В ежегодных докладах ВОЗ о состоянии здоровья населения большое внимание уделяется значительным различиям в показателях смертности, которые в немалой степени обусловлены социально-экономическим развитием страны, уровнем дохода отдельных слоев населения, неравенством этих доходов, образованием, наличием и качеством работы, образом жизни, современными возможностями медицинской помощи. ВОЗ обращает внимание и на то, что различия в уровнях здоровья и смертности среди населения разных социально-экономических слоев общества в Европе значительно ниже, чем в странах региона Ближнего Востока и Северной Африки, а смертность в бедных и социально незащищенных слоях населения экономически отсталых стран гораздо выше, чем среди аналогичных слоев населения богатых стран [1]. Однако, как справедливо отмечают T. Rosenthal и соавт. [2], провести корректный анализ взаимосвязи показателей смертности в разных географических районах с разным уровнем социально-экономического развития не представляется возможным без полноценных персонифицированных данных, оценки численности и процентного соотношения популяционных групп с разным уровнем дохода, образования, социального статуса.

Цель настоящего исследования — представить обзор опубликованных результатов международных и отечественных работ, оценивающих влияние социально-экономических факторов на показатели смертности населения.

Оценка влияния социально-экономических факторов на развитие болезни, раннее старение и смертность проведена в исследовании S. Harper и соавт. [3], отмечена важность плохих социально-экономических условий в детстве для высокого риска развития болезни и прежде-временной смерти в последующем. Авторы связывают это с образованием и профессией родителей, что отражается на приверженности ребенка к вредным привычкам (курению, алкоголю, низкой физической активности) с формированием в последующем ожирения, артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена. Подобное мнение высказывают D. Belskya и соавт. [4], считая, что неблагоприятные условия жизни в раннем детском возрасте (возможно, и в период беременности) ускоряют старение (еще до развития хронических заболеваний) и способствуют развитию «социального градиента здоровья» (у детей, рожденных в бедных семьях по сравнению с их сверстниками, родившимися в богатых семьях, развивается феномен ускоренного старения).

В когортном исследовании UKCTOCS, выполненном в Великобритании (2015), проведена оценка влияния социально-экономического индекса (Index of Multiple Deprivation—IMD, 2007) на смертность от рака яичников среди 54 539 женщин. Выявлено, что уровень смертности среди самых обездоленных по сравнению с женщинами среднего класса был значительно выше (ОР=1,42; 95% ДИ 1,14—1,78) [5].

Согласно данным F. Chekraoui [6], во Франции уровень смертности значительно варьирует между группами людей, относящихся к разным социально-экономическим классам. Во всех 22 регионах Франции, несмотря на определенные различия в уровне смертности, она была минимальной среди топ-менеджеров высшего звена (100 на 100 тыс. населения при незначительных региональных различиях) и максимальной — среди лиц, занятых тяжелым неквалифицированным трудом, и фермеров (варьируя в разных регионах от 300 до 450 на 100 тыс. населения).

Подобные результаты получены в региональном исследовании BARH II (США): районы с общей продолжительностью жизни (ОПЖ) более 80 лет значительно отличались по социальному портрету жителей от районов с ОПЖ менее 70 лет. Во-первых, доля жителей с высшим образованием составила 90% (в отличие от районов с ОПЖ менее 70 лет, где таковых было 65%), в районах с ОПЖ более 80 лет безработица составила 4% (по сравнению с уровнем 12% в районах с ОПЖ менее 70 лет), доля лиц, живущих за чертой бедности, — 7 и 25%, доля неблагополучного населения — 49 и 89% соответственно) [7]. Факт влияния бедности на продолжительность жизни подтверждают результаты еще одного проспективного когортного исследования Cooperative Cardiovascular Project, в которое были включены 141 095 пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) и последующим 17-летним наблюдением. В бедных районах продолжительность жизни после ИМ была значительно ниже, чем у пациентов в более богатых районах [8].

В целом можно отметить, что чем больше в районе, регионе, стране уязвимых групп, тем хуже показатели общественного здоровья и тем выше уровень смертности. К уязвимым группам (в плане ассоциации бедность — плохое здоровье — преждевременная смертность) относятся лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотическими веществами, без определенного места жительства и работы, дети (особенно сироты), мигранты, лица с врожденной аномалией развития и лица пожилого возраста. Влияние социального неравенства, бедности на смертность населения в Российской Федерации показано в работе Е.И. Ивановой [9], где отмечено, что высокий уровень бедности региона проживания способствует увеличению смертности от болезней системы кровообращения, органов дыхания, новообразований и других неинфекционных заболеваний.

В ходе исследования ЭССЕ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России), объединившего 13 регионов, оценены социально-экономические градиенты факторов риска в российской популяции [10]. Показано, что уровень образования коррелирует с частотой выявления факторов риска по принципу: чем выше образование, тем ниже вероятность выявления факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, исключение составили такие факторы, как низкая физическая активность (обратная зависимость) и злоупотребление алкоголем (отсутствие зависимости). Однако неожиданно выявлено, что с ростом благосостояния человека повышается наличие факторов сердечно-сосудистого риска. Так, наиболее состоятельная часть российской популяции характеризовалась неблагоприятным профилем факторов риска (курение, психоэмоциональная дисфункция, злоупотребление алкоголем), в то время как лица со средним и низким достатком имели меньшую вероятность выявления этих факторов. Представленные данные позволяют считать, что в российской популяции материальное благополучие человека не всегда определяется уровнем его образования. Соответственно, сложно сопоставлять российские данные с результатами зарубежных исследований, оценивающих влияние социально-экономического статуса на смертность населения, поскольку социально-экономический статус определяется, прежде всего, профессией и должностью человека, которые косвенно определяют уровень его доходов.

Известно, что уровень валового национального продукта на единицу населения влияет на показатель общей смертности — чем ниже валовой внутренний продукт (ВВП), тем выше показатель общей смертности. В ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России за последние несколько лет был проведен ряд исследований по оценке влияния на показатели региональной смертности социально-экономических факторов. Выявлена статистически значимая положительная корреляция между ОПЖ и такими показателями, как объем вкладов (депозитов) физических лиц в банках на одного жителя (в тыс. руб. на человека; r=0,379; р=0,001), отношение денежных доходов населения к стоимости фиксированного набора потребительских товаров и услуг (r=0,242; р=0,035). Статистически значимая отрицательная корреляция выявлена с такими экономическими показателями, как уровень безработицы (в %) (r=0,516; р<0,0001); доля населения с доходами ниже прожиточного минимума (в %) (r=0,269; р=0,019). Однако, как известно, корреляционная связь не дает возможности выяснить причинно-следственные отношения [11].

На основании полученных регрессионных моделей И.М. Бурыкин и Р.Х. Хафизьянов [12] пришли к выводу, что снижение доли населения с доходами ниже прожиточного минимума на 1% соответствует снижению смертности населения от всех причин на 20—25 человек на 100 тыс. населения. В 2013 г. вклад фактора бедности в смертность населения составил 30%. Авторы подчеркивают значимость роли социальных факторов для смертности и необходимость их учета при разработке государственных и региональных программ социального развития.

Согласно результатам исследования Е.В. Молчановой [13], на стандартизованный коэффициент смертности населения в регионах России (по информации Росстата по 80 субъектам Российской Федерации за 2008 г.) существенное влияние оказывают: валовой региональный продукт (рублей на душу населения в год), среднедушевой денежный доход (рублей в месяц) и жилищные условия — удельный вес общей площади, оборудованной отоплением (в %). Чем ниже данные показатели, тем выше уровень смертности. Коэффициенты корреляции составляли соответственно r=–0,35, r=–0,32 и r=–0,23, т. е. были близки по значению друг к другу, что свидетельствует о влиянии всех трех факторов.

И только в исследовании, проведенном Т.Р. Дулиной и соавт. [14], получены результаты, на первый взгляд отличающиеся от всех представленных выше: чем меньше социальное неравенство между субъектами РФ, выраженное в децильном коэффициенте (ДК), тем смертность выше (табл. 1), при этом ДК выражен в отношении совокупного дохода 10% богатейшего населения к совокупному доходу 10% беднейшего населения.

Причины этого противоречия, по мнению авторов, связаны с тем, что социальное неравенство тем более выражено, чем богаче регион. В современной России в целом ДК составляет 14, что в несколько раз превышает данный показатель в других различных странах. Так, в Скандинавии Д.К. составляет 3—4; в Евросоюзе — 5—6; в Южной и Восточной Азии, Японии и Северной Африке — 4—6; в США — 9; в Южной Африке — 10; в Латинской Америке — 12. В СССР децильный коэффициент был равен 3. При исследовании зависимости криминальной обстановки от величины ДК в субъектах РФ было установлено, что численность людей, пострадавших от преступных посягательств, а также число убийств и покушений на убийство тем больше, чем выше значение ДК, т. е. чем выше социальное неравенство населения в субъектах. Таким образом, данное исследование не противоречит описанным выше, оно лишь подчеркивает, что не только бедность, но и социальная поляризация общества имеют весьма негативные последствия.

С социально-экономическими факторами тесно связаны факторы социального стресса, к которым относят неуверенность в сохранении места работы, наличие вредной или опасной работы, плохое жилье, отсутствие определенного места жительства, необходимость прилагать все усилия для того, чтобы прокормить семью и вырастить детей в трудных условиях, неадекватное пенсионное обес-печение, исключение из жизни общества, дискриминация, отсутствие перспектив служебного роста (ВОЗ, 2013). Уровень психологического дистресса тесно взаимосвязан с уровнем социально-экономического статуса и оказывает комплексное комбинированные воздействие на уровень смертности от всех причин [15].

По данным метаанализа 10 исследований, T. Russ [16] выявил дозозависимую связь между психологическим стрессом и повышенным риском смертности (с коррекцией на возраст, пол, общее состояние здоровья, поведенческие и социально-экономические факторы). При уровне стресса, незначительно превышающем его отсутствие (1—3 балла) (по данным формализованного опросника), риск смерти увеличивался на 20% (95% ДИ 1,13—1,27), при уровне стресса от 4 до 6 баллов — на 43% (95% ДИ 1,31—1,56) и при уровне 7—12 баллов — на 94% (95% ДИ 1,66—2,26; р<0,001 для всех сопоставлений). Подобная связь была найдена для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и от внешних причин. Повышенный риск смерти от рака был связан только с самыми высокими уровнями дистресса.

Отечественные ученые Б.Б. Прохоров (1993), В.И. Стародубов с соавт. (2002), Н.Ф. Измеров (2003) в конце прошлого и начале нынешнего столетия на основании анализа факторов, влияющих на показатели смертности в регионах России за период социально-экономических реформ, также пришли к выводу о значительной роли социального стресса в изменении показателей смертности. Результаты регрессионного анализа по панельным данным, выполненного М.В. Кручек и Е.В. Молчановой (2013), показали, что уровень социального стресса оказывает значимое влияние на уровень смертности [17]. Уровень социального стресса авторы определяли на основании комбинированного показателя, в состав которого включили отношение среднедушевых денежных доходов населения к величине прожиточного минимума в регионе, соотношение числа браков и разводов, уровень безработицы, прерывание беременности, алкоголизм.

В работе Т.М. Дерстуганова и соавт. [18] выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь между показателями смертности трудоспособного населения и его покупательной способностью, т. е. увеличение покупательной способности приводило к снижению смертности в трудоспособном возрасте (коэффициент корреляции Спирмена между покупательной способностью и показателем смертности от внешних причин равен r=–0,43; для показателя смертности от всех причин r=–0,23). Авторами показано, что уменьшение уровня безработицы населения на 1% может снижать риск преждевременной смерти на 5 случаев на 10 тыс. человек в год, а в трудоспособном возрасте — на 6 случаев на 10 тыс. человек.

Снижение уровня жизни, кризисные периоды в стране способствуют повышению социального стресса в обществе, что сопровождается ростом «скрытой» заболеваемости с «отсроченной смертностью», которая приходится на 3—5-й годы после кризиса, когда умирает основная часть «пострадавшего» населения. В эти периоды отмечены некоторые искажения статистики, когда к смертности от сердечно-сосудистых заболеваний приписывают случаи смерти от употребления психоактивных веществ, в том числе алкоголя, или случаи смерти на дому без морфологического подтверждения и т. д. [19].

В российских законодательных документах термин «социальная поддержка» определяется как предоставление денежных выплат или натуральных благ в дополнение к основным видам социального обеспечения (пенсия, пособие). В то же время в научно-исследовательских работах социальную поддержку рассматривают как заботу о членах семьи, друзьях, знакомых, а также эмоциональный двунаправленный обмен.

В ряде работ [20, 21] выявлена тесная взаимосвязь наличия социальной поддержки с более низким уровнем смертности, в то время как социальная изоляция ассоциировалась с повышением уровня смертности.

Подобные данные получены в исследовании S. Galea и соавт. [22], где наряду с бедностью низкая социальная поддержка значимо повышала показатели смертности от всех болезней (табл. 2).

По данным Ю.Р. Архипова и соавт. [23], в Чувашской республике из всех факторов, влияющих на смертность, наибольшую статистическую значимость имеют возраст (доля лиц старше трудоспособного возраста), брачность, уровень жизни (средний уровень заработной платы) и экологический фактор (загрязнение атмосферы). Все эти влияния статистически значимы с вероятностью, близкой к 1, кроме экологического фактора, который менее значим (0,85). Результаты статистического анализа показали, что наибольшее влияние на смертность в Чувашской республике оказывают возрастной фактор (0,76), высокое влияние уровня доходов населения (–0,36), чуть меньшее влияние оказывает брачность (–0,29), загрязнение атмосферы оказывает наименьшее влияние (0,02). Факторы брачности и уровня заработной платы обратно влияют на смертность, т. е. чем выше их показатели, тем ниже смертность, а влияние возрастного и экологического факторов — прямое (с ростом их показателей смертность увеличивается). Коэффициент корреляции зависимости смертности от этих факторов равен 0,92.

Таким образом, на показатели смертности оказывают влияние множество социально-экономических факторов, превалирующими среди которых, по данным многих исследований, являются бедность, социальный стресс, отсутствие социальной поддержки и низкая социальная интеграция в обществе. В то же время влияние социально-экономических факторов тесно взаимосвязано с другими, имеющими существенное влияние на здоровье и, следовательно, на продолжительность жизни факторами: образ жизни, качество и доступность медицинской помощи, другие факторы, до сих пор трудно выявляемыми с помощью статистики. Следует обратить внимание на то, что в каждом из исследований оценивается лишь небольшое число факторов, поскольку каким бы крупным ни было исследование, включение факторов ограничено особенностями и возможностями методов статистического анализа (чем большее число факторов включается в модель, тем менее надежна такая модель и сложнее интерпретировать полученные результаты).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция — С.Б., И.С.

Сбор и обработка материала, написание текста — И.С., Н.К.

Редактирование — О.Б., С.Б.