Злокачественные новообразования (ЗНО) репродуктивных органов, включая рак молочной железы (РМЖ), шейки матки (РШМ), тела матки и яичников, составляют 42% в структуре общей онкологической заболеваемости женского населения. Особое место занимает РШМ — четвертая по распространенности в мире форма ЗНО у женщин. По данным ВОЗ, ежегодно в мире из 529,4 тыс. вновь заболевших РШМ 274,9 тыс. человек умирают. В странах, где на государственном уровне действуют массовые скрининговые программы, показатели заболеваемости и смертности от РШМ значительно снизились за последнее десятилетие (его доля составляет всего 4,4% от числа всех ЗНО у женщин) [1, 2].

Основным этиологическим фактором РШМ считают инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) [3—7]. По статистике, им инфицированы 4—14% женщин 30—64 лет (в зависимости от возраста). Переход от ранней стадии ВПЧ-инфекции высокого риска к РШМ занимает до 7 лет, поэтому регулярное обследование женского населения является весьма эффективным способом значительно уменьшить количество случаев РШМ [8]. Однако до настоящего времени эффективность профилактических мероприятий в России остается низкой, что значительно снижает шансы на успех лечения.

Результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что в разных странах ЗНО женской половой сферы — наиболее часто встречающиеся формы в общей популяции. Как отмечают Р. Соухами, Дж. Тобайас (2009), примерно ¼ всех раковых заболеваний у женщин приходится на долю рака органов репродуктивной системы. Оценивая эффективность диагностики рака органов репродуктивной системы, следует отметить, что более чем у 2/3 больных заболевания обнаруживаются на II—III стадии [9—12].

Анализ, проведенный Г.В. Петровой [2], свидетельствует о негативных тенденциях роста заболеваемости РШМ у женщин репродуктивного возраста в России и смертности от него.

Именно РШМ является основной причиной смертности россиянок в возрасте 30—34 лет. Летальность от РШМ в 2014 г. составила 22,3%. Тенденция к снижению смертности от РШМ проявилась отчетливо в последние десятилетия, и это особенно заметно в тех странах, где хорошо организован цитологический скрининг [13—15]. В.И. Чиссов и соавт. [12] отмечают, что в структуре заболеваемости женского населения в России РШМ занимает 6-е место, уступая по частоте ЗНО молочной железы, кожи, тела матки, желудка, ободочной кишки. Наиболее высокая частота регистрировалась в Чеченской Республике (34,8%) и Республике Тыва (30,5%). Низкий уровень заболеваемости зафиксирован в Кабардино-Балкарской (8,2%) и Чувашской (7,2%) республиках. При этом в РФ за период с 1997 по 2007 г. популяционная частота РШМ увеличилась на 16,1%, а в 2010 г. по отношению к 2005 г. прирост числа заболевших составил 13,9%.

Снижение активного выявления РШМ I—II стадии прослеживается в возрастной группе 25—49 лет, где он занимает 2-е место [16]. В 2003 г. у 39,7% больных РШМ был диагностирован на III—IV стадии [17].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что на различных территориях имеются различия в преимущественном поражении городского или сельского женского населения раком женских половых органов и РМЖ. Широкое распространение данной патологии, неудовлетворительные результаты ранней диагностики и недостаточная эффективность лечения обусловливают необходимость интенсификации вопросов профилактики. Сложившаяся в настоящее время практика профилактики рака репродуктивных органов, а именно массовые профосмотры с целью выявления больных предраком и доклиническими формами рака, дала свои положительные результаты (снижение заболеваемости и смертности) только для РШМ, что связано с широким использованием цитологического скрининга и ВПЧ-тестирования.

С 90-х годов прошлого века важное значение придают эпидемиологическим исследованиям, изучающим причины возникновения ЗНО и формирования групп высокого риска. Большой интерес в этом плане представляет изучение взаимосвязи частоты ЗНО репродуктивных органов с перенесенными заболеваниями, а также с влиянием неблагоприятных факторов внутренней и внешней сред. В существующей организационной форме профилактики слабо используют данные эпидемиологических исследований роли факторов окружающей среды и образа жизни, а также возможности первичной профилактики: онкогигиенической, генетической, иммунобиологической, биохимической, эндокринно-возрастной [18]. Ключевым направлением считают изучение этиологических факторов путем аналитических эпидемиологических исследований.

По данным литературы, частота диагностики новообразований на III—IV стадии, а также уровень одногодичной летальности являются основными статистическими характеристиками запущенного рака. Наряду с другими параметрами эффективности деятельности онкологической службы эти показатели характеризуются частотой встречаемости. Для них характерна зависимость от возраста, территориального и временно́го факторов. Иными словами, частота диагностики отдельных стадий, годичная летальность и смертность онкологических больных имеют все черты классических эпидемиологических показателей, а эффективность деятельности онкологической службы может быть объектом эпидемиологического исследования. Ранняя диагностика ЗНО этих локализаций в настоящее время остается актуальной, так как целенаправленные профилактические мероприятия по предупреждению опухолей органов женской половой системы затруднительны.

Цель исследования — оценить новую организационную форму ранней диагностики РШМ в условиях становления республиканской онкологической службы (на модели Республики Ингушетия) с включением ВПЧ-тестирования.

Материалом исследования послужили данные о заболеваемости РШМ в Республике Ингушетия. Анализ данных за сравниваемые периоды 2001—2008 гг. и 2009—2016 гг. показал, что удельный вес РШМ, стандартизованные показатели заболеваемости имеют тенденцию к росту; стандартизованные показатели смертности от РШМ снизились; активное выявление ЗНО шейки матки в Республике Ингушетия улучшилось. Результаты 16-летнего анализа основных показателей онкопомощи женскому населению убедительно свидетельствуют о положительной тенденции, связанной с внедрением в Республике Ингушетия метода «открытого приема», разработкой алгоритма обследования и отбора лиц с высоким онкологическим риском с применением карт диагностических прогностических коэффициентов, выявлением высокоонкогенных типов ВПЧ в дополнение к тем мероприятиям, которые проводит Минздрав Республики Ингушетия.

Поскольку начатое в 2009—2010 гг. строительство онкодиспансера в Республике Ингушетия к 2016 г. еще не завершилось, а смотровые кабинеты открыты только в 3 районах, цитологическая и морфологическая службы представлены одной лабораторией, онкологическое отделение располагает 20 койками, сложившаяся ситуация отразилась на качестве оказания онкогинекологической помощи женскому населению. В связи с этим важную роль в обеспечении оказания специализированной помощи сыграл разработанный алгоритм организационных форм с осуществлением реальной гинекологической деятельности на «открытом приеме» женского населения. Как один из методов своевременного выявления ЗНО успешно работает экономичный и эффективный способ первичного выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний на «открытом приеме» (Ю.С. Сидоренко, 1987), который проводят высококвалифицированные специалисты. Прием называется «открытым» — он действительно открыт для всех желающих, которые могут посетить по выбору любого высококвалифицированного и авторитетного специалиста без направления и предварительной записи. Разработан оригинальный подход, связанный с интенсификацией профилактических мероприятий, которые базируются на широком применении основополагающего психологического фактора. С методологической точки зрения приведенная концепция иллюстрирует преодоление различных традиционно сложившихся негативных факторов и трудностей, сопровождающих массовую профилактику, — формирование групп повышенного риска по тому или иному биологическому признаку, несвоевременную явку больных, слабую посещаемость профилактических осмотров, низкую выявляемость, незначительный охват медицинскими мероприятиями неорганизованного населения, трудности и препятствия на пути больного к высококвалифицированному специалисту. Преодоление указанных трудностей на основе разработанных мероприятий обеспечивает своевременную явку к врачу значительных контингентов женского населения. Выявляемость предопухолевых и опухолевых гинекологических заболеваний выше и превышает средние показатели «открытого приема» по другим локализациям.

Для оценки роли внедренного алгоритма организационных форм и «открытого приема» женского населения в оказании онкопомощи проведен анализ основных показателей канцерогенной ситуации онкогинекологической и онкомаммологической помощи за 16 лет (2001—2016 гг.). В конце 2016 г. в республике проживали 467 294 человек; в районах (Малгобекский, Джейрахский, Назрановский, Сунженский) — 268 798 человек (57,5% от всего населения); в городах (Магас, Назрань, Карабулак, Малгобек) — 198 496 (42,5%) человек, т. е. преобладало сельское население.

Согласно статистическим данным, представленным в табл. 1, динамика

При сравнении данных за период 2009—2016 гг. можно отметить тенденцию к росту показателей заболеваемости РШМ за анализируемый период (как в «грубых», так и в стандартизованных показателях). Для выяснения истинной тенденции изменений показателей РШМ в республике проведено аналитическое выравнивание этих динамических кривых (рис. 1, 2).

Смертность от РШМ в Республике в 2001—2008 гг. оставалась на довольно высоком уровне.

Согласно республиканским статистическим данным, в период с 2001 по 2008 г. динамика смертности от РШМ выглядит скачкообразно (как в «грубых», так и в стандартизованных показателях). Возможно, это связано с неполноценным учетом случаев смерти от рака репродуктивных органов. В период 2009—2016 гг. отмечено снижение показателей смертности (как в «грубых», так и в стандартизованных показателях). Показатель смертности от РШМ был неравнозначным: в 2009 г. — 3,31; в 2011 г. отмечено значительное снижение до 0,87 на 100 тыс. населения. Далее отмечается тенденция к увеличению стандартизованного показателя смертности (в 2015 г. — 3,64; в 2016 г. — 2,26 на 100 тыс. населения).

При аналитическом выравнивании динамической кривой по показателям смертности в Республике Ингушетия отмечена тенденция к снижению (рис. 3, 4).

Данные, приведенные в табл. 2, свидетельствуют

Проанализировав данные за период 2009—2016 гг., после активного внедрения «Открытого приема» женского населения в Ингушетии и внедрения карт диагностических прогностических коэффициентов, мы отметили улучшение выявления РШМ. Так, в 2009 г. активно было выявлено только 4,3% случаев, далее наметилась тенденция к увеличению выявления: в 2011 г. — 27,8%, а в 2016 г. — 18,2%.

При анализе данных о распространенности процесса среди впервые выявленных случаев обращает на себя внимание высокий уровень I—II стадий РШМ — 52,2—68,2% (см. табл. 2).

За период 2009—2016 гг. выявление РШМ на IV стадии заболевания варьировало от 0 до 47,6% (в 2009 г. — 8,7%, в 2016 г. — 0%). В течение последних лет наметилась тенденция к увеличению одногодичной летальности при раке шейки матки (5,6—9,4%) (табл. 2).

Таким образом, согласно результатам анализа показателей за сравниваемые периоды 2001—2008 гг. и 2009—20016 гг.:

— удельный вес РШМ в общем числе ЗНО у женского населения Республики Ингушетия в период 2001—2016 гг. имеет тенденцию к росту;

— стандартизованные показатели заболеваемости РШМ имеют тенденцию к росту;

— стандартизованные показатели смертности от РШМ снизились;

— активное выявление РШМ улучшилось.

Выявление РШМ на ранней стадии в 2001 г. составило 0%, в 2009 г. — 4,3%, в 2016 г. — 18,2%.

К патогенетическим факторам РШМ относят воспалительные процессы, нарушение баланса половых гормонов и перенесенные травмы шейки матки [15—17]. Основным этиологическим фактором РШМ считают инфицирование ВПЧ [4, 5, 11]. ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска (преимущественно 16-го и 18-го типов) обнаруживают в 50—80% образцов умеренной и тяжелой дисплазии плоского эпителия шейки матки (цервикальные интраэпителиальные поражения высокой степени) [8, 16, 18].

По данным ВОЗ (2001 г.), при отсутствии отягощающих факторов в течение 3 лет плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения низкой степени, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50—60% наблюдений. В то же время у 15—28% женщин с наличием ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпителиальная неоплазия [4, 16]. Переход дисплазии в РШМ занимает годы, поэтому своевременное выявление предраковых состояний и их устранение становится основным способом профилактики рака. РШМ — одна из немногочисленных нозологических форм ЗНО, которые могут быть выявлены на ранних стадиях при популяционном скрининге. Большинство инфекций ВПЧ независимо от возраста легко лечатся, и когда ВПЧ-положительные женщины приходят на повторное обследование через 4—6 мес, большинство из них уже ВПЧ-отрицательны. Важно выявлять женщин, остающихся ВПЧ-инфицированными спустя 4—6 мес, так как они находятся в зоне риска развития клеточных изменений, что может привести к РШМ. Результаты макроэкономических исследований показали, что медицинские ресурсы должны быть сфокусированы на небольшой группе ВПЧ-положительных женщин для выявления у них измененных клеток ткани шейки матки и назначения необходимого лечения до того, как разовьется рак. Интервал скрининга составляет 3 года—5 лет. Регулярное обследование женского населения — весьма эффективный способ значительно уменьшить количество случаев РШМ, так как переход от ранней стадии ВПЧ-инфекции высокого риска к РШМ занимает до 7 лет [8].

В 2017 г. в Республике Ингушетия для определения целесообразности разработки региональной программы ВПЧ-скрининга у 1000 женщин от 30 до 69 лет был проведен активный скрининг РШМ путем качественного определения ДНК основных 14 высокогрейдных типов ВПЧ с помощью диагностической тест-системы care-HPV.

Из 1000 женщин у 107 (10%) обнаружен ВПЧ высокого онкологического риска. Все 107 женщин были направлены на расширенную кольпоскопию. Поскольку кольпоскопия не является скрининговым тестом, выполняется по определенным показаниям, дополняет цитологический метод, 81 (76%) женщине было проведено цитологическое исследование мазков с шейки матки в связи с подозрением на дисплазию. Однако окончательный диагноз при патологическом состоянии шейки матки может быть установлен только на основании гистологического исследования, поэтому 15 (1,5%) женщин с подозрением на CINII—III были направлены на биопсию шейки матки. После подтверждения диагноза для дальнейшего лечения пациентки были направлены в Республиканский онкодиспансер. Небольшое количество CINII—III (1,5%) на 1000 обследованных можно объяснить тем, что 372 (37%) женщины были в возрасте до 35 лет. В регионе не практикуются ранние половые отношения, и женщины имеют одного полового партнера (супруг). Возможно, из-за недолгой персистенции ВПЧ в половых путях женщины после полового дебюта не было выявлено большего числа тяжелых дисплазий и РШМ.

Результаты 16-летнего анализа основных показателей онкопомощи женскому населению свидетельствуют о положительной тенденции, связанной с внедрением в Республике Ингушетия метода «открытого приема» женского населения высококвалифицированными специалистами, разработкой алгоритма обследования и отбора лиц с высоким онкологическим риском с применением карт диагностических прогностических коэффициентов в дополнение к тем мероприятиям, которые проводит Минздрав республики. Учитывая, что основным этиологическим фактором РШМ считают инфицирование ВПЧ, с целью снижения заболеваемости РШМ и смертности от него рекомендовано внедрить в алгоритм новой организационной формы ранней диагностики ВПЧ-тестирование женщин с начала половых отношений до 65 лет. Важно, чтобы профилактические мероприятия и программа в целом, повлиявшие на основные показатели в онкогинекологии в данном регионе, сохранили пролонгированное влияние в условиях созданной онкослужбы в Республике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declares no conflict of interest.

Сведения об авторах

*Гатагажева Зарета Магомедовна, к.м.н., доцент; адрес: 386001 РИ, г. Магас, пр. И.Б. Зязикова, д.7; https://orcid.org/0000-0001-8067-378X; e-mail: zareta1@list.ru

Зеленова Ольга Васильевна, д.м.н., проф.; адрес: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11; https://orcid.org/0000-0001-8067-378X; e-mail: Zelenova@mednet.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гатагажева З.М., Зеленова О.В. Внедрение новой организационной формы в работу республиканской онкогинекологической службы по ранней диагностике рака шейки матки. Профилактическая медицина. 2019;22(3):79-85.