Введение
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) представляют собой глобальный вызов общественному здоровью XXI века, поскольку являются лидирующей причиной смерти населения по всему миру — на их долю в структуре смертности приходится примерно 71% [1]. Течение ХНИЗ находится в неразрывной связи с факторами риска (ФР). По данным Всемирной организации здравоохранения, нерациональное питание и низкий уровень физический активности (ФА) входят в четверку основных ФР ХНИЗ. Так, по экспертным оценкам, в 2015 г. 37% смертей были связаны с нерациональным питанием, а вклад этого ФР в глобальное бремя болезней, общим показателем которого является индекс потерянных лет жизни в результате преждевременной смерти или инвалидности (Disability Adjusted Life Year — DALY), составил около 25%. По данным The Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study, в 2017 г. в мире 11 млн смертей среди взрослых был связан с нерациональным питанием. Низкий уровень ФА приводит к 5% всех смертей, а вклад этого ФР в DALY составляет 3,4%. Результаты ряда исследований показывают, что низкая ФА является одним из наиболее распространенных ФР ХНИЗ среди лиц в возрасте старше 50 лет, наличие этого ФР связано с самым низким ожидаемым количеством лет, которые потенциально человек может прожить без ХНИЗ. Таким образом, вследствие нерационального питания и низкой ФА в мире происходят 2 из 5 смертей, а вклад в глобальное бремя болезней этих ФР составляет около 30% [2—4]. Проведенное в России в 2016 г. исследование показало, что распространенность нерационального питания среди населения составляет примерно 27,6%, а низкой ФА — 19,0% [5].
Модифицируемость обозначенных ФР лежит в основе планирования, внедрения и развития эффективных профилактических мероприятий на популяционном уровне [6]. Одной из таких мер, включенных в программу профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения РФ, является профилактическое консультирование (ПК). ПК — правильно построенная беседа с пациентом с элементами эмпатии, которая основана на фактических данных конкретного пациента, с целью побуждения его к изменению своего поведения, привычек для повышения приверженности принципам здорового образа жизни [7]. Эффективность ПК с точки зрения коррекции обозначенных выше ФР приведена в ряде работ [8, 9].
Ранее в России было проведено исследование, оценивающее частоту ПК среди лиц, которые обратились за медицинской помощью в первичное звено здравоохранения [10]. Однако не найдено отечественных эпидемиологических исследований, отражающих охват и вовлеченность отдельных социально-демографических групп населения в ПК на популяционном уровне.
Цель настоящей работы — изучение уровня охвата населения двух городов России ПК по рациональному питанию и модификации уровня ФА, а также ассоциации этих видов ПК с демографическими, социально-экономическими, поведенческими характеристиками и отдельными ФР развития ХНИЗ.
Материал и методы
Настоящее исследование было основано на данных кросс-секционного популяционного исследования «Узнай свое сердце», проведенного в 2015—2018 гг. в Архангельске и Новосибирске, которое включало данные 4504 участников в возрасте от 35 до 69 лет. Цель исследования «Узнай свое сердце» — изучение ФР, структуры сердечно-сосудистой патологии населения РФ, а также выявление причин высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Включение в исследование участников обозначенной выше возрастной категории обусловлено тем, что относительные показатели смертности, в частности от сердечно-сосудистой патологии, у населения этой возрастной группы в России значительно выше, чем в западных странах. Формирование репрезентативной выборки осуществляли при помощи стратифицированной по полу, возрасту и району проживания рандомизации на основании баз адресов, предоставленных региональными фондами обязательного медицинского страхования. Подробный протокол исследования был опубликован ранее [11].
Для настоящего исследования был отобран 3321 (73,7%) участник «Узнай свое сердце» на основании следующего критерия: по данным опроса за последний год респондент имел как минимум один контакт с системой здравоохранения (посещение врача/госпитализация/вызов скорой медицинской помощи — СМП). Факт получения ПК респондентом определялся при положительном ответе на вопрос с возможностью множественного выбора: «При посещении врача(-ей) (участкового, кардиолога, другого специалиста) в последние 12 мес советовали ли Вам изменить свой образ жизни для улучшения своего здоровья, в том числе: изменить питание; заняться физическими упражнениями/спортом?». В дальнейшем 87 участников были исключены из исследования в связи с отсутствием данных о некоторых показателях, анализируемых в этой работе. Таким образом, общему анализу подверглись результаты опроса 3234 (71,8%) лиц (рисунок). Получение ПК по основам рационального питания и минимальному достаточному уровню ФА (≥150 мин умеренной или 75 мин интенсивной физической нагрузки в неделю) являлось актуальным для каждого респондента, поэтому изучение частоты консультирования производилось среди всех участников, отобранных для данного исследования.
Схема дизайна исследования.
Пунктирной рамкой выделен этап исследования «Узнай свое сердце» (опрос участников), на базе данных которого проведено настоящее исследование.
Отбор предикторов. Для выявления факторов, ассоциированных с получением ПК, были отобраны демографические (пол, возраст), социально-экономические (уровень образования, наличие постоянной оплачиваемой работы, уровень дохода, наличие пенсионного статуса, семейное положение, наличие и количество детей), поведенческие характеристики респондентов, в том числе факторы, характеризующие активность использования населением ресурсов системы здравоохранения, (субъективная оценка собственного здоровья респондентом, прохождение диспансеризации, частота посещения терапевта, кардиолога, других медицинских специалистов за год, частота госпитализаций и вызовов СМП за прошедшие 12 мес), а также основные ФР ХНИЗ (курение, злоупотребление алкоголем, индекс массы тела (ИМТ)).
Возраст респондентов рассматривали как количественный показатель. Уровни образования респондентов были сгруппированы следующим образом: основное общее (если участник заявлял о наличии неполного среднего или начального профессионального образования), среднее общее (наличие полного среднего или профессионального среднего образования), среднее специальное (наличие среднего специального образования или незаконченного высшего) и высшее. Для определения рабочего статуса респондентам задавали вопрос «Являетесь ли Вы работающим на постоянно оплачиваемой работе?». Положительный ответ на вопрос «Являетесь ли Вы пенсионером?» позволял определить выход респондента на пенсию. По уровню дохода респонденты были распределены по трем группам: группа низкого дохода — респонденты, которые заявили о наличии финансовых трудностей в покупке еды и/или одежды; среднего дохода — лица, испытывающие материальные затруднения в случае необходимости покупки крупной бытовой техники; высокого дохода — участники, не заявившие о наличии сложностей с приобретением вышеописанных вещей. Семейное положение «семьянин» определялось, если респондент отвечал, что в настоящее время проживает с супругом(-ой) или партнером.
Для оценки статуса по курению задавали вопрос «Курите ли Вы в настоящее время?». Курение в настоящее время расценивали как положительный статус курильщика. По уровню потребления алкоголя, оцениваемого на основании ответов респондентов в соответствии со скрининговой методикой оценки хронической алкогольной интоксикации CAGE, было выделено две группы: менее 2 баллов — лица, не злоупотребляющие алкоголем, 2 балла и более — респонденты, имеющие хроническую алкогольную интоксикацию. По уровню ИМТ респонденты были распределены на 5 групп (недостаток массы тела — ИМТ<18,5 кг/м2; норма — ИМТ=18,5—24,9 кг/м2; избыток массы тела — ИМТ=25,0—29,9 кг/м2; ожирение I степени — ИМТ=30,0—34,9 кг/м2; ожирение II степени и выше — ИМТ ≥35,0 кг/м2).
Для оценки собственного состояния здоровья респондентам предлагали выбрать один из вариантов ответов (отлично, очень хорошо, хорошо, посредственно, плохо) при ответе на вопрос «В целом Вы оценили бы состояние вашего здоровья как?». Факт прохождения респондентом диспансеризации определяли в ходе ответов на вопросы «Знаете ли Вы о программе диспансеризации (в поликлиниках), которая проводится в настоящее время в России?», «Получали ли Вы приглашение на участие в диспансеризации?» и «Собираетесь ли Вы пройти или уже прошли диспансеризацию?». Вопросы представлены в том порядке, в котором задавались респондентам. На все три вопроса о прохождении диспансеризации ответили 1856 респондентов. Прошедшими диспансеризацию считались респонденты, которые положительно ответили на все три вопроса. Количество обращений за медицинский помощью за прошедший год оценивали по ответам на вопросы «Сколько раз за последние 12 мес Вы обращались за медицинской помощью к нижеперечисленным специалистам? Пожалуйста, отметьте количество визитов к каждому специалисту», «Сколько раз Вы были госпитализированы за последние 12 мес? (провели в госпитале/больнице ночь/сутки)», «Сколько раз Вы или кто-либо для Вас вызывали скорую помощь на протяжении последних 12 мес? Количество раз». Далее количество визитов к врачам было сгруппировано по категориям «не обращался», «1—2 визита», «3—4 визита», «≥5 визитов», а количество госпитализаций и вызовов СМП «не было/не вызывал», «1—2 госпитализации/вызова СМП», «≥3 госпитализаций/вызовов СМП».
Статистический анализ. Статистический анализ данных проводили с применением программы BM SPSS 26.0. При работе с количественными переменными осуществляли проверку на нормальность распределения данных. Оценку нормальности распределения определяли по показателям эксцесса и асимметрии, а также по критерию Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Критическим считали уровень p>0,05, при достижении которого распределение данных рассматривали как нормальное. Анализируемые количественные признаки имели распределение, отличное от нормального, следовательно, при их описании рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах [Q1; Q3]. При сравнении двух независимых групп по этим количественным признакам применяли критерий Манна—Уитни. Качественные показатели представлены в виде абсолютных значений и процентными долями. Оценку статистической значимости различий анализируемых процентных долей в независимых группах выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона. Статистически значимым считали p<0,05 [12, 13]. Показатели охвата респондентов ПК каждого вида (по рациональному питанию и ФА) представлены в виде частотного показателя, характеризующего долю респондентов, получивших соответствующий вид ПК, среди отобранных для настоящего исследования участников проекта «Узнай свое сердце». 95% доверительный интервал (ДИ) для процентных долей, характеризующих охват ПК, рассчитывали с помощью метода Клоппера—Пирсона. Для определения ассоциаций получения ПК с демографическими, социально-экономическими, поведенческими факторами, а также некоторыми ФР ХНИЗ применяли метод бинарной логистической регрессии. В многофакторный анализ (МФА) были включены только те показатели, которые показали статистическую значимость на этапе однофакторных сравнений. Отбор факторов при применении логистической регрессии осуществляли с использованием метода пошагового исключения по Вальду [14]. Для оценки диагностической значимости полученных регрессионных моделей, чувствительности и специфичности применяли анализ ROC-кривых. Качество прогностической модели оценивали с помощью значений площади (AUC) под ROC-кривой со стандартной ошибкой, 95% ДИ и уровнем статистической значимости. Выбор порога отсечения (точки cut-off) осуществляли на основании требования баланса между чувствительностью и специфичностью [15]. Анализ предикторов, включенных в конечные регрессионные модели, произведен на основании значений отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ. Значимыми принимались предикторы при уровне p<0,05.
Результаты
Общая характеристика участников исследования. Среди респондентов бо́льшую часть составили женщины (62,1%; 2009 респондентов), медиана возраста составила 55,0 [46,0; 63,0] года. Высшее образование имели 38,7% (1250 респондентов). Активность использования ресурсов системы здравоохранения оказалась следующей: доля прошедших диспансеризацию составила 52,8% (1709 респондентов); доля обращавшихся в течение года за медицинской помощью к врачам разных специальностей — 97,9%(3167); доля госпитализированных в течение 12 мес — 20,7% (671); доля лиц, обратившихся в СМП,— 21,4% (690 респондентов). По наличию ФР ХНИЗ было следующее распределение: доля курильщиков составила 22,4% (725 респондентов); доля лиц с хронической алкогольной интоксикацией (CAGE ≥2 балла) — 11,7% (379); с избыточной массой тела — 37,2% (1203); с ожирением (ИМТ ≥30,0 кг/м2) — 33,4% (1078 респондентов). Свое самочувствие как «посредственно/плохо» оценили 57,7% (1867) респондентов.
Активность системы здравоохранения в отношении проведения ПК оказалась невысокой: доля участников, получивших ПК по рациональному питанию составила лишь 44,3% (95% ДИ 42,6—46,0%) (1432 респондента), а по модификации уровня ФА еще меньше — 36,5% (95% ДИ 34,9—38,2%) (1182 респондента).
ПК по рациональному питанию. При однофакторном сравнительном анализе (табл. 1) статистически значимыми с точки зрения частоты получения ПК оказались такие показатели, как пол (женщины были консультированы чаще), возраст (медиана возраста тех, кто получил ПК, составила 56,0 года), уровень образования (реже других консультировали лиц с высшим образованием, чаще — со средним), наличие работы (чаще получали ПК неработающие), пенсионный статус (пенсионеров консультировали чаще), самооценка респондентом собственного здоровья (ПК проводилось чаще для тех, кто низко оценивал свое самочувствие), курение (некурящие чаще получали ПК), ИМТ (реже всех ПК получали лица с нормальным ИМТ, чаще остальных — с ожирением II степени), количество обращений к врачам (чаще получали ПК те, кто имел частые, регулярные контакты с врачам, и, не менее 3 за год), количество госпитализаций (чаще консультированы были те, кто госпитализировался 3 и более раз в течение года) и вызовов СМП (чаще других получали ПК обращавшиеся в СМП в течение года 3 раза и более). По данным МФА (табл. 2), сопровождались ростом вероятности получения ПК по рациональному питанию такие показатели, как низкая самооценка респондентом здоровья (ОШ 1,34), ИМТ (ИМТ=25,0—29,9 кг/м2: ОШ 1,59; ИМТ=30,0—34,9 кг/м2: ОШ: 2,95; ИМТ ≥35,0 кг/м2: ОШ 5,06), обращения к терапевту 1—2 раза за год (ОШ 1,77), 3—4 раза (ОШ 2,74) и 5 раз и более за год (ОШ 2,73), обращения к кардиологу 1—2 раза за год (ОШ 1,23) и 5 раз и более за год (ОШ 1,79), обращения к врачам других специальностей 3—4 раза за год (ОШ 1,85), а также вызовы СМП 1—2 раза (ОШ 1,29) и 3 раз и более за год (ОШ 1,61). Более старший возраст (ОШ 0,99) и курение (ОШ 0,65) сопровождались снижением этой вероятности.
Таблица 1. Сравнительный анализ частоты получения профилактического консультирования по рациональному питанию и физической активности в зависимости от социально-демографических, поведенческих характеристик и ряда факторов риска
| Показатель | ПК по питанию | ПК по ФА |
| Пол, абс. (%): | ||
| мужской (n=1225) | 482 (39,3) | 373 (30,4) |
| женский (n=2009) | 950 (47,3) | 809 (40,3) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Возраст, полных лет, Me [Q1; Q3] | 56,0 [47,0; 63,0] | 56,0 [48,0; 63,0] |
| p | 0,001 | 0,01 |
| Образование, абс. (%): | ||
| основное общее (n=227) | 100 (44,1) | 74 (32,6) |
| среднее (n=554) | 266 (48,0) | 194 (35,0) |
| среднее специальное (n=1203) | 558 (46,4) | 453 (37,7) |
| высшее (n=1250) | 508 (40,6) | 461 (36,9) |
| p | 0,01 | 0,43 |
| Постоянная оплачиваемая работа, абс. (%): | ||
| да (n=1850) | 763 (41,2) | 653 (35,3) |
| нет (n=1384) | 669 (48,3) | 529 (38,2) |
| p | <0,001 | 0,09 |
| Пенсионный статус, абс. (%): | ||
| да (n=1963) | 932 (47,5) | 766 (39,0) |
| нет (n=1271) | 500 (39,3) | 416 (32,7) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Уровень дохода, абс. (%): | ||
| низкий (n=661) | 310 (46,9) | 267 (40,4) |
| средний (n=2408) | 1058 (43,9) | 864 (35,9) |
| высокий (n=165) | 64 (38,8) | 51 (30,9) |
| p | 0,14 | 0,03 |
| Семейное положение, абс. (%): | ||
| семьянин (n=2211) | 963 (43,6) | 793 (35,9) |
| одинокий (n=1023) | 469 (45,8) | 389 (38,0) |
| p | 0,22 | 0,24 |
| Наличие детей, абс. (%): | ||
| нет (n=289) | 131 (45,3) | 101 (34,9) |
| 1—2 ребенка (n=2662) | 1174 (44,1) | 988 (37,1) |
| многодетный (n=283) | 127 (44,9) | 93 (32,9) |
| p | 0,9 | 0,31 |
| Самооценка здоровья, абс. (%): | ||
| отлично/оченьхорошо/хорошо (n=1367) | 479 (35,0) | 389 (28,5) |
| посредственно/плохо (n=1867) | 953 (51,0) | 793 (42,5) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Курение, абс. (%): | ||
| не курит (n=2509) | 1178 (47,0) | 965 (38,5) |
| курит (n=725) | 254 (35,0) | 217 (29,9) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Употребление алкоголя (CAGE), абс. (%): | ||
| <2 баллов (n=2855) | 1268 (44,4) | 1047 (36,7) |
| ≥2 баллов (n=379) | 164 (43,3) | 135 (35,6) |
| p | 0,67 | 0,69 |
| ИМТ, абс. (%): | ||
| 18,5—24,9 (n=922) | 273 (29,6) | 266 (28,9) |
| <18,5 (n=31) | 14 (45,2) | 7 (22,6) |
| 25,0—29,9 (n=1203) | 486 (40,4) | 381 (31,7) |
| 30,0—34,9 (n=717) | 408 (56,9) | 345 (48,1) |
| ≥35,0 (n=361) | 251 (69,5) | 183 (50,7) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Прохождение диспансеризации, абс. (%): | ||
| нет (n=147) | 68 (46,3) | 61 (41,5) |
| да (n=1709) | 818 (47,9) | 684 (40,0) |
| p | 0,71 | 0,73 |
| Количество обращений к терапевту за предыдущий год, абс. (%): | ||
| не обращался (n=850) | 251 (29,5) | 202 (23,8) |
| 1—2 визита (n=1459) | 626 (42,9) | 527 (36,1) |
| 3—4 визита (n=451) | 261 (57,9) | 220 (48,8) |
| ≥5 визитов (n=474) | 294 (62,0) | 233 (49,2) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Количество обращений к кардиологу за предыдущий год, абс. (%): | ||
| не обращался (n=2177) | 871 (40,0) | 732 (33,6) |
| 1—2 визита (n=842) | 423 (50,2) | 348 (41,3) |
| 3—4 визита (n=115) | 70 (60,9) | 49 (42,6) |
| ≥5 визитов (n=100) | 68 (68,0) | 53 (53,0) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Количество обращений к другим специалистам за предыдущий год, абс. (%): | ||
| не обращался (n=673) | 266 (39,5) | 212 (31,5) |
| 1—2 визита (n=1504) | 594 (39,5) | 494 (32,8) |
| 3—4 визита (n=495) | 275 (55,6) | 223 (45,1) |
| ≥5 визитов (n=562) | 297 (52,8) | 253 (45,0) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Количество госпитализаций за предыдущий год, абс. (%): | ||
| не было (n=2563) | 1072 (41,8) | 889 (34,7) |
| 1—2 госпитализации (n=629) | 337 (53,6) | 273 (43,4) |
| ≥3 госпитализаций (n=42) | 23 (54,8) | 20 (47,6) |
| p | <0,001 | <0,001 |
| Количество вызовов СМП за предыдущий год, абс (%): | ||
| не вызывал (n=2544) | 1059 (41,6) | 899 (35,3) |
| 1—2 вызова СМП (n=568) | 293 (51,6) | 221 (38,9) |
| ≥3 вызовов СМП (n=122) | 80 (65,6) | 62 (50,8) |
| p | <0,001 | 0,001 |
Площадь под ROC-кривой у финальной модели (AUC) составила 0,72±0,01 (95% ДИ 0,7—0,73), наилучшая прогностическая ценность (чувствительность — 70,0%, специфичность — 62,3%, общая диагностическая эффективность — 65,7%) была достигнута в точке cut-off равной 0,4136.
ПК по физической активности. Статистически значимыми при сравнении частоты получения этого вида ПК оказались следующие показатели: пол (чаще ПК по ФА получали женщины), возраст (медиана возраста получивших ПК составила 56,0 года), пенсионный статус (чаще проходили консультирование пенсионеры), уровень дохода (прохождение ПК чаще встречалось среди лиц с низким уровнем дохода), самооценка здоровья (чаще получали ПК лица, низко оценивающие собственное здоровье), курение (чаще консультировали некурящих), ИМТ (реже других консультировали лиц с недостаточной массой тела, чаще остальных — с ожирением II степени), регулярное взаимодействие с системой здравоохранения с лечебной целью (лица, часто обращающиеся к врачам разных специализаций в течение года, а также имеющие множественные госпитализации и вызовы СМП в анамнезе, чаще получали ПК) (см. табл. 1).
При МФА были выявлены прямые ассоциации с вероятностью получения ПК по ФА для женщин (ОШ 1,22), лиц с низкой самооценкой здоровья (ОШ 1,43), ИМТ=30,0—34,9 (ОШ 2,08), ИМТ ≥35,0 (ОШ 2,2), лиц, взаимодействующих с терапевтом в течение 12 мес 1—2 раза (ОШ 1,82), 3—4 раза (ОШ 2,57), 5 раз и более (ОШ 2,39), обращающихся к врачам других специальностей 3—4 раза в год (ОШ 1,68) и 5 раз более (ОШ 1,45). Старший возраст (ОШ 0,99) и курение (ОШ 0,79) имели обратные ассоциации (табл. 2).
Таблица 2. Факторы, ассоциированные с получением профилактического консультирования по рациональному питанию и физической активности: результаты многофакторного анализа
| Показатель | ПК по питанию | ПК по ФА | ||
| ОШ (95% ДИ) | p | ОШ (95% ДИ) | p | |
| Пол: | ||||
| мужской | референс | |||
| женский | НЗ | НЗ | 1,22 (1,03—1,43) | 0,02 |
| Возраст (полных лет) | 0,99 (0,98—0,99) | <0,001 | 0,99 (0,98—1,00) | 0,04 |
| Самооценка здоровья: | ||||
| отлично/очень хорошо/хорошо | референс | |||
| посредственно/плохо | 1,34 (1,14—1,58) | <0,001 | 1,43 (1,21—1,69) | <0,001 |
| Курение: | ||||
| не курит | референс | |||
| курит | 0,65 (0,54—0,79) | <0,001 | 0,79 (0,65—0,96) | 0,02 |
| ИМТ: | ||||
| 18,5—24,9 | референс | |||
| <18,5 | 2,0 (0,96—4,19) | 0,07 | 0,64 (0,27—1,53) | 0,32 |
| 25,0—29,9 | 1,59 (1,31—1,93) | <0,001 | 1,12 (0,92—1,36) | 0,28 |
| 30,0—34,9 | 2,95 (2,37—3,67) | <0,001 | 2,08 (1,67—2,58) | <0,001 |
| ≥35,0 | 5,06 (3,82—6,71) | <0,001 | 2,2 (1,69—2,87) | <0,001 |
| Количество обращений к терапевту за предыдущий год | ||||
| не обращался | референс | |||
| 1—2 визита | 1,77 (1,46—2,15) | <0,001 | 1,82 (1,49—2,22) | <0,001 |
| 3—4 визита | 2,74 (2,12—3,56) | <0,001 | 2,57 (1,99—3,33) | <0,001 |
| ≥5 визитов | 2,73 (2,07—3,59) | <0,001 | 2,39 (1,83—3,11) | <0,001 |
| Количество обращений к кардиологу за предыдущий год: | ||||
| не обращался | референс | |||
| 1—2 визита | 1,23 (1,03—1,46) | 0,02 | НЗ | НЗ |
| 3—4 визита | 1,31 (0,86—2,0) | 0,21 | НЗ | НЗ |
| ≥5 визитов | 1,79 (1,12—2,86) | 0,01 | НЗ | НЗ |
| Количество обращений к другим специалистам за предыдущий год: | ||||
| не обращался | референс | |||
| 1—2 визита | 1,16 (0,95—1,42) | 0,14 | 1,17 (0,96—1,44) | 0,13 |
| 3—4 визита | 1,85 (1,43—2,39) | <0,001 | 1,68 (1,3—2,16) | <0,001 |
| ≥5 визитов | 1,29 (0,998—1,66) | 0,05 | 1,45 (1,13—1,87) | 0,004 |
| Количество вызовов СМП за предыдущий год: | ||||
| не вызывал | референс | |||
| 1—2 вызова СМП | 1,29 (1,06—1,58) | 0,01 | НЗ | НЗ |
| ≥3 вызовов СМП | 1,61 (1,06—2,46) | 0,03 | НЗ | НЗ |
Примечание. НЗ — не было выявлено статистически значимой ассоциации при многофакторном анализе.
AUC для данной модели составила 0,67±0,01 (95% ДИ 0,65—0,69), наилучшая прогностическая ценность (чувствительность — 61,5%, специфичность — 61,6%, общая диагностическая эффективность — 61,5%) достигалась в точке cut-off равной 0,363.
Таким образом, по результатам МФА, с точки зрения получения обоих видов ПК статистически незначимыми оказались социально-экономические характеристики респондентов, уровень потребления алкоголя, прохождение диспансеризации, а также наличие госпитализаций за предшествующие 12 мес.
Обсуждение
Изучение частоты получения ПК населением и ассоциированных с ним факторов представляется актуальным, поскольку этот показатель является одним из критериев качества оказываемой первичной медико-санитарной помощи [16]. Преимуществом настоящей работы является то, что это первое за последнее десятилетие популяционное исследование, позволившее оценить охват ПК, а также выявить предикторы получения ПК по рациональному питанию и модификации уровня ФА на уровне популяции двух регионов РФ. По данным настоящего исследования, меньше 1/2 участников получили ПК, а именно: по рациональному питанию охват составил 44,3%, а по модификации уровня ФА — 36,5%. В исследовании 2007 г. аналогичные показатели были еще ниже (26,8 и 11,2% соответственно) [10]. Это может быть объяснено тем, что в ранее проведенном исследовании учитывались лишь лица, обратившиеся за медицинской помощью в поликлинику. В то время как данные настоящего исследования позволили оценить охват ПК среди лиц, обратившихся не только за амбулаторной, но и за стационарной и скорой медицинской помощью. Для повышения охвата ПК видится важным выявление групп населения, которые не получают этой медицинской услуги.
Наиболее значимыми факторами, ассоциированными и с получением ПК по питанию, и по ФА, оказались такие характеристики, как низкая самооценка респондентами здоровья, более молодой возраст, отсутствие курения в настоящее время, повышенный ИМТ, регулярное взаимодействие с терапевтом и другими врачами.
Прямая ассоциация низкой самооценки здоровья с получением ПК, вероятно, связана с большей готовностью таких пациентов к участию в профилактических мероприятиях, а также более активным предъявлением жалоб на самочувствие. Это неизбежно приводит к более внимательному и пристальному отношению к пациентам с низкой самооценкой здоровья со стороны врачей и среднего медицинского персонала [17—19].
С другой стороны, в настоящем исследовании выявлена обратная ассоциация возраста респондентов с получением ПК. На первый взгляд, это противоречит ассоциации низкой самооценки здоровья с получением ПК: с возрастом люди дают более низкую самооценку собственному здоровью [20]. Однако имеются данные исследований и о феномене возрастной разницы в самооценке здоровья, заключающемся в повышении уровня самооценки здоровья в старшем возрасте [21]. Кроме того, снижение активности в консультировании лиц старшего возраста может быть также объяснено недостаточными коммуникативными навыками медицинских специалистов при работе с пациентами этой возрастной категории [22—24]. Необходимо отметить, что выборка в настоящем исследовании была ограничена респондентами в возрасте от 35 до 69 лет. Таким образом, дальнейшие исследования, направленные на изучение зависимости вероятности получения ПК по рациональному питанию и ФА от возраста пациента среди лиц старше 70 лет, являются актуальными.
Прямая ассоциация ожирения и получения ПК, скорее всего, может быть объяснена наличием у таких пациентов заболеваний, в том числе связанных с избытком массы тела, плохим самочувствием. Кроме того, определение ожирения чаще всего не требует незамедлительного применения дополнительных, иногда труднодоступных, методов диагностики. Поэтому необходимость в получении рекомендаций по изменению питания и модификации ФА определяется в первые минуты контакта пациента, имеющего ожирение, с врачом.
Выявленная в настоящем исследовании обратная ассоциация курения с получением ПК, по данным некоторых источников, может быть связана с высокой самооценкой здоровья у курящих, а также с отсутствием избыточной массы тела [18, 25, 26]. В ряде работ описано, что курящие оценивают свое здоровье выше некурящих лиц такого же возраста [27]. Кроме того, возможно, что в первую очередь курящие получают ПК по отказу от курения, так как данный ФР у них является доминирующим.
По данным настоящего исследования, среди факторов, характеризующих обращаемость населения за медицинской помощью, значимыми оказались контакты с терапевтической целью. Так, лица, которые регулярно обращались в течение года за медицинской помощью к терапевту, врачам других специальностей, а также вызывали СМП, имели выше шансы на получение ПК (см. табл. 2). Полученные результаты отражают некоторую кумулятивную вероятность получения ПК при нескольких контактах респондента в течение года с системой здравоохранения. Это означает, что проконсультированными оказывались респонденты, которые чаще обращались за медицинской помощью. Эти результаты согласуются с данными другого исследования, показывающего более активное участие в профилактических осмотрах пациентов, часто обращающихся за медицинской помощью к врачам [28]. Для контактов с профилактической целью (прохождение диспансеризации), обязательной составляющей которых является ПК, подобных ассоциаций выявлено не было [29]. Это может быть связано с тем, что о прохождении диспансеризации с момента ее введения в РФ в 2013 г. среди респондентов исследования «Узнай свое сердце» (2015—2018 гг.) сообщили лишь 52,8% (1709 человек), в то время как к врачам, например к терапевту, только за год обратились 73,7% (2384 человека).
Ограничения исследования. Необходимо выделить некоторые особенности проведенного исследования. Во-первых, полученные результаты, основанные на данных респондентов двух городов, нельзя экстраполировать на население России в целом. Во-вторых, исследование позволяет изучить охват лишь некоторыми видами ПК, в частности, по рациональному питанию и ФА. Не были затронуты другие важные ФР ХНИЗ, поддающиеся коррекции при ПК (например, ПК по отказу от злоупотребления алкоголем и др.), что следует учесть при планировании будущих исследований [8].
Таким образом, профилактическая медицинская помощь является одним из основных направлений развития медицины в России сегодня. Ее эффективным элементом является ПК. Необходимо наращивание мощности системы здравоохранения для повышения частоты проведения ПК населения. Большее внимание, особенно при проведении всеобщей диспансеризации, должно уделяться выявленным в результате данного исследования демографическим и социально-экономическим группам населения, среди которых частота ПК оказалась статистически значимо ниже (мужчины, молодые возрастные группы, имеющие положительный статус курильщика; лица, нормально/высоко оценивающие свое здоровье; лица с нормальным ИМТ).
Заключение
На основе анализа данных одномоментного эпидемиологического исследования «Узнай свое сердце» были определены частоты ПК населения по рациональному питанию и ФА, а также факторы, ассоциированные с вероятностью получения ПК. Установлено, что охват ПК составил менее 50,0%. Кроме того, показано, что получение ПК ассоциировано с такими факторами, как пол, возраст, уровень самооценки здоровья, курение, ИМТ, частота обращений к терапевту, кардиологу, врачам других специальностей, а также в СМП в течение года.
В связи с тем, что дизайн исследования «Узнай свое сердце» не позволяет оценить эффективность проводимого ПК среди населения, полученные в настоящем исследовании результаты могут стать основой для формулирования новых исследовательских гипотез при планировании проспективных наблюдательных исследований. Такого рода исследования позволят оценить взаимосвязи между частотой ПК и распространенностью ФР, а также ассоциации частоты ПК с обращаемостью населения за медицинской помощью.
Сбор данных для исследования финансирован Wellcome Trust как часть International Project on Cardiovascular Disease in Russia (IPCDR) [100217]; Министерством здравоохранения Норвегии; Норвежским институтом общественного здоровья и UiT (Арктическим университетом Норвегии). Спонсоры не оказали никакого влияния на дизайн исследования, сбор данных и анализ, принятие решения о подготовке статьи к печати и ее публикации.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.И. Кашутина, А.В. Концевая, А.В. Кудрявцев, С.К. Малютина, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — А.В. Кудрявцев, С.К. Малютина; статистическая обработка данных — М.И. Кашутина, А.В. Концевая; написание текста — М.И. Кашутина, А.В. Концевая; редактирование — А.В. Концевая, А.В. Кудрявцев, С.К. Малютина, О.М. Драпкина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors declare no conflict of interest.