По данным российского регистра больных сахарным диабетом (СД) на 31.12.17, в Российской Федерации зарегистрированы 4 498 955 больных СД, что составляет 3,06% населения нашей страны (численность населения, по данным Росстата за 2017 г., 146,8 млн человек), из них 92% — больные СД 2-го типа (СД2) [1]. При этом распространенность СД2 значительно выше у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми [2]. Так, согласно данным российского национального эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION, среди лиц в возрасте 65—69 лет доля лиц, страдающих СД2, среди мужчин с ранее уже диагностированным заболеванием составляет 5,6%, среди женщин — 9,9%; в возрастной категории 70—74 года — 4,5 и 7,8% соответственно; в возрасте 75—79 лет — 4,7 и 6,2% соответственно [2]. Аналогичная картина наблюдается и среди людей с ранее недиагностированным СД2: так, в возрасте 65—69 лет этот показатель составил для мужчин 4,9%, для женщин 5,6%, в 70—74 года 4,9 и 7,0% соответственно, в 75—79 лет 4,3 и 7,6% соответственно. Для сравнения: доля лиц, страдающих СД2, у мужчин и женщин до 44 лет не превышает 1,2% среди случаев ранее диагностированного СД и 2,1% среди ранее недиагностированного [2].

В странах Европы и США наблюдаются сходные закономерности: согласно данным совместного доклада Международной ассоциации геронтологов и гериатров (the International Association of Gerontology and Geriatrics — IAGG], Европейской рабочей группы по диабету у пожилых (The European Diabetes Working Party for Older People — EDWPOP) и Международной целевой группы экспертов по диабету (International Task Force of Experts in Diabetes), примерно каждый 5-й человек пожилого возраста страдает СД и столько же имеют недиагностированный СД [3]. Поскольку пациенты старшего возраста с СД имеют возрастные особенности обмена веществ, мультиморбидность, существуют специальные подходы к лечению таких лиц, которые отражены в российских рекомендациях «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (8-й выпуск) [4]. В этих алгоритмах специально отражено, что цели лечения пожилых больных СД2 находятся в прямой зависимости от ряда факторов, одним из которых является величина риска гипогликемии [4].

Согласно российским алгоритмам, гипогликемия — уровень глюкозы плазмы менее 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой [4]. В российских алгоритмах указано, что единого определения гипогликемии не существует, а мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы более 3,9 ммоль/л [4]. У пациентов пожилого и старческого возраста с СД2 частота гипогликемий выше, чем у более молодых [5]. Так, в наблюдательном исследовании 3810 пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи 11% участников сообщили как минимум об одном эпизоде гипогликемии любой степени тяжести за последние 12 мес, при этом пациенты в возрасте 70 лет и старше сообщили о большем количестве приступов по сравнению с больными моложе 60 лет (12,8% против 9,0%; р<0,01) [6].

Необходимо отметить, что в литературе частота гипогликемии у пациентов старших возрастных групп очень сильно разнится в связи с отсутствием единых критериев ее диагностики, о чем уже было упомянуто выше, возрастом больных, включенных в исследования, получаемой пациентами сахароснижающей терапией и терапией, назначенной для лечения сопутствующих заболеваний [5]. Кроме того, имеется определенная противоречивость данных из-за неоднородности этой возрастной группы в принципе: частота гипогликемии неодинакова у «крепких» пожилых людей и лиц, живущих в учреждениях долговременного ухода [5]. Так, по данным многоцентрового регистра пациентов с СД в Германии (3447 пациентов, средний возраст 66,1 года), частота гипогликемии любой степени тяжести составляет 14,1% (период наблюдения 12 мес) [7]. В американском ретроспективном исследовании среди 19 932 пациентов в возрасте не моложе 65 лет со статусом «неимущих» частота тяжелой гипогликемии составила 1,23 на 100 человек у пациентов, получавших препараты сульфонилмочевины, и 2,76 на 100 человек среди тех, кто лечился инсулином [8]. Однако под тяжелой в этом исследовании понимали такую гипогликемию, которая приводила к летальному исходу или госпитализации, что, безусловно, способствовало недооценке истинной частоты событий. Согласно российским алгоритмам, под тяжелой подразумеваются те случаи гипогликемии (с потерей сознания или без нее), когда требуется помощь другого лица, в отличие от легкой гипогликемии, когда посторонняя помощь не требуется [4]. По данным цитируемого выше наблюдательного исследования, у больных в возрасте 70 лет и старше отмечено значительно большее по сравнению с пациентами моложе 60 лет количество эпизодов гипогликемии, сопровождающихся соответствующими клиническими симптомами, но без необходимости посторонней помощи (9,2% против 5,6%), а также количество эпизодов гипогликемии с необходимостью оказания медицинской помощи (0,7% против 0,1%) [6]. В учреждениях долговременного ухода распространенность гипогликемии намного выше и достигает 41,9% (медиана 2 эпизода гипогликемии в год, от 1 до 10 эпизодов на пациента в год, период наблюдения 1 год) [9].

Истинная частота гипогликемии у лиц пожилого и старческого возраста, по всей видимости, значительно выше. Это обусловлено тем, что распознавание гипогликемии у лиц данной возрастной группы, особенно старческого возраста, часто бывает очень затруднительным [5]. Дело в том, что у больных старших возрастных групп имеется ряд клинических особенностей проявления гипогликемии: она часто проявляется неврологическими симптомами, имитирующими инсульт, головокружением или нарушением зрения [5]. Такие симптомы гипогликемии, как возбуждение или изменение поведения, у пожилых больных часто могут быть неправильно истолкованы как симптомы, связанные с деменцией. Также гипогликемия у лиц данной возрастной группы может проявляться спутанностью сознания или бредом. Напротив, классические вегетативные симптомы гипогликемии могут быть выражены минимально или вовсе отсутствовать. Не следует забывать, что пациенты с деменцией часто не сообщают о своих ощущениях или симптомах [5]. Так, при изучении симптомов гипогликемии у амбулаторных больных СД2 старческого возраста (средний возраст 82,3±3,9 года), большинство пациентов сообщили о наличии неспецифических симптомов при снижении уровня глюкозы в крови [10]. В исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group) [11], средний возраст участников которого составил 62,2±6,8 года, гипогликемия наиболее часто проявлялась в виде таких неспецифических симптомов, как усталость или слабость. Следовательно, у больных пожилого и старческого возраста с СД многие приступы гипогликемии могут оставаться нераспознанными как пациентом, так и медицинским работником.

Пожилые люди с СД по сравнению с более молодыми пациентами подвержены более высокому риску как самой гипогликемии, так и ее неблагоприятных последствий из-за неправильного питания, наличия большого количества сопутствующих заболеваний (мультиморбидность) и, как следствие, полипрагмазии [12]. Так, больные, принимающие не менее 5 лекарственных средств, имеют больший риск развития гипогликемии: (ОР=1,3; 95% ДИ 1,1—1,5) [8]. М. Noale и соавт. [13] у пожилых больных (средний возраст 73 года) с СД также обнаружили статистически значимую взаимосвязь между наличием эпизодов гипогликемии и приемом не менее 5 рецептурных лекарственных средств.

Факторы риска гипогликемии у лиц пожилого и старческого возраста включают преклонный возраст, недоедание, мультиморбидность, острое заболевание, терапию инсулином или препаратами сульфонилмочевины, эпизод (-ы) гипогликемии в анамнезе, нахождение в домах долговременного ухода, недавнюю госпитализацию, маскированную гипогликемию, хроническую печеночную или почечную недостаточность, перенесенные инсульт или транзиторную ишемическую атаку, полипрагмазию, деменцию, депрессию, хроническую сердечную недостаточность, социальную изоляцию [6, 14].

С другой стороны, частые эпизоды гипогликемии у пациентов пожилого и старческого возраста опасны развитием ряда неблагоприятных последствий — повышенного сердечно-сосудистого риска, снижения повседневной активности, потери автономности (формированию частичной или полной зависимости от окружающих лиц), частых падений, повышенного риска переломов, включая переломы бедра, повышения частоты госпитализаций, риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, деменции, снижения когнитивных функций, изменения поведения, развития панических атак, повышенного риска развития синдрома старческой астении, инвалидности и смертности [5, 15].

Влияние гипогликемии на риск сердечно-сосудистых событий у больных с СД2 оценивалось в нескольких рандомизированных клинических исследованиях [12, 16, 17]. Так, в исследовании ACCORD принял участие 10 251 больной СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или с наличием значимых сердечно-сосудистых факторов риска [16]. Пациенты были рандомизированы в группы интенсивного или стандартного гликемического контроля (HbA_1с<6% против HbA_1с=7,0—7,9% соответственно). Исследование ACCORD [16] было досрочно прекращено из-за значительного увеличения смертности от всех причин (22%) и сердечно-сосудистой смертности (35%) в группе интенсивного гликемического контроля. При этом в обеих группах (интенсивного и стандартного гликемического контроля) у пациентов с эпизодами тяжелой гипогликемии отмечен более высокий уровень смертности, чем у больных без подобных эпизодов. Однако ассоциация между гипогликемией и смертностью оказалась более комплексной. Относительный риск смерти, обусловленный наличием эпизодов тяжелой гипогликемии, составил 1,28 в группе интенсивной гликемического контроля и 2,87 в группе стандартного гликемического контроля, несмотря на большее количество эпизодов тяжелой гипогликемии в группе интенсивного гликемического контроля. Данный факт требует дальнейшего изучения. Эпизоды тяжелой гипогликемии развивались чаще у женщин, афроамериканцев, пожилых пациентов или пациентов с большей продолжительностью СД2, а также у тех, кто на момент рандомизации имел более высокие значения HbA_1с и соотношения альбумин/креатинин в моче.

В исследование VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) [16] был рандомизирован 1791 пациент с СД2 (группы интенсивного и стандартного гликемического контроля). В конце исследования между группами не обнаружено статистически значимых различий по частоте сердечно-сосудистых событий, хотя количество эпизодов тяжелой гипогликемии было статистически значимо больше в группе интенсивного гликемического контроля (HbA_1c<6%) по сравнению с группой стандартного гликемического контроля. Предикторами гипогликемии в этом исследовании были большая длительность СД2, лечение препаратами инсулина на момент включения в исследование, низкий индекс массы тела (ИМТ), наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний и большие значения соотношения альбумин/креатинин в моче.

В исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease — preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) [17] приняли участие 11 140 больных с СД2, их также рандомизировали в группы интенсивного и стандартного гликемического контроля. В группе интенсивного гликемического контроля (HbA_1c≤6,5%) риск развития гипогликемии был выше, однако статистически значимых различий между группами по частоте сердечно-сосудистых событий не выявлено, при этом не обнаружено ассоциации между наличием эпизодов гипогликемии и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако отсутствие данной взаимосвязи (между гипогликемией и сердечно-сосудистой смертностью) можно объяснить тем, что в исследовании ACCORD [12] тяжелая гипогликемия за время наблюдения возникла у очень маленького количества пациентов в группе интенсивного гликемического контроля (3%).

Учитывая различия в полученных результатах между исследованием ACCORD, с одной стороны, и исследованиями VADT и ADVANCE — с другой, необходимо обратить внимание на сходства и различия в дизайнах этих исследований и особенности популяции пациентов с СД2, которые приняли в них участие [12, 16, 17]. Так, период наблюдения в исследовании ADVANCE составил 2—3 года, а пациенты в этом исследовании имели более низкий исходный (на момент включения в исследование) уровень HbA_1с, чем пациенты в исследовании ACCORD [12, 17]. Доля пациентов, получающих инсулинотерапию, в группе интенсивного гликемического контроля по сравнению с группой стандартного гликемического контроля составила 77 и 55% соответственно в исследовании ACCORD; 90 и 74% — в исследовании VADT; 41 и 24% — в исследовании ADVANCE [12, 16, 17]. Следовательно, в исследовании ADVANCE доля пациентов, получающих инсулин, была значительно меньше, чем в исследованиях ACCORD или VADT. Это частично объясняет меньшее количество эпизодов гипогликемии у пациентов группы интенсивного гликемического контроля исследования ADVANCE (3%) по сравнению с исследованиями ACCORD (16%) и VADT (21%) [12, 16, 17].

В систематическом обзоре и метаанализе наблюдательных исследований A. Goto и соавт. [18] (6 исследований, в общей сложности 903 510 пациентов) тяжелая гипогликемия была статистически значимо ассоциирована с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ОР=2,05, 95% ДИ 1,74—2,42; р<0,001). Необходимо отметить, что имела место определенная гетерогенность между исследованиями, включенными в метаанализ (I²=73,1%; р=0,002 для гетерогенности), cпециальные анализы с поправкой на курение и ИМТ выявили сходные результаты.

Те же авторы представили результаты другого исследования [19], в котором были объединены данные 58 223 пациентов с СД2 (возраст от 18 до 74 лет) азиатской расы. В течение 134 597 пациенто-лет наблюдения у 128 человек выявлены эпизоды гипогликемии и у 550 — развились сердечно-сосудистые неблагоприятные события (ишемическая болезнь сердца — ИБС, инсульт или заболевание периферических артерий). Наличие эпизодов тяжелой гипогликемии было статистически значимо связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ОШ=3,39; 95% ДИ 1,25—9,18) с поправкой на возраст, пол, длительность СД2, наличие микрососудистых осложнений, индекс коморбидности Charlson и использование конкретных сахароснижающих препаратов за весь период наблюдения.

В наблюдательном когортном исследовании A. Leong и соавт. [20], в котором приняли участие 9173 пациента с СД без ишемической болезни сердца (ИБС) (период наблюдения с 01 января 2006 г. до 30 июня 2012 г.), частота гипогликемии составила 3% (285 пациентов). Наличие эпизодов гипогликемии было связано с 2-кратным увеличением риска развития ИБС (ОШ=2,15; 95% ДИ 1,24—3,74) с поправкой на время наблюдения и наличие сердечно-сосудистых факторов риска. У пациентов, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск (n=1823, 20% от всех участников исследования), наличие гипогликемии было связано с 3-кратным увеличением риска развития ИБС (ОШ=3,01, 95%ДИ 1,15—7,91), а у лиц не моложе 65 лет (n=996) выше в 4 раза (ОШ=4,62, 95%ДИ 1,65—12,9). При этом взаимосвязи между гипогликемией и риском развития ИБС у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском (80% включенных больных) обнаружено не было.

Данные литературы [5] о взаимосвязи гипогликемии с повышенной смертностью у пожилых больных неоднозначны. Традиционно мнение, что ночная гипогликемия, приводящая к гиперактивации симпатической нервной системы, приводит к увеличению интервала QT и желудочковым нарушениям ритма и является причиной внезапной смерти этих больных. В связи с этим особого внимания заслуживают результаты исследования ACCORD [12], в котором было показано, что интенсивный гликемический контроль ассоциирован с увеличением смертности. Субанализ результатов исследования ACCORD по возрастным группам пациентов не выявил увеличения сердечно-сосудистой смертности в старшей возрастной подгруппе с «интенсивным» гликемическим контролем, увеличение риска смерти обнаружено, напротив, в более молодой подгруппе с «интенсивным» гликемическим контролем (ОШ=1,71; 95% ДИ 1,17—2,50). Тем не менее в исследовании ACCORD смертность была в 3 раза выше у пациентов любых групп лечения, у которых были эпизоды тяжелой гипогликемии, по сравнению с больными без эпизодов гипогликемии. В исследовании Veterans Affair [21] было установлено, что наличие 2 эпизодов тяжелой гипогликемии и более ассоциировано с увеличением относительного риска внезапной смерти на 88%. Можно предположить, что увеличение смертности, даже не связанное напрямую с более низким уровнем HbA_1c, может быть обусловлено именно гипогликемией или другими факторами, ассоциированными с низким уровнем HbA_1c (например, плохое питание) [5].

В гериатрии существуют специальные понятия, отражающие особенности патогенеза, клинических проявлений и подходов к профилактике и лечению больных пожилого и старческого возраста [22]. Так, под гериатрическим синдромом понимают возраст-ассоциированное многофакторное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни пожилого человека, повышающее риск неблагоприятных исходов и функциональных нарушений [22]. Под неблагоприятными исходами в гериатрии рассматривают смерть, зависимость от посторонней помощи, повторные госпитализации, потребность в долгосрочном уходе [22]. В отличие от традиционного клинического синдрома гериатрический не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах организма [22]. К гериатрическим синдромам относятся старческая астения (СА) или «хрупкость», деменция, делирий, депрессия, синдром поведенческих и психических нарушений у пациентов с деменцией, падения, остеопороз, саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия, головокружение, ортостатический синдром, снижение зрения, снижение слуха, недержание мочи/кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция), обезвоживание, дисфагия, пролежни, нарушение сна, одышка, анемия, дегидратация, болевой синдром, полипрагмазия, одиночество, социальная изоляция [22]. Рассмотрим возможную взаимосвязь гипогликемии с некоторыми гериатрическими синдромами.

Под базовой функциональной активностью понимают способность человека самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию (личная гигиена, прием пищи, одевание, прием ванны, посещение туалета, перемещение на небольшие расстояния, подъем по лестнице, контролирование мочеиспускания и дефекации), а под инструментальной функциональной активностью — способность самостоятельно выполнять более сложные действия по самообслуживанию, чем базовые (пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, контроль финансов, а также прием лекарственных препаратов) [22].

В тайваньском исследовании 234 жителей (средний возраст 77,5±10,9 года), проживающих в учреждениях долгосрочного ухода, из которых 35,5% имели СД, гипогликемия была связана с инвалидизацией и сниженной функциональной активностью [9]. Так, средний балл индекса Бартел, с помощью которого оценивают функциональную активность, был ниже у пациентов с эпизодами гипогликемии по сравнению с больными с ее отсутствием (22,5 и 38,2 балла соответственно). Полная потеря автономности, определяемая как значение индекса Бартел менее 30, также была более распространена у пациентов с гипогликемией (69,2 и 50% соответственно) [9]. Под автономностью в гериатрии понимают независимость человека от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения [22].

Наличие рецидивирующей гипогликемии необходимо заподозрить при более низких уровнях HbA_1c [5, 15]. Имеются данные, что у больных пожилого и старческого возраста с СД, проживающих в домах долговременного ухода, более низкие значения HbA_1c ассоциированы со снижением функциональной активности. Так, среди жителей США, проживающих в домах престарелых (средний возраст 80± 9 лет), пожилые люди с HbA_1c=8,0—8,9% имели статистически значимо более низкий риск снижения функциональной активности или случаев смерти (период наблюдения 2 года), чем больные с HbA_1c 7,0—7,9% (ОР=0,88; 95% ДИ 0,79—0,99%), независимо от возраста, пола, расы и сопутствующих заболеваний [23]. В итальянском исследовании у жителей домов долговременного ухода также обнаружена ассоциация сниженной функциональной активности с более интенсивным гликемическим контролем и наличием эпизодов гипогликемии [24].

Падения у лиц пожилого и старческого возраста встречаются часто, при этом с увеличением возраста риск падений возрастает [15]. Ежегодно в мире примерно у 1/3 людей в возрасте 65 лет и старше бывает хотя бы один случай падения [25]. Падения являются основной причиной смерти в результате несчастных случаев и непреднамеренных травм среди взрослых в возрасте 65 лет и старше [26].

Гипогликемия ведет к значительному увеличению риска случайных падений у пациентов с СД (скорректированное ОШ=1,36, 95% ДИ 1,13—1,65; р<0,001) [27]. В этом исследовании участвовали 33 492 больных СД (средний возраст 60 лет). В стратифицированном по возрасту анализе риска падений он оказался в 2 раза выше у пожилых больных СД (не моложе 65 лет) по сравнению с более молодыми. Гипогликемия у пожилых пациентов оказалась статистически значимо ассоциированной с повышением риска падения на 50% (скорректированное ОШ 1,52, 95% ДИ 1,18—1,95) [27]. В японском исследовании [28] также обнаружено, что эпизоды гипогликемии были статистически значимым фактором риска падений у пожилых (средний возраст 76 лет) пациентов с СД.

Косвенным доказательством взаимосвязи падений с эпизодами гипогликемии является их ассоциация с более низкими уровнями HbA_1c [29—31]. Так, в одном из исследований, в котором участвовали 446 пожилых больных СД (средний возраст 73,6±2,7 года, период наблюдения 4,9 года), их распределили в две группы в зависимости от уровня HbA_1c ≤66% и >8%. Было обнаружено, что у пациентов в группе интенсивного гликемического контроля, которые находились на терапии инсулином, увеличен риск падений (ОР=4,36, 95% ДИ 1,32—14,46) [29]. У тех пациентов, кто лечился пероральными сахароснижающими препаратами, но не инсулином, риск падений был одинаков в обеих группах (HbA_1c≤6% и HbA_1c>8% — ОР=1,29; 95% ДИ 0,65—2,54). По мнению авторов [29], эти факты могут свидетельствовать, что причиной повышения риска падений был не интенсивный гликемический контроль сам по себе, а, скорее всего, более частые эпизоды гипогликемии, возникавшие у больных, получающих терапию инсулином. cходные данные получены в ретроспективном исследовании пожилых больных (не моложе 75 лет) с СД (n=111): низкий уровень HbA_1c≤7% был статистически значимо ассоциирован с увеличением риска падения — на 32% (ОР=2,71, 95% ДИ 5,10—6,67) по сравнению с HbA_1c>7% [30]. Ретроспективный анализ медицинской документации жителей домов долговременного ухода показал, что распространенность падений была статистически значимо выше у лиц с HbA_1c<7 по сравнению с таковым при HbA_1c>9% во всех возрастных группах (65—74, 75—84 года, 85 лет и старше) [31].

По сравнению с более молодыми людьми, пожилые чаще страдают от переломов, в большинстве случаев в результате падения [32]. Гипогликемия увеличивает риск переломов [5, 15, 33—36]. Так, в ретроспективном обсервационном исследовании (база данных Medicare, 361 210 пациентов не моложе 65 лет, получающих медикаментозную терапию в связи с наличием СД) наличие в анамнезе факта перелома, связанного с падением (за предшествующий год), встречалось статистически значимо чаще у больных с эпизодами гипогликемии, чем при их отсутствии (5,24 и 2,67% соответственно; р<0,001). Наличие эпизодов гипогликемии было ассоциировано с увеличением риска падений и переломов на 70% (ОР=1,7, 95% ДИ 1,58—1,83) [33].

Особое внимание привлечено к переломам бедра, поскольку количество госпитализаций по поводу переломов бедра у пожилых людей превышает 300 000 в год, а смертность спустя 1 год после перелома шейки бедра составляет более 25% (данные наблюдательных исследований) [33, 34]. Перелом бедра, который является одной из главных причин инвалидности у лиц старших возрастных групп, также ассоциирован с гипогликемией [5, 35]. В одном из исследований, в котором участвовали 932 больных с СД и переломом бедра (средний возраст 77,3±7,7 года), пациенты с более интенсивным гликемическим контролем (HbA_1c<6% и HbA_1c=6,1—7,0%) имели более высокий риск перелома бедра, чем больные с HbA_1c>8% (ОР=3,01, 95% ДИ 2,01—4,51; р<0,001 и ОР=2,34, 95%ДИ 1,71—3,22; р<0,001 соответственно) [36]. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, расовой принадлежности, длительности СД и сопутствующим заболеваниям. Кроме того, было выявлено, что инсулинотерапия ассоциирована с более высоким риском перелома бедра у мужчин (ОР=3,20, 95% ДИ 1,32—7,74).

Однако в нескольких более поздних исследованиях не обнаружено увеличения частоты переломов бедра у пациентов пожилого возраста с СД и более низкими уровнями HbA_1c (6,5—6,9, 6—7%, менее 7,5%, периоды наблюдения 3,3, 7,4 года и 12 лет [37—39]. По-видимому, это связано с тем, что пациенты, участвовавшие в этих исследованиях, получали сахароснижающие препараты с низкой вероятностью развития гипогликемии. Это еще раз косвенно свидетельствует в пользу гипотезы, что не уровень HbA_1c сам по себе влияет на риск переломов, а именно частота гипогликемий. В ретроспективном анализе результатов исследования ACCORD также не выявлено статистически значимых различий в частоте переломов (учитывали переломы бедра, лодыжки и предплечья) между группами интенсивного и стандартного гликемического контроля [40].

СД2 является одним из главных факторов риска развития когнитивных нарушений и деменции, прежде всего у больных пожилого и старческого возраста [41]. При СД2 особенно сильно страдают управляющие функции, внимание и скорость когнитивных процессов [41]. Сегодня известно много патогенетических механизмов влияния СД на развитие когнитивных нарушений и деменции, они сложны и многообразны. К наиболее значимым относят нарушения нейрогенеза, целостности гематоэнцефалического барьера, системные воспалительные реакции, гипер- и гипогликемию, инсулинорезистентность, дисфункцию сосудов микроциркуляторного русла и повышение уровня глюкокортикостероидов [41]. С нарушением когнитивных функцией и развитием деменции могут быть связаны рецидивирующие эпизоды гипогликемии [5, 15]. Этому вопросу в последние годы уделяется все больше внимания. Так, в ретроспективном исследовании R. Whitmer и соавт. [42] проанализированы данные 16 667 пожилых пациентов (средний возраст 65 лет) с С.Д. Риск развития деменции был увеличен на 26% (ОШ=1,26, 95% ДИ 1,10—1,49), 80% (ОШ=1,80, 95% ДИ 1,37—2,36) и 94% (ОШ=1,94, 95% ДИ 1,42—2,64) у пациентов с наличием одного, двух или более эпизодов тяжелой гипогликемии, потребовавшей госпитализации или обращения за неотложной помощью, независимо от интенсивности гликемического контроля, группы применяемых сахароснижающих препаратов и сопутствующих заболеваний соответственно. Относительный риск развития деменции у пациентов с наличием эпизодов гипогликемии составил 2,39% (95% ДИ 1,72—3,01%) в год по сравнению с теми у кого не было подобных эпизодов [42].

В когортном наблюдательном исследовании The Fremantle Diabetes Study, в котором приняли участие 302 больных с СД (средний возраст 75,7±4,6 года), была обнаружена взаимосвязь между наличием эпизодов тяжелой гипогликемии и состоянием когнитивных функций [43, 44]. Пациенты с деменцией (16%) или когнитивными нарушениями (14%) значительно чаще госпитализировались в связи с развитием гипогликемии, чем пациенты с сохранными когнитивными функциями (3,8%), эти различия были статистически значимы (р=0,004). В то же время статистически значимых взаимосвязей между наличием гипогликемии (по данным историй болезни) и когнитивным снижением в подгруппе больных без деменции обнаружено не было. Однако это исследование имеет ряд ограничений: небольшое количество участников (n=205) и небольшой период наблюдения (18 мес) [44].

В кросс-секционном исследовании The Edinburgh Type 2 Diabetes Study (1066 больных СД2, средний возраст 67,9±4,2 года) было обнаружено, что пациенты, которые сообщили о по меньшей мере одном эпизоде тяжелой гипогликемии, имели худшие показатели при тестировании когнитивных функций с помощью нескольких когнитивных тестов, оценивающих управляющие функции (р<0,001), независимо от длительности заболевания, наличия сосудистых факторов риска или сердечно-сосудистых осложнений [45]. Кроме того, прослеживалась статистически значимая ассоциация между худшими результатами тестов, оценивающих состояние когнитивных функций, и большей частотой эпизодов тяжелой гликемии в течение года, предшествующего когнитивному тестированию [45].

В субисследовании ACCORD MIND (средний возраст пациентов 63 года) пациентам с СД2 исходно и через 40 мес были проведены когнитивное тестирование (тест символьно-цифрового кодирования) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга [46]. При повторном МРТ-обследовании в конце периода наблюдения у пациентов в группе интенсивного контроля глюкозы обнаружен больший объем вещества мозга, тогда как различий в результатах когнитивного тестирования выявлено не было.

В проспективном исследовании The Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) study [47] у пожилых больных СД2, у которых был по крайней мере один эпизод гипогликемии, выявлено 2-кратное повышение риска деменции по сравнению с пациентами без верифицированных эпизодов гипогликемии (34,4 и 17,6%; р<0,001). Сходные результаты получены в проспективном наблюдательном исследовании, проведенном в Корее [47]: обнаружена линейная зависимость между количеством эпизодов гипогликемии и риском развития деменции (период наблюдения около 3,5 года). После коррекции на данные анамнеза и принимаемые лекарственные препараты выявлено, что у больных с наличием 1 эпизода гипогликемии и более риск деменции повышен в 2,7 раза (ОШ=2,69, 95% ДИ 1,08—6,69). Подобной закономерности в отношении риска развития недементных когнитивных нарушений отмечено не было.

Отдельного внимания заслуживает проблема гипогликемии у пациентов с СД и деменцией. В этой группе больных риск гипогликемии, по-видимому, выше в связи с тем, что такие пациенты не могут адекватно выполнять медицинские предписания, кроме того, у них часто нарушено питание [15]. Имеются данные, что у пациентов с СД2, получающих лечение препаратами инсулина или сульфонилмочевины, частота тяжелой гипогликемии, требующей медикаментозной коррекции, и гипогликемической комы была статистически значимо выше при наличии деменции по сравнению с больными СД2 без деменции (14,8±0,6 и 10,4±0,2 случая на 100 пациентов-лет; p<0,001; 7,6±0,4 против 3,9±0,1 событий на 100 пациентов-лет; p<0,001 соответственно). В этом исследовании большинство больных страдали сосудистой деменцией [48]. Представляет также интерес ретроспективный анализ данных исследования ACCORD [49]: снижение на 5 баллов результатов теста символьно-числового кодирования за более чем 3-летний период наблюдения был статистически значимым предиктором развития первого эпизода гипогликемии, требовавшего обращения за медицинской помощью (ОШ=1,13, 95% ДИ 1,08—1,18). При повторном тестировании когнитивных функций через 20 мес обнаружили, что когнитивное снижение приводило к увеличению риска гипогликемии в большей степени у больных с самыми низкими результаты когнитивного теста при исходном визите, при этом результаты были сопоставимы в группах интенсивного и стандартного гликемического контроля. В крупном исследовании [50], в котором анализировали данные 479,9 тыс. больных СД в возрасте 65 лет и старше, гипогликемия чаще встречалась у больных с деменцией и когнитивными нарушениям, принимавшими инсулин (26,5 и 19,5% соответственно), чем у тех, у кого не было ни того, ни другого (14,4%). Риск гипогликемии был статистически значимо выше как у больных с деменцией (скорректированное ОШ=1,58, 95% ДИ 1,53—1,62), так и у пациентов с недементными когнитивными нарушениями (скорректированное ОШ=1,13, 95% ДИ 1,08—1,18).

Таким образом, взаимосвязь между гипогликемией, когнитивными нарушениями и деменцией сложна и, по всей вероятности, двунаправлена. С одной стороны, имеются данные о том, что у пожилых больных СД2 эпизоды гипогликемии, особенно тяжелой, ассоциированы с когнитивными нарушениями и повышенным риском деменции; с другой, для больных СД2 с уже имеющейся деменцией характерен повышенный риск гипогликемий, поскольку имеются специфические проблемы с приверженностью к приему сахароснижающих препаратов, особенно препаратов инсулина, а также проблемы с питанием. В свете вышеизложенного очевидно, что вопросы оптимизации сахароснижающей фармакотерапии у больных старших возрастных групп нуждаются в активной разработке с применением методов доказательной медицины.

У больных СД, по всей вероятности, нарастают темпы прогрессирования синдрома саркопении. Саркопения — гериатрический синдром, характеризующийся прогрессирующей генерализованной потерей массы и силы скелетных мышц, что повышает риск неблагоприятных исходов (формирование зависимости от посторонней помощи, снижение качества жизни, смерть) [22]. Так, в исследовании J. Lee и соавт. [51], в котором участвовали 3153 пациентов в возрасте не моложе 65 лет, за 4 года наблюдения потеря аппендикулярной мышечной массы была в 2 раза выше у мужчин с СД, чем у мужчин без СД (3,0 и 1,5% соответственно) и в 1,8 раза выше у женщин с СД, чем у женщин без СД (3,4 и 1,9% соответственно). Патогенетические механизмы, объясняющие эти результаты, могут быть связаны с уменьшением синтеза мышечных белков, что в свою очередь обусловлено снижением уровня тестостерона, инсулиноподобного фактора роста 1 и усиления распада белков мышечной ткани в связи с увеличением производства провоспалительных цитокинов (усиление процессов воспаления) [51]. СД также обусловливает развитие саркопении из-за катаболического эффекта дефицита инсулина и увеличения накопления липидов внутри скелетных мышц [52]. В другом исследовании M. Leenders и соавт. [53] обнаружили у пациентов с СД2 более быстрые темпы потери мышечной массы бедра, мышечной силы и увеличение времени выполнения теста «Подъем со стула» по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Есть ряд дополнительных факторов, которые характерны для больных СД и косвенно могут приводить к потере мышечной массы и развитию синдрома саркопении: невозможность оптимального питания из-за стоматологических проблем (плохой зубной ряд), сухости во рту, снижения вкуса и аппетита [54].

Старческая астения (СА) — гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [22]. Синдром старческой астении очень тесно связан с другими гериатрическими синдромами и мультиморбидностью, его наличие принципиально влияет на тактику ведения пациентов. Выделяют также преастению — состояние, предшествующее развитию синдрома СА, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для постановки диагноза СА [22].

Связь между эпизодами гипогликемии и СА с большой долей вероятности является двусторонней [55]. Так, с одной стороны, пожил??нальной активностью [9]. Так, средний балл индекса Бартел, с помощью которого оценивают функциональную активность, был ниже у пациентов с эпизодами гипогликемии по сравнению с больными с ее отсутствием (22,5 и 38,2 балла соответственно). Полная потеря автономности, определяемая как значение индекса Бартел менее 30, также была более распространена у пациентов с гипогликемией (69,2 и 50% соответственно) [9]. Под автономностью в гериатрии понимают независимость человека от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения [22].

Наличие рецидивирующей гипогликемии необходимо заподозрить при более низких уровнях HbA_1c [5, 15]. Имеются данные, что у больных пожилого и старческого возраста с СД, проживающих в домах долговременного ухода, более низкие значения HbA_1c ассоциированы со снижением функциональной активности. Так, среди жителей США, проживающих в домах престарелых (средний возраст 80± 9 лет), пожилые люди с HbA_1c=8,0—8,9% имели статистически значимо более низкий риск снижения функциональной активности или случаев смерти (период наблюдения 2 года), чем больные с HbA_1c 7,0—7,9% (ОР=0,88; 95% ДИ 0,79—0,99%), независимо от возраста, пола, расы и сопутствующих заболеваний [23]. В итальянском исследовании у жителей домов долговременного ухода также обнаружена ассоциация сниженной функциональной активности с более интенсивным гликемическим контролем и наличием эпизодов гипогликемии [24].

Падения у лиц пожилого и старческого возраста встречаются часто, при этом с увеличением возраста риск падений возрастает [15]. Ежегодно в мире примерно у 1/3 людей в возрасте 65 лет и старше бывает хотя бы один случай падения [25]. Падения являются основной причиной смерти в результате несчастных случаев и непреднамеренных травм среди взрослых в возрасте 65 лет и старше [26].

Гипогликемия ведет к значительному увеличению риска случайных падений у пациентов с СД (скорректированное ОШ=1,36, 95% ДИ 1,13—1,65; р<0,001) [27]. В этом исследовании участвовали 33 492 больных СД (средний возраст 60 лет). В стратифицированном по возрасту анализе риска падений он оказался в 2 раза выше у пожилых больных СД (не моложе 65 лет) по сравнению с более молодыми. Гипогликемия у пожилых пациентов оказалась статистически значимо ассоциированной с повышением риска падения на 50% (скорректированное ОШ 1,52, 95% ДИ 1,18—1,95) [27]. В японском исследовании [28] также обнаружено, что эпизоды гипогликемии были статистически значимым фактором риска падений у пожилых (средний возраст 76 лет) пациентов с СД.

Косвенным доказательством взаимосвязи падений с эпизодами гипогликемии является их ассоциация с более низкими уровнями HbA_1c [29—31]. Так, в одном из исследований, в котором участвовали 446 пожилых больных СД (средний возраст 73,6±2,7 года, период наблюдения 4,9 года), их распределили в две группы в зависимости от уровня HbA_1c ≤66% и >8%. Было обнаружено, что у пациентов в группе интенсивного гликемического контроля, которые находились на терапии инсулином, увеличен риск падений (ОР=4,36, 95% ДИ 1,32—14,46) [29]. У тех пациентов, кто лечился пероральными сахароснижающими препаратами, но не инсулином, риск падений был одинаков в обеих группах (HbA_1c≤6% и HbA_1c>8% — ОР=1,29; 95% ДИ 0,65—2,54). По мнению авторов [29], эти факты могут свидетельствовать, что причиной повышения риска падений был не интенсивный гликемический контроль сам по себе, а, скорее всего, более частые эпизоды гипогликемии, возникавшие у больных, получающих терапию инсулином. cходные данные получены в ретроспективном исследовании пожилых больных (не моложе 75 лет) с СД (n=111): низкий уровень HbA_1c≤7% был статистически значимо ассоциирован с увеличением риска падения — на 32% (ОР=2,71, 95% ДИ 5,10—6,67) по сравнению с HbA_1c>7% [30]. Ретроспективный анализ медицинской документации жителей домов долговременного ухода показал, что распространенность падений была статистически значимо выше у лиц с HbA_1c<7 по сравнению с таковым при HbA_1c>9% во всех возрастных группах (65—74, 75—84 года, 85 лет и старше) [31].

По сравнению с более молодыми людьми, пожилые чаще страдают от переломов, в большинстве случаев в результате падения [32]. Гипогликемия увеличивает риск переломов [5, 15, 33—36]. Так, в ретроспективном обсервационном исследовании (база данных Medicare, 361 210 пациентов не моложе 65 лет, получающих медикаментозную терапию в связи с наличием СД) наличие в анамнезе факта перелома, связанного с падением (за предшествующий год), встречалось статистически значимо чаще у больных с эпизодами гипогликемии, чем при их отсутствии (5,24 и 2,67% соответственно; р<0,001). Наличие эпизодов гипогликемии было ассоциировано с увеличением риска падений и переломов на 70% (ОР=1,7, 95% ДИ 1,58—1,83) [33].

Особое внимание привлечено к переломам бедра, поскольку количество госпитализаций по поводу переломов бедра у пожилых людей превышает 300 000 в год, а смертность спустя 1 год после перелома шейки бедра составляет более 25% (данные наблюдательных исследований) [33, 34]. Перелом бедра, который является одной из главных причин инвалидности у лиц старших возрастных групп, также ассоциирован с гипогликемией [5, 35]. В одном из исследований, в котором участвовали 932 больных с СД и переломом бедра (средний возраст 77,3±7,7 года), пациенты с более интенсивным гликемическим контролем (HbA_1c<6% и HbA_1c=6,1—7,0%) имели более высокий риск перелома бедра, чем больные с HbA_1c>8% (ОР=3,01, 95% ДИ 2,01—4,51; р<0,001 и ОР=2,34, 95%ДИ 1,71—3,22; р<0,001 соответственно) [36]. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, расовой принадлежности, длительности СД и сопутствующим заболеваниям. Кроме того, было выявлено, что инсулинотерапия ассоциирована с более высоким риском перелома бедра у мужчин (ОР=3,20, 95% ДИ 1,32—7,74).

Однако в нескольких более поздних исследованиях не обнаружено увеличения частоты переломов бедра у пациентов пожилого возраста с СД и более низкими уровнями HbA_1c (6,5—6,9, 6—7%, менее 7,5%, периоды наблюдения 3,3, 7,4 года и 12 лет [37—39]. По-видимому, это связано с тем, что пациенты, участвовавшие в этих исследованиях, получали сахароснижающие препараты с низкой вероятностью развития гипогликемии. Это еще раз косвенно свидетельствует в пользу гипотезы, что не уровень HbA_1c сам по себе влияет на риск переломов, а именно частота гипогликемий. В ретроспективном анализе результатов исследования ACCORD также не выявлено статистически значимых различий в частоте переломов (учитывали переломы бедра, лодыжки и предплечья) между группами интенсивного и стандартного гликемического контроля [40].

СД2 является одним из главных факторов риска развития когнитивных нарушений и деменции, прежде всего у больных пожилого и старческого возраста [41]. При СД2 особенно сильно страдают управляющие функции, внимание и скорость когнитивных процессов [41]. Сегодня известно много патогенетических механизмов влияния СД на развитие когнитивных нарушений и деменции, они сложны и многообразны. К наиболее значимым относят нарушения нейрогенеза, целостности гематоэнцефалического барьера, системные воспалительные реакции, гипер- и гипогликемию, инсулинорезистентность, дисфункцию сосудов микроциркуляторного русла и повышение уровня глюкокортикостероидов [41]. С нарушением когнитивных функцией и развитием деменции могут быть связаны рецидивирующие эпизоды гипогликемии [5, 15]. Этому вопросу в последние годы уделяется все больше внимания. Так, в ретроспективном исследовании R. Whitmer и соавт. [42] проанализированы данные 16 667 пожилых пациентов (средний возраст 65 лет) с С.Д. Риск развития деменции был увеличен на 26% (ОШ=1,26, 95% ДИ 1,10—1,49), 80% (ОШ=1,80, 95% ДИ 1,37—2,36) и 94% (ОШ=1,94, 95% ДИ 1,42—2,64) у пациентов с наличием одного, двух или более эпизодов тяжелой гипогликемии, потребовавшей госпитализации или обращения за неотложной помощью, независимо от интенсивности гликемического контроля, группы применяемых сахароснижающих препаратов и сопутствующих заболеваний соответственно. Относительный риск развития деменции у пациентов с наличием эпизодов гипогликемии составил 2,39% (95% ДИ 1,72—3,01%) в год по сравнению с теми у кого не было подобных эпизодов [42].

В когортном наблюдательном исследовании The Fremantle Diabetes Study, в котором приняли участие 302 больных с СД (средний возраст 75,7±4,6 года), была обнаружена взаимосвязь между наличием эпизодов тяжелой гипогликемии и состоянием когнитивных функций [43, 44]. Пациенты с деменцией (16%) или когнитивными нарушениями (14%) значительно чаще госпитализировались в связи с развитием гипогликемии, чем пациенты с сохранными когнитивными функциями (3,8%), эти различия были статистически значимы (р=0,004). В то же время статистически значимых взаимосвязей между наличием гипогликемии (по данным историй болезни) и когнитивным снижением в подгруппе больных без деменции обнаружено не было. Однако это исследование имеет ряд ограничений: небольшое количество участников (n=205) и небольшой период наблюдения (18 мес) [44].

В кросс-секционном исследовании The Edinburgh Type 2 Diabetes Study (1066 больных СД2, средний возраст 67,9±4,2 года) было обнаружено, что пациенты, которые сообщили о по меньшей мере одном эпизоде тяжелой гипогликемии, имели худшие показатели при тестировании когнитивных функций с помощью нескольких когнитивных тестов, оценивающих управляющие функции (р<0,001), независимо от длительности заболевания, наличия сосудистых факторов риска или сердечно-сосудистых осложнений [45]. Кроме того, прослеживалась статистически значимая ассоциация между худшими результатами тестов, оценивающих состояние когнитивных функций, и большей частотой эпизодов тяжелой гликемии в течение года, предшествующего когнитивному тестированию [45].

В субисследовании ACCORD MIND (средний возраст пациентов 63 года) пациентам с СД2 исходно и через 40 мес были проведены когнитивное тестирование (тест символьно-цифрового кодирования) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга [46]. При повторном МРТ-обследовании в конце периода наблюдения у пациентов в группе интенсивного контроля глюкозы обнаружен больший объем вещества мозга, тогда как различий в результатах когнитивного тестирования выявлено не было.

В проспективном исследовании The Health, Aging, and Body Composition (Health ABC) study [47] у пожилых больных СД2, у которых был по крайней мере один эпизод гипогликемии, выявлено 2-кратное повышение риска деменции по сравнению с пациентами без верифицированных эпизодов гипогликемии (34,4 и 17,6%; р<0,001). Сходные результаты получены в проспективном наблюдательном исследовании, проведенном в Корее [47]: обнаружена линейная зависимость между количеством эпизодов гипогликемии и риском развития деменции (период наблюдения около 3,5 года). После коррекции на данные анамнеза и принимаемые лекарственные препараты выявлено, что у больных с наличием 1 эпизода гипогликемии и более риск деменции повышен в 2,7 раза (ОШ=2,69, 95% ДИ 1,08—6,69). Подобной закономерности в отношении риска развития недементных когнитивных нарушений отмечено не было.

Отдельного внимания заслуживает проблема гипогликемии у пациентов с СД и деменцией. В этой группе больных риск гипогликемии, по-видимому, выше в связи с тем, что такие пациенты не могут адекватно выполнять медицинские предписания, кроме того, у них часто нарушено питание [15]. Имеются данные, что у пациентов с СД2, получающих лечение препаратами инсулина или сульфонилмочевины, частота тяжелой гипогликемии, требующей медикаментозной коррекции, и гипогликемической комы была статистически значимо выше при наличии деменции по сравнению с больными СД2 без деменции (14,8±0,6 и 10,4±0,2 случая на 100 пациентов-лет; p<0,001; 7,6±0,4 против 3,9±0,1 событий на 100 пациентов-лет; p<0,001 соответственно). В этом исследовании большинство больных страдали сосудистой деменцией [48]. Представляет также интерес ретроспективный анализ данных исследования ACCORD [49]: снижение на 5 баллов результатов теста символьно-числового кодирования за более чем 3-летний период наблюдения был статистически значимым предиктором развития первого эпизода гипогликемии, требовавшего обращения за медицинской помощью (ОШ=1,13, 95% ДИ 1,08—1,18). При повторном тестировании когнитивных функций через 20 мес обнаружили, что когнитивное снижение приводило к увеличению риска гипогликемии в большей степени у больных с самыми низкими результаты когнитивного теста при исходном визите, при этом результаты были сопоставимы в группах интенсивного и стандартного гликемического контроля. В крупном исследовании [50], в котором анализировали данные 479,9 тыс. больных СД в возрасте 65 лет и старше, гипогликемия чаще встречалась у больных с деменцией и когнитивными нарушениям, принимавшими инсулин (26,5 и 19,5% соответственно), чем у тех, у кого не было ни того, ни другого (14,4%). Риск гипогликемии был статистически значимо выше как у больных с деменцией (скорректированное ОШ=1,58, 95% ДИ 1,53—1,62), так и у пациентов с недементными когнитивными нарушениями (скорректированное ОШ=1,13, 95% ДИ 1,08—1,18).

Таким образом, взаимосвязь между гипогликемией, когнитивными нарушениями и деменцией сложна и, по всей вероятности, двунаправлена. С одной стороны, имеются данные о том, что у пожилых больных СД2 эпизоды гипогликемии, особенно тяжелой, ассоциированы с когнитивными нарушениями и повышенным риском деменции; с другой, для больных СД2 с уже имеющейся деменцией характерен повышенный риск гипогликемий, поскольку имеются специфические проблемы с приверженностью к приему сахароснижающих препаратов, особенно препаратов инсулина, а также проблемы с питанием. В свете вышеизложенного очевидно, что вопросы оптимизации сахароснижающей фармакотерапии у больных старших возрастных групп нуждаются в активной разработке с применением методов доказательной медицины.

У больных СД, по всей вероятности, нарастают темпы прогрессирования синдрома саркопении. Саркопения — гериатрический синдром, характеризующийся прогрессирующей генерализованной потерей массы и силы скелетных мышц, что повышает риск неблагоприятных исходов (формирование зависимости от посторонней помощи, снижение качества жизни, смерть) [22]. Так, в исследовании J. Lee и соавт. [51], в котором участвовали 3153 пациентов в возрасте не моложе 65 лет, за 4 года наблюдения потеря аппендикулярной мышечной массы была в 2 раза выше у мужчин с СД, чем у мужчин без СД (3,0 и 1,5% соответственно) и в 1,8 раза выше у женщин с СД, чем у женщин без СД (3,4 и 1,9% соответственно). Патогенетические механизмы, объясняющие эти результаты, могут быть связаны с уменьшением синтеза мышечных белков, что в свою очередь обусловлено снижением уровня тестостерона, инсулиноподобного фактора роста 1 и усиления распада белков мышечной ткани в связи с увеличением производства провоспалительных цитокинов (усиление процессов воспаления) [51]. СД также обусловливает развитие саркопении из-за катаболического эффекта дефицита инсулина и увеличения накопления липидов внутри скелетных мышц [52]. В другом исследовании M. Leenders и соавт. [53] обнаружили у пациентов с СД2 более быстрые темпы потери мышечной массы бедра, мышечной силы и увеличение времени выполнения теста «Подъем со стула» по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Есть ряд дополнительных факторов, которые характерны для больных СД и косвенно могут приводить к потере мышечной массы и развитию синдрома саркопении: невозможность оптимального питания из-за стоматологических проблем (плохой зубной ряд), сухости во рту, снижения вкуса и аппетита [54].

Старческая астения (СА) — гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [22]. Синдром старческой астении очень тесно связан с другими гериатрическими синдромами и мультиморбидностью, его наличие принципиально влияет на тактику ведения пациентов. Выделяют также преастению — состояние, предшествующее развитию синдрома СА, характеризующееся наличием отдельных ее признаков, количественно не достаточных для постановки диагноза СА [22].

Связь между эпизодами гипогликемии и СА с большой долей вероятности является двусторонней [55]. Так, с одной стороны, пожилые пациенты с СД и/или гипергликемией имеют повышенный риск развития «хрупкости» [57]. В проспективном американском исследовании (пациенты в возрасте не моложе 65 лет, период наблюдения 4,8 года) частота развития синдрома СА составила 37% у пожилых больных СД и 30,4% у лиц без СД (ОШ=1,52, 95% ДИ 1,19—1,94) [56]. В испанском когортном наблюдательном исследовании (пациенты в возрасте не моложе 60 лет на момент включения в исследование, период наблюдения 3,5 года) частота развития синдрома СА составила 11,3% для пожилых больных с СД по сравнению с 5,4% среди лиц без СД [57].

При этом у больных СД уровни HbA_1c как больше, так и меньше медианы (7,6%) были ассоциированы с повышенным риском синдрома СА [56]. В проспективном исследовании женщин в возрасте 70—79 лет HbA_1c ≥8,0% на исходном визите (по сравнению с HbA_1c <5,5%) был ассоциирован с 3-кратным повышением риска развития синдрома СА (период наблюдения более 8 лет) [58].

С другой стороны, синдром СА, особенно саркопения и/или деменция являются факторами риска гипогликемии, что замыкает порочный круг [5].

Таким образом, гипогликемии, в том числе тяжелые, у пациентов пожилого и старческого возраста встречаются чаще, чем у более молодых лиц. При этом у больных старших возрастных групп эпизоды гипогликемии нередко имеют особую клиническую картину, являются маскированными, в связи с чем истинная их распространенность остается недооцененной. Согласно данным исследований, гипогликемические состояния у пациентов пожилого и старческого возраста ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, когнитивных нарушений, деменции, падений и переломов, синдрома старческой астении, саркопении, снижением функциональной активности, потерей автономности, инвалидизацией и смертностью. Повышенный риск гипогликемии у лиц данной возрастной группы обусловлен общим состоянием здоровья, длительностью СД2, наличием сопутствующих заболеваний, полипрагмазией и нарушением схемы питания.

Профилактика гипогликемии должна быть одной из главных целей лечения, направленного на контроль уровня глюкозы крови у пациентов пожилого и старческого возраста с СД2. Она должна включать как комплекс немедикаментозных мероприятий, так и оптимизацию фармакотерапии, заключающуюся в применении сахароснижающих препаратов с низким риском развития гипогликемии, в частности инсулинов пролонгированног?? действия. Что касается немедикаментозных мероприятий у данной категории больных, то здесь особое внимание следует уделять рациону питания, в котором, с одной стороны, должно быть оптимальным образом распределено потребление углеводов в течение дня для поддержания эугликемии, а с другой — включены продукты питания, способные поддержать уровень мышечной массы. Другими подходами к профилактике эпизодов гипогликемии могут стать разумное увеличение физической активности и более консервативные принципы контроля уровня глюкозы крови у «хрупких» пациентов с СД (например, перенос фокуса в большей степени на поддержание ежедневного должного уровня гликемии, а не долгосрочную стратегию контроля HbA_1c).

Профилактика гипогликемии у пациентов с СД старших возрастных групп позволит снизить риски осложнений (сердечно-сосудистые события, деменция, падения и переломы), потери автономности, инвалидизации, смерти, улучшит качество жизни этих больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Остроумова Ольга Дмитриевна, д.м.н., проф. [Olga D. Ostroumova, MD, PhD, Professor]; адрес: 129226, Россия, Москва, ул. 1-я Леонова, 16 [address: 1 Leonova, Moscow, 129226 Russia]; https://orcid.org/0000-0002-0795-8225; eLibrary SPIN: 3910-6585; e-mail: ostroumova.olga@mail.ru

Стародубова Антонина Владимировна, д.м.н. [Antonina V. Starodubova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0001-9262-9233; eLibrary SPIN: 3538-6196; e-mail: mailbox@ion.ru

Дё Валерия Анатольевна [Valeriya A. De]; https://orcid.org/0000-0002-3900-758X; е-mail: devaleria97@mail.ru

Кочетков Алексей Иванович, к.м.н., асс. [Alexey I. Kochetkov, MD, PhD, assistant professor]; https://orcid.org/0000-0001-5801-3742; eLibrary SPIN: 9212-6010; e-mail: ak_info@list.ru

Викентьев Дмитрий Вячеславович [Dmitrii V. Vikentev, MD]; https://orcid.org/0000-0002-6845-205Х; eLibrary SPIN: 4595-1457; e-mail: crivoshapka@mail.ru