Клиническое значение проблемы аллергического ринита (АР) обусловлено не только распространенностью этого заболевания, но и высоким индексом его коморбидности. Как известно, коморбидность — сосуществование двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность), или заболеваний (транснозологическая коморбидность) у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой, или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). Клиницистам хорошо известно, что у больных АР с коморбидными заболеваниями возрастает тяжесть течения и ухудшается прогноз лечения А.Р. Последнее обстоятельство связано с тем, что при выборе тактики лечения АР в этих случаях необходимо учитывать характер ассоциированной патологии, взаимодействие применяемых лекарственных средств, возрастающий риск возникновения побочных эффектов и, наконец, увеличение затрат на лечение таких больных. С другой стороны, адекватная терапия АР оказывает положительное влияние на течение коморбидных состояний [1].

Цель исследования — обобщение данных о коморбидности аллергического ринита, роли и месте антигистаминных препаратов, в частности левоцетиризина, в современных стратегиях лечения этого заболевания.

В качестве источника данных использованы материалы научных публикаций, вошедших в Кокрейновскую библиотеку, информационные базы MEDLINE, EMBAS, PubMed. Выбор материала осуществлялся по ключевым словам: аллергический ринит, коморбидность, антигистаминные препараты, левоцетиризин с последующей систематизацией по степени соответствия информационному запросу.

В структуре коморбидных состояний при АР доминирует бронхиальная астма (БА) — по данным эпидемиологических исследований более чем у 1/3 (30—40%) больных АР обнаруживается БА [2], а клинические признаки АР регистрируются у 80% больных атопической БА [3]. В значительном числе наблюдений (от 60 до 70% и более) симптомы АР предшествовали клиническим проявлениям БА [4]. Все это позволяет рассматривать АР как фактор риска развития и более тяжелого течения БА.

Взаимосвязь АР и БА обусловлена морфофункциональным единством верхних и нижних отделов респираторного тракта, общностью патогенетических закономерностей формирования аллергического воспаления [5]. В частности, речь идет о ринобронхиальном рефлексе, реализация которого связана с ирритацией многочисленных рецепторов носовой полости, ингибированием активности мукоцилиарного транспорта и увеличением экспозиции в полости носа ингаляционных аллергенов; экспрессией провоспалительных медиаторов в слизистой оболочке носа (СОН) и перемещением их с носовым секретом в нижележащие отделы респираторного тракта с последующей индукцией и пролонгированием воспаления в слизистой оболочке бронхов. Перечисленные обстоятельства играют чрезвычайно важную роль в патофизиологии гиперреактивности бронхов, бронхоспазма, развитии БА и/или ее обострения [6—8].

Воздействие на СОН причинно-значимого аллергена сопровождается миграцией в слизистую оболочку носа и бронхов эозинофилов, локальной экспрессией ICAM-1, E-selectin и VCAM-1 [9]. Согласно существующим взглядам, именно хроническая воспалительная реакция с характерными признаками аллергического воспаления – эозинофильной инфильтрацией, обусловленной действием хемотаксических факторов, синтезом и выделением провоспалительных медиаторов, отеком собственной пластинки СОН — лежит в основе патогенеза полипозного риносинусита. Во многом это подтверждается тем, что практически все (96,5%) пациенты с полипозным риносинуситом демонстрируют положительные результаты хотя бы на один из проводимых аллергологических тестов [10].

Несмотря на известную противоречивость взглядов на роль аллергии в развитии риносинусита, результаты многочисленных клинических наблюдений и экспериментальных исследований [11] свидетельствуют о фундаментальном значении АР в патогенезе этого заболевания.

Более чем у половины (57,4%) пациентов с хроническим синуситом наблюдаются положительные результаты аллергологического тестирования. При этом 92% обследованных с положительным тестом на аллергию демонстрировали чувствительность к одному или нескольким многолетним аллергенам, наиболее часто — плесени и клещам домашней пыли [12]. Подчеркивается, что именно круглогодичный АР имеет статистически значимую связь с хроническим и рецидивирующим острым риносинуситом.

Существуют определенные трудности в дифференциации хронического риносинусита (без полипов) и АР, в частности подчеркивается ограниченное значение в этих случаях эндоскопии полости носа. Наряду с этим отмечается диагностическая ценность таких признаков хронического риносинусита, как выраженное (≥4 баллов по 10-балльной визуально-аналоговой шкале) ощущение лицевой боли/давления (60% чувствительность и 95% специфичность), более высокие, чем при АР, индексы Lund-Mackay и теста SNOT-22 [13].

По данным аллергологического обследования 60 детей с острым синуситом, осложненным пресептальным целлюлитом, периоститом и субпериостальным абсцессом орбиты, у 67,6% из них был выявлен АР, что позволяет рассматривать его в качестве потенциального фактора риска развития орбитальных осложнений острого риносинусита [14].

Подчеркивается отрицательное влияние АР, ассоциированного с хроническим риносинуситом на психологическое благополучие и качество жизни пациентов, связанное со здоровьем [15].

Наличие АР является статистически значимым фактором риска гипертрофии глоточной миндалины (ГГМ) у детей [16, 17]. В ретроспективном, нерандомизированном исследовании, включавшем 566 детей с АР, ГГМ была выявлена у каждого пятого (21,2%) из обследованных. Было показано, что у пациентов с ГГМ чаще наблюдались стойкие проявления АР — умереннотяжелое течение АР на фоне ГГМ имело место у 76,3%, а без ГГМ — у 62,6% пациентов [18].

Следует отметить тот факт, что у значительного (80%) числа детей с АР и ГГМ, не наблюдается удовлетворительных преимуществ от удаления аденоидов — у них сохраняется персистирующий или рецидивирующий ринит, частично снижается частота респираторных инфекций. Поэтому операция не рассматривается в качестве первого шага в лечении таких детей — в этих случаях важно снизить интенсивность аллергического воспаления СОН и выраженность назальных симптомов [19].

Пациенты с АР имеют более высокий риск возникновения дисфункции слуховой трубы (СТ) [20]. Считается, что важную роль в патогенезе дисфункции СТ в этих случаях играет транспорт провоспалительных медиаторов из полости носа в носоглотку [21]. Дисфункция С.Т. сопровождается нарушением вентиляции и увеличением отрицательного давления в среднем ухе. На этом фоне создаются реальные предпосылки для возникновения экссудативного среднего отита. По данным эпидемиологических исследований [22], АР выявляется у 40—50% детей с хроническим средним отитом в возрасте старше 3 лет.

Наличие АР следует учитывать при прогнозировании эффективности хирургических вмешательств в полости носа [23]. Отмечается, что эндоскопическая турбинопластика способствует снижению назальной резистентности и улучшению качества жизни пациентов с АР [24]. В связи с этим редукция нижних носовых раковин рассматривается в качестве перспективного дополнения к медикаментозному лечению пациентов с персистирующими симптомами, связанными с А.Р. Подчеркивается, что пациенты с АР, перенесшие это вмешательство, имели более отчетливое снижение выраженности симптомов, чем пациенты, получавшие только медикаментозную терапию [25]. Однако в другом проспективном исследовании показано, что пациенты с АР чаще могут быть менее удовлетворены результатами септопластики по сравнению с пациентами без аллергии, в связи с чем обращается внимание на приоритетность адекватной фармакотерапии АР в этих случаях [26].

Следовательно, несмотря на наличие определенных противоречий в оценке причинно-следственных зависимостей между АР и наиболее распространенными заболеваниями ЛОР-органов, существует понимание единых для АР и коморбидных состояний патогенетических механизмов, определяющих необходимость применения в этих случаях противоаллергической терапии, которая способствует редукции симптомов и повышению эффективности лечения не только АР, но и ассоциированных заболеваний.

По данным фармакоэкономических исследований [27], наибольшей частотой применения при лечении АР отличаются системные антигистаминные препараты (АГП) второго поколения (70,6%), опережающие по этому показателю топические деконгестанты и интраназальные кортикостероиды (54,6 и 48,7% соответственно). Высокий удельный вес АГП в перечне лекарственных средств, назначаемых при АР обусловлен, с одной стороны, ведущей ролью гистамина в возникновении симптомов аллергии, а с другой — блокадой Н1-гистаминовых рецепторов и более быстрым, по сравнению с интраназальными глюкокортикостероидами, началом действия.

Согласно современным согласительным документам [28—30], с этой целью рекомендуется применение АГП последнего поколения, в частности левоцетиризина, представляющего собой R-энантиомер дигидрохлорида цетиризина.

Левоцитиризин отличается хорошо сбалансированной комбинацией таких важных для АГП качеств, как выраженная клиническая эффективность, высокий профиль безопасности, хорошая биодоступность, селективность, низкая степень метаболизма [31].

Левоцетиризин характеризуется быстрым началом и длительной продолжительностью действия. Обзор результатов палацебо-контролируемых исследований свидетельствует об эффективности левоцетиризина при назальной обструкции, обусловленной АР, по сравнению с плацебо. Подчеркивается, что этот эффект начинается уже на 2-й день применения препарата и прогрессирует на протяжении всего периода лечения [32].

Отмечается, что эффективность левоцетиризина в отношении ринореи, зуда в носу, пароксизмов чихания и заложенности носа у больных сезонным АР обусловлена его противовоспалительной активностью — в двойном слепом, параллельном, плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании на фоне применения левоцетиризина наблюдалось значительное уменьшение содержания в носовом лаваже эозинофилов (p=0,029), нейтрофилов (p=0,005), интерлейкина-4 (p=0,041) и интерлейкина-8 (p=0,02), тогда как в группе сравнения – только снижение уровня ИЛ-4 (p=0,044), а лечение плацебо не оказало существенного влияния на оцениваемые параметры [33, 34].

Анализ результатов исследований влияния левоцетиризина на клинические проявления АР продемонстрировал более высокую его эффективность, по сравнению с другими АГП, в плане долговременного антигистаминного ответа — левоцетиризин обеспечивал более выраженное, чем препараты сравнения, снижение симптомов заболевания в течение 24 ч. Наряду с этим левоцетиризин способствовал улучшению качества жизни пациентов с АР на протяжении 6 мес лечения. Скорость редукции симптомов АР на фоне лечения левоцетиризином обусловлена более коротким, чем у других АГП второго поколения, периодом достижения максимальной концентрации в плазме крови (Тмакс — через 0,9 ч) [35].

Следует подчеркнуть, что современные принципы лечения АР, отвечающие концепции «пошаговой терапии», характеризуются персонализированным подходом, при котором учитываются индивидуальные особенности клинической симптоматики и тяжесть заболевания [36, 37].

В этом плане левоцетиризин можно рассматривать в качестве препарата выбора при легких проявлениях интермиттирующего АР на протяжении всего периода манифестации заболевания, или в комбинации с деконгестантами и/или интраназальными глюкокортикостероидами — в зависимости от тяжести и длительности симптомов АР [35, 38].

Таким образом, ключевым направлением терапии АР является минимизация и блокирование эффектов гистамина, играющего важную роль в инициировании патофизиологических сдвигов при аллергических заболеваниях, в частности А.Р. Одним из наиболее известных АГП является левоцетиризин, представляющий собой R-энантиомер дигидрохлорида цетиризина и обладающий такими актуальными фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками, как высокая биодоступность, быстрое начало действия, отсутствие клинически значимых отрицательных эффектов.

В многочисленных сравнительных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях хорошо изучена и подтверждена противовоспалительная активность левоцетиризина, связанная, в частности, с ингибированием экспрессии цитокинов и подавления процессов миграции эозинофилов в СОН. Закономерным следствием такого влияния препарата является снижение выраженности аллергического воспаления СОН, что в свою очередь создает предпосылки для более эффективного лечения ассоциированных с АР заболеваний.

Таким образом, перечисленные свойства современных АГП, в частности левоцетиризина в сочетании с высоким уровнем безопасности определяют актуальность его применения в современных стратегиях лечения аллергического ринита и коморбидных состояний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Носуля Е.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-3897-8384; eLibrary SPIN: 8054-9615; e-mail: nosulya@bk.ru

Ким И.А. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-1078-6388; eLibrary SPIN: 7493-1032, Scopus ID 57034591300, https://www.scopus.com/authid/detail.uri?authorId=57034591300; e-mail: irinakim_s@mail.ru

Лучшева Ю.В. — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8412-710Х; e-mail: jluchsheva@mail.ru

Изотова Г.Н. — к.б.н.; https://orcid.org/0000-0002-3134-3343; e-mail: galina-izotova@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Носуля Е.В. — e-mail: nosulya@bk.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Носуля Е.В., Ким И.А., Лучшева Ю.В., Изотова Г.Н. Коморбидность аллергического ринита — актуальность антигистаминной терапии в повседневной практике. Профилактическая медицина. 2019;22(4):124-128. https://doi.org/10.17116/profmed201922041124