Микроциркуляция и сосудистая проницаемость у ранее куривших пациентов с ишемической болезнью сердца

Авторы:
  • Н. В. Корнеева
    ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Муравьева-Амурского, 35, Хабаровск, Россия, 680000
Журнал: Профилактическая медицина. 2017;20(6): 62-67
Просмотрено: 355 Скачано: 32

Результаты исследований по изучению микроциркуляции (МЦ) после отказа от курения показывают восстановление параметров микрогемореологии у прекративших курить практически здоровых молодых людей [1—3]. Данные работы выполнены зарубежными авторами с использованием лазерной допплеровской флоуметрии и различных лабораторных методов. Нами впервые изучена внутрисосудистая агрегация эритроцитов (ВСАЭ) и сосудистая проницаемость у прекративших курить с использованием метода видео-биомикроскопии (ВБМСК) бульбарной конъюнктивы [4]. Новизна предложенного нами подхода к изучению МЦ заключается в анализе увеличенного в 96 раз видеоизображения микрососудов бульбарной конъюнктивы и происходящих в них изменений гемореологии. Все оцениваемые параметры имеют четкие объективные количественные и качественные характеристики ВСАЭ и сосудистой проницаемости, что позволяет подвергнуть их статистической обработке.

Проведенное ранее исследование охватывало людей молодого возраста, прекративших курить и не имеющих сопутствующей патологии. Результаты оказались сопоставимыми с упомянутыми выше работами зарубежных авторов. Данное исследование, посвященное изучению микрогемореологии и сосудистой проницаемости у прекративших курить (ранее куривших) пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), также проведено методом ВБМСК бульбарной конъюнктивы.

Цель настоящего исследования — изучить параметры МЦ у прекративших курить пациентов с ИБС.

Материал и методы

Исследование проводили у 126 пациентов, поступивших в кардиологическое и инфарктное отделения Краевой клинической больницы № 2 Хабаровска с острым коронарным синдромом (ОКС). В дальнейшем пациенты получали стационарное лечение по поводу ОКС с подъемом ST (ОКСпST) и ОКС без подъема ST (ОКСбпST), согласно стандартам оказания медицинской помощи при данных нозологиях. От всех пациентов получено добровольное согласие на участие в исследовании. Обследуемые были распределены в три группы. 1-ю группу составили прекратившие курить: в нее включили пациентов, ранее куривших, но отказавшихся от курения в среднем за несколько лет до референсного ОКС и участия в исследовании — всего 41 человек, соотношение мужчин и женщин составляло 36:5, возраст — от 32 до 66 лет, средний возраст 55,4±1,05 года (здесь и далее М±m, где М — среднее значение, m — ошибка среднего). Длительность курения варьировала от 2 до 45 лет, в среднем — 24,8±1,6 года, давность прекращения курения от 8 мес до 30 лет, в среднем 10,9±1,2 года. 2-ю группу 52 курящих пациента, соотношение мужчин и женщин в группе было 45:7, средний возраст — 51,9±0,9 года. В 3-ю группу вошли прежде никогда не курившие пациенты (всего 33, соотношение мужчин и женщин 10:23, средний возраст 56±1,1 года).

В исследование не включали: пациентов, страдающих различными нарушениями сердечного ритма, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) IIБ—III стадий, воспалительными заболеваниями глаз, использующих сосудосуживающие глазные и назальные препараты. Также критериями исключения были: различные сопутствующие воспалительные заболевания, бронхиальная астма, хроническая болезнь почек III стадии и выше, онкологические заболевания любой стадии и локализации. Более подробная характеристика всех групп пациентов приведена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика трех групп сравнения пациентов с ИБС Примечание. Здесь и далее в табл. 2 и 3: * — достигнутый уровень значимости р для количественных признаков оценивали по критерию Вилкоксона—Манна—Уитни, для качественного признака — по величине V-критерия Крамера (приводится в скобках); критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05; ИМТ — индекс массы тела; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; СТК — стенокардия; р1 — для различий между прекратившими курить и курящими; р2 — для различий между прекратившими курить и не курившими.

Данные табл. 1 показывают, что курящие пациенты были моложе тех, кто прекратил курить или никогда не курил. Статистически значимые различия по возрасту имелись между пациентами 1-й и 2-й групп (р1=0,0322). Фактор курения в 1-й и 2-й группах ассоциирован с мужским полом, т. е., по нашим данным, чаще среди страдающих ИБС курят и отказываются от курения мужчины. Пациенты всех групп имели избыток массы тела, однако у курящих он был ниже, чем у прекративших курить и не куривших. По средним значениям систолического и диастолического артериального давления и пульса, степени артериальной гипертензии и функционального класса ХСН, значениям общего холестерина и глюкозы крови исследуемые всех трех групп были сопоставимы. Индекс пачка/лет в 1-й и 2-й группах был одинаковым. Длительность ИБС среди никогда не куривших была минимальной, прекратившие курить имели наибольший срок заболевания ИБС. Во 2-й группе (курящие) в 40,38% случаев ОКС развивался без предшествующей стенокардии, в сравнении с 21,95% в 1-й группе (прекратившие курить) (р1=0,0147). Наименьшее количество инфарктов миокарда (ИМ) в анамнезе зарегистрировано в группе не куривших, однако статистически значимых различий с другими группами не выявлено (р1=0,7405, р2=0,1139). ОКСпST во всех группах регистрировали примерно с одинаковой частотой (р1=0,0974, р2=0,7708).

Всем лицам, включенным в исследование, проводили компьютерную ВБМСК бульбарной конъюнктивы [5] после стабилизации состояния на 7—10-й день стационарного лечения. Степень ВСАЭ оценивали визуально полуколичественным способом по характеру кровотока в сосудистом объекте в баллах. При гомогенном кровотоке степень ВСАЭ принимали за 0 баллов; при кровотоке по типу «просо» степень ВСАЭ принимали за 1 балл; по типу «горох» — 2; по типу «сосиски» — 3; по типу «фасоль» — 4 [6]. Для оценки распространенности ВСАЭ анализировали записанное видеоизображение различных участков конъюнктивы, увеличенное в 96 раз (оптика щелевой лампы 8 крат и видеокамера 12 крат) (патент на изобретение № 2613082 от 18.03.16), сосудистую проницаемость оценивали по наличию или отсутствию распространенного отека бульбарной конъюнктивы, формированию локальных очагов периваскулярного отека в виде вуалей и липоидоза [7] конъюнктивы. Количественные и качественные показатели МЦ заносили в базу данных.

Результаты у прекративших курить сравнивали с курящими и не курившими. Статистический анализ данных выполнен в Центре биостатистики с помощью статистических пакетов SAS 9.4 и Statistica 10. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводили с использованием критериев Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка, Крамера—фон Мизеса и Андерсона—Дарлинга; проверка гипотез равенства дисперсий проводилась с помощью критериев Сиджела—Тьюки и Ансари—Брэдли. Для сравнения центральных параметров групп, с учетом отсутствия нормального распределения во всех группах по всем анализируемым признакам, использовали непараметрический метод анализ с критерием Вилкоксона—Манна—Уитни [8, 9].

Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа таблиц сопряженности. Помимо оценки достигнутого уровня статистической значимости, критерия χ2, оценивали интенсивность связи анализируемых признаков с помощью V-коэффициента Крамера [8, 9].

Результаты и обсуждение

В табл. 2 приведены

Таблица 2. Результаты сравнения признаков, отражающих изменения внутрисосудистой агрегации эритроцитов у прекративших курить, курящих и не куривших пациентов, страдающих ИБС
результаты сравнения признаков, отражающих изменения МЦ (микрогемореологии) в трех исследуемых группах пациентов.

Наибольшая степень внутрисосудистой агрегации эритроцитов выявлена во всех типах микрососудов (артериолы, венулы, капилляры) в группе курящих, наименьшая — у не куривших. Статистически значимых различий по данным параметрам между исследуемыми группами не было. Однако у ранее куривших пациентов показатели ВСАЭ, оцененные запатентованной нами методикой, сокращались до уровня никогда не куривших. Во всех областях бульбарной конъюнктивы у них зарегистрировано статистически значимое уменьшение распространенности ВСАЭ по сравнению с курящими: в углу глаза (21,44±3,9 и 34±3,8; р1=0,0416), в центральной (44,03±4,7 и 68,54±4; р1=0,0007), в переходной (44,58±4,6 и 63,65±3,9; р1=0,005) и в зоне перилимба (52,2±4,8 и 79,2±3,6; р1<0,0001). Количество зон конъюнктивы, где выявлялась ВСАЭ, во всех группах было одинаковым (р1=0,329, р2=0,7292). По наличию стаза кровотока в микрососудах конъюнктивы различий между группами не выявлено, однако стаз кровотока в артериолах, где скорость движения крови намного выше капилляров и венул, зарегистрировали только в группе курящих у 1 пациента. Приведенные результаты согласуются с выводами, полученными в предыдущих наших работах, о восстановлении микроциркуляции и микрогемореологии у бывших курильщиков до уровня никогда не куривших [4].

Известно, что при курении происходит увеличение сосудистой проницаемости по сравнению с таковой у не куривших [10]. Поэтому изучение этого показателя у прекративших курить пациентов с ИБС представляло определенный интерес. Сосудистую проницаемость в исследуемых группах изучали, выявляя наличие распространенного или участков локального периваскулярного отека и липоидоза конъюнктивы, и оценивали связь этих признаков с фактом курения (табл. 3).

Таблица 3. Результаты анализа показателей, характеризующих сосудистую проницаемость в трех исследуемых группах пациентов, абс. (%)

В результате анализа не выявлены связи между изучаемыми признаками, характеризующими сосудистую проницаемость, и воздействием курения. Общая отечность конъюнктивы чаще выявлялась в группе курящих, однако статистически значимых различий с другими группами не получено. Участки локальной отечности конъюнктивы в виде образования вуалей во всех группах обнаруживались примерно с одинаковой частотой, очаги липоидоза конъюнктивы чаще регистрировали у не куривших. Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов [7, 11, 12]. Результаты этих исследований были получены при помощи других диагностических методов, но продемонстрировали повышение сосудистой проницаемости у больных ИБС. При этом на величину сосудистой проницаемости в большей степени оказывает влияние само заболевание, нежели курение.

Представленные результаты показывают более выраженные нарушения микрогемореологии у курящих, несмотря на более молодой возраст, по сравнению с прекратившими курить; менее длительный анамнез ИБС и отсутствие в 40,38% случаев предшествующей ОКС стенокардии. Пациенты 1-й группы (бывшие курильщики), имея максимальную длительность ИБС до развития данного эпизода ОКС, большую частоту встречаемости стенокардии II и III функциональных классов, максимальное количество ИМ в анамнезе по сравнению с курящими, показали изменения МЦ, сопоставимые с никогда не курившими пациентами. Следует отметить, что данные положительные сдвиги в МЦ после прекращения курения являются однонаправленными как среди молодых практически здоровых людей, так и среди пациентов, страдающих ИБС [4].

Для демонстрации микроциркуляторных нарушений, возникающих при курении, на рис. 1, 2,

Рис. 1. Фрагмент микроциркуляторного русла. Ув. 96. Пациент П., 49 лет, страдает ИБС 1,5 года, в анамнезе один И.М. Курит 30 лет по 30 сигарет в день. 1 — артериола (d=8,1 мкм); 2 — венула (d=29,8 мкм); 3 — сосудистая сеть вновь образованных сосудов; 4 — распространенная агрегация эритроцитов 2-й степени; 5 — распространенная агрегация эритроцитов 4-й степени.
Рис. 2. Фрагмент микроциркуляторного русла. Ув. 96. Пациентка Ч., 57 лет, страдает ИБС 3 года, в анамнезе один И.М. Курит 40 лет по 15 сигарет в день. Артериола не визуализируется. 1 — венулы (d=32,8 мкм); 2 — крупнозернистая агрегация эритроцитов в венуле 2–3-й степени; 3 — крупнозернистая агрегация эритроцитов в венуле 4-й степени; 4 — повышенная сосудистая проницаемость в виде вуали.
3, 4, 5 приведены фрагменты МЦ-русла у больных ИБС с различными вариантами ВСАЭ и повышенной сосудистой проницаемостью (биомикроскопия).

Рис. 3. Фрагмент микроциркуляторного русла. Ув. 96. Пациент Г., 59 лет, страдает ИБС 4 года. Курит 40 лет по 5 сигарет в день. Общая отечность конъюнктивы. Артериола не визуализируется. 1 — венулы (max. d до 20 мкм), 2 — распространенная крупнозернистая агрегация эритроцитов в венулах 3-й степени.

Рис. 4. Фрагмент микроциркуляторного русла. Ув. 96. Пациент Ч., 43 лет, манифестация ИБС. Курил 21 год по 10 сигарет в день, не курит 3 года. 1 — артериола (d=17,9 мкм); 2 — венула (d=29,8 мкм); 3 — капилляры (d=10 мкм); 4 — участки локальной отечности конъюнктивы (формирование вуалей).

Рис. 5. Фрагмент микроциркуляторного русла. Ув. 96. Пациент Т., 57 лет, страдает ИБС в течение 6 мес. Курил 18 лет по 10 сигарет в день, не курит 10 лет. 1 — артериола (d=13,2 мкм); 2 — венула (d=18,1 мкм); 3 — капилляры (d=9,5 мкм); 4 — агрегация эритроцитов в венуле 2−3-й степени, в сравнение с курящими пациентами распространенность ВСАЭ значительно меньше.

Заключение

После отказа от курения при ИБС уменьшается выраженность ВСАЭ во всех областях бульбарной конъюнктивы, что указывает на улучшение параметров микрогемореологии после прекращения курения даже у пациентов с ИБС. Факт курения не оказывает столь выраженного влияния на сосудистую проницаемость у страдающих ИБС, как само основное заболевание.

Выявленные положительные сдвиги в МЦ после отказа от курения при ИБС обосновывают рекомендации по прекращению курения у данной категории больных.

Благодарность

Выражаю благодарность профессору, заслуженному деятелю науки РФ Б.З. Сиротину за участие в разработке концепции и редактировании статьи.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Корнеева Наталья Вячеславовна — к.м.н., доц. каф. факультетской терапии с курсом эндокринологии ДВГМУ; ORCID: 0000-0001-9878-180X; е-mail: Gladkova1982@mail.ru

Список литературы:

  1. Haustein KO, Krause J, Haustein Н, et al. Effects of cigarette smoking or nicotine replacement on cardiovascular risk factors and parameters of haemorheology. J Intern Med. 2002;(252):130-139.
  2. Johnson HM, Gossett LK, Piper ME, et al. Effects of smoking and smoking cessation on endothelial function: 1-year outcomes from a randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2010:55(18)1988-1995. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(10)61436-2
  3. Morita H, Ikeda H, Haramaki N, et al. Only two-week smoking cessation improves platelet aggregability and intraplatelet redox imbalance of long-term smokers. J Am Coll Cardiol. 2005;45(4):589-594.
  4. Сиротин Б.З., Корнеева Н.В. Сосудистая проницаемость и внутрисосудистая агрегация эритроцитов у людей молодого возраста, прекративших курение табака. Терапевтический архив. 2017;89(4):35-38. https://doi.org/10.17116/terarkh201789435-38
  5. Сиротин Б.З., Жмеренецкий К.В. Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях. Хабаровск. 2008.
  6. Жмеренецкий К.В., Кузьмин И.Н., Сиротин Б.З., и др. Внутрисосудистая агрегация эритроцитов (sludge-phenomen) в сосудах микроциркуляторного русла подростков с лабильной артериальной гипертензией. «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения»: Материалы XII Международного конгресса, 29-31 мая 2013 г. Хабаровск: ИПКСЗ. 2013;137-138.
  7. Козлов В.И. Капилляроскопия в клинической практике: монография. М. 2015.
  8. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ. М. 1982. https://doi.org/10.1080/00401706.1982.10487766
  9. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов. Пер. c англ. Под ред. Леонова В.П. М. 2011. https://doi.org/10.1097/00006205-199705000-00022
  10. Явная И.К. Оценка микроциркуляторного русла у курящих табак здоровых молодых людей, пациентов ИБС и чувствительности сосудов к нитропрепаратам короткого действия при ИБС: Дис …. канд. мед.наук. Хабаровск. 2013. http://medical-diss.com/docreader/360407/a#?page=1
  11. Малая Т.Л., Власенко М.А., Микляев И.Ю. Инфаркт миокарда. М. 1981.
  12. Тепляков А.Т., Гарганеева А.А. Расстройства микроциркуляции при ишемической болезни сердца. Томск. 2001.