Ежегодно в мире впервые выявляют 12,7 млн случаев злокачественных новообразований (ЗНО), причем более 1 млн из них составляют опухоли женских половых органов [1]. В России в 2010 г. число вновь выявленных ЗНО органов репродуктивной системы (ОРС) у женщин достигло 47,7 тыс., что составило 17% от числа всех ЗНО [2]. При оценке эффективности диагностики рака ОРС следует отметить, что более чем у 2/3 больных заболевания обнаруживают на II—III стадии [3]. Однако до настоящего времени эффективность профилактических мероприятий во всей стране остается низкой, что в значительной степени снижает надежды на успех лечения.

Цель исследования — оценка новых организационных форм ранней диагностики рака репродуктивных органов и рака молочной железы (РМЖ) в условиях становления республиканской онкологической службы (на модели Республики Ингушетия).

Материалом исследования послужили данные о заболеваемости ЗНО основных локализаций женских половых органов (шейки матки, тела матки, яичников) и молочной железы в Республике Ингушетия. Анализ данных за сравниваемые периоды 2001—2008 и 2009—20016 гг. показал, что удельный вес рака репродуктивных органов и РМЖ в общем числе ЗНО среди женского населения Республики Ингушетия в период 2001—2016 гг. имеет тенденцию к росту; стандартизованные показатели заболеваемости раком шейки матки (РШМ), тела матки (РТМ), яичников (РЯ), РМЖ имеют тенденцию к росту; стандартизованные показатели смертности при РШМ, РТМ и РМЖ снизились, при РЯ несколько возросли; активное выявление ЗНО ОРС и молочной железы в Республике Ингушетия практически при всех локализациях улучшилось. Результаты 16-летнего анализа основных показателей онкопомощи женскому населению убедительно свидетельствуют о положительной тенденции, связанной с внедрением в Республике Ингушетия метода «Открытый прием» среди женского населения, разработкой алгоритма обследования и отбора лиц с высоким онкологическим риском с применением карт диагностических прогностических коэффициентов в дополнение к тем мероприятиям, которые проводит Минздрав Республики Ингушетия.

Результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что в разных странах ЗНО женской половой сферы стали одной из наиболее часто встречающихся форм опухоли в общей популяции. Как отмечают Р. Соухами, Дж. Тобайас (2009), примерно ¼ всех раковых заболеваний у женщин составляет рак ОРС. В 2006 г. в России диагноз РТМ был установлен 17 885 женщинам, РШМ — 13 268, РЯ — 12 556 женщинам, т. е. каждые 12 мин регистрируют новый случай рака гениталий [4]. При оценке эффективности диагностики рака ОРС следует отметить, что более чем у 2/3 больных заболевание обнаруживают на II—III стадии [2, 3, 5, 6].

Анализ, проведенный Г.В. Петровой (2003), свидетельствует о негативных тенденциях, проявляющихся ростом заболеваемости и смертности от РШМ в репродуктивном возрасте в России. Занимая 3-е место после РМЖ и толстой кишки, РШМ является одной из самых распространенных форм ЗНО у женщин [2, 3, 7, 8].

Именно РШМ является основной причиной смертности россиянок в возрасте 30—34 лет. Летальность от РШМ в 2014 г. составила 22,3% [7]. Тенденция к снижению смертности от РШМ проявилась отчетливо в последние десятилетия, и это особенно заметно в тех странах, где хорошо организован цитологический скрининг [6, 9]. В.И. Чиссов и соавт. отмечают, что в структуре заболеваемости женского населения в России РШМ занимает 6-е место, уступая по частоте ЗНО молочной железы, кожи, РТМ, желудка, ободочной кишки. Наиболее высокая частота регистрировалась в Чеченской Республике (34,8%) и Республике Тыва (30,5%). Низкий уровень заболеваемости зафиксирован в Кабардино-Балкарской (8,2%) и Чувашской (7,2%) республиках. При этом в РФ за период с 1997 по 2007 г. популяционная частота рака данной локализации увеличилась на 16,1%, а в 2010 г. по отношению к 2005 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 13,9%.

Снижение активного выявления РШМ на I—II стадиях прослеживается в возрастной группе 25—49 лет, где рак этой локализации занимает второе место [10]. В 2003 г. у 39,7% больных РШМ был диагностирован на III—IV стадиях [11].

Среди ЗНО женских ОРС в цивилизованных странах РТМ занимает первое ранговое место. Заболеваемость РТМ почти в 10 раз выше в развитых странах, чем в развивающихся. После 1991 г. в странах СНГ, за исключением Казахстана, наблюдался рост заболеваемости данным новообразованием [12, 13]. В РФ, начиная с 1989 г., заболеваемость РТМ увеличилась на 30% [14]. Отмечается значительная вариабельность уровней заболеваемости РТМ для административных территорий Российской Федерации [2].

Так, наиболее высокая популяционная частота рака была отмечена в Чеченской Республике (30%), Рязанской области (21,9%), а низкие показатели заболеваемости — в республиках Дагестан (5,1%) и Тыва (5,64%).

В России частота выявления РТМ в ранних стадиях составила в 2003 г. 76,5% [11]. При профосмотрах в 2003 г. выявлено 11,6% случаев РТМ, а в 2010 г. — 3,6%. Распределение вновь выявленных больных по стадиям процесса было следующим: на I—II стадии — у 76,4%, на III — 12,9%, на IV — 6,8%. В 1-й год после установления диагноза летальность составила 12% [14].

Смертность от РТМ существенно превышает смертность от РШМ, несмотря на то что РТМ обычно диагностируют на ранних стадиях. В РФ стандартизованный показатель смертности от РТМ в 2007 г. составлял 4,3 случая на 100 тыс. женского населения, а удельный вес в структуре онкологической смертности — 4,7%. В динамике за период 1997—2007 гг. было отмечено некоторое снижение уровня смертности, составившее 8,6%.

По данным Е.М. Аксель (2006), в странах СНГ наиболее высокий показатель заболеваемости РЯ в 2004 г., помимо РФ, отмечался в Казахстане (9,3%) и Белоруссии (10,5%), в то время как низкая частота рака была зарегистрирована в Молдове (6%) и Кыргызстане (6,7%). В структуре общей онкологической заболеваемости РЯ в Российской Федерации занимает 7-е место (4,9%), а среди всех форм ЗНО женской половой сферы — 3-е место, уступая РШМ и РТМ. В Тульской области (13,3%) и Чеченской Республике (8,6%) были отмечены наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости РЯ. В 1987—1998 гг. он составлял 8,5%. Прирост заболеваемости РЯ на 7,3% произошел за период с 1997 по 2008 г. [4]. В эпидемиологических исследованиях [5, 23] установлены различия заболеваемости РЯ среди городских и сельских жителей. В Хабаровском крае, Челябинской области, Татарстане и республиках Северного Кавказа Р.Я. чаще болеют женщины-горожанки [15, 16].

Среди всех форм РЯ характеризуется самой высокой летальностью среди ЗНО женской половой сферы. Так, показатель летальности на первом году после установления диагноза очень высок — до 35% [17]. Причиной высокой летальности при РЯ является тот факт, что в 70% случаев РЯ выявляют на распространенной стадии. Граница между III и IV стадиями РЯ весьма условна, так как для данной формы характерно достаточно выраженное сублимическое метастазирование [18]. В Европе наиболее высокий уровень смертности от РЯ наблюдался в Дании (9,3%), а наиболее низкий — в Португалии (3,6%) [19]. В Венгрии, Чехии имелась тенденция к снижению смертности, частично обусловленная улучшением качества лечения больных РЯ.

Диагностика и лечение РМЖ также являются важной проблемой. В мире ежегодно регистрируют свыше 1,3 млн случаев РМЖ (МАИР, ВОЗ, 2012). В РФ в настоящее время ежегодно выявляют свыше 53 тыс. новых случаев РМЖ [4, 14]. До сих пор, несмотря на достижения в области современных методов диагностики, частота заболеваемости РМЖ (особенно его запущенных форм) растет. В подавляющем большинстве стран мира, в том числе и в России, число заболевших РМЖ ежегодно увеличивается за счет социально активной и трудоспособной части женского населения. В Сибири и на Дальнем Востоке также сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости РМЖ [1, 20, 21].

Следует отметить, что за прошедшие 10 лет удельный вес I—II стадии РМЖ в России вырос почти на 10%, несколько увеличилось число больных РМЖ, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%).

Таким образом, приведенные литературные данные свидетельствуют, что на различных территориях имеются различия в преимущественном поражении городского или сельского женского населения раком женских половых органов и РМЖ. Широкое распространение данной патологии, неудовлетворительные результаты ранней диагностики и недостаточная эффективность лечения свидетельствуют о необходимости интенсификации вопросов профилактики. Сложившаяся в настоящее время практика профилактики рака репродуктивных органов, а именно массовые профосмотры с целью выявления больных предраком и доклиническими формами рака, дала свои положительные результаты (снижение заболеваемости и смертности) только для РШМ, что связано с широким использованием цитологического скрининга. Благодаря развитию маммографической техники, внедрению в ряде стран и регионов маммографического скрининга, более широкому использованию ультрасонографии и внедрению новых методов прицельной биопсии наметилась тенденция к определенному росту частоты выявления РМЖ, включая карциномы in situ [22].

С 90-х годов XX века при решении вопроса о возникновении неоплазм значительное место отводят эпидемиологическим исследованиям, изучающим причины возникновения раковых новообразований и формирования групп высокого риска. Большой интерес в этом плане представляет изучение взаимосвязи частоты заболеваемости рака репродуктивных органов (шейки матки, тела матки, яичников) и молочной железы с перенесенными заболеваниями, а также с влиянием неблагоприятных факторов внутренней и внешней среды. В существующей организационной форме профилактики слабо используются данные эпидемиологических исследований о роли факторов окружающей среды и образа жизни, а также возможности первичной профилактики: онко-гигиенической, генетической, иммунобиологической, биохимической, эндокринно-возрастной [13]. Ключевым направлением считают изучение этиологических факторов путем аналитических эпидемиологических исследований.

По литературным данным, частота диагностики новообразований в III и IV стадии, а также уровень одногодичной летальности являются основными статистическими характеристиками запущенного рака. Наряду с другими параметрами эффективности деятельности онкологической службы, данные показатели характеризуются частотой встречаемости. Они изменяются в зависимости от возраста и обладают свойствами территориальной и временной вариабельности. Иными словами, частота диагностики отдельных стадий, годичная летальность и смертность онкологических больных имеют все черты классических эпидемиологических показателей, а эффективность деятельности онкологической службы может быть объектом эпидемиологического исследования. Ранняя диагностика раковых образований этих локализаций в настоящее время остается актуальной, так как проведение целенаправленных профилактических мероприятий по предупреждению опухолей органов женской половой системы и молочной железы затруднительно.

Учитывая тот факт, что начатое в 2009—2010 гг. строительство онкодиспансера в Республике Ингушетия к 2016 г. еще не завершилось, а смотровые кабинеты открыты только в трех районах; цитологическая и морфологическая служба представлены одной лабораторией; онкологическое отделение состоит из 20 коек, сложившаяся ситуация отразилась на качестве оказания онкогинекологической и онкомаммологической помощи женскому населению. В связи с этим важную роль в обеспечении оказания специализированной помощи сыграл разработанный «Алгоритм организационных форм с осуществлением реальной гинекологической и маммологической деятельности на «Открытом приеме женского населения», а также активная санитарно-просветительная работа среди женщин по созданию потока на прием к квалифицированному гинекологу и маммологу [4, 23].

Для оценки роли внедренного алгоритма в оказании онкопомощи проанализированы основные показатели канцерогенной ситуации онкогинекологической и онкомаммологической помощи за 16 лет (2001—2016 гг.) на конец 2016 г. в Республике проживали 467 294 человек. В районах (Малгобекский, Джейрахский, Назрановский, Сунженский) проживали 268 798 человек, что составляет 57,5% от всего населения. В городах (Магас, Назрань, Карабулак, Малгобек) проживали 198 496 человек — 42,5% от общего числа жителей республики, т. е. преобладало сельское население.

Анализируя статистические данные, представленные в табл. 1, видно,

Заболеваемость РТМ свидетельствует о росте с 1,2% в 2002 г. до 3,03% в 2005 г. Далее, в период 2006—2007 гг., начинается снижение уровня показателей, а с 2009 по 2016 г. — увеличение с 2,7 до 3,7%. При Р.Я. отмечено резкое падение показателей в период 2002—2008 гг. — с 4,25 до 0,7%, а далее (с 2009 по 2016 г.) — увеличение с 2,3 до 4,8%. При РМЖ с 2001 г. по 2005 г. отмечается рост удельного веса с 13,02 до 17,8%; затем, в период с 2006—2011 гг. — некоторое снижение, и далее показатель восстанавливается и становится наибольшим в сравнении с другими локализациями рака, доходя до 22,5% в 2016 г. Следовательно, при сравнении данных можно отметить, что показатели заболеваемости по раку всех анализируемых локализаций имеют тенденцию к росту в период 2009—2016 гг.

При сопоставлении величин показателей заболеваемости раком изучаемых локализаций в Ингушетии и в России обращает на себя внимание тот факт, что в Ингушетии при РШМ, РТМ и РМЖ в 2001—2008 гг. отмечен рост уровня заболеваемости (как в «грубых», так и в стандартизованных показателях), а при РЯ, наоборот, снижение. В России для всех сравниваемых локализаций тенденция величины показателей равнозначна. При этом следует отметить, что в период 2001—2008 гг. величина показателей в Ингушетии ниже, чем в России: при РШМ — в 3 раза, при РТМ — в 4 раза, при РЯ — в 3—5 раз, при РМЖ — в 2 раза. За период 2009—2016 гг. в Ингушетии также отмечен рост уровня заболеваемости (как в «грубых», так и в стандартизованных показателях) по всем локализациям. При РМЖ показатели заболеваемости значимо изменились: в 2009 г. — 68 (24,94%) женщин, а в 2016 г. — 127 (48,71%).

Для выяснения истинной тенденции изменений показателей рака репродуктивных органов и РМЖ у женского населения Республики Ингушетия проведено аналитическое выравнивание этих динамических кривых (рис. 1, 2).

В РФ отмечают тенденцию к снижению показателей роста РМЖ (рис. 3,

Смертность от РШМ и РМЖ населения республики в период 2001–2008 гг. оставалась на довольно высоком уровне (в сравнении с показателями РТМ и РЯ). При РМЖ смертность выросла практически в 2 раза — с 6,05 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 11,91 в 2008 г.

Согласно республиканским статистическим данным, в период с 2001 по 2008 г. динамика смертности от рака выглядит скачкообразно, как в «грубых», так и в стандартизованных показателях. Возможно, это связано с неполноценным учетом случаев смерти от рака репродуктивных органов и молочной железы. В период с 2009 по 2016 г., после внедрения «Открытого приема» населения с применением карт прогностических диагностических коэффициентов для всех локализаций рака ОРС и молочной железы, специальной подготовки медицинского персонала и активной санитарно-просветительной работы, в Ингушетии отмечено снижение показателей смертности (как в «грубых», так и в стандартизованных показателях): при РТМ с 1,63 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 1,12 в 2016 г.; при РМЖ — с 11,63 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 8,87 в 2016 г. При Р.Я. снижение стандартизованного показателя смертности отмечалось с 3,09 на 100 тыс. населения в 2009 г. до 1,95 в 2015 г., хотя в 2010 и 2013 г. отмечался еще более низкий показатель смертности — 0,94 и 0,85 на 100 тыс. населения соответственно. При РШМ показатель смертности был неравнозначный: в 2009 г. — 3,31; в 2011 г. произошло значительное снижение — до 0,87 на 100 тыс. населения. Далее отмечается тенденция к увеличению стандартизованного показателя смертности, в 2015 г. — до 3,64, в 2016 г. — до 2,26 на 100 тыс. населения.

При аналитическом выравнивании динамических кривых по показателям смертности в Республике Ингушетия (по всем анализируемым локализациям) отмечена тенденция к ее снижению (кроме РЯ). Динамическая кривая смертности от РЯ сохраняет некоторую тенденцию к росту (рис. 5, 6).

Оценка основных данных по онкогинекологической и онкомаммологической помощи в Республике Ингушетия позволила установить ряд особенностей (табл. 2).

Данные, приведенные в табл. 2, свидетельствуют о малой доле случаев активного выявления онкогинекологической патологии до 2009 г. В течение ряда лет при профилактических осмотрах не было выявлено ни одного случая рака, а это, как известно, один из основных показателей состояния онкогинекологической и онкомаммологической помощи. В 2004 г. активно было выявлено 28,6% РШМ; 4,3% РМЖ. В 2005 г. — 13,3% РТМ; 29,4% РШМ и 2,4% РМЖ. РЯ активно был выявлен только в 2008 г. — 25%. «Визуальные» формы рака (молочная железа и шейка матки) за период 2001—2003 гг. на профилактических осмотрах выявлены не были, так как они не проводились.

Проанализировав данные за период с 2009 по 2016 г., после активного внедрения «Открытого приема» женского населения в Ингушетии и внедрения Карт диагностических прогностических коэффициентов, мы отметили увеличение выявления рака исследуемых локализаций. Так, в 2009 г. активно было выявлено только 4,3% РШМ, далее наметилась тенденция к увеличению выявления: в 2011 г. — 27,8%, а в 2016 г. — 18,2%. РМЖ при профилактическом осмотре в 2009 г. не был выявлен, в 2016 г. — в 22,3% случаев. РТМ в 2009 г. не выявлен, а в 2016 г. — в 15,8%. РЯ активно был выявлен в 2015 г. — 35,3%, но в 2016 г. только в 3,8% случаев.

При анализе данных о распространенности процесса среди впервые выявленных случаев обращает на себя внимание высокий уровень I—II стадий всех изучаемых локализаций рака. Так, при РЯ в период 2001—2008 гг. этот показатель составил 45,5—50%; при РМЖ 52,5—52,3%; при РТМ 27,3—60%, при раке шейки матки 58,3—72,2% (см. табл. 2).

За период 2009—2016 гг. выявление РЯ и РМЖ на IV стадии заболевания практически не изменялось: в 2009 г. — 23,1%, в 2016 г. — 26,9%; при РМЖ 18,2 и 22,8% соответственно. В 2009 г. РТМ и РШМ выявлены 26,7 и 8,7% соответственно. В 2016 г. РТМ и РМЖ были обнаружены на более ранних стадиях.

В течение последних лет (2009—2016) наметилась тенденция к увеличению одногодичной летальности по всем локализациям рака репродуктивных органов и молочной железы. Так, при РЯ в этот период летальность в течение 1-го года составила 0—11,8%; при РМЖ 9,1—14,4%; при РТМ 20—21,1%; при РШМ 5,6—9,4% (см. табл. 2).

Таким образом, анализ данных за сравниваемые периоды 2001—2008 гг. и 2009—20016 гг. показал, что:

— удельный вес рака репродуктивных органов и молочной железы в общем числе ЗНО среди женского населения Республики Ингушетия в период 2001—2016 гг. имеет тенденцию к росту;

— стандартизованные показатели заболеваемости РШМ, РТМ, РЯ, РМЖ имеют тенденцию к росту;

— стандартизованные показатели смертности при РШМ, РТМ и РМЖ снизились, при РЯ несколько выросли;

— активное выявление ЗНО ОРС и молочной железы в Республике Ингушетия практически при всех локализациях улучшилось; наиболее значимые показатели выявления онкологической патологии на ранней стадии при профилактических осмотрах шейки матки, так, в 2001 г. — 0%, в 2009 г. — 4,3%, а в 2016 г. — 18,2%; при РМЖ 0, 11 и 22,3% соответственно.

Результаты 16-летнего анализа основных показателей онкопомощи женскому населению свидетельствуют о положительной тенденции, связанной с внедрением в Республике Ингушетия среди женского населения метода «Открытый прием» высококвалифицированными специалистами, разработкой алгоритма обследования и отбора лиц с высоким онкологическим риском с применением карт диагностических прогностических коэффициентов в дополнение к тем мероприятиям, которые проводит Минздрав республики. Важно, чтобы профилактические мероприятия и программа в целом, повлиявшие на основные показатели в онкогинекологии в данном регионе, сохранили пролонгированное влияние на их величину в условиях созданной онкослужбы в Республике Ингушетия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — З.Г., О.З.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста — З.Г.

Редактирование — О.З.

Сведения об авторах

Гатагажева Зарета Магомедовна — к.м.н., доц. [Zareta M. Gatagazheva, PhD, Associate Professor]; адрес: 386001, Россия, РИ, г. Магас, пр-кт И.Б. Зязикова, 7 [address: 7, Av.I.В. Zjazikova, g. Magas, 386001, RI, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-8067-378X; e-mail: zareta1@list.ru

Зеленова Ольга Владимировна — д.м.н., проф. [Olga V. Zelenovа, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-1782-5941; e-mail: Zelenova@mednet.ru