Влияние избыточной массы тела и ожирения на смертность (по результатам 27-летнего проспективного исследования)

Избыточная масса тела (ИзбМТ) и ожирение — важнейшие факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также основные причины развития сахарного диабета, патологий опорно-двигательного аппарата, некоторых онкологических заболеваний, причем риск инцидента заболеваний и смерти увеличивается с ростом индекса массы тела (ИМТ) [1, 2]. В последние годы во многих исследованиях указана связь между ИзбМТ и смертностью, а в длительном проспективном наблюдении, проведенном в 1971—1994 гг. в США, показано, что ожирение уменьшает продолжительность жизни здорового некурящего человека на 9,44 года [3—6]. В связи с этим вызывает обеспокоенность увеличение распространенности этого ФР в большинстве популяций мира. Так, согласно данным экспертов ВОЗ, к 2014 г. число людей, страдающих ожирением, по сравнению с 1980 г., возросло в 2 раза. Так, избыточную массу тела имели 39% взрослого населения (38% мужчин и 40% женщин), а от ожирения страдали 13% (11 и 15% соответственно) [2]. Стремительный рост распространенности ИзбМТ наблюдается и в российской популяции, особенно среди мужчин: по данным большого эпидемиологического исследования ЭССЕ, распространенность ожирения увеличилась среди мужчин с 8,7% в 1994 г. до 26,6% в 2012—2013 гг., а среди женщин — с 23,2 до 30,8% [7].

ИзбМТ является одним из модифицируемых ФР, а результаты анализа причин снижения смертности от ССЗ во многих странах мира показали, что коррекция ФР имеет намного большее значение (44—60%), чем лечение (23—47%) [8]. В России, несмотря на наметившуюся в последние годы положительную динамику, показатели смертности от ССЗ остаются одними из самых высоких в мире (в 2013 г. — 342,9 случая на 100 тыс. населения) и превышают аналогичные показатели в других европейских странах в 3,5—4 раза [9]. По числу лиц, имеющих ИзбМТ, Россия занимает четвертое место в мире. Так, в 2013 г. ИзбМТ (ИМТ ≥25 кг/м²) имели 54,3% мужчин и 58,9% женщин, а ожирение (ИМТ ≥30 кг/м²) — 15,3% мужчин и 28,5% женщин [10]. Учитывая широкую распространенность среди российского населения этого ФР, а также тот факт, что показатели сердечно-сосудистой смертности в России являются одними из самых высоких в мире, изучение влияния ИзбМТ на общую и сердечно-сосудистую смертность представляет несомненный интерес.

Цель данной работы — изучение влияния ИзбМТ и ожирения на риск смертности от ССЗ и от всех причин по результатам 27-летнего проспективного когортного исследования неорганизованной популяции Томска.

Показатели общей смертности и смертности от ССЗ изучались в несколько этапов на модели неорганизованной популяции Томска, сформированной по спискам квартир с использованием таблицы случайных чисел. Обследование прошли 1546 человек (630 мужчин и 916 женщин) в возрасте 20—59 лет. На первом этапе (1988—1991) изучалась распространенность среди населения конвенционных Ф.Р. При повторном исследовании когорты в 2015 г. проводился анализ показателей общей и сердечно-сосудистой смертности в зависимости от конвенционных ФР, в том числе изучалась прогностическая значимость ИзбМТ для оценки риска общей и сердечно-сосудистой смертности. Для оценки массы тела использовался ИМТ, рассчитанный по формуле: ИМТ=масса тела (кг)/рост (м)². Согласно критериям ВОЗ, ИМТ≥25,0 кг/м² относили к ИзбМТ, ИМТ≥30,0 кг/м² — к ожирению [2]. Факт и причина смерти были установлены путем поквартирного обхода сформированной когорты и верифицированы по данным архива комитета ЗАГС Администрации Томской области. Всего по итогам 27-летнего проспективного когортного исследования выявлено 330 случаев смерти, среди них 142 случая смерти произошли от ССЗ.

Анализируемая база данных сформирована в программе Microsoft Excel 2003. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Описание данных осуществлялось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот встречаемости признаков; для определения достоверности различий использовался анализ таблиц сопряженности (критерий χ² Пирсона, тест Фишера). Количественные данные проверялись на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро—Вилка. Описание нормально распределенных количественных данных проводилось в виде среднего значения и стандартного отклонения, а их сравнение — при помощи критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Значения атрибутивного риска (АР) и популяционного атрибутивного риска (ПАР) рассчитывались на основе величин ОР по формулам: АР=1–1/ОР; ПАР=(1–1/ОР)×Р; где Р — доля лиц в популяции, подверженных воздействию ФР, выраженная в долях единицы.

По результатам 27-летнего когортного исследования, ИзбМТ вносит несомненный вклад в общую смертность и смертность от ССЗ. ОР смертности от всех причин у лиц с ИзбМТ составил 1,25 по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. Однако при гендерном анализе оказалось, что ИзбМТ имеет значение в отношении повышения риска общей смертности только для женского населения (ОР=2,42), причем преимущественно за счет младшей (20—39 лет) возрастной группы (ОР=2,43), а для мужчин показатели носят случайный характер (табл. 1). Схожие результаты получены в отношении сердечно-сосудистой смертности: риск смерти у лиц с ИзбМТ в 1,8 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела, а среди женщин — в 4,8 раза в целом и в 7,11 раза в младшей возрастной группе (увеличение ОР у мужчин оказалось статистически незначимым) (табл. 2).

Проанализирован также вклад в смертность более высоких показателей ИМТ, соответствующих ожирению (ИМТ ≥30 кг/м²). При этом получены данные, свидетельствующие об увеличении риска смертности от всех причин в 1,46 раза (табл. 3), а от ССЗ — в 2,03 раза (табл. 4). При гендерном анализе оказалось, что ожирение имеет значение в увеличении риска смертности от ССЗ как для женщин (ОР=2,92), так и для мужчин (ОР=1,97). В отношении общей смертности значимость ожирения выявлена только для женской части населения (ОР=2,18). При анализе по возрастным группам показано, что наибольший риск смертности у лиц с ожирением имеется в младших возрастных группах, а с возрастом значимость данного ФР уменьшается. Так, самые высокие показатели ОР смертности получены в группе 20—39 лет (для общей смертности ОР=1,75, для сердечно-сосудистой смертности ОР=3,42) и наблюдались в обеих гендерных группах (см. табл. 3, 4).

При анализе дополнительного риска общей смертности, связанного с наличием ИзбМТ и ожирения, выявлены высокие значения атрибутивного риска среди женщин (АР=0,59). Кроме того, в женской части населения получены также высокие значения популяционного атрибутивного риска (ПАР=0,39), что связано с высокой распространенностью этого ФР среди женского населения. При анализе АР смертности от ССЗ высокие значения получены как для женщин, так и для мужчин, имеющих ИзбМТ. Однако ПАР для мужского населения оказался невысоким (ПАР=0,15), тогда как для женщин с ИзбМТ значения ПАР составляют 0,52 (табл. 5).

Анализ средних значений индекса МТ обнаружил прямую зависимость между этим показателем и смертностью от ССЗ и от всех причин как у мужчин, так и у женщин. В женской части когорты эта закономерность наблюдалась в большинстве возрастных групп, исключение составила группа 50—59 лет. Cреди мужчин только наблюдаемые в группе 30—39 лет, умершие от ССЗ, исходно имели более высокие значения индекса МТ по сравнению с выжившими (табл. 6).

Полученные по результатам 27-летнего когортного наблюдения данные свидетельствуют о несомненном влиянии ИзбМТ и ожирения на общую и сердечно-сосудистую смертность. Аналогичные данные получены в многочисленных проспективных исследованиях, в том числе зарубежных. Кроме того, многие исследователи [11] обращают внимание на наличие U-образной зависимости между ИМТ и уровнем смертности, что отчасти согласуется и с нашими данными. Отмечено, что с увеличением ИМТ выше нормальных значений повышается риск смертности (анализ связи между низкими показателями ИМТ и уровнем смертности в нашем исследовании не проводился). Схожие результаты получены по итогам анализа 57 проспективных исследований, проведенных в Западной Европе и Северной Америке: сделан вывод, что каждые дополнительные 5 кг/м² при ИМТ свыше 25 кг/м² повышают риск общей смертности на 30%, а сердечно-сосудистой — на 40% [5]. По результатам 239 проспективных наблюдений, проведенных на четырех континентах, показано: ОР общей смертности увеличивается у лиц с ИзбМТ и нарастает с увеличением ИМТ (с 1,07 для ИМТ=25—27,5 кг/м² до 2,76 для ИМТ ≥40 кг/м²), а ОР общей смертности у молодых лиц с ИзбМТ значительно выше, чем у лиц старших возрастных групп [3], что имело место и в нашем исследовании. Подобные результаты также получены в работе, проведенной в 1967—2010 гг. в Израиле: выявлено влияние ИзбМТ и ожирения в молодом возрасте на последующую сердечно-сосудистую смертность, что наблюдалось как среди мужчин, так и среди женщин [4]. Более высокий риск смерти у лиц младших возрастных групп может быть связан с негативным влиянием ИзбМТ на метаболизм и гемодинамику, проявляющимся повышением уровня АД с молодых лет, с гиперхолестеринемией и развитием атеросклероза, формированием инсулинорезистентности и гипергликемии, что в свою очередь способствует раннему дебюту заболеваний с формированием необратимых изменений внутренних органов, их прогрессированию и преждевременной смертности [12, 13]. Кроме того, с учетом низких показателей регресса данного ФР [14] следует предполагать, что большинство лиц, имеющих ИзбМТ или ожирение в молодом возрасте, будут страдать от этой проблемы и в последующие годы, тем самым увеличивая год от года риск преждевременной смерти.

Таким образом, показано, что ИзбМТ, безусловно, влияет на смертность. Однако при более глубоком анализе оказалось, что имеются некоторые различия в риске смерти среди мужчин и женщин. Если для женщин ИзбМТ имеет значение как ФР и общей, и сердечно-сосудистой смертности, то для мужчин достоверно показано влияние только на смертность от ССЗ. Кроме того, следует учитывать, что данный ФР в большей степени распространен среди женского населения и соответственно вносит более весомый вклад в показатели смертности, о чем свидетельствуют высокие значения ПАР. Аналогичные данные получены в исследовании, проведенном в 1996—2008 гг. в Тюмени, где показано, что ИзбМТ и ожирение имеют более тяжелое прогностическое значение для женщин, чем для мужчин, согласно значениям АР [15].

Кроме того, показано, что средние значения ИМТ у лиц, умерших к моменту завершения исследования, при первичном обследовании достоверно превышали аналогичные показатели выживших, что наблюдается преимущественно в младших и средних возрастных группах, а также в большей степени характерно для женской части когорты (см. табл. 6). Выявленные закономерности также свидетельствуют о значимом вкладе данного ФР в смертность, однако если для женщин зависимость между величиной ИМТ и уровнем смертности выявлена как в отношении общей, так и сердечно-сосудистой смертности, то для мужчин — только в отношении смертности от кардиоваскулярных причин.

В ряде эпидемиологических исследований [7, 16], проведенных в последние годы, указывается на значительный рост распространенности ИзбМТ и ожирения среди мужчин, особенно в развитых странах, что может быть обусловлено изменением характера питания и гиподинамией, что все чаще встречается в современном обществе. Сложившаяся неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в последующем грозит дополнительным риском ССЗ и ростом преждевременной смертности среди мужчин.

Учитывая, что ИзбМТ является модифицируемым ФР, можно надеяться, что путем ее коррекции можно добиться и снижения показателей смертности. Однако в нашей стране ИзбМТ сохраняет широкую распространенность (51,9% среди мужчин и 66,05% среди женщин) [13] и занимает третье место среди ФР, вызывающих потерю трудоспособности и преждевременную смерть после повышенного артериального давления и чрезмерного потребления алкоголя [16]. Кроме того, обращают на себя внимание высокие показатели инцидента и низкие показатели регресса ИзбМТ в России [13, 14, 17]. Поскольку показатели сердечно-сосудистой смертности в нашей стране остаются одними из самых высоких в мире, следует сделать вывод о большой значимости данного ФР для российской популяции, а следовательно о необходимости усиления методов борьбы с ним. С учетом выявленных закономерностей особое внимание следует уделить профилактике ИзбМТ среди женщин, а также среди лиц молодого возраста, что позволит предупредить развитие тяжелых последствий, вызванных ИзбМТ и ожирением, в том числе снизить уровень смертности.

В 27-летнем проспективном когортном исследовании показан вклад ИзбМТ и ожирения в показатели общей и сердечно-сосудистой смертности среди женщин. Среди мужчин ожирение двукратно увеличивало риск смерти от ССЗ. Для лиц молодого возраста (20—39 лет) ожирение оказалось значимым ФР, увеличивая риск общей смертности в 1,8 раза, а кардиоваскулярной — в 3,4 раза. Обнаружена прямая зависимость между ИМТ и смертностью от ССЗ и всех причин. Установлено, что для женщин ИзбМТ и ожирение имеет худшее прогностическое значение, чем для мужчин.

Ограничения исследования. В настоящей публикации мы не представляем результаты сравнительного анализа с включением группы лиц, ИМТ которых ниже 18,5 кг/м². По данным первого скрининга, в эту группу включены 30 человек (13 мужчин и 17 женщин). За период 27-летнего наблюдения из жизни ушли 5 человек (4 мужчины и 1 женщина). У всех умерших отмечено частое потребление алкоголя и у всех умерших мужчин — табакокурение. Мы ранее сообщали о высокой значимости этих поведенческих ФР для риска преждевременной смерти в наблюдаемой когорте [17]. В связи с этим мы считаем некорректным включение в представленный анализ группы с низким ИМТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование — И.Д.

Сбор и обработка материала — А.И., И.Д.

Статистическая обработка, написание текста — А.И.