В России, как и в других странах, отмечается рост заболеваемости одной из наиболее агрессивно протекающих злокачественных опухолей кожи — меланомой [1]. Так, показатель заболеваемости меланомой кожи населения России в 2007—2017 гг. увеличился с 41,2 до 61,2 на 100 тыс. населения. Всего в 2017 г. зарегистрировано 11 057 случаев меланомы кожи, из них 1110 — в Москве. С одной стороны, удельный вес больных с опухолевым процессом I—II стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России в 2007—2017 гг. увеличился с 68,2 до 79,4%, что может свидетельствовать о росте настороженности медицинского персонала и населения в отношении пигментных новообразований кожи. С другой стороны, несмотря на появление ряда новых лекарственных препаратов, нивелирующих эффект специфических мутаций в опухоли, широкое применение которое ограничивается их недостаточной универсальностью и высокой стоимостью [2]. Недавно внедренные препараты для иммунотерапии больных обладают желаемой универсальностью, и даже обеспечивают выживание до 40—50% пациентов с нерезектабельной меланомой III—IV стадии через 45 мес, однако оставляют пожизненные осложнения, в том числе требующие проведения заместительной гормональной терапии, и также полностью не решают проблему излечивания от меланомы [3].

В этой связи в решении проблемы заболеваемости и смертности от меланомы кожи приоритет сохраняют мероприятия по профилактике и ранней диагностике меланомы кожи: так, при выявлении опухоли на стадии, когда толщина не превышает 1 мм, 20-летняя выживаемость пациентов достигает 96% [4]. Имеющиеся в настоящее время доказательные данные свидетельствуют об эффективности и целесообразности первичной и вторичной профилактики меланомы кожи [5]. Под первичной профилактикой меланомы кожи подразумевают ограничение воздействия на кожу ультрафиолетового излучения, как основного провоцирующего меланому фактора. Вторичную профилактику считают синонимом ранней диагностики этой чрезвычайно злокачественной опухоли [5]. Для целей ранней диагностики меланомы и других злокачественных новообразований кожи под эгидой Национального альянса дерматологов и косметологов в России, и, в частности, в Москве (как в основном в структуре ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ», так и других лечебных учреждений различной формы собственности), в рамках всемирного масштаба мероприятия, ежегодно в мае проводится «День диагностики меланомы». Все обратившиеся пациенты получают бесплатную консультацию, проходят процедуру дерматоскопии и при необходимости поступают под наблюдение или лечение специалиста.

Главным фактором, способным индуцировать развитие меланомы кожи, традиционно считается ультрафиолетовое излучение. При этом ультрафиолет естественного и искусственного происхождения одинаково опасен. Об этом свидетельствуют данные A. Cust и соавт. [6], показавших, что солярий является основной причиной роста заболеваемости меланомой кожи среди молодых женщин: по их данным, в Австралии у 76% светлокожих больных в возрасте от 18 до 29 лет меланома была вызвана использованием соляриев. Защита от ультрафиолетового излучения традиционно подразумевает применение ряда средств защиты (закрытая одежда, широкополые шляпы, солнцезащитные очки, косметические средства с УФ-фильтрами), а также коррекцию поведения (выбор тенистых мест при прогулках, изменение поведения во время пляжного отдыха). Также возможна организация профилактических мероприятий на административном уровне (организация закрытых детских площадок, обустройство закрытых тротуаров и т. д.).

Целесообразность использования солнцезащитных средств с высокой степенью защиты очень наглядно продемонстрирована в норвежском исследовании злокачественных новообразований у женщин. В исследовании приняли участие 143 844 женщины в возрасте от 40 до 75 лет, в том числе 722 с меланомой кожи [7]. Авторы подтвердили, что использование солнцезащитных средств с SPF ≥15 действительно уменьшает риск развития меланомы кожи в отличие от средств с SPF <15. Кроме того, установлено, что использование солнцезащитных средств с SPF ≥15 женщинами в возрасте от 40 до 75 лет уменьшает заболеваемость меланомой на 18% [7]. Поэтому первичная профилактика меланомы кожи направлена на минимизацию воздействия провоцирующего формирование меланомы фактора — ультрафиолетового излучения. При этом отдельного внимания заслуживают пациенты, подвергающиеся воздействию искусственного ультрафиолетового излучения, поскольку к этой группе все чаще относятся не только больные кожными заболеваниями, получающие фототерапию, но и здоровые пользователи соляриев и услуг ногтевого сервиса с применением ультрафиолетовых ламп для сушки шеллака.

Наиболее показательным примером успешного проведения программы первичной профилактики меланомы кожи является опыт Австралии, внедрившей с начала 80-х годов XX века комплексную программу «Slip! Slop! Slap!», которая нашла продолжение в программе SunSmart, добавившей к лозунгу «Seek!» и «Slide!». Эти созвучные и легко запоминающиеся слова обозначают основные принципы безопасного поведения под солнцем: «Slip on a shirt» — «накинь футболку», «Slop on the 50+ sunscreen» — «нанеси солнцезащитный крем с SPF50+»,«Slap on a hat» — «надень шляпу», «Seek shade or shelter» — «найди тень или укрытие», «Slide on some glasses» — «надень очки» [8].

Важным аспектом этой профилактической программы стала работа, направленная на защиту детей и подростков от солнечного света, в том числе создание закрытых от солнца пространств в школах, внедрение инновационных спортивных программ. Также проводилась специальная работа с преподавателями, фармацевтами, спортивными организациями и многими другими учреждениями или организациями, отвечающими за проведение мероприятий на открытом воздухе [8]. Следует отметить, что результатом проведенных программ первичной профилактики меланомы кожи стало снижение заболеваемости подростков в Австралии [9].

Задачам вторичной профилактики меланомы кожи служат мероприятия по ранней диагностике этой опухоли, включающие, во-первых, прицельные скрининговые обследования лиц из групп высокого и очень высокого риска развития меланомы кожи (табл. 1),

Скрининговые обследования могут проводиться с участием дерматовенерологов либо смежных специалистов, в том числе с привлечением среднего медицинского персонала. При этом возможно использование скрининговых клинико-дерматоскопических алгоритмов, направленных на выявление различных злокачественных опухолей (табл. 2).

При включении пациента из группы высокого и очень высокого риска в программу динамического наблюдения при контрольных визитах пациента основными клиническими критериями диагностики меланомы кожи остаются признаки, суммированные в правиле ABCDE [15, 16].

Также очень важен симптом «гадкого утенка», согласно которому, одно образование при осмотре невооруженным глазом отличается от всех остальных подобных ему образований [17, 18]. Здесь следует подчеркнуть, что симптом «гадкого утенка» применим как к пигментным, так и к беспигментным новообразованиям, поэтому клиническое и дерматоскопическое обследование кожи должно быть направлено на все имеющиеся очаги с тем, чтобы не пропустить беспигментную меланому.

В то же время следует отметить, что при наличии всех критериев правила ABCDE очень часто гистологические характеристики меланомы уже соответствуют опухоли толщиной более 1 мм, и таким образом клиническое обследование, согласно этому общеизвестному правилу, не может надежно обеспечить раннюю диагностику меланомы. Поэтому особые надежды возлагаются на скрининговые обследования пациентов с факторами высокого и очень высокого риска, которые должны проводиться в формате дерматологического мониторинга пациентов, включающего фотокартирование всего кожного покрова и фиксацию дерматоскопических изображений каждого меланоцитарного новообразования кожи.

При этом фиксация клинических снимков служит выявлению меланом, возникших de novo, без ассоциации с меланоцитарным невусом, которые по последним данным составляют 70,9% [19]. Авторы подчеркивают, что факт прилегания невуса к меланоме в остальных случаях может быть случайностью и не доказывает развитие меланомы из клеток невуса, и предполагают, что меланома с самого момента ее появления является меланомой, а не формируется в результате трансформации невусных клеток. Примечательно, что среди невусов, прилежащих к меланомам, диспластические невусы встречались реже, чем невусы без признаков дисплазии (43,3 и 56,7% соответственно) [19, 20]. Отдельно следует подчеркнуть, что анализ новообразований, возникающих de novo в возрасте после 40 лет, должен быть наиболее тщательным.

В свою очередь дерматоскопическое обследование призвано выявить меланому на ранних стадиях в случае ее развития в ассоциации с меланоцитарными невусами. Основные дерматоскопические признаки меланомы обобщены в ряде диагностических алгоритмов (ABCD-алгоритм, анализ модели строения, алгоритм Мензеса, алгоритм Арджензиано и другие) [21]. Дополнительным важным ориентиром, предназначенным для выявления ранней меланомы, является симптом «Красной Шапочки», согласно которому в очаге, клинически похожем на все остальные подобные ему образования, при дерматоскопии обнаруживаются выраженные отличия от других новообразований [22].

Интересно отметить, что по данным мета-анализа, проведенного Международным обществом дерматоскопии, среднее число мониторируемых новообразований составляет 12 [23]. При этом в идеальном представлении фиксация дерматоскопических изображений должна быть максимально детальной и охватывать все очаги, имеющиеся на коже, поскольку примерно в 40% случаев признаки меланомы могут сформироваться в меланоцитарных образованиях, первоначально не вызывавших подозрений и не включенных в мониторинг [24]. Однако в условиях амбулаторного приема пациентов при ограниченных временных ресурсах, по мнению отдельных авторов [25], допустимо прицельное обследование наиболее подозрительных новообразований, поскольку такой подход обеспечивает сравнимые показатели эффективности выявления злокачественных новообразований кожи, имеющихся на момент обследования у пациента, а временные затраты снижаются в 5,6 раза. В целом не вызывает сомнений необходимость такого мониторинга, поскольку меланомы, выявленные у пациентов, находящихся под наблюдением, были тоньше меланом, выявленных случайно [26], что напрямую может влиять на прогноз для жизни пациента.

Клинико-дерматоскопический мониторинг преследует две цели: раннее выявление первичных меланом кожи и обнаружение дерматологических проявлений прогрессирования заболевания у пациентов с меланомой в анамнезе. При этом наиболее сложную группу больных, требующих динамического наблюдения, составляют пациенты с множественными меланоцитарными невусами, в особенности — с синдромом диспластических невусов. Классическими критериями диагностики синдрома диспластических невусов являются: наличие более 100 невусов, как минимум одно новообразование с клиническими признаками диспластического невуса, и 1 невус с наибольшим диаметром 8 мм или более [27]. В большинстве стран критерием множественного характера меланоцитарных невусов считается их число более 50 [10]. Однако у некоторых больных с синдромом диспластических невусов общее число невусов может достигать и даже превышать 1000 (рис. 1).

Вопросы автоматизированного ассистирования при диагностике меланомы кожи в последние годы вышли на новый уровень, в том числе благодаря развитию систем автоматического распознавания изображений на основе нейронных сетей. Большое внимание исследователей было привлечено к этой технологии после публикации результатов исследования, показавшего способность такой системы выявлять злокачественные опухоли кожи на уровне, сопоставимом с опытным дерматологом [30]. В то же время многие специалисты подчеркивают, что создание этих систем не позволит заменить врача, но улучшит качество диагностики начинающими специалистами.

Самостоятельное обследование кожи пациентом

Поскольку около 75% меланом кожи обнаруживается самим пациентом или его родственниками, друзьями или другими людьми, не имеющими профессионального медицинского образования, большую роль играет информированность пациентов о признаках злокачественных новообразований кожи. Самостоятельное обследование новообразований проводится пациентом в соответствии с инструкцией, выданной врачом (в печатном виде), включающей детальные указания по осмотру всех участков кожного покрова, при необходимости — с привлечением помощников для обследования труднодоступных зон. Такая процедура призвана способствовать раннему выявлению злокачественных опухолей кожи. С одной стороны, повышенная настороженность больного обеспечивает более раннее обращение пациента к врачу при развитии нетипичных новообразований и уменьшает риск выявления «толстых» меланом [31]. С другой стороны, диагностические способности пациентов могут быть ограниченны, также существует проблема низкой комплаентности пациентов при выполнении самостоятельного осмотра кожного покрова [32]. Важно подчеркнуть, что частота проведения самостоятельного обследования новообразований кожи не должна превышать 1 раза в месяц, поскольку в противном случае есть риск пропустить медленно изменяющиеся образования.

При организации скрининговых обследований большое значение имеет доступность медико-санитарной помощи и тесное взаимодействие специалистов (дерматовенерологов, косметологов, онкологов). В качестве примера организации обследования и маршрутизации пациентов может служить опыт ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ». Так, для повышения доступности медико-санитарной помощи населению Москвы по раннему выявлению злокачественных новообразований кожи на базе ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ» в течение 2017—2018 гг. были бесплатно обучены базовым навыкам дерматоскопии 190 врачей дерматовенерологов ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ». Кроме того, ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ» был оснащен оборудованием необходимым для неинвазивного обследования пациентов и автоматизированного мониторинга новообразований больных из группы высокого и очень высокого риска развития меланомы кожи (см. рис. 2). В рамках очередного 12-го Дня диагностики меланомы 21—23 мая 2018 г. в бесплатных обследованиях приняли участие 70 врачей из 15 филиалов. Всего осмотрены 3738 пациентов. Больные с образованиями, имеющими подозрительные признаки, всего 232 человека, далее были направлены в специализированные медицинские учреждения, в соответствии общепринятым алгоритмом (рис. 3).

Таким образом, первичная и вторичная профилактика меланомы кожи требует работы по широкому информированию населения о правилах профилактики меланомы кожи. Кроме того, ключевую роль играет обучение специалистов, регулярно осматривающих кожный покров пациентов, клиническим и дерматоскопическим признакам злокачественных новообразований кожи, включая меланому. Наконец, помощь пациентам должна оказываться в тесном сотрудничестве специалистов, выявляющих подозрительные новообразования и онкологов, в рамках соответствующей маршрутизации пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Потекаев Николай Николаевич — д.м.н., проф., директор ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ» [Nikolay N. Potekaev, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, Москва, Ленинский проспект д. 17, 119071 [119071 Leninsky prospect 17, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9331-7714; e-mail: klinderma@mail.ru

*Миченко Анна Валентиновна — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии [Anna V. Michenko, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-2985-5729; e-mail: amichenko@mail.ru

Львов Андрей Николаевич — д.м.н., проф., руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии [Andrey N. Lvov, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0002-3875-4030; e-mail: alvov@mail.ru