Введение

Ожирение — одна из наиболее значимых проблем здравоохранения XXI века [1]. По данным ВОЗ за 2016 г., у 39% (около 1,9 млрд) взрослого населения в мире имеется повышение массы тела (МТ), а у 13% (около 650 млн) — ожирение [2]. По данным исследования Высшей школы экономики (2010), избыточная МТ в России наблюдалась у 53,8% мужчин и 54,5% женщин [3]. При этом, по оценкам ВОЗ, в указанный период Россия занимала 13-е место среди 30 развитых стран по уровню распространенности избыточной МТ [3].

Избыточная МТ сопряжена с рядом хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ), метаболическими нарушениями (СД), нарушениями функции желудочно-кишечного тракта [3]. В 27-летнем проспективном когортном исследовании на модели неорганизованной популяции Томска (1546 респондентов) было показано двукратное увеличение риска смерти от ССЗ среди мужчин с ожирением [4]. При этом для молодой возрастной группы (20—39 лет) при ожирении риск общей смертности повышался в 1,8 раза, а кардиоваскулярной — в 3,4 раза [4].

В настоящее время известно, что ожирение — сложное, комплексное, мультифакторное заболевание [5]. При этом ряд факторов, лежащих в основе его развития, является потенциально устранимым. Частота случаев ожирения, сопряженные с ним проблемы со здоровьем и социально-экономические аспекты указывают на необходимость тщательного выявления и анализа имеющихся факторов риска (ФР) в популяции.

Согласно данным популяционных исследований, растет число сведений о роли ряда различных психологических и психических нарушений как ФР развития ожирения [6—8]. К последним относятся как индивидуальные особенности пищевого поведения, не выходящие за границы нормы, так и нарушения пищевого поведения болезненного характера, вплоть до психических заболеваний в доклинической или клинической стадии.

Нарушения пищевого поведения — группа психических расстройств, которые сопряжены с патологическим отношением к пище, своей МТ и внешнему виду [9]. Классификации, используемые в общемировой психиатрической практике (DSM/МКБ), выделяют в качестве основных диагностических категорий расстройств пищевого поведения анорексию, булимию, а также отдельный раздел подпороговых нарушений, куда входит все чаще используемая в последнее время категория приступообразного переедания (binge eating disorder), имеющая много общего с аддикциями, что позволяет считать это заболевание клинической формой пищевой зависимости (food addiction) [10].

Нервная анорексия — психическое заболевание, сопряженное с ограничением приема пищи и выраженным снижением МТ из-за патологических идей о повышенной МТ [9]. При булимии у пациентов наблюдаются приступы неконтролируемого потребления пищи, которые после их завершения компенсируются различными поведенческими паттернами (вызванная рвота, приемом слабительных/диуретиков, ограничение себя в пище и др.). В отличие от случаев анорексии, пациентам с булимией не свойственны выраженные изменения МТ [9]. В случае приступообразного переедания эпизоды неконтролируемого употребления пищи не сопровождаются в дальнейшем компенсаторным поведением [9].

Несмотря на растущее число данных, в настоящее время исследования, рассматривающие вопросы взаимосвязи нарушений пищевого поведения и изменений МТ, выполнены преимущественно на ограниченных выборках (подростки, студенты) [11] и не затрагивают тяжесть имеющихся расстройств. В России исследования по распространенности повышения МТ также преимущественно проводились либо на ограниченных выборках, либо лишь в отдельных регионах [12]. При этом оценка нарушений пищевого поведения и их взаимосвязи с изменениями МТ в популяционных исследованиях в России не проводилась.

В то же время все более широкое распространение получает гипотеза о том, что нарушения пищевого поведения могут быть существенными ФР развития ожирения, по крайней мере, у части пациентов. Наиболее вероятно, что нарушения пищевого поведения в доклинической или даже клинической стадии могут являться своего рода триггерами, запускающими сложный комплекс этиологических факторов, приводящих к развитию ожирения. По мере нарастания МТ нарушения пищевого поведения также развиваются с усугублением их клинической тяжести и обеспечивают «порочный круг» во взаимосвязи психопатологического процесса и объективных проявлений заболевания (ожирения). Как результат — коррекция и снижение МТ у таких пациентов становятся практически бесполезными и крайне неэффективными в силу внутренних механизмов психического расстройства. Прогрессирование ожирения приводит к серьезным метаболическим нарушениям, однако терапевтические возможности по их коррекции у таких пациентов критически сужаются благодаря нарастающим нарушениям пищевого поведения.

Отсутствие своевременной коррекции нарушений пищевого поведения ведет к усугублению как метаболических расстройств, так и патологического пищевого поведения. Своевременная оценка и коррекция нарушений пищевого поведения у лиц с повышенной МТ может способствовать снижению риска дальнейшего прогрессирования метаболических нарушений и развития хронических соматических заболеваний.

Для проверки этой гипотезы представляется целесообразным проведение исследования частоты встречаемости и тяжести нарушений пищевого поведения у пациентов с повышенной МТ и ожирением. Группа лиц, заинтересованных в коррекции МТ, представляется наиболее информативной в отношении возможных связей нарушений пищевого поведения и избыточной МТ. Такие лица с высокой мотивацией на лечение предоставляют максимально достоверные данные о себе и своих проблемах в сравнении с обычными респондентами.

Цель исследования — проведение анализа частоты встречаемости нарушений пищевого поведения и их связи с показателями МТ у респондентов, заинтересованных в коррекции МТ.

Материал и методы

Описание способа получения данных

Данные исследования были получены на основании онлайн-опроса, проводимого с 2013 по 2018 г. Участникам исследования предлагалось пройти опрос через онлайн-платформу центра по снижению и коррекции МТ. По предложенным ссылкам участники могли заполнить все формы, что в среднем требовало около 90 мин.

К критериям включения относились: возраст 18 лет и старше, проживание на территории России и стран СНГ, способность читать на русском языке и правильно понимать содержание опросника.

К критериям невключения: отсутствие при заполнении анкеты значений для пола, возраста, МТ, роста; возраст менее 18 и более 65 лет; МТ <35 кг.

Демографические данные

В опросник были включены пункты о половой принадлежности, возрасте, МТ и росте респондентов. Для расчета индекса МТ (ИМТ) использовался метод Кетле (кг/м²) по данным показателей роста и МТ, внесенными в опросник респондентами. Интерпретация показателей ИМТ выполнялась по значениям, предложенным ВОЗ [2].

Для скрининга наличия расстройств пищевого поведения в исследуемой выборке использовался тест отношения к приему пищи (Eating Attitudes Test — EAT) [13]. Клинически значимым повышением показателей EAT, указывающим на необходимость дальнейшей консультации специалиста психиатрического профиля, было взято значение более 20 баллов, согласно определению авторов методики [13].

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием пакета статистических программ SAS 9.4. Для суммирования количественных данных по группам рассчитывались среднее арифметическое значение (M) и стандартное отклонение (SD). Статистический анализ количественных критериев, таких как ЕАТ, осуществлялся с использованием алгоритмов t-критерия Стьюдента (t-Ст.) и дисперсионного анализа (ANOVA) с оценкой влияния таких факторов, как возрастные подгруппы, пол и подгруппы ИМТ и т.д. Для проведения апостериорных сравнений (post-hoc анализ) между группами использовались тесты множественных сравнений Тьюки или Бонферрони. Связь между количественными переменными (например, возрастом и ИМТ, показателями по ЕАТ и ИМТ) оценивалась с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r). Категориальные переменные представлены в виде частоты (абс.) и процентной доли (%). Кроме того, данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q₁; Q₃]. При анализе связи категориальных переменных использовался критерий χ² Пирсона и точный критерий Фишера (ТКФ). В качестве поправки на множественность сравнений использовали поправку Sidak adjustment или Бонферрони. За критический уровень значимости принимали p=0,05.

Результаты

Реестр данных содержал 45 439 записей, из анализа были исключены 17 670 записей, не удовлетворяющих критериям включения и невключения, а также повторяющиеся записи. Таким образом, в финальный анализ были включены анкеты 27 769 респондентов.

Демографические показатели

Большую часть (94,2%) выборки составили женщины. Возраст респондентов варьировал от 18 до 65 лет (средний возраст 37,2±0,06 года, медиана возраста — 36 [30; 43] лет; для женщин — 36 [30; 43]; для мужчин — 37 [31; 44] лет). Наибольшую часть выборки составили респонденты из Северо-Западного (25,3%), Приволжского (20,0%), Центрального (17,5%) и Сибирского (14,5%) федеральных округов.

Возраст респондентов

Респонденты были разделены на 4 возрастные группы (18—24, 25—44, 45—59, более 60 лет) в соответствии с критериями рекомендаций международных возрастных классификаций [14]. Наиболее часто к заполнению форм как среди женщин (70,77%), так и среди мужчин (68,19%) обращались респонденты в возрастной категории от 25 до 44 лет, различия по полу были статистически значимы (p_ТКФ=0,027). Высокий удельный вес в изучаемой выборке этой возрастной категории (активный трудоспособный возраст) подчеркивает социальную и медицинскую значимость исследования в целом.

ИМТ

Показатели ИМТ у респондентов колебались от 12,75 до 75,19 (31,67±0,04). Медиана ИМТ у мужчин (34,39 [30,61; 39,02]) превышала таковую у женщин (30,48 [26,53; 35,26)]; p<0,01), соответствуя показателям ИМТ для ожирения I—II степени. Можно предполагать, что мужчины обращаются за лечением в связи с избыточной МТ при гораздо более выраженных нарушениях, достигающих уровня клинической значимости, чем женщины.

Оценка выраженности показателей ИМТ продемонстрировала, что нормативные значения индекса (от 18,5 до 24,99) отмечались лишь у 15,5% респондентов (16,2% женщин и 4,6% мужчин) (см. рисунок). Частота избыточной МТ и ожирения в исследуемой выборке оказалась достаточно высокой. Чаще у респондентов отмечались избыточная МТ (всего 29,3% случаев: 30,0% у женщин и 16,6% у мужчин), ожирение I (27,8% случаев: 27,5 и 33,1% соответственно) и II (15,5% случаев: 15,0 и 23,9% соответственно) степени. Морбидное ожирение III степени было выявлено в 11,6% случаев (11,0% у женщин и 21,6% у мужчин). Рисунок наглядно иллюстрирует, что уровень тяжести ожирения у мужчин значительно превышает таковой у женщин.

Анализ показателей ИМТ в различных возрастных категориях выявил, что для респондентов в возрастной группе 18—24 лет были чаще характерны нормальные значения ИМТ (32,36%, p<0,05) и избыточная МТ (28,47%, p<0,05). У респондентов в возрасте 25—44 лет чаще имелись избыточная МТ (31,03%, p<0,05) и ожирение I степени (27,36%, p<0,05). В возрасте 45—59 лет повышалась частота ожирения I степени (31,22%, p<0,05) и избыточной МТ — 24,47% (p<0,05) случаев. В группе респондентов старше 60 лет в сравнении с другими показателями ИМТ чаще отмечались ожирение I (33,03%, p<0,05) и II степени (25,91%, p<0,05). Ожирение III степени чаще наблюдалось у респондентов старше 60 лет (21,72%, p<0,05) в сравнении с другими возрастными категориями (5,82% для 18—24 лет; 10,16% для 25—44 лет; 17,98% для 45—59 лет).

Была обнаружена значимая корреляция возраста и ИМТ: как для всей выборки (r=0,984, p<0,0001), так и при разделении респондентов по полу (r=0,898, p<0,0001 для женщин; r=0,756, p<0,0001 для мужчин).

Сравнение показателя ИМТ в возрастных подгруппах у мужчин и женщин (см. таблицу) выявило, что статистически значимые различия были зафиксированы по частоте случаев избыточной МТ (p=0,018). При этом в возрастной группе от 18 до 24 лет показатели были выше для мужчин (p=0,017), а в группе от 45 до 59 лет — для женщин (p=0,018). При этом различия по полу в частоте случаев избыточной МТ были достаточно умеренны у пациентов в возрасте от 25 до 44 лет и более выраженны в возрасте от 18 до 24 лет и от 45 до 59 лет.

Нарушения пищевого поведения

В изученной выборке средний показатель EAT не превышал cut-off и составил 13,59±0,08 балла. Для мужчин медиана значений по ЕАТ (9 [4; 15) была ниже, чем у женщин (13 [7; 9]; pt_-Ст<0,01). Можно предположить, что нарушения пищевого поведения у лиц, заинтересованных в коррекции МТ, не являются определяющими факторами в развитии ожирения, однако среди женщин тяжесть этих нарушений значительно выше, чем среди мужчин.

В целом по выборке повышение показателей EAT, указывающее на вероятность наличия расстройств пищевого поведения, было отмечено с умеренной частотой — у 22,7% пациентов (23,3% для женщин и 13,4% для мужчин, p_ТКФ<0,0001). Иными словами, 23% женщин и 13% мужчин с избыточной МТ и ожирением, заинтересованных в коррекции МТ, имеют нарушения пищевого поведения. Эти данные позволяют оценить вероятный вклад расстройств пищевого поведения в формирование ожирения с особым акцентом на более высокий уровень этих заболеваний у женщин.

Был проведен анализ частоты высоких (≥20) и нормативных (<20 баллов) показателей EAT в разных возрастных группах респондентов. В результате было установлено, что имеются достоверные различия между возрастными группами (p<0,0001). В соответствии с показателями EAT наибольшая вероятность наличия нарушений пищевого поведения отмечалась у респондентов более молодого возраста (18—24 лет) (33,8%, p<0,0001). Более высокие показатели EAT чаще были зарегистрированы у респондентов старше 60 лет (23,4%), однако различия при сравнении с другими группами не были статистически значимым.

Вероятно, именно в молодом возрасте нарушения пищевого поведения вносят наиболее значимый вклад в формирование ожирения и могут являться важным ФР его развития.

Далее был проведен сравнительный анализ групп с разными значениями ИМТ по доле респондентов с высокими (≥20 баллам) и низкими (<20 баллов) показателями EAT. Для избыточной МТ доля респондентов с высокими показателями EAT составила 22,6%, для ожирения I, II и III степени — 21,5, 21,8 и 22,7% соответственно. Таким образом, можно сделать вывод, что выраженные нарушения пищевого поведения не имеют прямой связи с клинической тяжестью ожирения.

Из-за протяженности исследования и для исключения влияния временных колебаний, связанных с годом набора, был проведен отдельный анализ показателей ИМТ и EAT респондентов по годам обследования, чтобы оценить динамику показателей за указанный период. Значимый, но очень низкий коэффициент корреляции Спирмена (r=0,055; р<0,0001) для ИМТ и года обследования продемонстрировал практическое отсутствие какого-либо тренда за период исследования. Аналогичный результат был получен и для ЕАТ (r=0,02; р<0,0001).

Обсуждение

Насколько известно авторам статьи, подобное исследование впервые проводится на территории РФ. Одной из его сильных сторон является то, что анализ исследуемых показателей был осуществлен на значительной по размеру выборке (27 769 респондентов). В настоящем исследовании избыточная МТ отмечалась у 29,3% респондентов, а ожирение различной степени выраженности — в 54,9%. Вероятно, это связано с методом проведения обследования — заинтересованность в онлайн-опросе чаще наблюдалась у пациентов, имеющих обозначенную проблему.

Данные обследований респондентов в общих популяциях отдельных регионах РФ были ниже — так, в Иркутской области 44,2% респондентов (выборка из 3510 человек) имели ИМТ более 25 кг/м². Среди этой группы опрошенных (ИМТ более 25 кг/м²) в 1,7 раза преобладали лица с избыточной МТ по сравнению с ожирением — 27,8% против 16,4% [12]. При этом тенденции, отражающие возрастные особенности, были сопоставимы с таковыми для других отдельных популяций — так, частота ожирения увеличивалась с возрастом и была наиболее высокой у респондентов старше 60 лет.

В настоящем исследовании избыточная МТ чаще отмечалась у женщин (30,0%), чем у мужчин (16,6%), а ожирению чаще были подвержены респонденты мужского пола. Исследования в отдельных регионах РФ показывали либо сопоставимые результаты, либо преобладание случаев избыточной МТ у мужчин, а ожирения — у женщин.

Особенности полученных в настоящем исследовании результатов могут быть связаны с размерами и спецификой обследованной выборки. Учитывая специфику проведения исследования, можно предположить, что для мужчин вопрос коррекции МТ менее значим, а приобретает актуальность на более поздних этапах, когда показатели соответствуют фазе ожирения.

По данным настоящего кросс-секционного исследования, повышение показателей EAT, указывающее на вероятность наличия расстройств пищевого поведения, отмечалось с умеренной частотой — у 22,7% респондентов. При этом средние показатели теста были выше для женщин, что указывает на больший риск наличия нарушений пищевого поведения у респондентов женского пола. Для респондентов с избыточной МТ повышение показателей EAT отмечалось с умеренной частотой — 22,6%, для респондентов с ожирением I, II и III степени — 21,5, 21,8 и 22,7% соответственно.

Полученные в настоящем исследовании средние результаты оказались выше таковых для выборок из Эфиопии (8,6% из выборки 836 подростков), Сингапура (10,5% из 4461 женщины), Бразилии (15,76% из 1807 учащихся) и сопоставимы с таковыми для Южной Африки (21,2% из 228 школьниц), Израиля (до 20,8% из 360 учащихся), Индии (26,67% из 120 подростков) [15].

Вышеуказанные результаты могут быть сопряжены не только с социально-экономическими и культурологическими факторами, но и с тем, что исследования в других странах проводились преимущественно на ограниченных выборках, включающих лиц молодого возраста и женского пола. При этом в Африке, Бразилии и Индии распространенность случаев избыточной МТ и ожирения рассматривается как один из важных факторов высоких показателей нарушений пищевого поведения [15].

Наиболее высокие показатели риска нарушений пищевого поведения в настоящем исследовании были зарегистрирована у респондентов в возрасте от 18 до 24 и старше 60 лет. В литературе представлено несколько возможных гипотез, которые могли бы объяснить полученные результаты [16]. Основная из них предполагает, что первичный пик нарушений пищевого поведения приходится на молодой возраст, а их частота у пациентов более старшего возраста сопряжена с персистированием отдельных симптомов после дебюта. При этом интенсивность персистирующей симптоматики увеличивается с возрастом.

Предполагается, что ожирение может быть сопряжено не с одним конкретным вариантом нарушений пищевого поведения, а с их комбинацией у определенного индивида [17]. В связи с этим в дальнейшем необходима дополнительная оценка взаимосвязей конкретных нарушений пищевого поведения с изменениями МТ.

В большинстве зарубежных эпидемиологических исследованиях упор сделан на оценку частоты клинически выраженных расстройств пищевого поведения [18]. Подобный подход не дает возможности оценить всю вариабельность нарушений пищевого поведения. Использование шкалы EAT в настоящем исследовании позволило выявить не только клинически развернутые формы, но и более «мягкие», доклинические формы нарушений пищевого поведения.

Ограничения исследования

У исследования имеется несколько потенциально важных ограничений. Во-первых, в исследовании были использованы данные опроса респондентов специализированного центра по снижению МТ, большую часть выборки составили женщины. В связи с этим соотнесение полученных результатов с другими популяциями может быть затруднительным. При этом по данным последних эпидемиологических исследований была установлена примерно одинаковая частота основных нарушений пищевого поведения для мужчин и для женщин [19], что также подтвердило и настоящее исследование.

Во-вторых, в исследовании использовался самоопросник, что затрудняет объективную оценку полученных сведений. Однако, по результатам имеющихся исследований нарушений пищевого поведения, самоопросники и объективный опрос пациентов показывали высокий уровень корреляции результатов [20]. Таким образом, данные настоящего исследования являются обоснованными, однако нуждаются в дальнейших проспективных/интервенционных исследованиях для верификации.

В-третьих, нельзя исключить влияния на формирование ожирения ряда сторонних факторов. Так, социально-экономический статус, как один из возможных ФР развития ожирения [21], не был включен в опросники, хотя значительная часть респондентов являлась жителями крупных городов.

Наконец, исследование являлось кросс-секционным, и, таким образом, оценка причинно-следственной взаимосвязи нарушений пищевого поведения и изменений МТ не представляется возможной.

Заключение

Согласно данным настоящего исследования среди лиц, заинтересованных в коррекции МТ, имеется значительная доля (около 20—30%) с нарушениями пищевого поведения в доклинической и клинической стадиях. Наиболее высокая частота отмечается среди групп молодого возраста и женского пола, что подчеркивает наибольшую уязвимость этих категорий населения в отношении риска развития нарушений пищевого поведения как факторов этиологии и патогенеза ожирения.

В настоящем исследовании не было обнаружено различий частоты встречаемости нарушений пищевого поведения среди лиц с разными стадиями ожирения, что может подтверждать триггерный характер эффекта нарушений пищевого поведения как ФР развития ожирения.

Несмотря на ряд ограничений, в исследовании впервые получены данные, позволяющие оценить частоту нарушений пищевого поведения и их возможные связи с полом и возрастом у индивидов с повышенной МТ, заинтересованных в коррекции МТ. Дальнейшие исследования этого вопроса с применением проспективного дизайна и более полного анализа нарушений пищевого поведения могут дать возможность разработки специальных профилактических программ по выявлению и коррекции нарушений пищевого поведения среди пациентов с избыточной МТ и ожирением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Б., А.К., Г.М.

Сбор и обработка материала — А.Б., Г.Р.

Статистическая обработка — Е.В.

Написание текста — Г.Р., Е.В., А.Б., А.К., Г.М.

Редактирование — А.К., Г.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.