Гипертонические церебральные кризы в практике участкового врача-терапевта

Повышенное АД является важнейшим и поддающимся эффективной коррекции фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Во многих экономически развитых странах осведомленность пациентов об артериальной гипертензии (АГ), а также лечение и контроль АД несколько улучшились в последние годы. Тем не менее распространенность осложнений АГ все еще высока. Отсутствие адекватного контроля АД нередко приводит к частому и серьезному осложнению АГ — гипертоническому кризу, обусловливающему развитие фатальных сердечно-сосудистых событий. В связи с этим больные с кризовым течением АГ нуждаются в особо тщательном наблюдении со стороны специалистов первичного звена здравоохранения и активной профилактике осложнений.

Гипертонический криз — тяжелое клиническое состояние, при котором внезапное повышение АД может привести к повреждению жизненно важных органов (почки, сердце, мозг), повышая риск смерти [1, 2]. За рубежом гипертонический криз традиционно подразделяют на две группы — осложненный (hypertensive emergency) и неосложненный (hypertensive urgency) [3]. В отличие от неосложненного, нежизнеугрожающего, осложненный криз является жизнеугрожающим осложнением, сопровождается повреждением органов-мишеней, при нем требуется экстренное снижение АД [1, 3]. Указанная классификация целесообразна с клинической точки зрения и позволяет выбрать адекватную лечебную стратегию при резком подъеме АД, что имеет решающее значение для предупреждения серьезных осложнений и смерти [4].

Ряд отечественных исследователей определяют гипертонический криз как относительно внезапное повышение АД у больного, сопровождающееся клинической картиной острой гипертензивной энцефалопатии, вегетативными нарушениями и обусловливающее потенциальную опасность развития угрожающих жизни осложнений, что в определенной мере соответствует Европейским клиническим рекомендациям по АГ [3, 5]. В России, помимо указанного выше деления кризов на неосложненный и осложненный, используется классификация гипертонического криза, основанная на особенностях центральной гемодинамики (гипер-, гипо-, эукинетический), что следует учитывать при выборе лекарственной терапии [6].

В отечественных эпидемиологических исследованиях в качестве отдельной нозологической единицы сосудистой патологии головного мозга выделен гипертонический церебральный криз (ГЦК), являющийся наряду с транзиторной ишемической атакой (ТИА) одной из форм преходящего нарушения мозгового кровообращения [7]. Согласно определению ФГБУ «Научный центр неврологии», ГЦК — остро возникшее повышение АД, сопровождающееся резким ухудшением состояния больного с развитием выраженной общемозговой симптоматики, требующее постельного режима и обращения в скорую медицинскую помощь [8]. Данный вид криза составляет 88,6% в структуре гипертонических кризов, характеризуется преобладанием общемозговой симптоматики (головная боль, тошнота, рвота), в результате чего и получил название ГЦК [8].

В российской популяции ГЦК является распространенным клиническим осложнением АГ и важным фактором риска развития острой и хронической цереброваскулярной патологии [8]. Показано, что риск ТИА и инсульта у пациентов с АГ, протекающей с частыми ГЦК, в 2 раза выше, чем у больных с АГ некризового течения [9]. Кроме того, у больных ГЦК достоверно чаще, чем у больных без ГЦК, выявляются симптомы органического поражения ЦНС, в частности дисциркуляторная энцефалопатия. Интересно, что ишемическая болезнь сердца в 2 раза чаще встречается у больных АГ с наличием ГЦК (44,8 и 22,2%, р=0,00001) [10]. В ряде зарубежных исследований также получены данные о более высоком риске сердечно-сосудистых событий у больных с кризовым течением АГ [11, 12].

Как показывает реальная практика, врачи первичного звена уделяют недостаточно внимания перенесенному ранее ГЦК, а больные АГ не осведомлены о наличии данного состояния, в результате чего попадают в поле зрения медицинских работников лишь на этапе развития острых сердечно-сосудистых событий [13].

В амбулаторной практике диагностика перенесенного ранее ГЦК может быть улучшена благодаря применению унифицированного опросника для выявления острых и хронических форм ЦВЗ, разработанного специально для использования в первичном звене здравоохранения и прошедшего успешную апробацию [14]. В опроснике имеется ряд пунктов, позволяющих получить информацию о возможном перенесенном в прошлом ГЦК.

Цель исследования —изучить частоту выявления перенесенного ранее ГЦК среди больных АГ, находящихся под наблюдением участкового терапевта; охарактеризовать их клинический профиль.

В исследование включались пациенты (мужчины в возрасте от 40 до 70 лет и женщины — от 55 до 70 лет) с наличием АГ 1—3-й степени по данным первичной медицинской документации, последовательно, по обращаемости, пришедшие на прием к участковому врачу-терапевту по любому поводу и подписавшие информированное согласие. Исследование проводилось в одной из поликлиник Москвы. Не включали больных с наличием острого респираторного заболевания и отказавшихся от участия в исследовании.

Все пациенты прошли общий осмотр, включавший в том числе антропометрию, офисное измерение АД, измерение частоты сердечных сокращений и электрокардиографию в покое.

Анализ первичной медицинской документации, амбулаторных карт, выписок из историй болезни и т. д. включал сбор сведений о выявленных ранее заболеваниях, факторах риска ССЗ, наследственности, медикаментозной терапии, получение информации о верификации имеющихся заболеваний, результатов проведенных ранее лабораторных и инструментальных обследований.

Всех больных опрашивали с применением унифицированного опросника, который включал вопросы для выявления вероятности острых ЦВЗ в анамнезе (ГЦК, ТИА, инсульт), оценивалась также вероятность хронических форм ЦВЗ — синдрома начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии на момент обследования. По результатам опроса устанавливалась вероятность перенесенного в прошлом ГЦК. О наличии ГЦК в анамнезе свидетельствовали следующие критерии: внезапное развитие выраженных общемозговых симптомов — головной боли, тошноты, рвоты на фоне дополнительного повышения АД, сопровождавшегося значительным ухудшением общего состояния больного, потребовавшего постельного режима и обращения в скорую медицинскую помощь [14].

По результатам опроса формулировалось предварительное заключение о наличии ЦВЗ в целом и ГЦК в частности, которое затем верифицировалось независимыми врачами-специалистами (невролог и кардиолог), назначавшими при необходимости дополнительное обследование.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.0. Применялись методы стандартной описательной статистики, вычисляли среднее значение показателей, стандартное отклонение, результаты представлены как М±SD. Оценка значимости различий между группами обследованных проводилась с использованием непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовали критерий χ² с поправкой Йейтса на непрерывность для таблиц 2×2. Значения p<0,05 расценивали как статистически значимые.

Обследованы 257 больных А.Г. После анкетирования с помощью унифицированного опросника и последующей верификации предварительного заключения врачом-неврологом различная цереброваскулярная патология была диагностирована у 148 (57,6%) человек, в том числе острые формы ЦВЗ в анамнезе у 21 (8,2%), хронические формы на момент обследования у 53 (20,6%), острые формы в сочетании с хроническими у 74 (28,8%).

Перенесенный ранее ГЦК выявлен у 76 из 257 (29,6%) больных, что согласуется с результатами отечественного исследования о частоте кризового течения АГ [15]. Этот показатель соответствует также результатам немногочисленных российских исследований, свидетельствующих о высокой частоте гипертонического криза в практике работы отделений неотложной помощи, поскольку криз и развивающиеся повреждения органов-мишеней служат одним из наиболее частых поводов для обращения больных за скорой медицинской помощью (600 случаев на 100 тыс. населения в год) [16, 17].

В небольшом количестве доступных зарубежных работ имеются указания на достаточно высокую долю криза в структуре обращений в учреждения первичного звена здравоохранения и отделения по оказанию неотложной помощи. По данным исследований [1, 4, 18], указанный показатель составляет от 0,45 до 4,6% от всех обращений. В то же время в практике крупной центральной больницы, куда направляются наиболее тяжелые больные, частота гипертонического криза достигала 47,2% [19].

Клиническая характеристика больных АГ в зависимости от наличия перенесенного ранее ГЦК представлена в таблице. В группе с ГЦК наблюдалась тенденция к более высокому числу женщин и большему возрасту больных, что согласуется с зарубежными данными о более высокой доле женщин среди лиц, поступающих в отделения неотложной помощи с гипертоническим кризом [1, 18, 20—23].

Средний возраст пациентов с гипертоническим кризом, по данным международных источников, варьирует от 49,9±18,6 до 68,8±15,1 года при осложненном течении и от 59,6±14,8 до 69,9±14,3 года при неосложненном, что в целом согласуется с данными, полученными в нашем исследовании [4, 22, 23].

При изучении структуры факторов риска ССЗ в группах с наличием и отсутствием ГЦК выявлено значимое преобладание в группе с ГЦК гиперхолестеринемии (p=0,002), что в сочетании с АГ существенно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений [24].

Анализ тяжести АГ показал, что АГ 3-й степени чаще выявляется у больных ГЦК, чем при отсутствии ГЦК (50% против 33,7%, p=0,021). Больные ГЦК имели большую длительность АГ, а также более ранний возраст установления данного диагноза. Следовательно, в обследованной группе больных наличие ГЦК ассоциировалось с более тяжелым течением АГ и более ранним началом заболевания. Это наблюдение согласуется с данными О.С. Андреевой и соавт. [15], показавшими, что чем дольше пациенты страдали АГ, тем чаще у них обнаруживали ГЦК.

Больные АГ, имевшие хотя бы один ГЦК в анамнезе, достоверно чаще переносили также инсульт и ТИА (31,6% против 9,4%, p=0,000 и 6,6% против 1,1%, p=0,041 соответственно) (см. таблицу).

Применение унифицированного опросника выявило существенные недостатки в диагностике ГЦК в условиях поликлиники. В частности, данный диагноз был установлен и отражен в первичной медицинской документации лишь у 4 (5,3%) человек из 76, реально имевших ГЦК в анамнезе. В остальных 72 (94,7%) случаях диагноз ГЦК не был установлен ни в момент развития данного состояния, ни ретроспективно и соответственно не учитывался при оценке тяжести заболевания.

Верификация перенесенногоГЦК является непростой задачей, поскольку после него не остается очаговой неврологической симптоматики и изменений на магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Рассказ пациента о перенесенном кризе нередко бывает субъективным и неопределенным, а записи в медицинских документах неполными и несоответствующими реальной ситуации [15]. Унифицированный опросник, применяемый в настоящем исследовании, позволяет более своевременно и точно установить диагноз ранее перенесенного криза на основе четких критериев диагностики данного состояния [14].

Применение унифицированного опросника способствовало улучшению диагностики других форм ЦВЗ и позволило выявить значительное количество ранее не диагностированных случаев заболевания. Наличие ЦВЗ было впервые установлено у 52 из 257 (20,2%) больных АГ: 23 (8,9%) имели только хронические формы, 4 (1,6%) — только острые формы, у 25 (9,7%) сочетались острые и хронические формы. Самой частой формой сосудистой патологии оказалась дисциркуляторная энцефалопатия — впервые диагностирована у 39 (15,2%) из 257 больных А.Г. Обращает внимание, что у большинства (25 из 39 человек) имелась «вторичная» дисциркуляторная энцефалопатия, которая обычно развивается и прогрессирует после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения и наличие которой при определенных условиях требует диспансерного наблюдения врача-невролога.

Хронометраж процесса анкетирования с помощью унифицированного опросника показал, что его длительность составляет в среднем 4 мин 18 с±1 мин 36 с. Относительно небольшая продолжительность опроса объясняется тем фактом, что пациенты поликлиники в отличие от случайной выборки открытой популяции имеют опыт общения с медицинскими работниками и, как правило, не испытывают затруднений при ответах на вопросы участкового врача или медицинской сестры о наличии или характере имеющихся жалоб и нежелательных симптомов [14].

Таким образом, в исследовании показано, что в условиях реальной амбулаторной практики наличие у больных АГ такого серьезного осложнения, как ГЦК, часто остается вне поля зрения участкового терапевта, что не позволяет начать активные профилактические мероприятия на той стадии заболевания, когда оно еще обратимо и можно предотвратить его прогрессирование. По-видимому, у врачей первичного звена здравоохранения, которые видят пациента первыми и наблюдают его длительное время, имеется недостаток реальных знаний и практических навыков по диагностике указанного состояния.

Применение унифицированного опросника как на врачебном, так и на доврачебном этапе обследования позволит не пропустить у больных АГ характерные «церебральные» жалобы, верно оценить анамнез и определить группы больных с высокой вероятностью ЦВЗ и ГЦК в частности. Опросник может также применяться в кабинетах медицинской профилактики для самозаполнения пациентами, обращающимися по поводу коррекции факторов риска, что позволяет выявлять лиц с возможным наличием ЦВЗ. Результаты данного исследования подтверждают важность повседневного использования опросника, содержащего четкие диагностические критерии острых и хронических форм ЦВЗ, что будет способствовать повышению информированности не только медицинских работников, но и пациентов в отношении такой прогностически неблагоприятной и плохо распознаваемой формы ЦВЗ, как ГЦК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.К., Е.В.Б., Е.К.Б., Ю.В.

Сбор и обработка материала — И.К., Е.В.Б.

Статистическая обработка — И.К., Е.В.Б.

Написание текста — И.К., Е.В.Б., Е.К.Б., Ю.В.

Редактирование — И.К., Е.В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ким И.В. — н.с. Лаборатории медикаментозной профилактики в первичном звене здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-5122-4723; eLibrary SPIN: 8000-3195; e-mail: ikim@gnicpm.ru

Бочкарева Е.В. — д.м.н., руководитель Лаборатории медикаментозной профилактики в первичном звене здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-0836-7539; eLibrary SPIN: 9296-7838; e-mail: ebochkareva@gnicpm.ru

Бутина Е.К. — ст.н.с. Лаборатории медикаментозной профилактики в первичном звене здравоохранения ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-2960-7044; e-mail: ebutina@gnicpm.ru

Варакин Ю.Я. — д.м.н., проф.; г.н.с. Лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-4955-1957; eLibrary SPIN: 3977-6157; e-mail: in-epid@yandex.ru