Соблюдение пациентом назначенного лечения со времен Гиппократа была и остается одной из самых серьезных проблем в любой области медицины: ни одно лекарство не имеет шансов быть эффективным, если его не принимать, любое врачебное искусство будет напрасным, если больной не сотрудничает с врачом. По оценке ВОЗ, примерно половина всех больных не соблюдают назначения и рекомендации врача [1]. Особую актуальность проблема приверженности приобретает в процессе медицинской реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), ввиду значительной временно́й протяженности восстановительного периода, сопряженной с неизбежным снижением общих адаптационных возможностей, истощением не только психофизиологических, но и мотивационных ресурсов [2].

Произошедший инсульт кардинально меняет жизнь человека, является своеобразной линией раздела на «до» и «после» не только для самого больного, но и для его семьи. Психологические реакции родственников на «мозговую катастрофу» характеризуются различными вариантами тревожного поведения, располагающимися в континууме «гиперопека — делегирование ответственности специалистам»: видя состояние близкого человека, совсем недавно взрослого и сильного, в одночасье превратившегося в беспомощного ребенка, кто-то пытается осуществлять максимально трепетный уход, делая все «вместо», а не «вместе» с больным; другие искренне полагают, что полностью доверяя восстановление профессионалам (врачам в стационаре, а затем сиделкам и другим специалистам), они делают лучше для больного. Клиническая практика показывает, что психолого-педагогическая позиция лица, ухаживающего за больным, во многом определяет эффективность реабилитационных мероприятий. Вклад личности родственников в поддержании мотивационной готовности больного, перенесшего ОНМК, к формированию осознанной включенности в процесс собственного восстановления к настоящему времени не изучалась. А ведь именно близкие становятся для больного тем микросоциумом, с интеграции в который и начинается его возвращение к жизни, ощущение себя полноценным членом общества.

В психологии существует предложенная американским психологом и психотерапевтом, основателем транзактного анализа, Эриком Берном теория эго-состояний. Согласно ей в психике каждого человека могут быть выделены три эго-состояния — «Родитель», «Взрослый» и «Ребенок», каждое из которых может быть актуализировано в определенный момент времени сообразно ситуации и в зависимости от целей общения, что создает различный поведенческий рисунок [3].

Целью настоящей работы стало исследование вклада эго-состояний личности родственников в формирование приверженности лечению у больных, перенесших ОНМК.

Обследованы 62 человека — 31 пара, состоящая из больного, перенесшего ОНМК, и ухаживающего за ним родственника. Среди больных было 16 (51,6%) мужчин, 15 (48,4%) женщин в возрасте 62,4±11,7 года, среди родственников — 20 (64,5%) женщин, 11 (35,5%) мужчин в возрасте 44,3±9,3 года, в 14 (41,2%) случах степень родства определялась, как «супруг (а)», в 17 (58,8%) — «ребенок (сын, дочь)».

Критерии включения больных в исследование: доступность продуктивному речевому контакту, отсутствие выраженных когнитивных нарушений, добровольность участия, наличие информированного согласия, давность инсульта 3—6 мес, соответствие степени выраженности двигательных расстройств I−II классу выраженности нарушений структур, функций, активности и участия по «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» [4].

С родственниками перед началом работы проводили разъяснительную беседу, в ходе которой они были проинформированы о целях и задачах исследования, ориентированы на добровольность участия, при этом в случае наличия одновременно нескольких членов семьи, осуществляющих уход, в исследование был включен тот из родственников, кто, по общему мнению, проводит с больным больше всего времени.

Для исследования особенностей личности родственников определяли:

— показатели по «Шкале ситуативной и личностной тревожности» [5];

— психологическую позицию родственника по отношению к больному, отражающую индивидуальный стиль взаимодействия в данной ситуации, с помощью опросника «Методика определения выраженности эго-состояний личности» [6].

Опросник позволяет выявить и определить степень выраженности в психике индивида каждого из шести возможных эго-состояний: «Родитель воспитывающий» (ласковый, опекающий, заботливый), «Родитель контролирующий» (авторитарный, управляющий, критикующий), «Дитя свободное» (свободен и спонтанен в выражении своих желаний), «Дитя адаптивное» (послушный, зависимый от мнения родительских фигур, несамостоятельный), «Взрослый организующий» (импульсивен, агрессивен, предприимчив, доминантен), «Взрослый познающий» (аналитичен, рационален, независим, склонен к «исследовательской» позиции).

Приверженность лечению у больных изучали с использованием опросника «Уровень комплаентности» и с помощью экспертной оценки лечащего врача и инструктора ЛФК по 5-балльной шкале Лайкерта.

Опросником «Уровень комплаентности» измеряли личностные основания приверженности, предполагающим трехфакторную структуру феномена: социальная (обусловленная ориентацией на социальное одобрение), эмоциональная (формирующаяся ввиду повышенной впечатлительности и чувствительности) и поведенческая (направленная на преодоление болезни, воспринимаемой как препятствие) комплаентность. В качестве интегрального показателя используют суммарные данные по шкале «общая комплаентность»; итоговую интерпретацию проводят в терминах «низких—средних—высоких градаций выраженности»[7].

С помощью экспертной оценки лечащего врача и инструктора ЛФК по 5-балльной шкале Лайкерта анализировали комплаенс как поведенческий результат осознанной включенности больного в процесс собственного выздоровления. Результаты, не превышающие 3 балла, интерпретировали как «низкие», 4 балла — «средние», 5 баллов — «высокие».

Также была исследована психологическая позиция больного, отражающая его индивидуальный стиль взаимодействия с родственником или ухаживающим лицом, с помощью опросника «Методика определения выраженности эго-состояний личности» [6].

Статистическую обработку данных выполняли в программном пакете Statistica 10.0 с включением анализа значимости различий в уровне выраженности исследуемого признака для несвязанных выборок по критериям Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса; попарное сравнение пропорциональной представленности бинарного признака в несвязанных выборках по критерию Фишера; непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Выявленные различия или связи считали достоверными при достижении уровня статистической значимости р≤0,05.

Предварительный анализ выявил отсутствие связи показателей пола и возраста с уровнем комплаенса обследованных больных (р>0,05), на основании чего в дальнейшем поло-возрастного деления испытуемых на группы не проводили.

На первом этапе работы был изучен уровень выраженности характеристик приверженности лечению по данным опросника «Уровень комплаентности» и экспертной оценки комплаенса. Результаты представлены в табл. 1.

Как следует из данных, представленных в табл. 1, приверженность лечению у обследованных больных находилась на достаточно высоком уровне как с точки зрения личностной предрасположенности, так и фактического результата: низкий комплаенс наблюдали крайне редко (в 6,5% случаев, по мнению экспертов), при этом лишь в незначительном количестве случаев (3,2%) выявляли низкий уровень социальной комплаентности, когда больной демонстрировал протестные реакции, выражающие несогласие с мнением врача, вступал в открытую конфронтацию с ним. Описанный результат расходится с некоторыми имеющимися в литературе данными о низком уровне приверженности лечению у больных сердечно-сосудистого профиля. Так, в исследовании Т.Н. Муравьевой и соавт. [8] выявлено, что 40% больных, перенесших инсульт, имеют недостаточную приверженность, а 60% больных вовсе не привержены назначенному им лечению. Указанный факт может быть объяснен, на наш взгляд, методическими различиями, поскольку в упомянутом исследовании приверженность измеряли недифференцированно (одновременно как личностную предрасположенность и результат) на основании самоотчета больных с помощью шкалы комплаентности Мориски—Грина [9, 10].

В настоящей работе комплаентность и комплаенс не являются синонимами. Более того, корреляционный анализ полученных данных с использованием коэффициента корреляции Спирмена выявил, что эти переменные никак не связаны (р>0,05) друг с другом, т. е. измеряют различные аспекты приверженности — личностную предрасположенность (комплаентность) и фиксированный результат (комплаенс), — и вполне возможно имеют различное основание. Результаты клинических наблюдений подтверждают данное предположение, поскольку зачастую комплаенс больных, перенесших ОНМК, не является их собственным, а становится продуктом активности ухаживающих близких, т. е. внешним, пассивным по отношению к самому больному, что создает значительные сложности при организации реабилитационного процесса, поскольку не позволяет опереться на внутренние ресурсы самого больного и создать таким образом устойчивую во времени мотивацию на выздоровление.

В целом основная часть больных, задействованных в настоящем исследовании (67,7%), соблюдали рекомендации врача и медицинского персонала удовлетворительно, на среднем уровне, что соответствует их личностной предрасположенности быть среднекомплаентными (61,3% случаев, по данным шкалы «Общая комплаентность»; от 61,3 до 87,1%, по данным шкал, отражающих различные составляющие комплаентности); высокий уровень общей готовности к осознанному и активному включению в процесс лечения наблюдали примерно у 40,0% больных (38,7% случаев, по данным шкалы «Общая комплаентность»).

В связи с вышеизложенным обращает на себя внимание относительно небольшое число больных, чей комлаенс был оценен экспертами как высокий (25,8%). В литературе [11, 12] имеются данные о том, что высокий уровень приверженности лечению в популяции больных артериальной гипертензией фиксируется в диапазоне от 4 до 40%. Очевидно, что 25,8% — это средней величины показатель по сравнению с данными литературы, однако, имея ввиду выявленную ранее приближающуюся к 40% личностную готовность больных быть приверженными, реальный клинический результат, безусловно, мог быть иным.

Возможно, выявленный факт можно объяснить при более детальном изучении структуры измеряемого конструкта: при анализе пропорциональной представленности высокого уровня комплаентности в ее составляющих (социальная, эмоциональная, поведенческая) оказалось, что высокий уровень общей комплаентности больных формируется преимущественно за счет высокой представленности эмоционального компонента (использовалось попарное сравнение статистическим критерием Фишера, р≤0,05). Графическая иллюстрация описанного результата представлена на рис. 1.

Высокий уровень эмоциональной комплаентности в свою очередь, по данным составителя методики «Уровень комплаентности», соотносится с тревожным типом реагирования на болезнь [5]. Фигура врача приобретает для такого больного особую значимость, пациент стремится к точному и беспрекословному выполнению всех рекомендаций, снимая ответственность за выздоровление, излишне беспокоится о последствиях или о возможных неудачах лечения, при этом своим долгом считает проконсультироваться с лечащим врачом и оповестить его обо всех своих переживаниях. Общеизвестно, что высокий уровень тревоги дезорганизует поведение, и оптимальным, т. е. приводящим к эффективному результату, уровнем мотивационной включенности в любой вид деятельности считается ее средний уровень [12]. Можно предположить, что описанный результат, согласно которому только каждый четвертый больной, перенесший ОНМК, способен продемонстрировать высокий уровень комплаенса, следует трактовать как результат превышения оптимального уровня мотивации ввиду тревожного реагирования как на само известие о заболевании, так и на течение болезни, что соответствует известному факту — успешность и эффективность реабилитационного процесса во многом зависит от того, в какой мере больному удалось психологически адаптироваться сначала к самому факту развития болезни, а затем к медицинским и социальным последствиям [13—15].

На втором этапе работы изучали преобладающие эго-состояния больных и их родственников, а также их соответствие.

Структуру эго-состояний больных и их родственников исследовали посредством анализа значимости различий в уровне выраженности значений по шкалам «Методики определения выраженности эго-состояний личности» с помощью Н-критерия Краскела—Уоллиса. Достоверно (р≤0,001) преобладающими эго-состояниями у больных оказались «Родитель контролирующий» (54,8%) и «Дитя адаптивное» (38,7%), а у родственников — «Родитель воспитывающий» (90,3%). Графическая иллюстрация описанного результата представлена на рис. 2.

Выявленный факт полностью соответствует клинической практике: процесс интеграции больного, перенесшего инсульт, в семью характеризуется выраженной дезадаптацией как самого больного, так и его родственников [16]. Скорее всего, возможность опекать и заботиться из позиции «Воспитывающего родителя» для близких больного становится своеобразным инструментом по возращению утраченного контроля над ситуацией, средством преодоления чувства бессилия.

Вышеизложенные соображения подтверждаются также результатами корреляционного анализа взаимосвязи уровня тревожности и характеристик эго-состояний родственников: ситуативная и личностная тревожность оказалась достоверно отрицательно связана с эго-состоянием «Родитель воспитывающий» (R=–0,36; р=0,05). Чем сильнее выражена психолого-педагогическая позиция «Родитель воспитывающий» у родственника больного, тем ниже его тревожность, тем более уверенно он себя чувствует.

У самого пациента эго-позиции «Родителя контролирующего» и «Дитя адаптивного» также могут быть рассмотрены как способы совладания с интрапсихическими последствиями травматического переживания. Известно, что к преморбидным характеристикам личности больных, перенесших инсульт, относят высокий уровень контроля своего поведения, высокую степень интернальности, т. е. потребности и готовности брать на себя ответственность за происходящие в жизни события, в сочетании с высокой тревожностью и неуверенностью в себе [17, 18]. Показано также, что интернальный локус контроля является одним из предикторов успешного совладания с трудными жизненными ситуациями, поэтому привычная для больного жизненная позиция авторитарного, управляющего «Родителя контролирующего», сохраняясь и после перенесенного инсульта, может даже усилиться, поскольку основным ее предназначением теперь станет: преодолеть последствия пережитого ужаса и беспомощности, восстановить контроль, избавившись от ежечасно переживаемого бессилия [19]. Кроме того, в ряде исследований показано, что родительская позиция у больного хроническим соматическим заболеванием соотносится как с высокой степенью личностной ответственности, так и с сенситивным типом реагирования на болезнь, проявляющимся в превалирующем страхе стать обузой для своих близких ввиду своего физического состояния [20].

Эго-состояние «Дитя адаптивное», выявляющееся у больных в значительном числе случаев, также следует интерпретировать в контексте совладания со стрессовыми переживаниями и адаптации к новой социальной ситуации, ситуации заболевания [21]. Вероятно, локус ответственности за происходящие в жизни события у больных, пребывающих в этой эго-позиции, носит внешний, экстернальный характер, причем в данном случае не столь важно, был ли он таким до момента «мозговой катастрофы» или возник после пережитого, поскольку нынешняя «послушность», пассивность и несамостоятельность, полная зависимость от мнения так называемых родительских фигур (медики и ухаживающие родственники), а также делегирование им ответственности за лечение и выздоровление неминуемо сопряжены с переживанием снижения собственного контроля за происходящим, ощущением бессилия, нарастанием тревоги и депрессии [22].

В упомянутом выше исследовании обнаружено также, что детская эго-позиция больного хроническим соматическим заболеванием характеризуется как инфантильностью переживаний, так и анозогнозическими реакциями, связанными с отрицанием тяжести имеющихся симптомов и склонностью к избеганию осознания реальности ввиду угрожающе тревожного, разрушительного характера этой информации для слабого эго [20].

На третьем этапе работы изучали взаимосвязь эго-состояний участников исследования и уровня приверженности лечению. Результаты корреляционного анализа представлены в табл. 2.

Из данных, представленных в табл. 2, следует, что комплаенс больных соотносится с психолого-педагогической позицией «Родитель воспитывающий» ухаживающего родственника отрицательно (R=–0,40; р=0,03). Это означает, что чем сильнее выражено эго-состояние «Родитель воспитывающий» у родственника, тем ниже, по мнению экспертов, собственный комплаенс больного, тем меньше он прикладывает усилий в направлении выздоровления: пассивен на занятиях лечебной физкультурой и в тренажерном зале, не проявляет активность и инициативу по изменению образа жизни, формален в отношении приема медикаментов. Поскольку описанный результат отражает единственную выявленную корреляцию с комплаенсом, можно констатировать инфантилизирующее влияние опекающей позиции ухаживающего родственника на включенность больных в реабилитационный процесс и обозначить в качестве точки приложения психокоррекционных усилий по формированию оптимального комплаенса работу с родственниками по снижению их тревожности и изменению чрезмерно опекающего стиля взаимодействия с больным.

Общая комплаентность больных отрицательно связана (R=–0,38; р=0,03) с эго-состоянием ухаживающего родственника «Взрослый организующий» и положительно (R=0,39; р=0,03) — с эго-состоянием больного «Дитя адаптивное». По всей видимости, чрезмерная импульсивность, агрессивность и доминантность, характерные для эго-позиции «Взрослый организующий», может создавать конфликт с преобладающей внутренней эго-позицией больного («Родитель контролирующий»), вызывая сопротивление в виде протестных реакций и соответственно снижать общую готовность быть приверженным лечению. При этом существенным внутренним ресурсом самого больного можно считать эго-состояние «Дитя адаптивное», проявляющееся в стремлении понравиться, «быть хорошим». Полагаем, что при корректной организации реабилитационного процесса с психолого-педагогической точки зрения с опорой, например, на систему стикерных напоминаний и поощрений, именно это состояние инфантильного генеза может быть использовано в качестве основы для создания и поддержания долговременной положительной мотивации к выздоровлению [23].

Таким образом, проведенное исследование вклада эго-состояний личности в формирование приверженности лечению у больных, перенесших ОНМК, позволяет сделать следующие выводы.

Преобладающим эго-состоянием у больных, перенесших ОНМК, явились «Родитель контролирующий» и «Дитя адаптивное», а у родственников — «Родитель воспитывающий». Психологическая позиция ухаживающего родственника «Родитель воспитывающий» оказывает инфантилизирующее влияние на больного, перенесшего инсульт, снижает его собственный комплаенс. Формирование оптимального комплаенса предполагает комплексный подход: психокоррекционную работу с ухаживающими родственниками по снижению тревожности и изменению чрезмерно опекающего стиля взаимодействия, а также актуализацию собственных ресурсов больного с опорой на эмоциональную и социальную личностную составляющие комплаентности, проявляющиеся в умеренно тревожном реагировании и стремлении понравиться «родительским» фигурам (медики и ухаживающие родственники).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. К., А.А. К.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка — А.В. К.

Написание текста — А.В. К., А.А. К., Т.С. Б.

Редактирование — А.А. К., Т.С. Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.