Согласно результатам многочисленных исследований, сегодня во всем мире неинфекционные заболевания (НИЗ) составляют более 2/3 всех причин смерти.

Растущее бремя НИЗ, в значительной степени обусловленное заболеваниями сердечно-сосудистой системы, представляет собой одну из серьезных проблем для здоровья человека. Осознание этой угрозы привело экспертов ВОЗ к необходимости повышения приоритетности программ по профилактике и контролю распространения факторов риска и неинфекционных заболеваний.

В 2011 г. под руководством ВОЗ более 190 стран достигли согласия в отношении глобальных механизмов для снижения бремени предотвратимых НИЗ, включая Глобальный план действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013—2020 гг. Этот план направлен на сокращение числа случаев преждевременной смерти от НИЗ на 25% к 2025 г. с помощью девяти добровольных глобальных целей. Эти девять целей, в частности, предусматривают борьбу с такими факторами, как употребление табака, злоупотребление алкоголем, нездоровый режим питания и недостаточная физическая активность, которые увеличивают риск развития этих заболеваний у человека.

В 2015 г., согласно данным, представленным на сайте Всемирного Банка [http://data.worldbank.org/indicator/SH.DTH.NCOM.ZS], доля смертей от таких неинфекционных болезней, как рак, сахарный диабет, кардиоваскулярные болезни, болезни пищеварительного тракта, болезни кожи, болезни мышечного и опорно-двигательного аппарата, врожденные аномалии, составляла 95% в Болгарии, 93% в Финляндии, 92% в Австрии, Италии, Испании, Эстонии, Латвии, 90% в Австралии, Греции, Швейцарии, Германии, Чехии, Дании, Польше, Великобритании, Украине, 89% в Китае, 88% в Канаде, США, Ирландии, Израиле и Молдавии, 87% во Франции, в Норвегии, 86% в России, Португалии, Израиле, 82% в Японии, 73% в Бразилии, 61% в Индии, 56% в Пакистане, Ираке и менее 35% в странах Африки.

Учитывая, что ряд заболеваний имеют общие факторы риска, ВОЗ ввело понятие четырех основных групп НИЗ: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические заболевания, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) и сахарный диабет. ВОЗ разработала программы по снижению смертности от этих групп болезней [1]. В табл. 1 представлены

Различия в показателях смертности, в том числе от НИЗ, зависят от многих причин: распространенность факторов риска развития четырех групп НИЗ, социально-экономическое развитие страны, климат, загрязнение окружающей среды, финансирование и принципы организации системы здравоохранения [2]. В то же время на показатели смертности значительно влияют и подходы к правилам заполнения медицинских свидетельств о смерти, которые имеют свои особенности в разных странах [3]. Вклад каждого из факторов оценить очень сложно, но для планирования и организации медицинской помощи нозологический анализ показателей смертности необходим, что и послужило основанием для проведения исследования.

Цель исследования — сравнение уровня смертности от четырех основных групп неинфекционных заболеваний (НИЗ) и их вклад в смертность от всех причин в регионах Российской Федерации в 2015 г.

В исследовании использованы представленные по запросу данные Росстата о среднегодовой численности населения региона и числе умерших по причинам смерти в соответствии с «Краткой российской номенклатурой причин смерти, основанной на МКБ-10» (статистические формы С41 «Смерти по полу и однолетним возрастным группам», С51 «Смерти по полу, причинам смерти и возрастным группам», данные о среднегодовой численности населения в одногодичных возрастных группах по полу). СКС рассчитывали с помощью программного обеспечения (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114). При расчете использовали прямой метод стандартизации на основе «старого» Европейского стандарта, разработанного ВОЗ (1976). СКС рассчитаны для всего населения, мужчин и женщин от суммы четырех групп НИЗ: ССЗ, онкологические заболевания, сахарный диабет, ХОБЛ. Определена доля вклада четырех групп НИЗ в смертность от всех причин, проведено ранжирование регионов по уровню СКС от четырех групп НИЗ. Следует отметить, что ВОЗ не расшифровывает перечень ССЗ, входящих в группу НИЗ, в то время как в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра» (МКБ-10) нет понятия ССЗ, есть класс «Болезни системы кровообращения» (БСК). Поэтому было принято решение в качестве понятия ССЗ использовать класс БСК. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении хронических респираторных заболеваний, в связи с чем использован термин ХОБЛ, а для анализа данных отобраны следующие, присутствующие в номенклатуре Росстата заболевания: эмфизема (код Росстата 156, код МКБ J43), другие хронические обструктивные заболевания легких (код Росстата 158, коды МКБ J42, J41, J44), астма (код Росстата 159, коды МКБ J45, J46), бронхоэктазия (код Росстата 160, коды МКБ J47).

Согласно полученным данным, имеет место значительная вариабельность СКС в регионах Р.Ф. Так, стандартное отклонение среднего значения СКС (все население) составило 113,8; дисперсия — 12952,5 (для мужской смертности 159,9 и 25570,5; женской — 97,3 и 9467,3 соответственно).

СКС от четырех групп НИЗ и вклад этих групп в смертность от всех причин в РФ и регионах представлены в табл. 3.

Как видно из данных табл. 3, СКС от четырех групп НИЗ в целом по России составил 687,0, при этом у мужчин этот показатель был в 1,88 раза выше, чем у женщин. Значительное превышение СКС от четырех групп НИЗ среди мужчин по сравнению с женщинами наблюдается абсолютно во всех регионах РФ.

СКС от четырех групп НИЗ максимален в Чукотском автономном округе и Еврейской автономной области. Этот показатель выше у мужчин, чем у женщин, в 1,39 и в 1,87 раза в Чукотском автономном округе и в Еврейской автономной области соответственно. На третьем месте находится Камчатская область, где СКС среди мужчин превышает таковой показатель у женщин в 1,83 раза.

Минимальный СКС от четырех групп НИЗ отмечен в Республике Ингушетия, который в 2,95 раза ниже, чем в Чукотском автономном округе, и в 2,6 раза, чем в Еврейской автономной области. В Ингушетии СКС также выше у мужчин по сравнению с женщинами (в 1,59 раза).

На втором месте по минимальному СКС от четырех групп НИЗ в РФ находится Москва, на третьем — Респуб-лика Дагестан, в которой СКС составил 525,6, а его значение у мужчин оказалось в 1,45 раза выше, чем у женщин.

В Москве СКС от четырех групп НИЗ составил 499,1 и в 2,32 раза ниже, чем в Чукотском автономном округе, регионе с максимальными показателями смертности, и выше в 1,28 раза, чем в регионе с наименьшим СКС (Ингушетия). СКС среди мужчин в Москве превышает СКС у женщин в 1,45 раза.

В отличие от Москвы, в Санкт-Петербурге СКС от четырех групп НИЗ выше и составил 648,8, что превышает в 1,3 раза этот показатель по Москве. СКС среди мужчин в Санкт-Петербурге выше в 1,65 раза, чем среди женщин.

В Московской и Ленинградской областях СКС от четырех групп НИЗ сопоставимы, но среди мужчин этот показатель выше, чем среди женщин (в 1,8 и 1,76 раза в Московской и Ленинградской областях соответственно).

Максимальные различия в СКС от четырех групп НИЗ у мужчин и женщин отмечаются в Республике Мордовия (2,35), Марий Эл (2,33), Липецкой области (2,24), Республике Карелия (2,16), Белгородской области (2,12), Новгородской (2,06) и Орловской областях (2,06). Минимальные — в Республике Чечня (1,38), Чукотском автономном округе (1,39), Москве и Республике Дагестан (1,45).

Вклад четырех групп НИЗ в структуру смертности от всех причин в целом по РФ составил 66,0%; среди женщин — 69,4%, мужчин — 65,2%.

Самый низкий процентный вклад четырех групп НИЗ в структуру смертности населения от всех причин оказался в Республике Мордовия (51,5%), в Чувашии (53,4%), в Липецкой области (55,3%), максимальный — в Чеченской Республике (80,5%), Республике Северная Осетия—Алания (78,6%) и в Санкт-Петербурге (76,8%).

Практически по всем регионам РФ смертность женщин от четырех групп НИЗ в процентном соотношении была выше, чем среди мужчин, за исключением семи регионов: Республика Мордовия, Липецкая область, Тамбовская область, Республика Башкортостан, Смоленская область, Курская область.

При сравнении представленных на сайте ВОЗ показателей смертности обращает внимание, что СКС от НИЗ в РФ более чем в 2 раза выше, чем в странах Европы, и приближается к значениям СКС стран с развивающейся экономикой. Однако в процентном отношении вклад четырех групп НИЗ в смертность от всех причин в РФ (78%) близок к вкладу в смертность четырех групп НИЗ, например, в Германии (74%). Наименьший вклад этих заболеваний в долю смертей отмечен в Индии, Бразилии и Франции (57%). Минимальный СКС отмечается в Японии, в то время как вклад четырех групп НИЗ в этой стране составляет 69%. Таким образом, обращает внимание тот факт, что СКС от четырех групп НИЗ и их вклад в структуру смертности значительно варьирует и не имеет однозначной взаимосвязи с уровнем экономического развития стран.

Значительная вариабельность СКС и вклада четырех групп НИЗ в общую смертность отмечается и в регионах Р.Ф. Практически во всех регионах страны показатели СКС значительно превышают аналогичные коэффициенты не только в экономически благополучных странах, но и странах, относящихся к развивающимся экономикам.

С нашей точки зрения, вариабельность СКС от четырех групп НИЗ и их вклада в общую смертность в регионах РФ зависит от ряда факторов, часть из которых можно отнести к «объективным» причинам. Большое значение имеют распространенность заболеваний и факторов риска развития жизнеугрожающих осложнений ССЗ (курение, малоподвижный образ жизни, ожирение, гиперхолестеринемия, поведенческие особенности) [4—6]. Как показали результаты исследований, вклад модификации факторов риска в снижение смертности от ИБС составляет от 44 до 60% [7]. Определенный вклад в развитие НИЗ и смертность от них вносят социально-экономические факторы, загрязнение воздуха и климат [8]. Многие крупные исследования и клинический опыт свидетельствуют, что раннее выявление этих заболеваний, своевременно начатое лечение и соответствие его современным клиническим рекомендациям могут снизить смертность населения, что, безусловно, определяется ресурсами системы здравоохранения, доступностью и качеством медицинской помощи [9, 10].

Однако на вариабельность рассматриваемых показателей, вероятно, в значительной степени оказывает влияние «субъективный фактор», а именно подходы к определению первоначальной причины смерти, использованию кодов международной классификации болезней (МКБ-10) и особенности кодирования причины смерти в разных странах (не во всех странах код МКБ указывает врач, в части стран кодированием занимаются специально обученные «кодировщики» без медицинского образования) [11]. Так, анализ показателей смертности от БСК в России и США свидетельствует, что существующие сегодня подходы к оценке причин и кодирования случаев смерти приводят к значительным проблемам при сопоставлении показателей [3]. Вероятно, именно этими проблемами можно объяснить тот факт, что в РФ минимальный вклад в структуру смертности по сравнению с другими странами вносят сахарный диабет и ХОБЛ (см. табл. 2). На значительную роль «субъективного» фактора (или фактора, связанного со статистическим учетом) может указывать и тот факт, что СКС от онкологических заболеваний в РФ и развитых экономических странах не имеют столь существенных различий (онкологические заболевания по сравнению с некоторыми причинами смерти из класса БСК имеют более четкие критерии диагностики и правила установления причины смерти). Вероятно, значительную роль «субъективные» факторы играют и в показателях смертности от БСК, доля которых в общей структуре смертности в России сохраняется самой высокой. Остаются нерешенными ряд вопросов в отношении возможности отнесения части заболеваний из класса БСК к ССЗ, а также в отношении уточнения групп заболеваний, которые рассматриваются в рамках хронических респираторных заболеваний, что свидетельствует о несовершенстве существующих клинических и статистических классификаций. Проблема создания синонимов и права их использования в практической работе достаточно актуальна и требует дальнейшего изучения, поскольку наличие множества классификаций затрудняет организацию и оказание медицинской помощи и обусловливает неверный статистический учет [12]. Так, в структуре БСК как в 2006 г., так и в 2013 г. в РФ отмечалось значительное число случаев летального исхода, причины которых нечетко были классифицированы в МКБ-10 и вызывали проблемы с их клинической интерпретацией [13].

В РФ в целом и в регионах РФ отмечается значительный вклад четырех групп НИЗ в уровень смертности от всех причин (66% среди всего населения, 65,2% среди мужчин и 69,4% среди женщин). Имеет место значительная вариабельность СКС и процентного вклада четырех групп НИЗ в уровень смертности от всех причин в регионах Р.Ф. Максимальный процентный вклад зарегистрирован в Республике Чечня, Республике Северная Осетия—Алания и в Санкт-Петербурге, самый низкий — в Респуб-лике Мордовия, в Чувашии и в Липецкой области. Максимальные значения СКС от четырех групп НИЗ регистрируются в Чукотском автономном округе, Еврейской автономной области и Камчатской области; минимальные — в республиках Ингушетия, Дагестан и в Москве.

С нашей точки зрения, полученные результаты свидетельствуют о значительном вкладе в формирование показателей смертности от четырех групп НИЗ статистического учета и подходов к определению первоначальной причины смертности. Для уточнения причин, выявленных различий необходимо проведение дополнительных специально спланированных исследований с обязательным установлением единых критериев учета первоначальной причины смерти, сопоставлением возрастных, социально-экономических, медицинских и других факторов, что позволит разработать более совершенные программы по снижению смертности населения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов равное на всех этапах.

Сведения об авторах

Самородская Ирина Владимировна — д.м.н., проф. [Irina V. Samorodskaya, MD, Professor]; адрес: Россия, 101990, Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3 [address: 10, Petroverigskiy, 101990, Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9320-1503; eLibrary SPIN: 6470-5709; e-mail: samor2000@yandex.ru

Ларина Вера Николаевна — д.м.н., проф. [Vera N. Larina, MD, Professor]; адрес: Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 [address: 1, Ostrovitianov street, 117997, Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-7825-5597; eLibrary SPIN: 3674-9620; e-mail: larinav@mai.ru

Бойцов Сергей Анатольевич — член-корр. РАН, д.м.н., проф. [Sergey A. Boytsov, MD, Professor]; адрес: Россия, Москва, 3-я Черепковская ул., 15А [address: 15А, 3 Cherepkovskaia, 121552, Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6998-8406; eLibrary SPIN: 7961-5520; e-mail: prof.boytsov@gmail.com