Результаты исследований по изучению микроциркуляции (МЦ) после отказа от курения показывают восстановление параметров микрогемореологии у прекративших курить практически здоровых молодых людей [1—3]. Данные работы выполнены зарубежными авторами с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и различных лабораторных методов. Нами впервые изучена внутрисосудистая агрегация эритроцитов (ВСАЭ) и сосудистая проницаемость у прекративших курить с использованием метода видео-биомикроскопии (ВБМСК) бульбарной конъюнктивы [4]. Новизна предложенного нами подхода к изучению МЦ заключается в анализе увеличенного в 96 раз видеоизображения микрососудов бульбарной конъюнктивы и происходящих в них изменений гемореологии. Все оцениваемые параметры имеют четкие объективные количественные и качественные характеристики ВСАЭ и сосудистой проницаемости, что позволяет подвергнуть их статистической обработке.
Проведенное ранее исследование охватывало людей молодого возраста, прекративших курить и не имеющих сопутствующей патологии. Результаты оказались сопоставимыми с упомянутыми выше работами зарубежных авторов. Данное исследование, посвященное изучению микрогемореологии и сосудистой проницаемости у прекративших курить (ранее куривших) пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), также проведено методом ВБМСК бульбарной конъюнктивы.
Цель настоящего исследования — изучить параметры МЦ у прекративших курить пациентов с ИБС.
Материал и методы
Исследование проводили у 126 пациентов, поступивших в кардиологическое и инфарктное отделения Краевой клинической больницы № 2 Хабаровска с острым коронарным синдромом (ОКС). В дальнейшем пациенты получали стационарное лечение по поводу ОКС с подъемом ST (ОКСпST) и ОКС без подъема ST (ОКСбпST), согласно стандартам оказания медицинской помощи при данных нозологиях. От всех пациентов получено добровольное согласие на участие в исследовании. Обследуемые были распределены в три группы. 1-ю группу составили прекратившие курить: в нее включили пациентов, ранее куривших, но отказавшихся от курения в среднем за несколько лет до референсного ОКС и участия в исследовании — всего 41 человек, соотношение мужчин и женщин составляло 36:5, возраст — от 32 до 66 лет, средний возраст 55,4±1,05 года (здесь и далее М±m, где М — среднее значение, m — ошибка среднего). Длительность курения варьировала от 2 до 45 лет, в среднем — 24,8±1,6 года, давность прекращения курения от 8 мес до 30 лет, в среднем 10,9±1,2 года. 2-ю группу 52 курящих пациента, соотношение мужчин и женщин в группе было 45:7, средний возраст — 51,9±0,9 года. В 3-ю группу вошли прежде никогда не курившие пациенты (всего 33, соотношение мужчин и женщин 10:23, средний возраст 56±1,1 года).
В исследование не включали: пациентов, страдающих различными нарушениями сердечного ритма, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IIБ—III стадий, воспалительными заболеваниями глаз, использующих сосудосуживающие глазные и назальные препараты. Также критериями исключения были: различные сопутствующие воспалительные заболевания, бронхиальная астма, хроническая болезнь почек III стадии и выше, онкологические заболевания любой стадии и локализации. Более подробная характеристика всех групп пациентов приведена в табл. 1.
Данные табл. 1 показывают, что курящие пациенты были моложе тех, кто прекратил курить или никогда не курил. Статистически значимые различия по возрасту имелись между пациентами 1-й и 2-й групп (р1=0,0322). Фактор курения в 1-й и 2-й группах ассоциирован с мужским полом, т. е., по нашим данным, чаще среди страдающих ИБС курят и отказываются от курения мужчины. Пациенты всех групп имели избыток массы тела, однако у курящих он был ниже, чем у прекративших курить и не куривших. По средним значениям систолического и диастолического артериального давления и пульса, степени артериальной гипертензии и функционального класса ХСН, значениям общего холестерина и глюкозы крови исследуемые всех трех групп были сопоставимы. Индекс пачка/лет в 1-й и 2-й группах был одинаковым. Длительность ИБС среди никогда не куривших была минимальной, прекратившие курить имели наибольший срок заболевания ИБС. Во 2-й группе (курящие) в 40,38% случаев ОКС развивался без предшествующей стенокардии, в сравнении с 21,95% в 1-й группе (прекратившие курить) (р1=0,0147). Наименьшее количество инфарктов миокарда (ИМ) в анамнезе зарегистрировано в группе не куривших, однако статистически значимых различий с другими группами не выявлено (р1=0,7405, р2=0,1139). ОКСпST во всех группах регистрировали примерно с одинаковой частотой (р1=0,0974, р2=0,7708).
Всем лицам, включенным в исследование, проводили компьютерную ВБМСК бульбарной конъюнктивы [5] после стабилизации состояния на 7—10-й день стационарного лечения. Степень ВСАЭ оценивали визуально полуколичественным способом по характеру кровотока в сосудистом объекте в баллах. При гомогенном кровотоке степень ВСАЭ принимали за 0 баллов; при кровотоке по типу «просо» степень ВСАЭ принимали за 1 балл; по типу «горох» — 2; по типу «сосиски» — 3; по типу «фасоль» — 4 [6]. Для оценки распространенности ВСАЭ анализировали записанное видеоизображение различных участков конъюнктивы, увеличенное в 96 раз (оптика щелевой лампы 8 крат и видеокамера 12 крат) (патент на изобретение № 2613082 от 18.03.16), сосудистую проницаемость оценивали по наличию или отсутствию распространенного отека бульбарной конъюнктивы, формированию локальных очагов периваскулярного отека в виде вуалей и липоидоза [7] конъюнктивы. Количественные и качественные показатели МЦ заносили в базу данных.
Результаты у прекративших курить сравнивали с курящими и не курившими. Статистический анализ данных выполнен в Центре биостатистики с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и Statistica 10. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводили с использованием критериев Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка, Крамера—фон Мизеса и Андерсона—Дарлинга; проверка гипотез равенства дисперсий проводилась с помощью критериев Сиджела—Тьюки и Ансари—Брэдли. Для сравнения центральных параметров групп, с учетом отсутствия нормального распределения во всех группах по всем анализируемым признакам, использовали непараметрический метод анализ с критерием Вилкоксона—Манна—Уитни [8, 9].
Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа таблиц сопряженности. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия χ2, оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [8, 9].
Результаты и обсуждение
В табл. 2 приведены результаты сравнения признаков, отражающих изменения МЦ (микрогемореологии) в трех исследуемых группах пациентов.
Наибольшая степень внутрисосудистой агрегации эритроцитов выявлена во всех типах микрососудов (артериолы, венулы, капилляры) в группе курящих, наименьшая — у не куривших. Статистически значимых различий по данным параметрам между исследуемыми группами не было. Однако у ранее куривших пациентов показатели ВСАЭ, оцененные запатентованной нами методикой, сокращались до уровня никогда не куривших. Во всех областях бульбарной конъюнктивы у них зарегистрировано статистически значимое уменьшение распространенности ВСАЭ по сравнению с курящими: в углу глаза (21,44±3,9 и 34±3,8; р1=0,0416), в центральной (44,03±4,7 и 68,54±4; р1=0,0007), в переходной (44,58±4,6 и 63,65±3,9; р1=0,005) и в зоне перилимба (52,2±4,8 и 79,2±3,6; р1<0,0001). Количество зон конъюнктивы, где выявлялась ВСАЭ, во всех группах было одинаковым (р1=0,329, р2=0,7292). По наличию стаза кровотока в микрососудах конъюнктивы различий между группами не выявлено, однако стаз кровотока в артериолах, где скорость движения крови намного выше капилляров и венул, зарегистрировали только в группе курящих у 1 пациента. Приведенные результаты согласуются с выводами, полученными в предыдущих наших работах, о восстановлении микроциркуляции и микрогемореологии у бывших курильщиков до уровня никогда не куривших [4].
Известно, что при курении происходит увеличение сосудистой проницаемости по сравнению с таковой у не куривших [10]. Поэтому изучение этого показателя у прекративших курить пациентов с ИБС представляло определенный интерес. Сосудистую проницаемость в исследуемых группах изучали, выявляя наличие распространенного или участков локального периваскулярного отека и липоидоза конъюнктивы, и оценивали связь этих признаков с фактом курения (табл. 3).
В результате анализа не выявлены связи между изучаемыми признаками, характеризующими сосудистую проницаемость, и воздействием курения. Общая отечность конъюнктивы чаще выявлялась в группе курящих, однако статистически значимых различий с другими группами не получено. Участки локальной отечности конъюнктивы в виде образования вуалей во всех группах обнаруживались примерно с одинаковой частотой, очаги липоидоза конъюнктивы чаще регистрировали у не куривших. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [7, 11, 12]. Результаты этих исследований были получены при помощи других диагностических методов, но продемонстрировали повышение сосудистой проницаемости у больных ИБС. При этом на величину сосудистой проницаемости в большей степени оказывает влияние само заболевание, нежели курение.
Представленные результаты показывают более выраженные нарушения микрогемореологии у курящих, несмотря на более молодой возраст, по сравнению с прекратившими курить; менее длительный анамнез ИБС и отсутствие в 40,38% случаев предшествующей ОКС стенокардии. Пациенты 1-й группы (бывшие курильщики), имея максимальную длительность ИБС до развития данного эпизода ОКС, большую частоту встречаемости стенокардии II и III функциональных классов, максимальное количество ИМ в анамнезе по сравнению с курящими, показали изменения МЦ, сопоставимые с никогда не курившими пациентами. Следует отметить, что данные положительные сдвиги в МЦ после прекращения курения являются однонаправленными как среди молодых практически здоровых людей, так и среди пациентов, страдающих ИБС [4].
Для демонстрации микроциркуляторных нарушений, возникающих при курении, на рис. 1, 2, 3, 4, 5 приведены фрагменты МЦ-русла у больных ИБС с различными вариантами ВСАЭ и повышенной сосудистой проницаемостью (биомикроскопия).
Заключение
После отказа от курения при ИБС уменьшается выраженность ВСАЭ во всех областях бульбарной конъюнктивы, что указывает на улучшение параметров микрогемореологии после прекращения курения даже у пациентов с ИБС. Факт курения не оказывает столь выраженного влияния на сосудистую проницаемость у страдающих ИБС, как само основное заболевание.
Выявленные положительные сдвиги в МЦ после отказа от курения при ИБС обосновывают рекомендации по прекращению курения у данной категории больных.
Благодарность
Выражаю благодарность профессору, заслуженному деятелю науки РФ Б.З. Сиротину за участие в разработке концепции и редактировании статьи.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Корнеева Наталья Вячеславовна — к.м.н., доц. каф. факультетской терапии с курсом эндокринологии ДВГМУ; ORCID: 0000-0001-9878-180X; е-mail: Gladkova1982@mail.ru