Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Реброва О.Ю.

Межрегиональная общественная организация "Общество специалистов доказательной медицины"

Федяева В.К.

ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», Москва, Россия, 119571

Омельяновский В.В.

НИИ КЭЭ и ФЭ Российского государственного медицинского университета

Ильин М.А.

АНО «Национальный центр по оценке технологий здравоохранения», Москва, Россия, 117485

Cкрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности

Журнал: Профилактическая медицина. 2017;20(3): 55‑59

Просмотров : 684

Загрузок : 28

Как цитировать

Реброва О.Ю., Федяева В.К., Омельяновский В.В., Ильин М.А. Cкрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности. Профилактическая медицина. 2017;20(3):55‑59.
Rebrova OIu, Fedyaeva VK, Omel'ianovskiĭ VV, Ilyin MA. Stage 1 screenings of periodical health check: A systematic review of long-term efficiency. Profilakticheskaya Meditsina. 2017;20(3):55‑59. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/profmed201720355-59

Авторы:

Реброва О.Ю.

Межрегиональная общественная организация "Общество специалистов доказательной медицины"

Все авторы (4)

Формирование в последние годы концепции оценки технологий здравоохранения, предусматривающей учет как медицинской, так и экономической составляющей эффективности лечебных и диагностических технологий [1], сделало актуальным анализ скрининговых популяционных программ, применяемых в разных странах. Содержание реализуемой в настоящее время в Российской Федерации диспансеризации взрослого населения является предметом давнего и широкого обсуждения в экспертном сообществе. За последние годы произошли некоторые изменения в перечне мероприятий диспансеризации (Приказы Минздравсоцразвития № 80н от 20.02.08, Минздрава № 1006н от 03.12.12 и № 36ан от 03.02.15), в частности, были исключены неэффективные скрининги на рак яичников и рак простаты. Планируются и дальнейшие корректировки, содержание которых пока официально не опубликовано, однако по-прежнему речь не идет о создании научной основы программы скрининга.

Скрининг — это предположительная идентификация нераспознанного заболевания или дефекта путем проведения тестов, обследований или других легко используемых процедур [2]. Таким образом, термин «скрининг» используется по отношению к заболеванию, а не к используемому тесту (методу скрининга). Основные методологические вопросы скрининга были рассмотрены, в частности, в статье В.В. Власова [3]. В Приказе № 36ан от 2015 г. I этап диспансеризации называется скринингом (п. 13.1. Приказа) и включает 18 мероприятий, однако в Приказе не уточнено, поиск каких именно заболеваний проводится (за исключением УЗИ органов брюшной полости и малого таза). Часть мероприятий направлена на выявление неопределенного перечня заболеваний и состояний (анкета I этапа диспансеризации, электрокардиография в покое, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи). Исходя из определения скрининга, данные мероприятия некорректно относить к скрининговым, поскольку выявляемые состояния не определены. Другие мероприятия I этапа направлены на выявление конкретных (однако не упомянутых в Приказе № 36ан) состояний и нозологических форм, а также модифицируемых факторов риска острых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ):

— антропометрия, расчет индекса массы тела (ИМТ); выявляемые состояния — избыточная масса тела, ожирение;

— измерение артериального давления (АД); выявляемое состояние — артериальная гипертензия;

— определение уровня общего холестерина (ОХС) в крови; выявляемое состояние — дислипидемия;

— определение уровня глюкозы в крови; выявляемое заболевание — сахарный диабет 2-го типа;

— определение суммарного сердечно-сосудистого риска; выявляемое состояние — риск острых ССЗ;

— мазок (соскоб) с поверхности шейки матки (наружный маточный зев) и цервикального канала; выявляемое заболевание — рак шейки матки;

— маммография; выявляемое заболевание — рак молочной железы;

— исследование кала на скрытую кровь; выявляемое заболевание — колоректальный рак;

— УЗИ брюшной аорты; выявляемое заболевание — аневризма брюшной аорты;

— измерение внутриглазного давления; выявляемое заболевание — глаукома.

Только для УЗИ органов брюшной полости и малого таза определены заболевания, поиск которых должен проводиться при скрининге. Наконец, профилактическое консультирование включает рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, т. е. является вмешательством, направленным на модификацию образа жизни пациента.

Цель настоящего систематического обзора — систематический поиск и анализ доказательств популяционной эффективности скринингов и других мероприятий, реализуемых в рамках I этапа диспансеризации в соответствии с Приказом Минздрава № 36ан от 03.02.15.

Материал и методы

Систематический поиск осуществлялся независимо двумя авторами в четырех базах данных: Научная электронная библиотека, The Cochrane Library, Medline (PubMed), United States Preventive Services Task Force в период с января по октябрь 2016 г. без ограничения давности и языка публикаций. Рассматривались только систематические обзоры (СО) как наиболее надежный источник научно доказанной информации о медицинских вмешательствах. В случае обнаружения нескольких СО по одной и той же теме Кокрейновский С.О. рассматривался как основной в связи с его поддерживаемой актуальностью и априори более высоким методологическим качеством.

Для мероприятий I этапа диспансеризации с неясным перечнем идентифицируемых состояний выполнялся поиск работ, касающихся любых заболеваний и состояний, скрининг которых проводится с применением данных тестов. Изучаемая популяция — взрослые (кроме беременных). Изучаемые состояния — хронические неинфекционные заболевания. В качестве критериев популяционной эффективности скрининга рассматривались: общая смертность, специфическая смертность, инвалидизация. Данные критерии эффективности являются комбинированными, так как включают оценку как собственно скрининга, так и дальнейших медицинских вмешательств, применяемых в выделенной скринингом популяции. Такими дальнейшими вмешательствами являются обычно диагностические (для подтверждения либо отклонения предполагаемого заболевания/состояния) и лечебные (в случае подтверждения диагноза). Поскольку диагностические и лечебные вмешательства обладают собственной эффективностью и применяются последовательно, то общая эффективность всей цепочки мероприятий зависит от эффективности каждого из звеньев. Именно эта общая итоговая эффективность и является предметом нашего рассмотрения. Оценка методологического качества СО выполнялась двумя авторами по методике, основанной на международном вопроснике Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) [4, 5]. В соответствии с рекомендациями Кокрейновского сотрудничества качество считалось высоким для диапазона позитивных оценок от 8 до 11 баллов (из 11), т. е. 73—100%; средним — для диапазона 4—7 баллов (из 11), т. е. 36—72%; низким — в остальных случаях [6, 7]. При неприменимости некоторых критериев за 100% принималось общее число релевантных вопросов. Извлечение данных выполнялось одним из авторов и проверялось другим автором.

Результаты

В результате систематического поиска было обнаружено 712 публикаций. Были просмотрены их заголовки, при необходимости — рефераты. В результате отбора для рассмотрения оставлены 22 релевантных цели работы СО [8—29]. Полный перечень поисковых запросов и полученных результатов опубликован в Приложении к статье О.Ю. Ребровой и соавт. [30] «Скрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности». Методологическое качество 16 СО оценено как высокое [8—10, 13—16, 18, 20—23, 25—28], 5 — как среднее [12, 17, 19, 24, 29], 1 — как низкое [11]. Подробные результаты оценки методологического качества СО приведены в Приложении к статье О.Ю. Ребровой и соавт. [30] «Скрининги I этапа диспансеризации: систематический обзор долгосрочной эффективности».

Для методов скрининга, включенных в I этап диспансеризации и направленных на выявление неопределенного перечня заболеваний, были найдены релевантные публикации только для ЭКГ в покое и общего анализа мочи. Остальные методы (анкета I этапа диспансеризации, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови) не имеют ни позитивной, ни негативной доказательной базы, и поэтому далее нами не рассматривались. Для УЗИ органов брюшной полости и малого таза также не найдено релевантных публикаций. Для остальных методов скрининга имеется доказательная база, которая была нами детально рассмотрена. Результаты нашего СО приведены в кратком виде в таблице, подробные — опубликованы в Приложении к статье [30].

Основные результаты систематического обзора доказательной базы скрининговых технологий, включенных в I этап диспансеризации согласно Приказу Минздрава № 36ан от 03.02.2015

Обсуждение

В настоящем обзоре в качестве критериев популяционной эффективности мы использовали весьма жесткие показатели — смертность и инвалидизацию, так как именно снижение этих показателей манифестирует уменьшение социального бремени болезней и следовательно, эффективность скрининга. Безусловно, общая смертность — очень устойчивый критерий, зависящий от многих факторов, и повлиять на него отдельными мероприятиями системы здравоохранения достаточно сложно. Однако специфическую смертность, как мы полагаем, следует рассматривать как главный критерий популяционной эффективности любого целенаправленного медицинского вмешательства. Инвалидизация — также очень важный комплексный критерий эффективности вмешательств, к сожалению, она ни в одном из включенных в рассмотрение СО не оценивалась. Конечно, при оценке целесообразности скрининга могут быть использованы и другие критерии — качество жизни пациентов, экономические затраты государства и т. д., однако это не было предметом настоящей работы.

В данном обзоре мы затронули только скрининги, реализуемые на I этапе диспансеризации. Очевидно, что мероприятия II этапа должны быть логически связаны с мероприятиями I этапа, перечень которых представляется целесообразным сократить.

Среди найденных СО не было ни одного российского, при этом известно, что эффективность скрининга зависит от преваленса искомого заболевания, используемых методов, реализуемых диагностических и лечебных вмешательств в отобранной популяции, особенностей национальной системы здравоохранения и др. Например, флюорография до сих пор является методом сплошного скрининга в РФ, в то время как ВОЗ рекомендует (в том числе и для РФ) для скрининга туберкулеза применять пробу Манту и гамма-интерфероновую пробу [31], а эффективным методом скрининга рака легких является лишь низкодозовая компьютерная томография [32], причем оба этих скрининга целесообразно осуществлять только в популяциях высокого риска.

При оптимизации программы диспансеризации представляется необходимым создать ее научную основу. Это возможно путем комплексной оценки скрининговых технологий в РФ с учетом распространенности и социального бремени болезней, медицинских и экономических факторов их эффективности. Целесообразно также проведение хорошо организованных научных исследований по оценке эффективности скринингов в РФ.

Выводы

1. Следующие методы скрининга, включенные в I этап диспансеризации и направленные на выявление неопределенного перечня заболеваний и состояний, не имеют научной систематической доказательной базы: анкета I этапа диспансеризации, электрокардиография в покое, флюорография легких, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

2. Исследование кала на скрытую кровь и УЗИ брюшной аорты имеют научное обоснование как методы скрининга в определенных половозрастных популяциях по критерию снижения специфической смертности от колоректального рака и разрыва аневризмы брюшной аорты соответственно. Методологическое качество соответствующих систематических обзоров является высоким и средним/высоким.

3. Эффективность маммографического скрининга в исследованиях высокого методологического качества не доказана.

4. Другие методы скрининга, включенные в I этап диспансеризации и направленные на выявление конкретных (однако не определенных в Приказе № 36ан) состояний и нозологических форм, а также модифицируемых факторов риска острых неинфекционных заболеваний, не имеют подтверждающей их популяционную эффективность научной систематической доказательной базы. К ним относятся: антропометрия, расчет ИМТ, измерение АД, определение уровня ОХС и глюкозы в крови, определение суммарного сердечно-сосудистого риска, мазок (соскоб) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала, измерение внутриглазного давления, профилактическое консультирование.

Источник финансирования: Работа выполнена в рамках НИР в соответствии с Государственным заданием РАНХиГС на 2016 г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.О., О.Р.

Сбор и обработка материала — М.И., В.Ф., О.Р.

Написание текста — О.Р., В.Ф.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail