Введение

В последние годы в мире стали уделять все больше внимания осуществлению профилактических мер, в рамках которых появился значительный интерес к внедрению новых программ скрининга для выявления разных заболеваний, в первую очередь неинфекционных (НИЗ), оказывающих значительное влияние на социально-экономическое развитие стран. Злокачественные новообразования (ЗН) находятся в числе лидирующей первой пятерки НИЗ с высоким вкладом в структуру преждевременной смертности населения стран [1]. Эпоха современного скрининга началась в 1968 г. с исторически важной публикации, подготовленной J. Wilson и G. Jungner [2] для Всемирной организации здравоохранения, в которой было определено понятие скрининга: «скрининг — это предположительная идентификация невыявленной болезни или дефекта путем использования тестов, анализов или других процедур, которые можно применить быстро». При этом скрининг-тесты позволяют выделить внешне здоровых лиц, которые предположительно страдают от тех или иных болезней, среди тех, которые этих болезней не имеют. Скрининг-тесты не претендуют на диагностическое значение, а лица с положительными или подозрительными результатами должны быть направлены к врачам для установления диагноза и необходимого лечения [2]. J. Wilson и G. Jungner предложили 10 принципов определения целесообразности проведения скрининга для укрепления здоровья населения:

— выявляемое заболевание должно являться важной проблемой для здоровья;

— должны существовать приемлемые меры лечения больных с диагностированным заболеванием;

— должны быть в наличии средства диагностирования и лечения заболевания;

— выявляемое заболевание должно иметь распознаваемую латентную или раннюю симптоматическую стадию;

— должны существовать подходящие тесты или исследования;

— тесты должны быть приемлемыми для населения;

— следует хорошо понимать закономерности естественного развития заболевания от латентной до явной формы;

— следует иметь согласованную политику в отношении того, кто входит в категорию лиц, требующих лечения;

— затраты на выявление случаев болезни (включая диагностику и лечение выявленных больных) должны быть экономически сбалансированы с возможными затратами на медицинское обслуживание в целом;

— выявление случаев болезни должно быть непрерывным процессом, а не единовременной кампанией [2].

Определение скрининга представлено в международных документах и означает услугу в области здравоохранения, заключающуюся в массовом обследовании здорового (бессимптомного) населения или больших групп риска на наличие признаков той или иной патологии [3, 4]. При этом подчеркивается, что отличие скрининга от ранней диагностики заключается в том, что вся целевая популяция, отобранная для обследования, проходит тестирование на наличие, например, бессимптомного ЗН или его предшественников (предрака), при этом предполагается, что у большей части населения, приглашенного на скрининг, искомое заболевание не будет обнаружено.

Цель работы — обзор международного и отечественного опыта в организации и проведении программ скрининга на выявление ЗН среди населения.

Международные программы скрининга на выявление злокачественных новообразований среди населения

Комплексные меры противораковой борьбы включают следующие основные компоненты: профилактику, скрининг и раннюю диагностику, лечение, паллиативную помощь и контрольное наблюдение за излечившимися больными, — которые необходимо подробно представлять в национальном плане противораковой борьбы [5]. Скрининговые мероприятия в отношении колоректального рака, рака молочной железы и рака шейки матки, которые имеет широкую распространенность во многих странах мира, согласованы и представлены в табл. 1.

Таблица 1. Программы онкоскрининга в США, Канаде, Европе, Англии, Японии и Южной Корее

Известно, что в этиологии развития рака молочной железы и рака яичников важнейшую роль играют не только факторы образа жизни, но и генетические факторы. В связи с этим перспективными методиками онкоскрининга становятся наследственные или генетические методы диагностики ЗН. На сегодняшний день было выявлено несколько вариантов восприимчивости к раку молочной железы и яичников высокого риска, наиболее важными из которых в контексте генетического исследования являются мутации генов BRCA1 и BRCA2 [3, 6, 7]. Так, при мутациях в гене BRCA, риск развития рака молочной железы у женщин к 70 годам составляет 44—78%, а при мутациях в гене BRCA2 — 31—56%. При определенных мутациях в гене BRCA1 риск заболеть раком яичников составляет 18—54%, а в гене BRCA2 — 2,4—19%. В связи с этим авторами данных исследований были предложены следующие показания к генетическому тестированию или скринингу на выявление мутации в генах BRCA:

— рак молочной железы у женщины выявлен в возрасте младше 50 лет;

— злокачественные опухоли в обеих молочных железах;

— трехкратный отрицательный тест на рак молочной железы (по данным иммуногистохимического исследования, на поверхности опухолевых клеток отсутствуют рецепторы к гормонам эстрогенам и прогестерону, белок-рецептор HER2);

— медуллярный рак молочной железы;

— наличие первично-множественных ЗН (у пациента диагностируют сразу 2 или более разных злокачественных опухолей; чаще всего речь идет о раке молочной железы и яичников);

— наличие рака яичников, маточных труб, поражение злокачественными клетками брюшины в любом возрасте;

— в связи с тем, что мутации в генах BRCA1 и BRCA2 особенно распространены в этнической группе евреев ашкенази, им рекомендуется скрининг, даже при отсутствии других факторов риска.

Наличие мутации BRCA у онкологического больного требует правильной оценки прогноза, эффективного лечения и тщательного наблюдения врачом [3, 6, 7]. Проведение цервикального скрининга может также значительно сократить заболеваемость и смертность от рака шейки матки [8]. Возраст для проведения первых онкологических скринингов среди женщин согласно рекомендациям Международной федерации гинекологов и акушеров (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), Национальной службы здравоохранения (National Health Service — NHS), Королевского колледжа акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists — RCOG) составляет 25 лет [8—10]. При этом считается целесообразным одновременное проведение скрининга с проведением цитологического тестирования и тестирования на вирус папиломы человека (ВПЧ) [8, 9].

Онкологический скрининг в рамках программ профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослого населения в Российской Федерации

В России начало законодательного регулирования проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе онкоскрининга, относится к 2013 г. В Приказах Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», изданных в 2012, 2015, 2017, 2019 и 2021 г., были обозначены меры и внесены изменения с целью максимального выявления ЗН на ранних стадиях их развития [11—15]. Начиная с 2013 г., маммография проводится всем женщинам с 39 лет и старше в период прохождения диспансеризации (1 раз в 3 года). Условия проведения исследования в Порядке указаны не были [11]. Следующее изменение было зарегистрировано в 2015 г. и касалось только возрастного ограничения проведения маммографии — 75 лет [12]. Наиболее существенные изменения в онкоскрининге на рак молочной железы были разработаны в 2017 г., когда согласно Порядку была изменена периодичность проведения маммографии: для женщин в возрасте 39—48 лет — 1 раз в 3 года, в возрасте 50—70 лет — 1 раз в 2 года; исследование должно проводиться в двух проекциях [13]. В 2019 г. внесенные изменения позволили всем женщинам с 40 до 75 лет проходить маммографию 1 раз в 2 года и помимо проведения исследования в двух проекциях был добавлен важный критерий независимой оценки результатов — двойное прочтение рентгенограмм [14].

В первом Порядке проведения диспансеризации взрослого населения от 2012 г. было дано указание на взятие мазка с шейки матки с цитологическим исследованием у всех женщин при прохождении диспансеризации во время осмотра фельдшера (акушерки) [11]. Изменения Порядка от 2015 г. регламентировали проведение исследования на взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала для цитологического исследования женщинам в возрасте 21—69 лет во время осмотра фельдшером (акушеркой) [12]. В этот же год впервые было определено условие для проведения цитологического исследования мазка с шейки матки при окрашивании мазка по Папаниколау. В 2017 г. при изменении Порядка это исследование стало доступно для женщин от 30 до 60 лет включительно 1 раз в 3 года, и оно могло также проводиться и врачом-акушером-гинекологом [13]. В 2019 г. онкоскрининг на рак шейки матки стал доступен для женщин от 18 до 64 лет с периодичностью проведения также 1 раз в 3 года, при этом ключевое условие проведения исследования — окрашивание мазка по Папаниколау — сохраняется с 2015 г. по настоящее время [14, 15].

Скрининг на выявление ЗН толстого кишечника и прямой кишки включает анализ кала на скрытую кровь. В рамках первого Порядка проведения диспансеризации 2013 г. исследование было доступно всем лицам в возрасте 45 лет и старше [11]. В 2015 г. исследование кала на скрытую кровь стало возможным лицам от 48 до 75 лет и только с помощью иммунохимического метода (ранее согласно Порядку допускалось проведение бензидиновой или гваяковой пробы) [12]. В 2017 г. были изменены условия периодичности и возраста проведения исследования кала на скрытую кровь: только для граждан в возрасте от 49 до 73 лет 1 раз в 2 года с использованием иммунохимического метода [13]. Последние изменения Порядка 2019 г. регламентируют проведение соответствующего онкоскрининга с использованием иммунохимического качественного или количественного метода в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в 2 года, а в возрасте от 65 до 75 лет включительно 1 раз в год [14].

Скрининг на ЗН предстательной железы у мужчин проводится путем исследования простатспецифического (ПСА) антигена в крови. В 2013 г. исследование проводили всем мужчинам старше 50 лет [11]. Спустя 2 года анализ стал доступным при условии назначения врачом-хирургом или врачом-урологом мужчинам с подозрением на онкологическое заболевание [12]. Направление к этим специалистам в рамках 2-го этапа диспансеризации для мужчин в возрасте от 42 до 69 лет стало возможным впервые по результатам анкетирования на наличие симптомов патологии мочеполовой системы или при отягощенной наследственности по ЗН предстательной железы, а также для мужчин вне зависимости от возраста в случае подозрения на онкологическое заболевание предстательной железы по результатам ультразвукового исследования. В 2017 г. исследование вновь стало доступным для всех мужчин, но лишь в возрасте 45 лет и 51 года [13]. Клинически значимым результатом проведения исследования считался показатель более 1 нг/мл, по итогам которого пациента направляли на 2-й этап диспансеризации для прохождения консультации у врача-хирурга или врача-уролога. Последние изменения 2019 г. расширили возраст прохождения исследования (в 45, 50, 55, 60 и 64 лет) при пороговом значении показателя 4 нг/мл [14].

В настоящее время действует Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.21 №404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», который декларирует проведение скрининговых и других исследований с целью раннего выявления онкологических заболеваний в трех возрастных группах: 18—39 лет, 40—64 лет, 65 лет и старше (табл. 2) [15]. По результатам 1-го этапа диспансеризации при наличии патологических отклонений пациент направляется для прохождения 2-го этапа. В рамках 2-го этапа с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) при наличии медицинских показаний по назначению врача-терапевта пациент может быть направлен к другим специалистам. При этом могут быть проведены следующие дополнительные методы исследования: рентгенография и компьютерная томография легких, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия, дерматоскопия. Кроме того, дообследование пациента может быть проведено и вне рамок диспансеризации.

Таблица 2. Скрининг и другие исследования с целью раннего выявления онкологических заболеваний в трех возрастных категориях

Заключение

Проведенный обзор современных программ скрининга на выявление ЗН среди взрослого населения показал значительные региональные и страновые различия, несмотря на общность подходов их проведения. Такие различия могут быть обусловлены социально-экономическими и демографическими особенностями, распространенностью заболеваний, отличием систем медицинского страхования, финансовым, кадровым, лекарственным и диагностическим обеспечением первичного звена здравоохранения. Перспективным направлением скрининга является внедрение персонифицированных подходов при осуществлении скрининговых мероприятий, основанных в том числе на проведении генетического тестирования целевых групп населения. По мере распространения программ скрининга общественность, работники здравоохранения и лица, формирующие политику, должны больше внимания уделять не тому, как «делать больше», а тому, как «делать лучше». Вопросы о том, насколько сильна доказательная база, каково соотношение пользы и вреда, имеются ли потенциальные эстетические дилеммы, каковы логистика и пошаговая маршрутизация, часто остаются без ответа. Исполнение эффективных программ скрининга и налаженный процесс постоянного контроля их качества в рамках хорошо функционирующей системы здравоохранения являются важными составляющими для достижения поставленных целей.

Участие авторов: концепция и дизайн — Л.Ю. Дроздова; сбор и обработка материала — О.В. Лищенко, Ю.С. Раковская; статистическая обработка данных — Ю.С. Раковская; написание текста — Е.С. Иванова, В.А. Егоров, Ю.С. Раковская; редактирование — Л.Ю. Дроздова, В.А. Егоров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.