Глобальный масштаб проблеме ожирения придает стремительный характер его распространения в течение последних десятилетий во многих странах мира. В развитых странах до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением разной степени [1]. По данным международного исследования, в 2014 г. распространенность избыточного веса (включая ожирение) составила в среднем 19%, а только ожирения — 4%. Более высокие показатели распространенности избыточной массы тела и ожирения наблюдались среди подростков младшего возраста, чаще среди мальчиков [1, 2].

Одной из шести глобальных целей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по питанию является противодействие росту детского ожирения [3]. Для изучения и ликвидации пробелов в существующих предписаниях и стратегиях ВОЗ в 2014 г. создана Комиссия по ликвидации детского ожирения.

В настоящее время общепризнано влияние поведенческих факторов на развитие отклонений в состоянии здоровья детей и подростков [4]. К основным факторам, провоцирующим развитие избыточной массы тела и ожирения, можно отнести формы поведения, связанные с расходом энергии (физическая активность, малоподвижный образ жизни, пищевые привычки, сон), которые приводят к энергетическому дисбалансу между потреблением калорий и расходом энергии [1]. Ожирение в детском возрасте также способствует возникновению психологических проблем, вызывая снижение качества жизни, повышенный риск поведенческих и эмоциональных нарушений, стигматизации [5, 6].

В Свердловской области специальных исследований по оценке поведенческих факторов риска развития ожирения и избыточной массы тела у подростков ранее не проводилось.

Цель исследования — оценить распространенность поведенческих факторов риска, влияние школьной и семейной среды среди подростков с избыточной массой тела для формирования комплекса профилактических мероприятий.

В целях изучения поведенческих факторов риска среди школьников Свердловской области в 2018 г. совместно с ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России проведено исследование с использованием анкеты, включающей вопросы международного опросника «Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья» (Health Behaviour in School-Aged Children — HBSC).

Анкета включала 4 группы показателей: социальное окружение детей; здоровье и самочувствие; формы поведения детей в отношении здоровья и формы поведения, сопряженные с риском для здоровья. Анкета состояла из закрытых вопросов с заранее закодированными максимально краткими ответами, заполнялась подростками самостоятельно в школе в присутствии представителя группы исследователей. В обработку включали анкеты, имеющие ответы не менее чем на 85% вопросов.

Проведены статистическая обработка данных, сравнительный анализ и интерпретация показателей, характеризующих поведение подростков с избыточной массой тела и ожирением. Выполнение исследования было согласовано с Министерством общего и профессионального образования Свердловской области. В исследовании приняли участие 7 общеобразовательных школ. В каждой школе опрашивали подростков 11, 13, 15 лет, не менее 30 человек из каждой возрастной группы, было одинаковое число мальчиков и девочек. Участие в анкетировании было добровольным, анонимным. Всего было роздано 1000 анкет, в обработку принята 761 анкета: от 358 мальчиков и 403 девочек. В каждой возрастно-половой группе оказалось не менее 100 человек. Подростков с избыточной массой тела и ожирением было 160 (21%).

Статистическая обработка материалов исследования проведена с расчетом показателей вариационной статистики, в качестве критерия значимости различий для порядковых признаков использовали критерий χ², для качественных — критерий Стъюдента. Результаты рассматривались как статистически значимые при р<0,05.

Ожирение у детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет, согласно разработанным ВОЗ справочным графикам развития в соответствии с возрастом и полом, определялось следующим образом: индекс массы тела (ИМТ) + 2 стандартных отклонения [7]. Избыточная масса тела определялась ИМТ + 1 стандартное отклонение. Данные о своем росте и весе сообщали сами респонденты. Эта методика расчета ИМТ обычно используется в популяционных исследованиях.

Для анализа различий в распространенности факторов риска среди подростков с разным социально-экономическим статусом дети были разделены на три группы: из семей с высоким, средним и низким достатком. Анкета включала 6 вопросов для оценки общего материального благосостояния. Ответам присваивались значения в баллах, которые в последующем суммировались. Для оценки уровня достатка и обеспеченности семьи использовали шкалу достатка семьи, предложенную исследовательской группой программы HBSC [8, 9].

Оценку удовлетворенности жизнью проводили с использованием визуальной аналоговой шкалы «Лестница Кантрила», которая имеет 11 ступеней, верхняя из которых обозначала наилучшую жизнь, а нижняя — наихудшую [8, 10].

Для оценки жалоб на здоровье подросткам было предложено отметить, как часто за последние 6 мес они испытывали следующие симптомы: головную боль, плохое настроение, раздражительность, ощущение тревоги, было трудно заснуть. Варианты ответа варьировали от «почти каждый день» до «редко или никогда».

Физическую активность (ФА) оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ [11] по 2 направлениям: ФА средней степени интенсивности (ежедневная физическая активность не менее 60 мин в день) и ФА высокой степени интенсивности в свободное время (выполнение физических упражнений, в результате которых «запыхался» или «вспотел», 2 ч и более в неделю).

Оценка ИМТ показала, что в целом 67,6% подростков 11—15 лет (55,1% мальчиков и 72,1% девочек) имели нормальную массу тела, 21% (35,1% мальчиков и 15,3% девочек; р<0,01) — избыточную массу тела, включая ожирение, а 8,3% школьников (12,8% мальчиков и 4,3% девочек; р<0,01) — ожирение, 11,2% подростков (9,8% мальчиков и 12,1% девочек) — недостаточную массу тела. У мальчиков распространенность избыточной массы тела и ожирения статистически значимо выше по сравнению с девочками во всех возрастных группах (р<0,01). Следует подчеркнуть, что снижение распространенности избыточной массы тела и ожирения у школьников отмечается к 15 годам: у мальчиков — с 33,4% в 11 лет до 28,7% в 15 лет, у девочек с 18,8 до 10,4% соответственно (р<0,01).

Школьники из семей с низким уровнем дохода чаще, чем сверстники из семей с высоким доходом, имели избыточный вес и ожирение (40,0 и 21,0% соответственно; р<0,01). Однако доля мальчиков с избыточной массой тела выше в менее обеспеченных семьях. Таким образом, подростки из семей с более низким уровнем дохода с большей вероятностью имеют избыточную массу тела и ожирение ввиду, очевидно, ограниченного доступа к спортивным секциям, продуктам здорового питания, что приводит к малоподвижному образу жизни и ухудшению качества питания.

Имеет значение то, как подростки воспринимают себя. Так, большинство опрошенных не всегда воспринимали свою полноту как отрицательный признак: 44,5% респондентов с избыточной массой тела и ожирением отметили, что не считают свое тело полным, доля негативных оценок составила 13,1%, что ниже, чем в группе с нормальной массой тела — 15,3%. Девочки оценивали себя более критично, чем мальчики (20,7 и 9,3% соответственно; р<0,05). С возрастом доля негативных оценок у девочек увеличивается, достигая 25,0% в 15 лет, а у мальчиков она составила 6,6%. Это обусловлено тем, что в старшем подростковом возрасте характерно повышенное внимание к собственному телу и внешности, особенно у девушек.

Одним из важнейших факторов психического развития детей и подростков является семья, именно семьей определяется жизненный контекст их формирования и социализации. Хорошие семейные взаимоотношения повышают устойчивость к неблагоприятному воздействию внешней среды. Большинство детей (78,5%) с избыточной массой тела и ожирением проживают в полных семьях, со слов детей, в 80% оба родителя работают.

По субъективной оценке подростками уровня благосостояния семьи, у 51,3% был средний уровень, у 37,7% — выше среднего и высокий и у 11,0% — ниже среднего и низкий, что несколько ниже, чем в группе детей с нормальным весом (46,6; 48,3 и 5,1% соответственно).

Удовлетворенность жизнью является одним из наиболее важных аспектов благополучия и тесно связан с субъективным здоровьем. На удовлетворенность жизнью в подростковом возрасте оказывают влияние взаимоотношения в семье, со сверстниками, при этом важную роль играет школьная среда [12].

Оценивая удовлетворенность своей жизнью по 10-балльной шкале, школьники чаще выбирали негативные оценки. Так, средний индекс у детей с избыточной массой тела составил 3,72±0,32, это выше, чем в группе с нормальной массой тела — 3,47±0,168 (р<0,05). Таким образом, избыточный вес, согласно анкете, не оказывал существенного отрицательного влияния на удовлетворенность жизнью подростков. Установлены значительные возрастные отличия: наименьшая удовлетворенность жизнью у 13-летних подростков — 16,7%, тогда как у 15-летних — 29,0% (р<0,05).

Частые жалобы на здоровье являются характерной чертой подросткового возраста [13]. Школьники с избыточной массой тела чаще, чем их сверстники с нормальной массой, предъявляли жалобы на раздражительность, нервозность, головные боли и подавленность (табл. 1).

Более высокая распространенность жалоб среди опрошенных с избыточной массой тела может быть связана с малоподвижным образом жизни, дефицитом сна и стигматизацией данной группы подростков, что в целом отражает уровень благополучия школьников.

Доступность высококалорийных продуктов питания, отсутствие режима питания, снижение ФА, продолжительности и качества сна способствуют, как известно, развитию избыточной массы тела и ожирения [1, 11, 14, 15].

При проведении сравнительного анализа поведения школьников были выявлены следующие различия: подростки с избыточной массой тела в меньшей степени физически активны, чем сверстники с нормальной массой тела, соответственно 3,03±0,29 и 3,22±0,17 дня в неделю (р<0,05); пропускают завтрак в течение недели соответственно 48,1 и 55,9% (р<0,01), регулярно перекусывают во время игр или работы на компьютере соответственно 27,8 и 15,6% (р<0,01).

Девочки с избыточной массой тела чаще, чем сверстницы с нормальной массой тела, указывали на отсутствие завтрака более 2 раз в неделю: соответственно 44,1 и 36,1% (р<0,05). ФА высокой степени интенсивности (выполнение физических упражнений, в результате которых «запыхался» или «вспотел») менее 2 ч в неделю отметили 61,8% опрошенных с избыточной массой тела (табл. 2).

У мальчиков с избыточной массой тела были выявлены следующие статистически значимые различия: они более физически активны, чем девочки (3,22±0,37 и 2,63± 0,46 дня в неделю соответственно; р<0,001). Доля Ф.А. мальчиков выше, чем девочек (42,0 и 31,4% соответственно; р<0,01). Таким образом, можно предположить, что избыточная масса тела в большей степени влияет на ФА девочек-подростков. Каждый 4-й школьник с избыточной массой тела (28,2%) отмечал у себя бессонницу более 1 раза в неделю в течение последних 6 мес, а 59,5% — неудовлетворительное качество сна. Одной из причин недосыпания и нервозности может являться длительное время, проведенное перед экранами электронных устройств.

С началом полового созревания, в период с 11 до 13 лет, наблюдается наиболее резкий переход к малоподвижному образу жизни [7, 16—18]. В ходе исследования были установлены возрастные особенности малоподвижного поведения у подростков с избыточной массой тела: с возрастом увеличивается время, ежедневно проводимое около экрана, с 2,7±0,17 ч в 11 лет до 3,4±0,25 ч в 15 лет (р<0,05); ежедневно проводили у экранов телевизоров 4 ч и более 18,3% в 11 лет против 39,5% в 15 лет (р<0,05); использовали компьютер 2 ч и более ежедневно 51,0% в 11 лет и 76,6% в 13 лет (р<0,01); увеличивается число школьников, которые принимают пищу перед экраном (с 33,4% в 11 лет до 47,4% в 15 лет; р<0,05).

Установлено социально-экономическое неравенство в показателях ФА, подростки из семей с низким уровнем дохода отмечали меньшую ФА: зависимость между уровнем дохода и ФА высокой (r=0,36; р<0, 05) и средней степени интенсивности (r=0,38; р<0,05).

Работая с подростками, имеющими избыточную массу тела, необходимо знать не только уровень ФА, но и понимать мотивацию для занятий спортом. Детям было предложено выбрать причины, которые побуждают их заниматься спортом в свободное время. К наиболее важным для занятий спортом школьники отнесли следующие причины (на 100 опрошенных): «улучшить здоровье» (83,7%) и «держать себя в хорошей форме» (85,7%), для девочек важно «хорошо выглядеть» (86,8%), а мальчикам «быть успешным в спорте» (82,2%). Важным мотивационным фактором в этой группе подростков является «контроль веса» (74,4%), доля мальчиков, выбирающих этот ответ, выше, чем девочек (75,7 и 71,7% соответственно). Более 40% школьников с избыточной массой тела отметили, что занимаются спортом, только чтобы угодить родителям, мальчики чаще, чем девочки. Этот показатель достоверно выше, чем в группе с нормальной массой тела (44,4 и 23,2% соответственно; р<0,01). Вероятно, в данной ситуации родители подростков с лишним весом хотят помочь им, настаивая на занятиях спортом, однако часть детей воспринимают это негативно.

Большое значение в формировании здоровья имеет как соблюдение режима приема пищи, так и рацион питания. Привычки питания и пищевое поведение детей закладываются в семье и формируются с раннего детства, а традиция совместного приема пищи и регулярный завтрак снижают риск развития избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков [18].

Подросткам были предложены утверждения о наличии правил приема пищи дома. По результатам исследования, 67,1% опрошенных с избыточной массой тела указали на наличие правил приема пищи дома, в 26,3% семей детей «заставляют» съедать всю пищу независимо от желания, 72,2% отметили традицию ежедневного приема пищи в кругу семьи, это ниже, чем среди детей с нормальной массой тела — 84,4% (р<0,05). Совместные приемы пищи позволяют родителям контролировать рацион питания детей.

Рацион питания школьников с избыточной массой тела характеризуется более выраженным дефицитом ежедневного потребления овощей и фруктов (употребляют их менее 1 раза в день соответственно 53,6 и 66,9%; р<0,05), чем подростков с нормальной массой тела (49,3 и 57,2% соответственно; р<0,05). В обеих группах отмечен высокий уровень потребления сладостей (31,2% в группе с избыточной массой тела и 31,0% с нормальной массой) и безалкогольных газированных сахаросодержащих напитков (15,2 и 14,0% соответственно). Высокое ежедневное потребление сладостей является характерным для школьников в России [4].

Девочки с избыточной массой тела чаще, чем мальчики, принимают пищу в кругу семьи: 76,9 и 69,9% соответственно; ежедневное употребляют фрукты 48,1 и 25,7% соответственно (р<0,05). При этом мальчики значительно чаще, чем девочки, питались в ресторанах быстрого питания каждую неделю: 11,4 и 3,8% соответственно (р<0,01).

С возрастом изменяются привычки питания: у девочек чаще, чем у мальчиков, сохраняется мотивация на ежедневный завтрак; сокращается число подростков, принимающих пищу в кругу семьи (с 83,6% в 11 лет до 63,1% в 15 лет; р<0,05); увеличивается доля подростков, употребляющих фастфуд (с 5,4% в 11 лет, до 13,2% в 15 лет; р<0,05). Таким образом, можно предположить, что, приобретая большую независимость в выборе питания, подростки реже делают выбор в пользу здорового питания.

У детей, страдающих ожирением, развиваются выраженные психологические и эмоциональные проблемы, которые являются результатом социальной изоляции. Часто подростки с ожирением становятся жертвами психологической и физической неприязни со стороны сверстников с нормальной массой тела.

Подростки с избыточной массой тела меньше, чем сверстники, ощущали поддержку семьи: 71,9 и 79,1% соответственно (р<0,05); обсуждали с родителями свои проблемы: 54,8 и 69,5% соответственно (р<0,01).

Активные формы досуга мало распространены в семьях подростков с избыточной массой тела: совместные прогулки более 1 раза в неделю — 37,8% против 58,9% в группе школьников с нормальной массой тела. Однако в этих семьях родители чаще занимаются спортом совместно с детьми (25,6 и 21,9% соответственно). Это может свидетельствовать о том, что родители пытаются помочь решить проблему лишнего веса, вовлекая таким образом подростка в занятия спортом и повышая его ФА.

В исследовании установлена следующая зависимость: школьники, которые ежедневно общаются с родителями, чаще проводят время на прогулках (r=0,70; р<0,01), совместно занимаются спортом (r=0,74; р<0,01).

Анкета содержала ряд вопросов, позволяющих оценить эмоциональное и психологическое состояние подростка. По результатам оценки установлено, что подростки с избыточной массой тела чаще, чем сверстники с нормальной массой, испытывали беспокойство, подавленность, одиночество (87,1 и 41,9% соответственно; р<0,05).

Значительное влияние на состояние здоровья подростков может оказывать школьная жизнь. Данные исследований HBSC показывают, что те подростки, которые воспринимали школу положительно, скорее вырабатывают здоровые привычки и имеют более высокие показатели здоровья [8]. В целом школьники с избыточной массой тела довольны своими взаимоотношениями с учителями и сверстниками, положительное отношение к школе отметили 67,5%. При этом они в большей мере, чем сверстники с нормальной массой, ощущают тяжесть школьной нагрузки: испытывали сильное напряжение при выполнении школьных заданий 11,3 и 2,9% соответственно (р<0,01); чаще отмечали низкий уровень самооценки успеваемости в школе 53,9 и 62,8% соответственно (р<0,05).

С возрастом у школьников с избыточной массой тела на фоне снижения позитивного отношения к школе (79,6% в 11 лет и 57,2% в 15 лет (р<0,05) увеличивается доля низкой самооценки успеваемости (1,9% в 11 лет и 19,4% в 15 лет (р<0,05); доля подростков, испытывающих сильное напряжение (с 9,3% в 11 лет до 25,7% в 15 лет; р<0,01).

Пониженная удовлетворенность жизнью, взаимоотношениями в семье и со сверстниками может приводить к физической агрессии, буллингу, кибербуллингу [19]. Подростки с избыточной массой тела более агрессивны, чем сверстники, они чаще причиняли обиды одноклассникам: 17,3 и 9,6% соответственно (р<0,05); чаще принимали участие в драках: 18,6 и 10,4% соответственно (р<0,05). При этом участвовали в кибербуллинге 19,7% школьников, а подвергались нападкам других учеников — 50% и кибербуллингу — 40,4%.

Девочки с избыточной массой тела чаще, чем сверстницы с нормальной массой тела, подвергались буллингу: 25,0 и 19,4% соответственно (р<0,01). Мальчики чаще, чем девочки, подвергались кибербуллингу: 45,5 и 30,8% соответственно (р<0,05); сами участвовали в кибербуллинге 26,0 и 13,5% соответственно (р<0,05). Таким образом, подростки могут вымещать агрессию на сверстниках. Полученные результаты согласуются с данными международных отчетов исследований HBSC [8], в России распространенность буллинга очень высока.

Последствиями травли могут стать такие негативные состояния, как психоэмоциональная лабильность, тревожность, депрессия, пропуски занятий в школе, снижение успеваемости. Перечисленные состояния свидетельствуют о психологическом дискомфорте, который испытывают подростки с избыточной массой тела, что приводит к общей неудовлетворенности не только своим телом, но и своей жизнью в целом.

В контексте полученных результатов можно отметить, что необходимо не только прививать подросткам правильные пищевые привычки и стимулировать ФА, но и формировать у них устойчивость к стрессу.

Разрабатываемые меры должны быть в первую очередь направлены на детей и подростков группы высокого риска и их семьи. Школьная среда является наиболее адекватной точкой приложения профилактических программ, поскольку позволяет подойти к решению вопроса комплексно, объединить усилия, знания и навыки педагогов-психологов, учителей и медицинских работников. Важным аспектом в этой работе является формирование позитивного восприятия подростками школы как благополучной психологической среды, развитие позитивного отношения к ней.

Для этого необходимо повышение информированности школьников; создание профилактических программ и мероприятий по данной проблематике; привлечение подростков к участию в обсуждении результатов. Дети и особенно подростки являются экспертами собственной жизни, в процессе обсуждения они могут предлагать интересующие их темы в области здоровья и психологии поведения, а также принимать участие в распространении полученных результатов.

Таким образом, проблема избыточной массы тела и ожирения у подростков носит мультидисциплинарный характер, предполагающий участие специалистов разного профиля: педиатров, эндокринологов, психологов, педагогов, с одной стороны, самих подростков и их родителей – с другой. Системный подход при решении этого вопроса с использованием в работе современных интерактивных форм взаимодействия со всеми участниками позволит оказывать комплексную помощь и поддержку не только детям, но и их родителям.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.С. Намазова-Баранова, О.П. Ковтун

Сбор и обработка результатов — Е.В. Ануфриева

Статистическая обработка, написание текста — Е.В. Ануфриева, Е.С. Набойченко

Редактирование — О.П. Ковтун, Л.С. Намазова-Баранова

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Намазова-Баранова Л.С. — д.м.н., проф., акад. РАН; http://orcid.org/0000-0002-2209-7531

Ковтун О.П. — д.м.н., проф., член-корр. РАН; http://orcid.org/0000-0002-5250-7351

Ануфриева Е.В. — к.м.н., доцент; http://orcid.org/0000-0003-2727-2412; е-mail: elena-@list.ru

Набойченко Е.С. — д.психол.н., проф.; http://orcid.org/0000-0001-7315-6741

Автор, ответственный за переписку: Ануфриева Елена Владимировна — е-mail: elena-@list.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Намазова-Баранова Л.С., Ковтун О.П., Ануфриева Е.В., Набойченко Е.С. Значение поведенческих детерминант в формировании избыточной массы тела и ожирения у подростков. Профилактическая медицина. 2019;22(4):Вып. 2:43-48. https://doi.org/10.17116/profmed20192204243