Клинико-анамнестические характеристики и коморбидность у больных, перенесших инфаркт миокарда, с отсутствием и наличием артериальной гипертензии (данные регистра РЕКВАЗА-КЛИНИКА)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на неуклонное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), продолжает оставаться ведущей причиной смерти как в развитых, так и в развивающихся странах, и «ответственна» за 1/3 всех смертей у лиц старше 35 лет [1]. Большой вклад в смертность от ИБС вносят случаи смерти от инфаркта миокарда (ИМ). В Российской Федерации ежегодное количество случаев острого ИМ за период с 2012 по 2016 г. оставалось практически неизменным как среди всего взрослого населения, так и среди лиц трудоспособного возраста [2]. В отдаленном периоде наблюдения перенесенный ранее ИМ является значимым фактором более высокого риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений [3].

Выделяют ряд факторов (модифицируемых и немодифицируемых), которые ассоциируются с повышенным риском развития как ИМ, так и артериальной гипертензии (АГ). Наиболее важные из них — пожилой возраст, мужской пол, сахарный диабет (СД), курение, дислипидемия, недостаточная физическая активность, психоэмоциональное перенапряжение, отягощенная наследственность по раннему развитию ССЗ, ожирение. Повышенный уровень артериального давления (АД) является одним из наиболее важных и распространенных факторов риска развития ССЗ и их осложнений [4, 5].

Наличие АГ диагностируется у большинства лиц, перенесших ИМ [4, 5]. Это в целом соответствует концепции сердечно-сосудистого континуума, разработанной V. Dzau и E. Braunwald [6, 7].

В ряде исследований показано, что в большинстве случаев сочетание ИМ и АГ характеризуется более старшим возрастом, более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (особенно при отсутствии достижения целевого уровня АД), чем при наличии АГ без перенесенного ранее ИМ [4, 5]. Однако в определенной части случаев ИБС (в частности ИМ) развивается при отсутствии А.Г. Доля этих больных в реальной практике, особенности структуры факторов риска, клинического течения и исходов у больных ИМ с наличием и отсутствием АГ на основании сравнительного анализа, в том числе при учете поправки на возраст и пол, в этих группах изучены недостаточно.

Важную информацию в рамках доказательной медицины, дополняющую данные рандомизированных клинических исследований, позволяют получить регистры ССЗ и возможность изучать демографические, клинико-анамнестические особенности и структуру коморбидности у данной категории больных в реальной клинической практике [8].

На основании вышеизложенного представляется актуальной цель исследования — по данным регистра больных с ССЗ провести сравнительный анализ возрастных, гендерных характеристик, сочетанной сердечно-сосудистой и некардиальной патологии у больных, перенесших ИМ, с отсутствием и наличием АГ.

В РЕгистр КардиоВАскулярных ЗАболеваний клиники ФГБУ НМИЦПМ МЗ РФ (РЕКВАЗА-КЛИНИКА) включены 3023 больных, перенесших ИМ, госпитализированных по поводу ССЗ с 01.04.13 по 31.03.18, проживающих в Москве и Московской области. Проведен анализ данных электронной истории болезни в рамках медицинской информационной системы МЕДИАЛОГ. Группами сравнения были 205 (7,2%) пациентов, перенесших ИМ, без анамнеза АГ (ИМ без АГ) и случайная выборка 205 из 2818 пациентов с сочетанием АГ и перенесенного ИМ (ИМ с АГ). Значимость различий средних величин определяли с использованием Т-критерия. При сопоставлении частоты наличия признаков в группах применяли критерий χ². Для оценки отношения шансов наличия того или иного признака с учетом поправки на возраст и пол использовали метод логистической регрессии. В качестве зависимой переменной использовали факт наличия того или иного признака (да/нет), а в качестве факторов — пол, возраст и группу пациента. Для каждого фактора оценивали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Среди всех пациентов с постинфарктным кардиосклерозом доля лиц без анамнеза АГ составила 7,2%, при этом она была выше в более молодых возрастных группах: 18—49 лет (20,9%) и 50—54 лет (12,5%). Тренд уменьшения доли пациентов без АГ с увеличением их возраста был статистически значимым (р<0,05) (рис. 1).

Возраст пациентов в группах ИМ без и с АГ составил 61±9,3 и 68,4±8,3 года соответственно, при этом возраст на дату развития первичного ИМ был 51,3±8,2 и 59,6±8,5 года (p<0,001), на дату повторного ИМ — 55,2±7,7 и 66,8±7,2 года (p<0,05). Доля мужчин была в 1,4 раза больше в группе ИМ без АГ, чем в группе ИМ с АГ (86,3 и 62,9% соответственно; ОШ=0,38; 95% ДИ 0,22—0,63; p=0,0002; с учетом поправки на возраст). В обеих группах преобладание мужчин было наиболее выраженным среди лиц моложе 50 лет (92,3 и 88,6%), а также в возрастных группах 50—59 лет (90 и 86%).

В группах ИМ без и с АГ с учетом поправки на возраст и пол не было выявлено значимых различий доли лиц: с повторным ИМ — 14,6% (n=30) и 13,0% (n=27); с перенесенным мозговым инсультом (МИ) — 6,8% (n=14) и 23,3% (n=48); с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) — 50,2% (n=103) и 57,1% (n=117); с фибрилляцией предсердий (ФП) — 18% (n=37) и 22,4% (n=46) (p>0,05). Данные представлены в табл. 1.

Период между первым и вторым ИМ составил 4,0±2,6 и 7,0±5,7 года (p<0,05), т. е. был достоверно меньше у пациентов группы ИМ без АГ. У пациентов группы ИМ без АГ по сравнению с группой ИМ с АГ при наличии ХСН чаще выявлялось снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 40% (соответственно в 45,1 и 19,2% случаев; ОШ=2,0; 95% ДИ 1,11‒4,0; р=0,02 с учетом поправки на возраст и пол). Данные представлены в табл. 2.

Не было выявлено значимых различий частоты выполнения реваскуляризации миокарда у больных групп сравнения: 57% (n=108) и 48,3% (n=83) (p=0,07). Однако доля лиц с проведенными чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ) преобладала у больных группы ИМ без АГ по сравнению с группой ИМ с АГ: 52,7% (n=96) и 40,5% (n=53) (p=0,01). Данные представлены в табл. 3.

У пациентов с сочетанием АГ и перенесенного ИМ, по сравнению с группой ИМ без АГ с учетом поправки на возраст и пол чаще диагностировались сахарный диабет (29,4 и 9,8%; ОШ=3,16; 95% ДИ 1,78—5,76; p<0,001), хронические болезни почек (36,3 и 17%; ОШ=2,05, 95% ДИ 1,25—3,39; p=0,004) и ожирение (31,8 и 13,7%; ОШ=3,22; 95% ДИ 1,90—5,59; p<0,001). Не было выявлено значимых различий доли лиц с болезнями органов дыхания (37,5 и 32,3%) и пищеварения (75,6 и 78,1%), анемией (5,0 и 8,5%) (p>0,05). Данные представлены в табл. 4.

В группе ИМ с АГ по сравнению с группой ИМ без АГ, было больше среднее количество ССЗ — 2,79±0,70 (медиана 3) и 1,68±0,63 (медиана 2); сопутствующих некардиальных заболеваний — 2,15±1,25 (медиана 2) и 1,58±0,95 (медиана 1); а также суммарное количество заболеваний — 4,94±1,61 (медиана 5) и 3,27±1,25 (медиана 3) (р<0,001). В группах ИМ без и с АГ количество ССЗ значимо не различалось у мужчин — 1,67±0,63 (медиана 2) и 1,79±0,69 (медиана 2), а также у женщин — 2,80±0,70 (медиана 3) и 2,77±0,72 (медиана 3) (p>0,05). Данные представлены на рис. 2.

На основании результатов, полученных в исследовании в рамках госпитального регистра РЕКВАЗА-КЛИНИКА, можно отметить, что доля лиц с ИМ без АГ среди всех пациентов с перенесенным ИМ составила 7,2%, при этом она была существенно большей в трудоспособном возрасте, особенно в группе моложе 50 лет. Эти данные сходны с результатами отечественных регистров больных ИМ (12,1—22,2%) [9, 10]. Однако в международных регистрах ИМ приведена информация о большей доле пациентов без АГ — от 14 до 46% [11—13]. При этом, как и в регистре РЕКВАЗА-КЛИНИКА, зарегистрировано возрастание доли больных с АГ в более старших возрастных группах [13].

Важно отметить, что, несмотря на более выраженную коморбидность в группе ИМ с АГ по сравнению с группой ИМ без АГ, при использовании поправки на возраст и пол не было выявлено значимых различий доли лиц, перенесших ИМ, мозговой инсульт, а также с наличием ФП и ХСН. У больных группы ИМ без АГ были меньше возраст развития первичного и повторного ИМ, период между первичным и повторным ИМ, чаще выполнялись ЧКВ, была выше доля случаев наличия ХСН со сниженной ФВЛЖ. Это отражает более раннее развитие, более быстрое прогрессирование и более осложненное течение ИБС у больных без АГ.

В дальнейших исследованиях важно изучить структуру факторов риска, в том числе отягощенную наследственность не только раннего развития ССЗ, но и раннего развития ИБС, ИМ и А.Г. Также принципиально важно оценить особенности лечения и исходов у больных, перенесших ИМ, с отсутствием и наличием А.Г. Представляет также интерес оценка количества новых случаев АГ у больных, перенесших ИМ, на фоне применения лекарственных препаратов с доказанным благоприятным действием на прогноз у данной категории больных, при этом обладающих также антигипертензивным действием. Эти данные позволят более точно оценить эффективность профилактики повторного ИМ и прогрессирования клинического течения ИБС, а также профилактики новых случаев АГ у больных, перенесших ИМ.

По данным регистра РЕКВАЗА-КЛИНИКА, в группе постинфарктных больных без анамнеза АГ по сравнению с группой ИМ с АГ были меньше возраст развития как первичного (в среднем на 6 лет), так и повторного ИМ (в среднем на 11 лет), больше доля мужчин. В группе ИМ без АГ, по сравнению с группой ИМ с АГ, несмотря на меньшее среднее количество ССЗ и сопутствующих заболеваний, не было значимых различий доли лиц с повторным ИМ, мозговым инсультом, ФП, ХСН, при этом чаще проводились ЧКВ, была выше в 2,1 раза доля лиц со сниженной ФВЛЖ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Л., О.Д., А.М.

Сбор и обработка материала — А.М., Е.К.

Статистическая обработка — А.М., В.К., Е.С.

Написание текста — А.М., Е.А., М.Л.,

Редактирование — М.Л., Е.А., О.Д., А.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Маковеева А.Н. — м.н.с.; https://orcid.org/0000-0002-9111-8738; e-mail: verannik@gmail.com

Лукьянов М.М. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-5784-4525

Андреенко Е.Ю. — к.м.н., с.н.с.; https://orcid.org/0000-0001-7167-3067

Кляшторный В.Г. — к.б.н., н.с.; https://orcid.org/0000-0002-5501-5731

Кудряшов Е.В. — программист лаборатории; https://orcid.org/0000-0002-2361-7172

Столбоушкина Е.А. — программист лаборатории; https://orcid.org/0000-0003-2023-5096

Драпкина О.М. — д.м.н., проф., член-корр. РАН; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430