Введение

Население старше трудоспособного возраста в связи со значительной распространенностью хронических заболеваний среди этой категории является группой высокого риска развития тяжелой пневмококковой инфекции. При этом в случае заболевания отмечаются высокая потребность в госпитализации и риск летального исхода [1].

На фоне пандемии коронавирусной инфекции помимо роста числа пневмоний, обусловленных непосредственно COVID-19, наблюдается увеличение заболеваемости взрослого населения внебольничными пневмониями (ВБП) бактериальной этиологии. Так, среднемноголетняя заболеваемость (2011—2019 гг.) бактериальными пневмониями увеличилась в 2020 г. на 80,7%. Заболеваемость пневмококковыми пневмониями в 2020 г. стабилизировалась на уровне 2019 г. [2].

Следует принять во внимание, что регистрируемый уровень пневмококковых пневмоний существенно ниже реального в связи с тем, что значительная часть ВБП остается без этиологической расшифровки. Это обусловлено рядом факторов. Так, микробиологическое исследование у пациентов с пневмонией в амбулаторных условиях рутинно не рекомендуется вследствие его недостаточной информативности и отсутствия существенного влияния на тактику лечения и прогноз [3]. Исследование показано всем госпитализированным пациентам с ВБП, однако на практике эта рекомендация выполняется не всегда. Кроме того, идентификация Streptococcus pneumoniae в качестве возбудителя представляет определенную сложность, поскольку даже в «идеальных» условиях выборочных исследований этиологическая расшифровка ВБП составляет, по данным разных авторов, от 30,0 до 50,0% у взрослых и от 40 до 80% у детей [4, 5].

Определенные сложности имеются и в оценке бремени инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ): точные данные о заболеваемости в России отсутствуют. Однако известно, что пожилое население является основной группой риска развития ИПИ [6]. При этом наиболее тяжелое течение ИПИ с более высоким риском летального исхода также характерно для старших возрастных групп. Например, при пневмококковом менингите среди лиц старше 65 лет летальность составляет 35,9%, тогда как среди детей в возрасте до года — 15%, а среди населения в целом — 18% [7].

Основным способом профилактики пневмококковой инфекции является вакцинация. Начиная с 2014 г., вакцинацию против пневмококковой инфекции в Российской Федерации (РФ) получили более 4 млн взрослых, из них 1,9 млн — в возрасте старше 60 лет. В результате к 2020 г. уровень охвата вакцинацией взрослого населения составил 3,4%, лиц старше 60 лет — 5,7% (от 2,6% в Северо-Кавказском федеральном округе до 8,2% в Северо-Западном федеральном округе) [8]. При этом в рамках реализации федерального проекта «Старшее поколение» на конец 2019 г. было вакцинировано 98,3% лиц старше трудоспособного возраста из групп риска, проживающих в организациях социального обслуживания [9].

В рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям вакцинации против пневмококковой инфекции подлежат взрослые, относящиеся к группам риска (лица, подлежащие призыву на военную службу, лица старше 60 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких, лица старше трудоспособного возраста, проживающие в организациях социального обслуживания) [10]. Вместе с тем вакцинация против пневмококковой инфекции может быть рекомендована более широкому перечню категорий риска взрослого населения. Прежде всего к ним относятся все граждане старше трудоспособного возраста. Рутинную вакцинацию этой категории риска проводят многие европейские страны [11—14].

Вакцинация против пневмококковой инфекции позволяет существенно снизить заболеваемость и смертность среди пожилых. Однако это вмешательство требует существенных затрат системы здравоохранения, в связи с чем при расширении Национального календаря профилактических прививок необходимо оценить его экономическую целесообразность.

Цель исследования — оценка клинико-экономической эффективности вакцинации граждан РФ в возрасте 65 лет против пневмококковой инфекции.

Материал и методы

Анализ проводили методом моделирования в программе Excel с позиции системы здравоохранения РФ.

Заболеваемость пневмококковой ВБП в группе 65 лет рассчитывали с учетом того, что, хотя официально зарегистрированная заболеваемость пневмониями у лиц старше трудоспособного возраста составила в РФ за 2011—2019 гг. в среднем 520,3 на 100 тыс. населения [1], в ряде выборочных исследований в возрастной группе 60—65 лет и старше была выявлена более высокая заболеваемость по сравнению с официально зарегистрированной (1287,65—1303,0 на 100 тыс. населения) [36, 37]. В связи с этим в базовом варианте заболеваемость пневмонией была принята равной 1295 на 100 тыс. населения данной возрастной группы. Этот подход позволяет более полно оценить бремя пневмококковой инфекции у лиц старше трудоспособного возраста в РФ.

С учетом доли пневмоний пневмококковой этиологии от общего числа пневмоний, потребовавших госпитализации, равной 43,7% [16], заболеваемость пневмококковой пневмонией у лиц в возрасте 65 лет в базовом варианте была принята равной 565,92 случая на 100 тыс. населения.

В рамках анализа чувствительности оценивали также вариант со снижением и увеличением заболеваемости ВБП в 2 раза. Последний вариант был характерен для пациентов с наличием дополнительного фактора риска [18].

Рассматривая частоту госпитализации при пневмококковых инфекциях, предполагали, что госпитализируются 70% пациентов с ВБП и 100% пациентов с ИПИ.

При проведении исследования оценивали также летальность при ВБП. Эпидемиологические данные по РФ показали, что летальность при пневмонии у граждан старше трудоспособного возраста за 2011—2019 гг. составила 7,9% (смертность — 41,2 на 100 тыс. населения при заболеваемости 520,3 на 100 тыс. населения) [1]. Полученная величина оказалась сопоставима с зарубежными данными (30-дневная смертность при ВБП в Австралии — 6,22% [17], в США — 13,0% [15]) и была использована в базовом варианте. В рамках анализа чувствительности оценивали также более консервативный вариант, в соответствии с которым предполагали, что 30-дневная смертность от ВБП, равная 7,9%, характерна лишь для госпитализированных пациентов. Кроме того, оценивали вариант со снижением летальности в 2 раза по сравнению с базовым вариантом.

При моделировании предполагали, что заболеваемость ИПИ у взрослых в РФ составляет 10% от заболеваемости ВБП пневмококковой этиологии [18]. Было сделано допущение, что 90% ИПИ составляет пневмококковый сепсис, 10% — пневмококковый менингит. Летальность при ИПИ была принята равной 30% [19, 20]. Смертность от других причин соответствовала данным Росстата [25].

В соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, предполагали, что все граждане РФ в возрасте 65 лет вакцинируются 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной (ПКВ13), а через 1 год — 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППВ23) [21]. Кроме того, для ситуации с недостатком финансирования оценивали вариант с вакцинацией лиц в возрасте 65 лет только ПКВ13.

Охват серотипов при ВБП ПКВ13 составлял 45,6%, ППВ23 — 58,8%; охват при ИПИ ПКВ13 — 46,7%, ППВ23 — 73,3% [22].

Поскольку российские исследования качества жизни имеют единичный характер, при расчете были использованы зарубежные данные. Исходное качество жизни пациентов при расчете было принято равным 0,7542. Предполагали, что заболевание сепсисом приводит к снижению продолжительности жизни с учетом качества на 0,0079 QALY (quality-adjusted life year; год жизни с поправкой на качество жизни), менингитом — на 0,0232 QALY, ВБП, потребовавшей госпитализации — на 0,006 QALY, а ВБП, не потребовавшей госпитализации, — на 0,004 QALY [26].

Временной горизонт исследования в базовом варианте составил 5 лет. В рамках анализа чувствительности оценивали также варианты с горизонтом 10 и 15 лет.

Эффективность вакцин в отношении пневмококковых инфекций, вызванных вакцинными серотипами, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Изменение эффективности вакцин в отношении пневмококковых инфекций, вызванных вакцинными серотипами, в течение времени, %

Примечание. * — сделано допущение, что относительное снижение эффекта ППВ23 при ВБП аналогично снижению эффекта при ИПИ.

При проведении анализа чувствительности с горизонтом 15 лет предполагали, что эффективность ПКВ13 линейно снижается до 0 в промежутке между 10 и 15 годами после вакцинации.

Затраты на вакцинацию рассчитывали на основе зарегистрированных цен с учетом НДС (ПКВ13 — 1518,63 руб., ППВ23 — 1521,99 руб.). Затраты на осмотр перед вакцинацией не учитывали, поскольку предполагали, что вакцинация осуществляется при плановом визите.

Затраты на терапию пневмококковых инфекций соответствовали тарифам обязательного медицинского страхования по Санкт-Петербургу на 2021 г. (ВБП, потребовавшая госпитализации, — 87 361,4 руб., ВБП, не потребовавшая госпитализации, — 3634,9 руб., сепсис — 143 452 руб., менингит — 196 762,80 руб.).

При проведении клинико-экономического анализа затраты и продолжительность жизни дисконтировали на 3,5% в год.

Результаты и обсуждение

Анализ данных показал, что вакцинация позволяет существенно снизить количество случаев пневмококковой инфекции и обусловленных ею летальных исходов (табл. 2).

Таблица 2. Количество случаев пневмококковой инфекции при вакцинации и без вакцинации в расчете на 100 тыс. населения (временной горизонт 5 лет)

Результаты оценки клинико-экономической эффективности представлены в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-экономическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции (базовый вариант)

Из табл. 3 видно, что оба варианта вакцинации обеспечивают снижение заболеваемости и смертности от пневмококковой инфекции, но при этом затраты системы здравоохранения несколько возрастают. Однако экономическая эффективность вакцинации достаточно велика. Так, один дополнительный год жизни с учетом качества (QALY) при вакцинации ПКВ13 требует затрат 785,27 тыс. руб., при вакцинации ПКВ13+ППВ23 — 1303,06 тыс. руб. Если сравнивать режимы вакцинации между собой, один дополнительный QALY при использовании режима ПКВ13+ ППВ23 по сравнению с вакцинацией ПКВ13 потребует затрат дополнительно 2752,92 тыс. руб.

Интерпретация результатов клинико-экономических исследований — один из наиболее дискуссионных вопросов. В РФ в настоящее время отсутствует официально установленный порог готовности платить за один QALY. В систематическом обзоре, опубликованном в 2018 г., были выявлены 13 стран, для которых опубликованы данные по использованию этого порога при принятии решения о возмещении затрат на те или иные вмешательства [33]. В странах Восточной Европы, таких как Чехия и Польша, этот порог, согласно рекомендациям ВОЗ, соответствует утроенной величине ВВП на душу населения [34, 35]. Вероятно, в РФ в настоящее время можно использовать аналогичный подход.

По данным за 2020 г., в РФ ВВП на душу населения составил 731,8 тыс. руб., т.е. ориентировочный порог готовности платить за один QALY в настоящее время составляет около 2,2 млн руб.

Таким образом, вакцинация лиц в возрасте 65 лет как ПКВ13, так и ПКВ13+ППВ23 может рассматриваться как экономически эффективное вмешательство и быть рекомендована к применению в клинической практике. При этом вакцинация ПКВ13+ППВ23 обеспечивает предотвращение большего количества случаев заболевания ВБП и ИПИ и обусловленных ими летальных исходов, но при этом требует дополнительных затрат.

Затраты в расчете на дополнительный год жизни при вакцинации ПКВ13+ППВ23 и ПКВ13 составляют 1050,90 и 630,21 тыс. руб. соответственно. Затраты в расчете на предотвращенный летальный исход пневмококковой инфекции также существенно ниже при вакцинации ПКВ13 по сравнению с ПКВ13+ППВ23 (1498,97 и 2488,59 тыс. руб. соответственно).

Надежность результатов оценивали в рамках анализа чувствительности (табл. 4).

Таблица 4. Клинико-экономическая эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции (анализ чувствительности)

Из табл. 4 видно, что коэффициент «затраты/эффективность» чувствителен к изменению таких параметров модели, как заболеваемость пневмококковыми инфекциями, обусловленная ими смертность и стоимость вакцин.

Еще один фактор, влияющий на клинико-экономическую эффективность вакцинации, — временной горизонт исследования, показывающий, в течение какого времени организаторы здравоохранения готовы ожидать возвращения инвестированных средств. Так, при увеличении временного горизонта до 15 лет коэффициент «затраты/эффективность» для вакцинации ПКВ13 снижается до 76,42 тыс. руб./QALY, а ПКВ13+ППВ23 — до 192,71 тыс. руб./QALY.

В проведенном исследовании применяли стандартные методологические подходы. Так, анализ опубликованных данных показал, что в 82% случаев оценки эффективности затрат на вакцинацию против пневмококковой инфекции использовалось марковское моделирование, причем во всех случаях критерием оценки являлись затраты на один QALY [27]. Расчет на один QALY является универсальным показателем, он подходит для всех медицинских вмешательств, поскольку любое из них влияет либо на продолжительность жизни, либо на ее качество, либо на оба этих параметра. Кроме того, в ряде случаев оценивали и такой параметр, как затраты на один дополнительный год жизни без учета качества [27]. Данный показатель весьма важен для РФ, поскольку отечественные данные по оценке качества жизни пациентов крайне немногочисленны, а зарубежные данные по влиянию пневмококковой инфекции на качество жизни варьируют в достаточно широких пределах [28]. Кроме того, в настоящем исследовании оценивали объем затрат в расчете на один дополнительно предотвращенный летальный исход.

Полученные данные хорошо согласуются с результатами ряда зарубежных исследований. Так, в систематическом обзоре результатов фармакоэкономических исследований, касающихся вакцинации против пневмококковой инфекции граждан старше 50 лет, проживающих в странах с низким и средним уровнем развития экономики, было показано, что вакцинация является экономически эффективной, а в ряде случаев обеспечивает снижение затрат [29].

Аналогичные результаты в отношении иммунокомпетентных граждан в возрасте 65 лет и старше были получены в США [23; 30], а также в странах Западной Европы [31]. Достаточно близкие результаты были получены и в проведенном ранее в РФ фармакоэкономическом исследовании, показавшем, что вакцинация 60-летних граждан с одним дополнительным фактором риска как ПКВ13+ППВ23, так и ПКВ13 является экономически эффективным вмешательством [32].

При этом необходимо учитывать, что изменение со временем эпидемиологических и ценовых параметров требует регулярного пересмотра фармакоэкономической эффективности вакцинации.

Оценка влияния на бюджет системы здравоохранения, проведенная без дисконтирования, показала, что за 5 лет в бюджет вернутся 24% средств, затраченных на вакцинацию ПКВ13+ППВ23, и 33% средств, затраченных на вакцинацию ПКВ13.

Настоящее исследование характеризуется рядом ограничений. Так, при проведении анализа было сделано допущение о том, что данные по заболеваемости пневмококковыми инфекциями граждан старше трудоспособного возраста соответствуют данным для граждан в возрасте 65 лет. Кроме того, доля пневмококковых пневмоний (как потребовавших, так и не потребовавших госпитализации) при расчете соответствовала данным, полученным в группе пациентов с пневмонией, потребовавшей госпитализации. При расчете использованы данные по смертности от пневмонии любой этиологии. Как отмечалось выше, в связи с отсутствием российских данных по качеству жизни при расчете были использованы результаты зарубежных исследований.

Заключение

Вакцинация против пневмококковой инфекции граждан в возрасте 65 лет в Российской Федерации является экономически эффективной и обеспечивает снижение заболеваемости и обусловленной ею смертности.

Публикация подготовлена с использованием материалов научно-исследовательской работы, выполненной при финансовой поддержке компании ООО «Пфайзер Инновации». Авторы не получали финансовую поддержку от компании ООО «Пфайзер Инновации», связанную с подготовкой данной статьи. Статья отражает позицию авторов, которая может отличаться от позиции компании ООО «Пфайзер Инновации».

Участие авторов: концепция и дизайн — А.В. Рудакова, Н.И. Брико, Ю.В. Лобзин, Л.С. Намазова-Баранова, С.Н. Авдеев, И.С. Королева, В.А. Коршунов, М.П. Костинов, А.В. Концевая, Р.Н. Шепель, Л.Ю. Дроздова, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — А.В. Рудакова, С.Н. Авдеев, В.А. Коршунов; написание текста: А.В. Рудакова, В.А. Коршунов; редактирование — Н.И. Брико, Ю.В. Лобзин, Л.С. Намазова-Баранова, С.Н. Авдеев, И.С. Королева, М.П. Костинов, А.В. Концевая, Р.Н. Шепель, Л.Ю. Дроздова, О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.