществляли путем экстраполяции пропорции между среднемноголетним абсолютным числом (A) впервые выявленных случаев ЗНО головы и шеи и этиологической долей ВПЧ-инфекции в развитии рака головы и шеи (attributable fraction — AF), наблюдаемой в отдельных исследованиях, проводимых в странах Европы и Азии, по формуле:
,
где I — заболеваемость ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи; A — абсолютное число впервые выявленных случаев ЗНО головы и шеи; AF — доля заболеваемости, обусловленной влиянием ВПЧ-инфекцией (этиологическая доля).
Анализ и обработку данных проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2010 и RStudio Desktop 1.2.5033.
Результаты
За период с 2007 по 2018 г. зарегистрировано 176 230 случаев заболевания раком губы, полости рта и глотки среди населения обоих полов, в среднем — 14 685,8 случая ежегодно. За аналогичный период отмечено 81 390 случаев заболевания раком гортани, в среднем — 6 782,5 случая ежегодно.
Заболеваемость раком головы и шеи в РФ в 2007—2018 гг.
Динамика стандартизованных показателей заболеваемости раком гортани среди всего населения РФ в период с 2007 по 2018 г. характеризовалась тенденцией к снижению со среднегодовым темпом снижения –0,9%, а среди стандартизованных показателей рака губы, полости рта и глотки за аналогичный период наблюдалось увеличение с 6,4 до 6,80/0000 (среднегодовой темп прироста — +0,4%) (табл. 1).
Таблица 1. Стандартизированные показатели заболеваемости раком головы и шеи среди всего населения РФ за 2007—2018 гг. (на 100 тыс. населения)
Table 1. Standardized incidence rates of head and neck cancer among the entire population of the Russian Federation for 2007—2018 (per 100
| Параметр | Год | |||||||||||
| 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
| Рак губы, полости рта и глотки | ||||||||||||
| Все население | 6,4 | 6,5 | 6,6 | 6,5 | 6,2 | 6,2 | 6,2 | 6,4 | 6,6 | 6,7 | 6,6 | 6,8 |
| Мужчины | 12,7 | 12,9 | 13,1 | 12,8 | 12,1 | 12,2 | 12,2 | 12,4 | 12,7 | 12,6 | 12,4 | 12,8 |
| Женщины | 2,1 | 2,0 | 2,2 | 2,2 | 2,1 | 2,1 | 2,1 | 2,1 | 2,4 | 2,4 | 2,5 | 2,6 |
| Рак гортани | ||||||||||||
| Все население | 3,1 | 3,2 | 3,1 | 3,1 | 3,0 | 3,1 | 3,0 | 2,8 | 2,9 | 3,0 | 2,9 | 2,9 |
| Мужчины | 7,4 | 7,6 | 7,2 | 7,3 | 7,1 | 7,1 | 6,8 | 6,6 | 6,7 | 6,8 | 6,6 | 6,6 |
| Женщины | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,4 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,4 | 0,4 | 0,4 |
Стандартизированные показатели заболеваемости раком головы и шеи среди мужского населения РФ за аналогичный период снизились (среднегодовой темп снижения заболеваемости раком губы, полости рта и глотки — –0,2%, раком гортани — –1,2%) (см. табл. 1).
Динамика стандартизированных показателей заболеваемости раком губы, полости рта и глотки среди женского населения РФ за период с 2007 по 2018 г. характеризовалась тенденцией к росту со среднегодовым темпом +2,1%, а стандартизированные показатели заболеваемости раком гортани среди женского населения за аналогичный период выросли со среднегодовым темпом прироста +3,8% (см. табл. 1).
Средний возраст с наибольшей заболеваемостью ЗНО головы и шеи среди разных возрастно-половых групп населения России в 2007—2018 гг.
Обращает на себя внимание возрастное распределение заболеваемости — для всех ЗНО (C00—97) среди всего населения пик заболеваемости приходился на возраст 70—80 лет, а для всех ЗНО головы и шеи (в среднем) — на 60—70 лет.
Средний возраст с наибольшей заболеваемостью ЗНО головы и шеи в период с 2007 по 2018 г. постепенно возрастал: с 67 до 70 лет для рака губы, полости рта и глотки; с 62 лет до 67 лет для рака гортани.
В среднем за период с 2007 по 2018 г. средний возраст с наибольшей заболеваемостью ЗНО головы и шеи среди мужчин был ниже, чем среди женщин. Так, средний возраст заболеваемостью раком губы, полости рта и глотки среди мужчин составил 68 лет, а среди женщин — 79 лет. Исключение составил рак гортани, при котором средний возраст среди заболевших мужчин был равен 66 годам, а среди женщин — 65.
Распространенность рака головы и шеи в федеральных округах РФ в 2007—2018 гг.
При анализе данных по распространенности рака губы необходимо отметить самую высокую распространенность в Приволжском федеральном округе по сравнению с другими округами и в целом по России. Так, в средний показатель за период 2007—2018 гг. составил 55,7 на 100 тыс. населения, что на 30% выше аналогичного показателя по России. Наименьшая распространенность рака губы была зафиксирована в Северо-Западном федеральном округе (средний показатель — 21,2 на 100 тыс. населения).
Наибольшая распространенность рака полости рта и глотки в период 2007—2018 гг. отмечалась в Северо-Западном федеральном округе со средним значением показателя 31,9 на 100 тыс. населения, а наименьшая — в Северо-Кавказском федеральном округе (21,2 на 100 тыс. населения).
Самая высокая распространенность рака гортани за указанный период со значением 37,1 на 100 тыс. населения была зарегистрирована в Южном федеральном округе, а наименьшая — в Дальневосточном федеральном округе (22,1 на 100 тыс. населения).
Смертность от рака губы, полости рта и глотки в 2007—2018 гг.
Общее число умерших от рака губы, полости рта и глотки в РФ за период с 2007 по 2018 г. составило 90 325 случаев среди мужского населения и 21 624 случая среди женского населения (в среднем ежегодно по 7527,1 и 1802,0 случая).
Стандартизированный показатель смертности от рака губы, полости рта и глотки всего населения РФ за этот период среди всего населения увеличился с 3,9 до 4,10/0000 (среднегодовой темп прироста — +0,3%). Среди мужского населения стандартизированный показатель смертности от рака губы, полости рта и глотки в РФ незначительно снизился (среднегодовой темп снижения — –0,2%), а среди женского населения аналогичный показатель вырос с 1,1 до 1,40/0000 (среднегодовой темп прироста — +1,9%).
Смертность от рака гортани в РФ в 2007—2018 гг.
Общее число умерших от рака гортани с 2007 по 2018 г. в РФ составило 51 736 случаев среди всего населения (в среднем — ежегодно по 4311,3 случая). За этот период в РФ умерли 48 899 мужчин и 2837 женщин (в среднем — ежегодно по 4074,9 и 236,4 случая).
Стандартизированный показатель смертности от рака гортани среди всего населения РФ с 2007 по 2018 г. снизился (среднегодовой темп снижения — –2,9%) (табл. 2).
Таблица 2. Стандартизированные показатели смертности от рака головы и шеи среди всего населения РФ за 2007—2018 гг. (на 100 тыс. населения) thousand population)
Table 2. Standardized mortality rates from head and neck cancer among the entire population of the Russian Federation for 2007—2018 (per 100 thousand population)
| Параметр | Год | |||||||||||
| 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
| Рак губы, полости рта и глотки | ||||||||||||
| Все население | 3,9 | 4,1 | 4,1 | 4,1 | 4,1 | 4,1 | 4,1 | 4,1 | 4,2 | 4,3 | 4,0 | 4,1 |
| Мужчины | 8,0 | 8,4 | 8,5 | 8,5 | 8,4 | 8,3 | 8,3 | 8,2 | 8,4 | 8,4 | 7,9 | 8,0 |
| Женщины | 1,1 | 1,2 | 1,1 | 1,2 | 1,2 | 1,2 | 1,2 | 1,2 | 1,2 | 1,4 | 1,3 | 1,4 |
| Рак гортани | ||||||||||||
| Все население | 2,2 | 2,1 | 2,1 | 2,1 | 1,9 | 1,9 | 1,8 | 1,8 | 1,7 | 1,7 | 1,7 | 1,6 |
| Мужчины | 5,3 | 5,1 | 5,2 | 5,0 | 4,6 | 4,5 | 4,4 | 4,2 | 4,0 | 3,9 | 3,9 | 3,7 |
| Женщины | 0,1 | 0,1 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 |
Стандартизированный показатель смертности от рака гортани среди мужского населения РФ за этот период незначительно снизился с 5,2 до 3,70/0000 (среднегодовой темп снижения — –3,3%), а среди женского населения — вырос с 0,1 до 0,20/0000 (среднегодовой темп прироста — +1,2%) (см. табл. 2).
Расчетное число случаев заболеваний ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в России
В связи с тем что в статистических отчетах отсутствует информация о числе случаев рака головы и шеи, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией, ориентировочный ежегодный обобщенный показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в РФ среди мужского и женского населения был рассчитан на основе данных по ассоциации с ВПЧ, наблюдаемых в отдельных исследованиях, проводимых в странах Европы и Азии [7] (табл. 3).
Таблица 3. Расчетное ежегодное число случаев заболеваний ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в РФ (абс. числа) и доля потенциально ВПЧ-ассоциированных случаев (%) среди мужчин и женщин
Table 3. Estimated annual number of cases of HPV-associated neoplasms of the head and neck in the Russian Federation (absolute numbers) and the proportion of potentially HPV-associated cases among men and women
| Показатель | Заболевание | |
| рак губы, полости рта и глотки | рак гортани | |
| Среди мужчин | ||
| среднемноголетнее число случаев, абс. | 11 465 | 6346 |
| доля потенциально ВПЧ-ассоциированных случаев, % | 11,2 | 2,5 |
| число ВПЧ-ассоциированных случаев, абс. | 1284 | 159 |
| Среди женщин | ||
| среднемноголетнее число случаев, абс. | 3220 | 436 |
| доля потенциально ВПЧ-ассоциированных случаев, % | 16,1% | 6,7% |
| число ВПЧ-ассоциированных случаев, абс. | 518 | 29 |
| Среди всего населения | ||
| среднемноголетнее число случаев, абс. | 14 685 | 6782 |
| доля потенциально ВПЧ-ассоциированных случаев, % | 12,3 | 2,8 |
| число ВПЧ-ассоциированных случаев, абс. | 1802 | 188 |
Расчетный показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком губы, полости рта и глотки в РФ с 2007 по 2018 г. среди мужского и женского населения незначительно вырос (среднегодовой тем прироста — +1,1 и +2,4% соответственно) (рис. 1). Среднегодовой показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком губы, полости рта и глотки среди населения обоих полов составил 1,2 на 100 тыс. населения.
Рис. 1. Динамика изменения расчетного показателя заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком губы, полости рта и глотки мужского и женского населения за период 2007—2018 гг. в РФ (на 100 тыс.).
Fig. 1. Dynamics of changes in the estimated incidence rate of HPV-associated cancer of the lip, oral cavity and pharynx in the male and female population for the period 2007—2018 in the Russian Federation (per 100 thousand).
Расчетный показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированными раком гортани в РФ в этот период среди мужского и женского населения незначительно вырос (среднегодовой тем прироста — +0,2 и +2,4%) (рис. 2). Среднегодовой показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком гортани среди населения обоих полов составил 0,1 на 100 тыс. населения.
Рис. 2. Динамика изменения расчетного показателя заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком гортани мужского и женского населения за период 2007— 2018 гг. в РФ (на 100 тыс.).
Fig. 2. Dynamics of changes in the estimated incidence rate of HPV-associated laryngeal cancer in the male and female population for the period 2007—2018 in the Russian Federation (per 100 thousand).
Таким образом, обобщенный среднегодовой показатель заболеваемости ВПЧ-ассоциированным раком головы и шеи за рассматриваемый период среди населения обоих полов составил 1,4 на 100 тыс. населения.
Обсуждение
Полученные данные по заболеваемости раком гортани свидетельствуют о снижении риска распространения этой патологии среди всего населения РФ в изучаемый период и предотвращении 491 случая рака гортани (по данным тенденции) в 2018 г. по сравнению с 2007 г.
Исходя из полученных данных по заболеваемости раком губы, полости рта и глотки, можно говорить о существенном увеличении риска распространения данной патологии среди населения обоих полов в РФ в изучаемый период и возникновении 1061 случая рака губы, полости рта и глотки (по данным тенденции) в 2018 г. по сравнению с 2007 г. Это свидетельствуют об отсутствии эффективных профилактических и скрининговых программ в России в изучаемый период.
Высокие показатели распространенности ЗНО головы и шеи, отмеченные в Приволжском, Северо-Западном и Южном федеральных округах могут объясняться множеством причин, среди которых — статистические огрехи при расчете показателей, различия в распространенности факторов риска этой патологии, различия в степени онконастороженности врачей и возрастной структуры населения в этих федеральных округах. Таким образом, для дальнейшего изучения этого вопроса необходимы дополнительные исследования.
Данные о смертности, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о недостаточности активного выявления рака губы, полости рта и глотки и рака гортани на ранних (I и II) стадиях, особенно среди женского населения, и преобладании запущенных (III—IV) стадий. Также это может быть следствием несвоевременного обращения пациента к специалисту, недостаточной эффективности профилактических и скрининговых программ.
Расчет числа случаев заболеваний ВПЧ-ассоциированными новообразованиями головы и шеи в России свидетельствует о росте заболеваемости ВПЧ-ассоциированными ЗНО как среди женского, так и среди мужского населения при отсутствии динамики к снижению смертности от рака губы, полости рта и глотки. Однако отмечается тенденция к снижению смертности от рака гортани. Наибольшую долю в структуре ВПЧ-ассоциированной патологии в области головы и шеи имеет рак губы, полости рта и глотки, что обусловливает основные направления профилактики данных поражений.
Возникает вопрос: как можно остановить рост этого заболевания? На сегодняшний день отсутствуют скрининговые программы для обнаружения ВПЧ-ассоциированного рака головы и шеи, однако применяется вакцинация против ВПЧ-инфекции. Так, эффективность первичной профилактики с использованием вакцин против ВПЧ составляет 90—100% в отношении предотвращения ВПЧ-инфекции и развития ассоциированных с ней предопухолевых процессов [8]. Кроме того, результаты исследования A. Chaturvedi и соавт. [9] показали, что распространенность оральной ВПЧ-инфекции была значительно ниже в группе вакцинированных (0,1%) по сравнению с непривитыми (1,6%).
По данным ВОЗ (WHO/IVB Database), на конец 2018 г. вакцинация против ВПЧ включена в Национальные программы иммунопрофилактики (НПИ) 107 стран мира, а в 4 странах включена частично (например, в России ВПЧ-вакцинация входит в ряд Региональных календарей профилактических прививок субъектов федерации) [10, 11]. Главной целью вакцинации против ВПЧ является профилактика вирусной инфекции как фактора, ассоциированного с онкотрансформацией и риском развития рака.
На сегодняшний момент перед системой здравоохранения стоит задача внедрить первичную профилактику ВПЧ-инфекции в практику, сделав вакцинацию доступной для широких слоев населения. Вакцинация против ВПЧ в настоящее время не входит в Национальный календарь профилактических прививок РФ и в Календарь прививок по эпидемическим показаниям, т.е. вакцинация против ВПЧ — это так называемая «внекалендарная» вакцинация. В России вакцинация против ВПЧ в основном сосредоточена на защите девочек-подростков (12—13 лет), однако совершенно очевидно, что важно создать эффективный протективный иммунитет (невосприимчивость к ВПЧ-инфекции) у женщин более старшего возраста, а также у мальчиков и юношей.
Необходимо отметить, что только совместные усилия врачей, организаторов здравоохранения, депутатов всех уровней, гражданских активистов позволят внедрить в практику здравоохранения РФ широкомасштабную вакцинацию против ВПЧ как неотъемлемый элемент профилактики рака головы и шеи.
Выводы
1. В России отмечается рост заболеваемости потенциально ВПЧ-ассоциированными ЗНО головы и шеи среди всего населения при отсутствии динамики к снижению смертности от указанных ЗНО.
2. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости раком губы, полости рта и глотки среди всего населения России в период с 2007 по 2018 г. характеризуется тенденцией к росту, при этом отмечается снижение стандартизированных показателей заболеваемости раком гортани.
3. За 2007—2018 гг. в России среди мужского населения стандартизированные показатели заболеваемости раком гортани снизились по сравнению с аналогичными показателями среди женского населения.
4. Пик заболеваемости для всех ЗНО головы и шеи приходится на возраст 60—70 лет. Средний возраст с наибольшей заболеваемостью ЗНО головы и шеи в период с 2007 по 2018 г. увеличился на 6 лет. Причем среди мужчин этот показатель ниже, чем среди женщин, на 5 лет.
5. Высокие показатели распространенности ЗНО головы и шеи отмечаются в Приволжском, Северо-Западном и Южном федеральных округах.
6. Несмотря на очевидную актуальность патологии, распространенность известных факторов риска развития рака головы и шеи в России изучена недостаточно, что требует научного обоснования профилактических мероприятий по предупреждению этого онкологического заболевания.
7. Вакцинация против ВПЧ является специфической профилактикой ВПЧ-положительных ЗНО головы и шеи и вносит позитивные ожидания в направлении снижения уровня заболеваемости раком органов головы и шеи.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.Н. Белякова, Н.И. Брико, П.Д. Лопухов; сбор и обработка материала — Е.Н. Белякова, П.Д. Лопухов; статистическая обработка данных — Е.Н. Белякова; написание текста — Е.Н. Белякова, Н.И. Брико, П.Д. Лопухов; редактирование — Е.Н. Белякова, Н.И. Брико, П.Д. Лопухов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.