Введение
Концепция современной профилактической медицины предполагает выявление факторов риска (ФР) социально значимых заболеваний до возникновения или на их ранних стадиях [1]. Болезни, обусловленные атеросклерозом, на протяжении нескольких десятилетий занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости постиндустриального общества [2, 3]. По данным глобального исследования INTERHEART [4], гипер- и дислипидемия (ДЛП), хроническая гипергликемия, артериальная гипертензия (АГ), курение, абдоминальное ожирение (АО) являются ведущими ФР развития и осложненного течения сердечно-сосудистой патологии. Показано, что гипергликемия в 1-часовой точке проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) вместе с предиабетом являются предикторами развития сахарного диабета (СД) 2-го типа [5, 6]. Этот показатель ассоциируется с развитием печеночной инсулинорезистентности и дисфункцией β-клеток поджелудочной железы, доказана его роль в возникновении предгипертензии и нарушении обмена пуриновых оснований [5, 7]. Как правило, перечисленные ФР выявляются у пациентов старше 45—50 лет и сопровождаются клиническими проявлениями заболеваний, связанных с атеросклерозом (стенокардия, перемежающаяся хромота). Результаты исследования ОптимА показали, что у 20% мужчин в возрасте 30—55 лет присутствуют начальные доклинические атеросклеротические изменения экстракраниальных артерий [8, 9]. Проспективные наблюдения в этой категории позволят выделить группы пациентов, нуждающихся в раннем превентивном лечении [10, 11], уточнить алгоритм необходимого скрининга, а также оценить эффективность профилактических мероприятий.
Цель исследования — оценить частоту нарушений липидного обмена и ранней постпрандиальной гипергликемии и их влияние на частоту развития начального атеросклероза у мужчин молодого возраста первично и по итогам проспективного наблюдения.
Материал и методы
В клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии (ВМедА) с 2015 по 2019 г. было проведено первичное и повторное углубленное обследование 126 мужчин (средний возраст 40,8±7,0 года). Критерии включения в исследование: мужской пол, возраст от 30 до 45 лет, наличие добровольного информированного согласия. Критерии исключения: клинические проявления заболеваний, обусловленных атеросклерозом; значимые нарушения ритма и пороки сердца; вторичные АГ и ДЛП; перенесенные ассоциированные клинические состояния; СД 2-го типа; вирусные и токсические поражения печени; положительный ишемический стресс-тест.
Нагрузочный гликемический тест выполнялся с 75 г безводной глюкозы, растворенной в 250 мл воды, на фоне стандартной диеты. Проводилась оценка гликемии натощак, затем в течение 5 мин осуществлялся прием раствора глюкозы с дальнейшим контролем уровня глюкозы венозной крови через 1 и 2 ч. По результатам проведенного на первичном этапе обследования ПГТТ все пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 60 мужчин с уровнем гликемии 8,6 ммоль/л и более через 1 ч после начала теста (ранняя постпрандиальная гипергликемия); во 2-ю группу — 66 мужчин с нормальной 1-часовой гликемией. Первично и в динамике оценивались жалобы, объективный статус, включая определение степени АО, наличие АГ. При повторном осмотре особое внимание уделялось возникновению клинических и лабораторно-инструментальных проявлений заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом — острые коронарные и цереброваскулярные события, стенокардия, перемежающаяся хромота, СД 2-го типа и новые случаи предиабета, диагностика атеросклеротических изменений комплекса интима—медиа при их исходном отсутствии. Биохимическое исследование крови включало определение общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП), высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), коэффициента атерогенности (КА). С помощью соответствующих ультразвуковых методов оценивалась толщина комплекса интима—медиа (ТИМ) общих сонных артерий.
Лекарственная терапия пациентам назначалась в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ, ДЛП и СД 2-го типа.
Клиническое исследование было одобрено этическим комитетом ВМедА (протокол №169 от 22.12.15) и выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 For Windows. Оценка соответствия распределения количественных признаков нормальному закону распределения или близкому к нему осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Результаты представлены в виде среднего значения признака (M) и его среднего квадратического отклонения (СКО). При сравнении количественных показателей в группах использовался параметрический t-критерий Стьюдента. Различия между качественными признаками оценивалась с помощью критерия χ2 Пирсона.
Результаты и обсуждение
При первичном обследовании возраст мужчин 1-й группы (с 1-часовой постпрандиальной гипергликемией) составил 40,3±6,5 года, во 2-й группе — 40,5±7,5 года. Курация пациентов осуществлялась на протяжении 3,8±1,5 года. По данным медицинской документации, более 40% участников исследования были здоровы и не предъявляли жалоб.
При первичном обследовании обе выборки были сравнимы по частоте АГ (78% против 74% для 1-й и 2-й групп соответственно) при средних значениях артериального давления 156/98 и 153/97 мм рт.ст. соответственно; АО (42% против 40%), ИМТ (29,3±4,8 кг/м2 против 27,4±4,2; p=0,015). Курение преобладало у мужчин 1-й группы (53% против 31%; χ2=5,0; p=0,02) (рис. 1).
Рис. 1. Распространенность факторов риска в группах при первичном обследовании и в динамике.
АГ — артериальная гипертензия; АО — абдоминальное ожирение.
На фоне проводимой медикаментозной терапии (постоянная антигипертензивная терапия была рекомендована 42 и 36% мужчин, гиполипидемическая — 34 и 25% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно) достижение нормотензии отмечалось у 35 и 46% пациентов; отказ от курения — у 28 и 16% соответственно; АО после курации определялось у 67 и 50% мужчин соответственно (χ2=3,6; p=0,05), что указывало на отрицательную динамику по сравнению с исходными антропометрическими данными (см. рис. 1).
В представленных группах первично и после периода курации на основании биохимического анализа крови и ПГТТ оценивались выраженность и частота дисгликемии и ДЛП (табл. 1, рис. 1).
Таблица 1. Оценка липидного и углеводного обменов в группах в динамике (M±СКО)
| Показатель | 1-я группа (n=60) | 2-я группа (n=66) | p* |
| Общий ХС, ммоль/л | |||
| первично | 5,6±1,3 | 4,8±0,9 | <0,001 |
| повторно | 5,7±1,0 | 5,4±1,0 | — |
| p** | — | <0,001 | |
| ЛПВП, ммоль/л | |||
| первично | 1,4±0,5 | 1,4±0,3 | — |
| повторно | 1,2±0,5 | 1,3±0,3 | — |
| p** | 0,025 | — | |
| ЛПНП, ммоль/л | |||
| первично | 3,4±1,0 | 2,8±0,8 | 0,008 |
| повторно | 4,0±0,9 | 3,4±1,0 | 0,001 |
| p** | <0,001 | <0,001 | |
| ЛПОНП, ммоль/л | |||
| первично | 1,0±0,6 | 0,6±0,2 | <0,001 |
| повторно | 1,0±0,5 | 0,72±0,3 | <0,001 |
| p** | — | 0,03 | |
| ТГ, ммоль/л | |||
| первично | 2,0±1,2 | 1,2±0,5 | <0,001 |
| повторно | 2,0±1,0 | 1,5±0,7 | <0,001 |
| p** | — | <0,001 | |
| КА | |||
| первично | 3,6±1,1 | 2,8±0,7 | <0,001 |
| повторно | 3,5±1,0 | 3,0±1,0 | 0,05 |
| p** | — | 0,03 | |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | |||
| первично | 5,4±0,6 | 5,1±0,5 | 0,002 |
| повторно | 5,6±0,7 | 5,2±0,6 | 0,004 |
| p** | — | — | |
| 1-часовая гликемия, ммоль/л | |||
| первично | 9,9±1,6 | 7,0±0,9 | <0,001 |
| повторно | 10,0±3,0 | 7,8±1,8 | <0,001 |
| p** | — | 0,003 | |
| 2-часовая гликемия, ммоль/л | |||
| первично | 6,0±1,6 | 5,7±1,1 | 0,004 |
| повторно | 6,2±1,6 | 5,6±1,1 | — |
| p** | — | — |
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — различия между группами первично; ** — различия в динамике.
Первично у пациентов 1-й группы было выявлено повышение общего ХС и его атерогенных фракций по сравнению со 2-й группой (p<0,001). В динамике в этой категории отмечалось значимое повышение ЛПНП с 3,4 до 4,0 ммоль/л (p<0,001). Исходные средние значения показателей липидограммы у пациентов без дисгликемии находились в пределах нормы. После периода курации в этой группе регистрировались атерогенные изменения липидного спектра, однако их характер был менее выражен при сравнении с 1-й группой. Для мужчин с исходной 1-часовой гипергликемией были характерны более высокие показатели тощаковой и 2-часовой гликемии как первично, так и при повторном обследовании. В то же время во 2-й группе в динамике отмечалось увеличение концентрации глюкозы в 1-часовой точке ПГТТ (p=0,003).
На рис. 2 представлена частота метаболических нарушений в обеих группах первично и после периода курации.
Рис. 2. Распространенность метаболических нарушений в группах при первичном обследовании и в динамике.
ДЛП — дислипидемия; МС — метаболический синдром.
Исходно у пациентов 1-й группы была достоверно более высокая частота ДЛП (χ2=5,9; p=0,015), метаболического синдрома (МС) (χ2=11,6; p<0,001) и предиабета по сравнению с мужчинами без 1-часовой постпрандиальной гипергликемии. При повторном обследовании у мужчин с 1-часовой гипергликемией также значимо чаще определялись указанные метаболические расстройства (ДЛП: χ2=9,2; p=0,002; МС: χ2=4,4; p=0,036; предиабет: χ2=7,4; p=0,006). Выраженная отрицательная динамика в виде достоверного увеличения частоты ДЛП (p=0,02) и предиабета (p=0,045) оказалась характерна для пациентов 1-й группы при незначимом снижении распространенности МС. Во 2-й группе наблюдалась сходная тенденция по повышению частоты ДЛП; по другим показателям изменений не отмечалось.
Для оценки ремоделирования сердца и сонных артерий первично и в динамике применялось ультразвуковое исследование. Полученные данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Ультразвуковая характеристика сердца и крупных сосудов в динамике (M±СКО)
| Показатель | 1-я группа (n=60) | 2-я группа (n=66) | p* |
| Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 | |||
| первично | 104±19,2 | 97,6±19,4 | 0,05 |
| повторно | 106±22 | 107±21 | — |
| p** | — | <0,001 | |
| Относительная толщина стенок | |||
| первично | 0,38±0,07 | 0,39±0,08 | — |
| повторно | 0,39±0,07 | 0,4±0,08 | — |
| p** | — | — | |
| Индекс объема левого предсердия, мл/м2 | |||
| первично | 33,9±1,2 | 22,7±1,5 | 0,001 |
| повторно | 35,1±2,4 | 29,4±1,7 | <0,001 |
| p** | <0,001 | <0,001 | |
| Фракция выброса, % | |||
| первично | 66,6±6,9 | 66±5,5 | — |
| повторно | 64,5±5,0 | 66±6,0 | — |
| p** | — | — | |
| ТИМ, мм | |||
| первично | 0,78±0,12 | 0,76±0,14 | — |
| повторно | 1,0±0,25 | 0,88±0,2 | 0,05 |
| p** | <0,001 | <0,001 |
По итогам представленных исследований при исходной гипергликемии в 1-часовой точке ПГТТ были значимо выше индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) и индекс объема левого предсердия (ЛП). Показатели систолической и диастолической функции ЛЖ, а также средняя величина ТИМ в группах находились в пределах нормы. По результатам проспективного наблюдения у мужчин 1-й группы отмечалась тенденция к некоторому ухудшению параметров структуры сердца: увеличение ИММ ЛЖ, индекса объема ЛП (p<0,001). Более выраженная отрицательная динамика показателей размера левых камер сердца была характерна для пациентов 2-й группы. Достоверное увеличение ТИМ сонных артерий определялось в обеих группах, особенно у мужчин с исходной ранней постпрандиальной гипергликемией (p<0,001). Похожие данные были получены при обсервационном исследовании с участием 767 пациентов с АГ, в котором у пациентов с повышением глюкозы крови в 1-часовой точке ПГТТ 155 мг/дл и более без СД 2-го типа было обнаружено нарушение чувствительности к инсулину в сочетании с увеличением ИММ ЛЖ. В этой же категории было верифицировано более высокое значение уровня C-реактивного белка и ТГ [12].
Частота гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), атеросклероза сонных артерий представлены на рис. 3.
Рис. 3. Распространенность изменений в сердце и сонных артериях в группах при первичном обследовании и в динамике.
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.
У мужчин 1-й группы на начальном этапе обследования несколько чаще определялись ГЛЖ и атеросклероз сонных артерий (p>0,05). По результатам курации достоверных изменений частоты гипертрофии миокарда не было выявлено. При повторном обследовании в обеих группах было зарегистрировано значимое (p=0,05) увеличение числа пациентов с субклиническим атеросклерозом сонных артерий без достоверных межгрупповых различий.
Динамика изучаемых показателей в группах представлена на рис. 4.
Рис. 4. Оценка динамики факторов риска, метаболизма, ремоделирования сердечно-сосудистой системы, возникновения осложнений за период наблюдения.
АГ — артериальная гипертензия; АО — абдоминальное ожирение; ДЛП — дислипидемия; МС — метаболический синдром; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; СД — сахарный диабет.
Следует отметить, что по итогам повторного обследования в представленной выборке не было выявлено случаев сердечно-сосудистых катастроф. Новые случаи предиабета были диагностированы у 21 и 7% мужчин 1-й и 2-й групп (χ2=5,3; p=0,02); его регресс по данным ПГТТ — у 8 и 7% пациентов соответственно. СД 2-го типа при проспективном наблюдении был верифицирован у 15 и 3% мужчин 1-й и 2-й групп соответственно (χ2=6,0; p=0,01). Уменьшение частоты выявления МС в 1-й группе было связано с эффективной медикаментозной коррекцией АГ — одного из необходимых звеньев этого патологического состояния.
Таким образом, в представленном исследовании была подтверждена важная роль 1-часовой гипергликемии и ее взаимосвязь с развитием СД 2-го типа. Аналогичные данные ранее были получены группой экспертов Американской ассоциации по изучению диабета, установивших, что риск развития СД 2-го типа у пациентов с нормальными результатами ПГТТ и 1-часовой гликемией выше 8,6 ммоль/л в течение 5 лет возрастает до 15,3% (2,9% у обследуемых без нарушений углеводного обмена) [13]. Доказана ассоциация 1-часовой гипергликемии с развитием новых случаев предиабета, что подтверждает целесообразность оценки этого маркера как более раннего проявления дисгликемии. В исследовании Honolulu Heart Programme частота развития сердечно-сосудистых заболеваний со смертельным исходом оказалась в 2 раза выше у мужчин с уровнем ранней постпрандиальной гликемии в пределах от 8,7 до 10,5 ммоль/л [14]. Отечественные исследования в отношении этого показателя крайне малочисленны [6], что отражает слабую информированность врачей догоспитального и госпитального звеньев о его прогностической значимости. В ходе настоящей научной работы наиболее активное прогрессирование атеросклероза в виде утолщения ТИМ было отмечено именно в группе мужчин с 1-часовой гипергликемией, что подтверждает взаимосвязь и общность этих патологических процессов.
Заключение
Выявление 1-часовой гипергликемии у мужчин в молодом возрасте ассоциировано с повышением риска развития и прогрессирования атеросклероза, что необходимо учитывать при определении показаний к старту медикаментозной терапии и при дальнейшей оценке ее эффективности. Наличие 1-часовой гипергликемии является ранним маркером развития предиабета и сахарного диабета 2-го типа, в связи чем данный показатель необходимо оценивать в повседневной клинической практике вместе с уровнем глюкозы натощак и через 2 ч после проведения нагрузочного теста.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Д.Ю. Сердюков, А.В. Гордиенко; сбор и обработка материала — А.С. Федорова, И.И. Жирков; статистическая обработка — А.С. Федорова, И.И. Жирков; написание текста — А.С. Федорова; редактирование — Д.Ю. Сердюков, А.В. Гордиенко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.