Из года в год сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах. Опубликованное ВОЗ в 2009 г. утверждение о том, что «… ишемическая болезнь сердца в настоящее время является ведущей причиной смерти во всем мире, ее уровень постоянно растет и в настоящее время достиг размеров пандемии, не знающей границ», не теряет своей актуальности, а вопросы профилактики ССЗ сохраняют свою остроту [1]. Им ежегодно посвящается множество научных работ по всему миру, что делает необходимым периодический пересмотр существующих клинических рекомендаций с позиций доказательной медицины.

В мае 2016 г. была опубликована новая редакция Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике (далее — Рекомендации) [2]. В них шестая совместная группа специалистов отражает согласованное мнение 10 профессиональных сообществ: с момента предыдущей редакции 2012 г. к разработке документа присоединилась Международная федерация спортивной медицины (FIMS).

Новые Рекомендации традиционно состоят из четырех смысловых блоков.

1. Что такое профилактика ССЗ.

2. Кому принесет пользу профилактика ССЗ и как оценивать общий сердечно-сосудистый риск (ССР).

3. Какие профилактические мероприятия возможны на индивидуальном и популяционном уровне.

4. Где должны быть предложены профилактические программы.

Концепция факторов риска (ФР) остается научной основой профилактики ССЗ. Центральное место в профилактических мероприятиях занимает определение общего ССР, которое должно проводиться каждые 5 лет. Уже на этом этапе появляется одно из отличий текущей редакции: не рекомендована систематическая оценка общего ССР у мужчин моложе 40 лет и женщин моложе 50 лет с отсутствием известных ФР (IIIC). Такие возрастные границы объяснены в Рекомендациях статистически рассчитанным балансом между экономической целесообразностью и эффективной профилактикой новых случаев ССЗ [3]. Однако указано, что ограничения могут не распространяться на лиц таких профессий, как водители, пилоты и т. п., и женщин перед назначением комбинированных оральных контрацептивов.

При определении общего ССР Рекомендации 2016 г. вновь отдают предпочтение шкале оценки 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых событий SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation). Не секрет, что наряду с традиционными ФР, учитываемыми этой шкалой (пол, возраст, уровень общего холестерина и артериального давления, курение), ряд показателей и клинических состояний конкурируют за возможность реклассификации при определении общего ССР. Факторами, имеющими потенциал реклассификации, Рекомендации признают: семейный анамнез ранних ССЗ (I, C); социально-экономический статус (IIa, B); индекс массы тела (ИМТ) и абдоминальное ожирение; индекс коронарного кальция (IIb, B); визуализацию атеросклеротической бляшки при УЗДГ сонных артерий (IIb, B) и лодыжечно-плечевой индекс (IIb, B). При этом для оценки общего ССР не рекомендовано использование генетических маркеров, биохимических маркеров, в том числе высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) и оценки толщины комплекса интима—медиа (ТКИМ) (III, A). Здесь кроется одно из ключевых отличий новых Рекомендаций: ограничение способов оценки субклинического атеросклероза на этапе определения общего ССР.

Редакция 2012 г. позволяла выявить пациентов с субклиническим атеросклерозом, используя определение вчСРБ в плазме крови, визуализацию атеросклеротической бляшки, измерение толщины комплекса интима—медиа при УЗДГ сонных артерий [4].

Почему эти изменения важно отметить? Такие шкалы, как Фрамингемская шкала и SCORE, ориентированы в первую очередь на выявление когорты больных высокого риска, однако такой подход недостаточен для значительного влияния на распространенность ССЗ. По некоторым данным [5, 6], 75% осложнений атеросклероза в популяции приходится на лиц с низким и средним риском или, иными словами, на лиц с бессимптомным атеросклерозом. Приблизительно 1/3 пациентов с одним ФР или отсутствием таковых впоследствии страдают от ССЗ [7].

Таким образом, учитывая, что атеросклеротическое поражение не всегда прогрессирует постепенно, высока потребность в более тонких инструментах для стратификации риска ССЗ и первичной профилактики. Внимание многих исследователей привлекают способы выявления субклинического атеросклероза. Чем же продиктована низкая оценка экспертов Рекомендаций 2016 г. для вчСРБ и определения ТКИМ?

СРБ принимает участие в инициации и развитии атеросклероза [8]. Однако насколько велика его предикторная ценность при определении общего ССР? Наиболее часто в кардиологии содержание СРБ определяют высокочувствительным методом. Однако специфичность вчСРБ остается весьма ограниченной: его повышение наблюдают при сахарном диабете, ожирении, уремии, артериальной гипертензии, повышенной физической нагрузке, низкой физической активности, нарушениях сна, употреблении алкоголя, депрессии, заместительной гормональной терапии, в III триместре беременности. Кроме того, установлен значительный полиморфизм гена СРБ, влияющий на уровень белка в сыворотке независимо от ФР ССЗ. Установлена связь между различными аллелями гена СРБ и скоростью его синтеза или формирования функциональных пентамеров [9]. Наблюдается значительная вариабельность уровня вчСРБ среди этнических групп, лиц разного пола и возраста. По данным, опубликованным в США [10], уровень вчСРБ выше у афроамериканцев, женщин и лиц старшего возраста, причем 41% 20-летних лиц имеют вчСРБ более 2 мг/л.

Ряд исследований [11] в начале 2000-х годов показал, что вчСРБ не способен реклассифицировать лиц низкого общего ССР в высокий и наоборот, однако для когорты пациентов промежуточного общего ССР его предикторная ценность остается дискуссионным вопросом. В 2009 г. Сердечно-сосудистое общество Канады, а в 2010 г. Американский колледж кардиологии стали рекомендовать оценку СРБ у пациентов промежуточного риска (по Фрамингемской шкале) [12, 13]. Отчасти на это повлияло исследование JUPITER 2008 г., которое было посвящено первичной профилактике ССЗ [14]. В нем наблюдали снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений на 42% через 2,5 года терапии розувастатином в дозе 20 мг/сут у лиц с нормальным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), но с повышенным уровнем СРБ (более 2 мг/л). Однако данное исследование неправомерно считать подтверждающим предикторную ценность СРБ, так как оно не включало когорты пациентов с низким уровнем СРБ и низким уровнем ХС ЛПНП. Анализ Рost-hoc, проведенный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDА), показал, что повышенный уровень вчСРБ не был независимым предиктором пользы от терапии статинами (р=0,15) [15]. Эти выводы подтверждают результаты исследования HOPE-3 [16], также изучавшего возможность применения статинов для первичной профилактики ССЗ: терапия розувастатином 10 мг/сут позволила снизить риск сердечно-сосудистых осложнений на 24% у пациентов промежуточного ССР, независимо от уровня вчСРБ.

Европейские эксперты в Рекомендациях 2016 г. опираются на исследование S. Kaptoge и соавт. [17]. Последние провели метаанализ данных 52 проспективных исследований (в общей сложности 246 669 тыс. пациентов) и пришли к выводу: учет уровня СРБ у пациентов среднего ССР может дополнительно предотвратить одно сердечно-сосудистое событие у 400—500 пациентов. Авторы признают, что СРБ, безусловно, является предиктором ССЗ. Коэффициент риска (hazard ratio) СРБ для первого сердечно-сосудистого события практически совпадает с коэффициентом риска общего ХС (1,20 и 1,17 соответственно) и близок к коэффициенту риска систолического артериального давления (САД) — 1,26. Кроме того, предоставляемые результаты статистических анализов показывают, что предикторная ценность СРБ сходна с таковой уровня общего ХС и ХС ЛПВП. Однако авторы подчеркивают, что вклад СРБ при добавлении к прогностической модели из традиционных ФР незначителен: большинство пациентов остаются в той же категории ССР: С-индекс изменяется на 0,0039 (р<0,001), тогда как значимому повышению прогностической ценности модели соответствует изменение С-индекса на 0,05 и выше; показатель улучшения перераспределения (Net Reclassification Improvement — NRI) — 1,52%. При этом большую предикторную ценность СРБ имел для мужчин и для курящих пациентов промежуточного риска по Фрамингемской шкале. Схожие результаты получены и в ряде других исследований [11].

Таким образом, существующие на сегодняшний день данные свидетельствуют о весьма умеренной предикторной ценности вчСРБ и только для группы пациентов промежуточного ССР. Аналогично обстоит ситуация и с ТКИМ.

Крупными исследованиями (например, Rotterdam Study, CAPS, ARIC) доказана связь ТКИМ с традиционными ФР ССЗ, а также прослежена связь увеличения ТКИМ с инсультом или инфарктом миокарда в анамнезе [9]. Опубликованный M. Lorenz и соавт. [18] в 2007 г. метаанализ 8 популяционных исследований, включивший данные 37 197 человек, показал, что различия ТКИМ общих сонных артерий в 0,1 мм увеличивало риск инфаркта миокарда с 10 до 15%, инсульта — с 13 до 18%, однако эта зависимость носила нелинейный характер. В Роттердамском исследовании 1990—1993 гг. [19] риск развития инфаркта миокарда достоверно возрастал только в группе пациентов самой высокой квантили ТКИМ. В противоположность этому в исследовании PROG-IMT 2012 г. [19], включавшем 36 984 пациента, вовсе не было получено достоверной ассоциации между величиной ТКИМ и кардиоваскулярным риском. В клинических рекомендациях также остается нерешенным вопрос о предикторной ценности ТКИМ в стратификации ССР. Так, в соответствии с Американскими рекомендациями по оценке ССР у асимптомых пациентов (2010), возможно использовать ТКИМ у пациентов промежуточного риска (IIa, B). Европейские же рекомендации, которым посвящена данная статья, в своей низкой оценке ТКИМ руководствуются в первую очередь одним из крупнейших метаанализов, опубликованных H. Den Ruijter и соавт. [20] в 2012 г. (USE-IMT; The USE Intima-Media Thickness). Авторы использовали данные 45 828 пациентов из 14 популяционных исследований с целью установить, имеет ли включение ТКИМ в алгоритм определения общего ССР с традиционными ФР дополнительное прогностическое значение. По результатам метаанализа, ТКИМ ассоциирована с развитием инфаркта миокарда и инсульта (коэффициент риска составил 1,12 и 1,08 соответственно). Однако при сравнении двух прогностических моделей (с традиционными Ф.Р. Фрамингемской шкалы и с теми же ФР и ТКИМ) С-индекс изменяется менее чем на 0,05 (с 0,757 до 0,759), что свидетельствует о незначительном вкладе ТКИМ. Более того, показатель улучшения перераспределения (NRI) для пациентов различного ССР оказался равным 0,8%, а для пациентов промежуточного ССР — 3,6% независимо от пола. Иными словами, при добавлении ТКИМ к традиционным ФР 88% пациентов промежуточного риска не были реклассифицированы. Таким образом, определение ТКИМ может внести весьма умеренный вклад при стратификации риска ССЗ.

Европейские рекомендации по профилактике ССЗ 2016 г. имеют важные отличия от предыдущей редакции. В первую очередь это установление возрастных границ для начала определения общего ССР и ограничение способов выявления субклинического атеросклероза: не рекомендуется использование вчСРБ и ТКИМ. Эти изменения продиктованы результатами крупных метаанализов последних лет. Учитывая, что атеросклеротическое поражение не всегда прогрессирует постепенно и может манифестировать тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями, всестороннее изучение и критичная оценка возможных маркеров субклинического атеросклероза остается актуальной проблемой, требующей дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн, редактирование — О.Д.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных — О.Ш.

Написание текста — О.Д., О.Ш.