Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ким И.В.

ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздравсоцразвития России, Москва

Бочкарева Е.В.

ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия

Варакин Ю.Я.

ФГБУ «Научный центр неврологии» РАН, Москва

Единство подходов к профилактике ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний

Авторы:

Ким И.В., Бочкарева Е.В., Варакин Ю.Я.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1406 раз


Как цитировать:

Ким И.В., Бочкарева Е.В., Варакин Ю.Я. Единство подходов к профилактике ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Профилактическая медицина. 2015;18(6):24‑33.
Kim IV, Bochkareva EV, Varakin YuYa. The unity of approaches to preventing coronary heart disease and cerebrovascular diseases. Russian Journal of Preventive Medicine. 2015;18(6):24‑33. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed201518624-33

Рекомендуем статьи по данной теме:
Мам­мог­ра­фи­чес­кие мар­ке­ры сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):77-84
Фак­то­ры рис­ка тя­же­ло­го те­че­ния но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции SARS-CoV-2 у жен­щин во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):57-64
Ме­ди­ко-би­оло­ги­чес­кие фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия пре­эк­лам­псии раз­ной сте­пе­ни тя­жес­ти у бе­ре­мен­ных с хро­ни­чес­кой ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):77-84
Цен­траль­ная сен­си­ти­за­ция и ко­мор­бид­ные расстройства у па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):89-93
Эпи­де­ми­оло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти па­пил­ло­ма­то­за гор­та­ни у взрос­лых в Мос­кве. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(3):4-10
Ин­тег­ра­тив­ная оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти ам­бу­ла­тор­но­го при­ме­не­ния пре­па­ра­та Пи­ка­ми­лон. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):119-130
Рас­простра­нен­ность и фак­то­ры рис­ка внут­ри­че­реп­но­го нет­рав­ма­ти­чес­ко­го кро­во­из­ли­яния у но­во­рож­ден­ных. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):26-30
Мес­то оли­го­пеп­ти­да H-Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro-OH в те­ра­пии и ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­ким ин­суль­том. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(8-2):56-63
О но­вых воз­мож­нос­тях оп­ти­ми­за­ции пос­то­пе­ра­ци­он­но­го пе­ри­ода при тон­зил­лэк­то­мии. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):14-19
Раз­ра­бот­ка и ис­сле­до­ва­ние бе­зо­пас­нос­ти сплин­та для сред­ней но­со­вой ра­ко­ви­ны, из­го­тов­лен­но­го с ис­поль­зо­ва­ни­ем 3D-пе­ча­ти. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):30-36
a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65529:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65526:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65535:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65529:"a:2:{s:4:"TEXT";s:65534:"a:2:{s:4:"TEXT";s:70880:"

Болезни системы кровообращения (БСК), прежде всего ишемическая болезнь сердца (ИБС) и церебровас­кулярные заболевания (ЦВЗ), имеют чрезвычайно высокую распространенность и являются одной из основных причин смертности и соответственно небольшой продолжительности жизни в России. По данным клинико-эпидемиологических исследований, распространенность ИБС в России составляет среди взрослого населения 13,5±0,1%, причем среди мужчин - 14,3±0,3%, среди женщин - 13,0±0,2% [1]. Эти показатели более чем в 3 раза превышают аналогичные показатели в США, где распространенность ИБС в 2004 г. составляла лишь 4,9% [1]. Среди населения старше 70 лет распространенность ИБС в России составляет более 50% [1].

Распространенность стенокардии напряжения, по данным популяционных исследований, увеличивается с возрастом: у женщин с 5-7% в возрасте 45-64 года до 10-12% в возрасте 65-84 года; у мужчин с 4-7% в возрасте 45-64 года до 12-14% в возрасте 65-84 года [2]. Обращает внимание более высокая распространенность стенокардии среди женщин трудоспособного возраста по сравнению с мужчинами, что, по-видимому, обусловлено наиболее частым выявлением у данной категории лиц микрососудистой дисфункции или так называемой "микрососудистой стенокардии", в то время как стенокардия характерна для лиц более старших возрастных групп [3, 4]. По данным Фрамингемского исследования [5], стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у 40,7% мужчин и у 56,5% женщин.

Результаты трех крупных исследований (ATP, АЛЬТЕРНАТИВА и ПРИМА), выполненных в последние годы, свидетельствуют о том, что среди российских пациентов, посещающих амбулаторно-поликлинические учреждения, преобладали больные со стенокардией II и III функционального класса, согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [6-8]. Стоит отметить, что только 60% больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 40% случаев заболевание остается нераспознанным [9, 10].

По данным клинико-эпидемиологических исследований [1], у большинства пациентов, находящихся под наблюдением в амбулаторно-поликлинических учреждениях, выявляется сочетанная патология сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так, различные формы ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) выявлены у 76% мужчин и 84% женщин. Аналогичные данные были получены и в других исследованиях [6, 8, 11].

Распространенность ЦВЗ среди лиц трудоспособного возраста, по данным скрининга открытой популяции в Москве, составила 7,7-45,4%, при этом у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин [12, 13]. Наиболее частыми формами ЦВЗ были следующие: синдром начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) - в 7,3-27% случаев, гипертонический церебральный криз (ГЦК) - в 1,8-8,9%, транзиторная ишемическая атака (ТИА) - в 1,0-5,9%, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - в 1,0-5,0%, последствия инсульта - в 0,5-2,2% [12, 13].

Согласно предварительным результатам скрининга открытой популяции 40-59 лет, осуществляемого в рамках "Многоцентрового популяционного исследования факторов риска (ФР), клиники и прогностической значимости начальных проявлений ЦВЗ", ЦВЗ диагностировано у 40% обследованных [14]. Наиболее часто выявляли синдром НПНКМ (24%), ДЭ (15%), ГЦК (13%), причем частота ГЦК была выше у женщин по сравнению с мужчинами - 17 и 6% соответственно. ТИА в анамнезе выявлены у 4%, инсульт в анамнезе - у 2,6% [14], что в целом согласуется с представленными выше данными. Более низкие показатели были получены С.А. Лихачевым и соавт. [15]. По данным скрининга одного из поликлинических участков, ЦВЗ были выявлены у 16,4% обследованных, НПНКМ - у 5,7%, ДЭ - у 3,6%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе - в 0,7% случаев.

Расчеты, основанные на данных регистров, показывают, что частота развития инсульта в последние годы составляет 2,5-3,5 на 1000 человек в год, соответственно ежегодное число инсультов в нашей стране может составлять около 400 тыс., что также несколько выше, чем по официальным статистическим данным (241,6 тыс. в год) [16]. В 10% инсульт оказывается относительно легким и заканчивается восстановлением нарушенных функций, а в большинстве случаев приводит к инвалидности [17, 18].

Согласно данным официальной статистики, ИБС и ЦВЗ занимают значительное место в структуре общей смертности. В 2013 г. в России ИБС стала причиной смерти 529 тыс. человек, от ЦВЗ умерли 310 тыс., причем 22 и 15% из них соответственно находились в трудоспособном возрасте [19]. В структуре показателя общей смертности на 100 тыс. населения России показатель смертности от ИБС за период с 2000 по 2013 г. составлял от 26,0 до 28,3%, показатель смертности от ЦВЗ - от 20,8 до 16,6% соответственно. В таблице

представлены данные Росстата, касающиеся динамики коэффициентов смертности с 2000 по 2013 г. [19].

Как видно из данных таблицы

, коэффициенты общей смертности и смертности от БСК, в том числе от ЦВЗ и ИБС, в последние годы хотя и имеют тенденцию к снижению, тем не менее находятся на очень высоком уровне и значительно превышают показатели смертности в других экономически развитых странах. По данным исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России", доля смертности от БСК в структуре смертности от всех причин в мужской и женской популяциях 25-64 лет составила 38,8 и 36,8% соответственно, что отмечалось во всех регионах страны [20]. Стандартизованный коэффициент смертности от ИБС у мужчин трудоспособного возраста составил от 416,6 до 107,9 на 100 тыс., коэффициент смертности от ЦВЗ - от 239,3 до 77,5 на 100 тыс. У женщин соответствующие показатели были в 2-4 раза ниже по сравнению с мужчинами. ИБС и ЦВЗ являются основными причинами смертности от БСК в России, составляя среди мужчин 25-64 лет - 74,9%, среди женщин этого же возраста - 72,2% [20].

ФР ИБС и ЦВЗ, возможности медикаментозной коррекции. Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о тесной взаимо­связи ИБС с ЦВЗ, что обусловлено близким характером этиопатогенетических механизмов их развития. ФР развития этих заболеваний во многом схожи.

По данным исследования INTERHEART и INTERSTROKE, к общим ФР ИБС и инсульта следует отнести АГ, дислипидемию, курение, ожирение, СД, психосоциальный стресс, нерациональную физическую активность, а также возраст и мужской пол [21, 22]. В качестве самостоятельных ФР развития инсульта в исследовании INTERSTROKE отмечены так называемые "кардиальные" причины: фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт миокарда, ревматическое поражение и протезирование клапанов сердца, что также соответствует представлениям о тесной взаимосвязи этих заболеваний [22].

Среди общих для ИБС и ЦВЗ модифицируемых ФР основными являются АГ, дислипидемия и курение.

Тесная взаимосвязь АГ с развитием ИБС и ЦВЗ была подтверждена целым рядом эпидемиологических исследований [23, 24]. В России, по данным исследований ATP и ПРИМА [6, 8], у 80% пациентов ИБС сочетается с АГ. АГ является основным ФР развития не только атеросклеротического поражения коронарного русла, но и магистральных артерий головы и, как следствие, мозгового инсульта [25, 26]. Следует отметить, что риск кардио- и цереброваскулярных осложнений является высоким не только у лиц с АГ III степени, но и при I-II степени. Наблюдение в течение 7 лет за больными АГ I-II степени показало, что недостаточное снижение артериального давления (АД) в ночное время у этих лиц приводит к развитию новых случаев ИБС и ОНМК у 64% больных [27].

В другом проспективном 10-летнем наблюдении [28] за больными неосложненной эссенциальной АГ получены данные, подтверждающие, что риск развития ОНМК у больных АГ повышается при высоких значениях цифр АД, недостаточном снижении АД в ночное время, наличии органных проявлений АГ - гипертрофии левого желудочка, а также, что особенно важно, при наличии ИБС.

Избыточная масса тела, нарушения углеводного обмена, низкая физическая активность также ассоциируются с повышением риска не только ИБС, но и инсульта. Так, по результатам метаанализа 97 проспективных исследований, каждое последовательное увеличение индекса массы тела на 5 кг/м2 сопровождается увеличением риска коронарной болезни сердца в 1,27 раза (95% ДИ 1,23-1,31) и риска инсульта в 1,18 раз (95% ДИ 1,14-1,22) [29]. При этом негативный эффект ожирения в отношении риска ИБС и инсульта на 50% опосредуется тремя основными факторами: повышенным уровнем АД, холестерина и глюкозы. Расчеты показывают, что воздействие на эти показатели позволяет снизить связанный с ожирением дополнительный риск ИБС приблизительно на половину, а риск инсульта - на 3/4 [29].

Роль дислипидемии и особенно гиперхолестеринемии в развитии ИБС достаточно хорошо изучена и убедительно продемонстрирована в многочисленных международных исследованиях. Сильная положительная взаимо­связь между концентрацией общего холестерина, холестерина низкой плотности, триглицеридов при первоначальном скрининге и риском развития ИБС у лиц обоего пола показана в крупнейших проспективных исследованиях, таких как Фремингемское, MRFIT, PROCAM, INTERHEART, а также в ряде других [30-36].

Данные о роли гиперхолестеринемии в развитии инсульта неоднозначны (в отличие от ИБС). В проспективном исследовании, включившем 95 916 человек, за 4 года наблюдения продемонстрировано, что уровень холестерина, не связанного с липопротеидами высокой плотности, а также холестерина липопротеидов низкой плотности является независимым ФР развития инсульта, в частности ишемического типа [37]. Однако в ряде когортных исследований не было найдено связи между уровнем холестерина, не связанного с липопротеидами высокой плотности, и риском инсульта. Так, в двух проведенных в Японии исследованиях, в которых приняли участие в общей сложности более 27 тыс. человек, не было выявлено указанной связи [38, 39]. Вместе с тем выявлена ассоциация гиперхолестеринемии с показателями атеросклеротического поражения сонных артерий. Так, в многоцентровом проспективном исследовании MESA [40], включающем 4797 человек без клинических проявлений БСК, комбинированная гиперлипидемия и увеличение показателя общего холестерина ассоциировались с увеличением толщины комплекса интима-медия в сонных артериях и увеличением индекса коронарного кальция. Таким образом, вопрос о взаимосвязи дислипидемии и риска инсульта требует дальнейшего изучения.

Курение табака повышает риск развития не только ИБС, но и мозгового инсульта, а также атеросклероза периферических артерий [41]. Причиной смерти курильщиков в 50% случаев являются ССЗ [41]. По шкале SCORE, 10-летний риск от всех фатальных кардиоваскулярных событий у курильщиков в 2 раза выше по сравнению с некурящими [42]. Относительный риск инфаркта миокарда у курильщиков старше 60 лет в 2 раза выше, чем у некурящих, а у курильщиков моложе 50 лет - в 5 раз выше [43].

Курение является независимым ФР развития ишемического инсульта [44]. По данным метаанализа 32 проспективных исследований, суммарный относительный риск инсульта, ассоциированный с курением, составляет 1,5 (95% ДИ 1,4-1,6) [45]. При этом риск возникновения ишемического инсульта достоверно выше, чем геморрагического - 1,9 и 0,7 соответственно. В то же время в литературе [46] имеются данные о парадоксальном влиянии курения на госпитальную смертность при остром ишемическом инсульте. Так, анализ историй болезни 4305 пациентов, госпитализированных с данным диагнозом в стационар, показал, что курение ассоциировалось с более низким показателем госпитальной смертности от всех причин (6,6% против 12,4%; нескорректированное ОШ=0,46, ДИ 0,34-0,63; р<0,001) [46]. Предположительно, этот эффект может быть связан с развитием изменений реактивности сосудов головного мозга, вызванных воздействием табака. Однако данные этого наблюдения требуют подтверждения в дальнейших исследованиях.

Учитывая общность ведущих ФР, рекомендации по профилактике ИБС и ЦВЗ имеют сходный характер и включают отказ от курения, снижение избыточной массы тела, увеличение физической активности, изменение режима питания, диетотерапию [47-49].

Основными общими принципами медикаментозной профилактики осложнений ИБС и ЦВЗ являются назначение антигипертензивной, антитромбоцитарной и липидснижающей терапии [50, 51]. Целесообразность назначения антигипертензивной терапии у больных ИБС обусловлена положительным влиянием этих препаратов на вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотензина рекомендуется при наличии АГ и стенокардии напряжения (класс I, уровень доказательности А), а также при наличии подтвержденного диагноза ИБС (класс IIА, уровень доказательности В) [51].

Своевременное назначение антигипертензивной терапии позволяет также замедлить прогрессирование цереб­роваскулярной патологии. Показано, что коррекция АД позволяет уменьшить риск развития первого эпизода ОНМК на 30-40% [52-54]. Также имеются данные о роли антигипертензивной терапии при вторичной профилактике инсульта и ТИА. Так, метаанализ 6 рандомизированных клинических исследований показал, что антигипертензивная терапия позволяла предотвратить развитие повторного инсульта по сравнению с группой контроля (p=0,002) [54].

Существует ряд спорных вопросов, связанных с лечением АГ у больных ЦВЗ, в том числе перенесших в анамнезе инсульт и ТИА. Так, нуждается в уточнении степень интенсивности антигипертензивной терапии, например темпы снижения повышенного АД [55]. Остается нерешенной проблема приоритетного назначения различных классов лекарственных препаратов для лечения АГ с ЦВЗ. Необходимо также продолжение исследований по определению безопасных целевых значений АД и оптимальной медикаментозной терапии при хронических формах ЦВЗ [55].

Антитромбоцитарная терапия имеет большое значение для предотвращения серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт, инфаркт миокарда и смерть [56]. Согласно данным метаанализа 287 исследований [56], применение антитромбоцитарных препаратов у больных с высоким риском сердечно-сосудистых событий позволяет снизить частоту нефатального инфаркта миокарда на 30%, нефатального инсульта на 25% и сердечно-сосудистой смерти на 15%. В настоящее время антитромбоцитарные препараты рекомендуется назначать всем больным со стабильными проявлениями атеротромбоза при отсутствии противопоказаний [57].

С точки зрения необходимости коррекции липидных показателей, ИБС и некоронарные формы атеросклероза, в том числе инсульт и ТИА, или наличие более 50% стеноза сонных артерий признаются риск-эквивалентными [58]. Поэтому применение липидснижающих средств является важнейшим аспектом профилактики сердечно-сосудистых осложнений как при ИБС, так и при ЦВЗ [50, 51]. Показано, что назначение липидснижающих препаратов у больных стенокардией способствует снижению общей смертности на 30%, смертности от ССЗ, в том числе от ишемического инсульта на 42%, а также снижению риска развития коронарных и цереброваскулярных событий на 34 и 28% соответственно [59].

Метаанализ 14 рандомизированных исследований, включающий 90 056 лиц с наличием ИБС или имеющих высокий риск ССЗ, показал, что снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности на 1 ммоль/л приводило к уменьшению риска возникновения фатального и нефатального первичного инсульта ишемического генеза на 17% [60]. По данным исследования SPARCL у пациентов без ИБС, перенесших инсульт и/или ТИА, прием статинов снижает риск повторного инсульта [61]. При этом, как указано в обзоре M. Endres и соавт. [62], отмена препаратов этой группы ассоциируется с ранним возникновением неврологических нарушений и неблагоприятным прогнозом. Таким образом, липидснижающая терапия показана больным как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта [48, 50]. При этом липидснижающая терапия в качестве вторичной профилактики рекомендована только больным, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт или ТИА [63]. Решение вопроса о назначении статинов больным, перенесшим геморрагический инсульт, при наличии ИБС или высокого сердечно-сосудистого риска остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Имеются различия в приоритетных группах препаратов при лечении ИБС и ЦВЗ. Лицам с ИБС показано назначение бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, антиангинальных средств [51]. В настоящее время применение нейропротективных средств у пациентов с различными формами ЦВЗ пока еще не имеет достаточной доказательной базы. Однако в Европейских рекомендациях по ведению больных ишемическим инсультом и ТИА указано на пользу от применения нейропротектора цитиколина у больных ишемическим инсультом или ТИА [64]. Согласно мнению отечественных исследователей, терапия больных с ТИА и последствиями инсульта, направленная на коррекцию основного сосудистого заболевания, при котором используются только "базовые" группы препаратов, является недостаточной и может быть дополнена вазоактивными препаратами, а также лекарственными средствами нейропротективного действия, улучшающими качество жизни и социальную адаптацию пациентов [49, 65].

Фибрилляция предсердий является существенным ФР развития инсульта, который при этой патологии по течению и исходам протекает значительно тяжелее. Всем больным с неклапанной фибрилляцией предсердий с целью первичной профилактики мозгового инсульта и/или ТИА показано назначение антагонистов витамина К или новых оральных антикоагулянтов (класс I) [48, 66].

Взаимосвязь коронарного и церебрального атеросклероза. С точки зрения единства механизмов развития кардио- и цереброваскулярных заболеваний большое значение имеет тесная взаимосвязь между коронарным и церебральным атеросклерозом, выявленная с помощью современных диагностических методик. Так, по данным мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий, проведенной у 1304 больных ишемическим инсультом, наличие стеноза коронарных артерий независимо от тяжести было выявлено в 70,3% случаев, а гемодинамически значимого стеноза более 50% - в 32,3% случаев. При этом по мере увеличения тяжести церебрального атеросклероза его ассоциация с коронарным атеросклерозом усиливалась [67]. По данным обследования 274 больных, перенесших "неинвалидизирующий" некардиоэмболический мозговой инсульт или ТИА без предшествующей ИБС, также проведенного с применением мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий, частота выявленного бессимптомного стеноза не менее 50% составила 18% (95% ДИ 14-23, n=50). В этом исследовании отмечена выраженная ассоциация между наличием стеноза не менее 50% в цервико-цефальных артериях и бессимптомного стеноза не менее 50% в коронарных артериях [68].

Важно, что ИБС связана, прежде всего, с ЦВЗ атеротромботического генеза. Так, при аутопсии 803 больных с различными неврологическими расстройствами наличие коронарных атеросклеротических бляшек, коронарного стеноза и перенесенного инфаркта миокарда было отмечено соответственно у 72,4, 37,5 и 40,8% пациентов, перенесших инсульт. У больных с дегенеративными и демиелинизирующими заболеваниями, болезнью Альцгеймера, болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, полинейропатиями, инфекциями коронарные атеросклеротические бляшки выявлялись в 3 раза реже [69]. При этом в 2/3 случаев инфаркты миокарда были бессимптомными и обнаружены только при вскрытии.

По данным регистра ВОЗ, в 12 странах, в том числе в России, кардиальные заболевания имелись у 42% больных, перенесших инсульт, у каждого второго больного была диагностирована АГ [17]. Данные отечественных исследований также свидетельствуют о важной роли кардиальных заболеваний в развитии инсульта. Так, в ФГБНУ "Научном центре неврологии" (ФГБНУ НЦН) при обследовании больных, перенесших ишемический инсульт, в 70% случаев выявлены различные формы ИБС, включая стенокардию, перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и хроническую сердечную недостаточность [70]. В то же время, по данным отечественного регистра ЛИС-2, у пациентов, перенесших ишемический или геморрагический инсульт или ТИА, инфаркт миокарда в анамнезе выявлен у 12,6%, фибрилляция предсердий - у 24,3% [71]. Среди больных ИБС частота инсульта составила 8,2%, что показано в регистре РЕКВАЗА [72]. Однако при этом авторы указывают, что с учетом высокого показателя коморбидной кардиальной патологии - 82%, частота перенесенного инсульта в группе лиц, имеющих ИБС в сочетании с АГ, хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий увеличивается до 10,1% [72].

К сожалению, мы не нашли в отечественной и зарубежной литературе данных о частоте выявления хронических форм ЦВЗ у больных ИБС. Вопрос о распространенности хронических форм ЦВЗ у больных ИБС может быть решен только в рамках специально спланированного исследования.

Основные клинические формы ЦВЗ и их прогностическое значение. Согласно отечественной классификации сосудистых поражений головного мозга, выделяют острые и хронические формы заболевания [73]. Схематично указанная классификация представлена на рисунке

. К ОНМК относят инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), среди которых выделяют ТИА и ГЦК. К хроническим ЦВЗ относятся синдром НПНКМ и ДЭ.

Синдром НПНКМ . Проведение в России первых скринингов популяции позволило выявить значительное число обследованных, у которых "церебральные" жалобы (головная боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти и снижение работоспособности) возникали преимущественно при неблагоприятных условиях и уменьшались или исчезали при улучшении качества жизни. У всех этих лиц диагностировали общее сосудистое заболевание, при этом в анамнезе отсутствовали указания на перенесенные ОНМК, а при неврологическом осмотре, в отличие от более тяжелой формы заболевания - ДЭ, отсутствовала очаговая симптоматика. Указанные проявления первоначально обозначали как "…случаи, подозрительные в отношении сосудистой патологии мозга". В дальнейшем этот клинический синдром получил название "начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга", или синдром НПНКМ [17].

По данным скрининга открытой популяции [13], синдром НПНКМ имеет значительную распространенность, достигающую 17-27% в популяции трудоспособного возраста. Результаты одного их первых исследований прогностической значимости синдрома НПНКМ были опубликованы В.Е. Смирновым в 1982 г. Наблюдение в течение 8 лет за когортой мужчин 50-59 лет с синдромом НПНКМ на фоне АГ показало, что у этой группы больных достоверно чаще развивались ОНМК, чем у больных АГ без наличия данного синдрома [17]. В отечественном 7-летнем проспективном исследовании у 559 мужчин 50-59 лет установлено, что суммарный инцидент кардио- и цереброваскулярных осложнений был достоверно выше у лиц с синдромом НПНКМ. Анализ динамики клинических проявлений синдрома НПНКМ показал, что прогрессирование основного сосудистого заболевания (АГ или ИБС) ассоциировалось с сохранением или утяжелением данного синдрома, а также с развитием новых случаев синдрома НПНКМ [13]. Последующие исследования [17] также показали, что у лиц с этим синдромом чаще, чем в остальной популяции, обнаруживаются выраженные органические изменения мозга - стенозирующие атеросклеротические поражения магистральных артерий головы, малые глубинные инфаркты мозга, развивающиеся постепенно и протекающие длительное время асимптомно.

В целом результаты проведенных к настоящему времени проспективных исследований свидетельствуют о том, что синдром НПНКМ можно рассматривать в качестве предиктора или дополнительного ФР развития ОНМК.

Дисциркуляторная энцефалопатия в отличие от синдрома НПНКМ, характеризуется стабильным характером "церебральных" жалоб, которые не исчезают после отдыха и существенно снижают качество жизни пациента. При осмотре неврологом выявляются синдромы очагового поражения головного мозга, в анамнезе нередко имеются ГЦК, ТИА, инсульт.

В открытой популяции ДЭ выявляют приблизительно в 1% случаев, однако в старших возрастных группах этот показатель увеличивается до 5% [13]. Среди лиц трудоспособного возраста с наличием сосудистого заболевания (АГ и/или атеросклероз) ДЭ выявляют в 9,4% случаев, при этом достоверно чаще у лиц с кризовым течением АГ [74]. В литературе мы не встретили данных, позволяющих оценить самостоятельное, отличное от синдрома НПНКМ, прогностическое значение ДЭ.

Транзиторная ишемическая атака. По данным Роттердамского исследования, инцидент ТИА составляет 4,7 на 1000 человеко-лет. Пациенты, перенесшие ТИА, имеют более высокий риск инсульта, ИБС и сосудистой смерти по сравнению с лицами без ТИА [75]. В 6-летнем проспективном наблюдении за 2256 больными, перенесшими ПНМК, среди умерших у 44,1% причиной смерти был инсульт и в 48,1% случаев - инфаркт миокарда [76]. Риск развития инсульта у лиц, перенесших ТИА, составляет 4-5% в год и возрастает до 12% в год при наличии на стороне пораженного полушария мозга стеноза сонной артерии более 70% [17].

Необходимо отметить, что ТИА обычно имеют непродолжительный характер: от 10-15 мин и не более 24 ч. По этой причине пациенты, перенесшие ТИА, зачастую недооценивают тяжесть заболевания и вовремя не обращаются за медицинской помощью. В свою очередь врач испытывает определенные трудности при диагностике этого состояния, поскольку диагноз перенесенной ТИА нередко может быть установлен только со слов больного, post factum, т.е. на основании анамнестических данных. Успешному выявлению ТИА способствует правильно построенный алгоритм опроса пациента, который может быть проведен в том числе с помощью краткого специального опросника.

Гипертонический церебральный криз. Согласно Национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов [77], а также JNC 7 [78], гипертонический криз - это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. В зависимости от степени тяжести клинических проявлений гипертонический криз делят на осложненный (жизнеугрожающий) и неосложненный (нежизнеугрожающий).

Развитие в России эпидемиологических исследований БСК вызвало необходимость унифицированной оценки клинических особенностей гипертонических кризов, позволяющей выявлять факт их наличия в прошлом, т.е. по анамнестическим данным. Такие унифицированные критерии диагностики гипертонических кризов были разработаны в 1985 г. в Научном центре неврологии (НЦН) [17]. Согласно этим критериям, к гипертоническим кризам относили случаи дополнительного повышения АД, сопровождавшиеся резким ухудшением состояния больного, потребовавшего соблюдение постельного режима и вызова скорой медицинской помощи. По наиболее частой клинической картине, выявляемой в процессе эпидемиологических исследований, выделяют церебральные, кардиальные и смешанные кризы. При обследовании репрезентативной выборки из населения 35-64 лет (n=726) было показано, что в структуре выявленных гипертонических кризов 88,6% составляют церебральные и смешанные кризы, развивающиеся с преобладанием общемозговой симптоматики, которые получили наименование ГЦК [74]. Суммарная распространенность ГЦК составила 8,9% и была выше у женщин, чем у мужчин (p=0,003), в большинстве случаев кризы были повторными. У больных ГЦК достоверно чаще, чем у больных без ГЦК, выявляли симптомы органического поражения центральной нервной системы, в частности ДЭ II-III стадии. Интересным наблюдением явился тот факт, что ИБС в

2 раза чаще выявлялась у больных АГ с наличием гипертонических кризов, чем у больных АГ с отсутствием кризов (44,8 и 22,2% соответственно; р=0,00001) [74].

К настоящему времени получены данные, что ГЦК является дополнительным ФР развития ОНМК. Так, в 10-летнем исследовании, проведенном в НЦН совместно с Институтом кардиологии им. А.Л. Мясникова, впервые показано, что риск развития ТИА и инсульта у пациентов с АГ, протекающей с частыми ГЦК, в 2 раза выше, чем у больных, страдающих АГ безкризового течения [28]. Надо особо отметить, что ГЦК в качестве самостоятельной формы ОНМК выделяется только в отечественной неврологии.

Инсульт. Больные, перенесшие инсульт, имеют значительно более высокий риск повторного инсульта по сравнению с общей популяцией [79]. Однако данные литературы о частоте повторного инсульта как в течение первых нескольких лет после первого события, так и в отдаленном периоде, достаточно неоднозначны. Так, по данным ряда популяционных исследований, 5-летний кумулятивный риск повторного инсульта составлял 19% в Манхэттенском, 29% в Рочестерском, 30% в Оксфордширском и 32% в Пертском исследованиях [80-83].

Практически важно, что больные, перенесшие в прошлом ОНМК, имеют также повышенный риск развития тяжелых сердечно-сосудистых событий. Так, по данным метаанализа 39 проспективных исследований, проведенных в период с 1980 по 2005 г., включающих более 65 тыс. больных, ежегодный риск смерти, не связанной с инсультом, составил 2,1%, общий риск инфаркта миокарда - 2,2%, нефатального инфаркта - 1,1% и фатального - 0,9% [84]. В ряде крупных исследований были получены данные, свидетельствующие о том, что риск инфаркта миокарда и смерти от ССЗ у больных, перенесших инсульт, неуклонно повышается в течение последующих 5 лет, возрастая с 8,2 до 17,4%, что в 2-3 раза выше, чем риск смерти от повторного инсульта [85].

Отмечена взаимосвязь между ИБС и вероятностью развития инсульта. По данным 7-летнего проспективного наблюдения (n=1833), проведенного в НЦН, 41,4% лиц с первичным инсультом имели ИБС. При этом в когорте лиц с инфарктом миокарда в анамнезе инсульт развивался в 3 раза чаще, чем у лиц без указанного заболевания (10,1 и 3,4% соответственно; p<0,01), и в 4 раза чаще у больных, страдающих перемежающейся хромотой по сравнению с лицами без заболевания (12,9 и 3,4% соответственно; p<0,01) [13].

Выявление цереброваскулярных заболеваний и ишемической болезни сердца с помощью унифицированных вопросников. На сегодняшний день важным достижением является тот факт, что группы лиц с высокой вероятностью наличия различных форм ЦВЗ могут быть выявлены с помощью простого и доступного любому медицинскому учреждению метода стандартного опроса. Это стало возможным благодаря накопленному в России практическому опыту обследования больших групп населения в эпидемиологических проспективных исследованиях. Разработанный и апробированный в рамках этих исследований алгоритм проведения стандартного опроса позволяет выявлять хронические формы ЦВЗ, включая их начальные клинические проявления - синдром НПНКМ и ДЭ I стадии, которые имеются у пациента на момент обследования, а также наличие в анамнезе острых форм заболевания.

Вопросники для выявления цереброваскулярных заболеваний. Первый унифицированный вопросник для выявления основных форм ЦВЗ, состоящий более чем из 100 вопросов, был разработан и апробирован в НЦН в 80-х годах XX века и использован при скрининге открытой популяции (n=14 730) в 6 городах страны [13]. Данное исследование проводилось совместно с Всесоюзным научно-исследовательским центром профилактической медицины Минздрава СССР. Позднее был разработан и апробирован его сокращенный вариант "Вопросник для выявления различных форм ЦВЗ во время скрининга", который рекомендован для использования в популяционных исследованиях [17]. Структура и последовательность вопросов сформулированы исходя из критериев диагностики острых и хронических форм ЦВЗ, разработанных в НЦН [17]. Апробация метода показала, что унифицированный вопросник обладает весьма высокой чувствительностью, поскольку количество ложноотрицательных ответов было незначительным. В то же время число лиц с ложноположительными заключениями достигало 30-40%. В связи с этим указывается на необходимость консультирования врачом-неврологом всех пациентов с положительным заключением по результатам опроса [86].

Стоит отметить, что за рубежом известен "Вопросник для подтверждения отсутствия инсульта и ТИА в анамнезе", состоящий из 8 вопросов. Вопросник показал высокую информативность и был рекомендован авторами только для применения в эпидемиологических исследованиях [87, 88].

Вопросник НЦН позволяет с высокой эффективностью активно выявлять пациентов с начальными клиническими формами ХЦВЗ, а также лиц, перенесших ОНМК. В дальнейшем возникла необходимость разработки более простой формы унифицированного вопросника, которую можно применять не только в эпидемиологических исследованиях, но и в практическом здравоохранении.

Стандартный опрос для выявления ИБС, перемежающейся хромоты. В 1962 г. английский клиницист и эпидемиолог Дж. Роуз разработал вопросник для выявления болей в области грудной клетки при напряжении, инфаркта миокарда и перемежающейся хромоты [89]. Вопрос­ник получил широкое распространение благодаря простоте использования при минимальных затратах времени и высокой эффективности, а в 1963 г. был рекомендован ВОЗ для применения в эпидемиологических исследованиях и получил официальное наименование "Вопросник Лондонской школы гигиены на выявление болей в грудной клетке при напряжении, возможного инфаркта миокарда, перемежающейся хромоты" [90]. Другое официальное название: "Стандартный вопросник ВОЗ на выявление болей в грудной клетке при напряжении" [91].

Первое массовое обследование населения с использованием вопросника выполнено американским врачом

P. Oglesby [89]. Верифицирующим методом при диагностике стенокардии напряжения являлся клинический диа­гноз врача-кардиолога, установленный на основании традиционного врачебного осмотра. Вопросник обладал высокой чувствительностью (83%) и специфичностью (95%) при сопоставлении с врачебным заключением, при этом традиционный врачебный осмотр со сбором анамнеза занимал в среднем около 15 мин, тогда как на анкетирование требовалось не более 1 мин [89].

Вопросник нашел широкое применение при проведении эпидемиологических исследований также и в России. И.С. Глазунов в 1963 г. перевел вопросник на русский язык, впервые апробировал и применил для массового обследования населения в рамках программы ВОЗ. Была показана высокая надежность метода стандартного опроса и достоверная корреляция результатов опроса с признаками ИБС на ЭКГ [92]. Необходимо отметить, что в русскоязычной версии вопросника И.С. Глазунов изменил формулировку вопроса о выявлении инфаркта миокарда в анамнезе, что значительно увеличило его диагностическую точность [92]. В исследовании Е.В. Пахомовой верификация данных стандартного опроса для выявления стенокардии напряжения осуществлялась с помощью теста с физической нагрузкой. Чувствительность метода у мужчин и женщин составила соответственно 91,3 и 76,9%, специфичность - 81,3 и 72,9% [93]. В многоцентровом исследовании, проведенном в 15 учреждениях США более чем у 20 тыс. мужчин трудоспособного возраста, выявление при опросе типичного ангинозного приступа было сопоставлено с результатами коронароангиографии. Показано, что диагноз стенокардии напряжения ассоциировался с наличием гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий в 87-94% случаев [94].

Практически важным результатом применения вопросника ВОЗ при массовых обследованиях стала возможность выявления ранее недиагностированной стенокардии. Так, при обследовании с помощью вопросника у 425 мужчин 40-59 лет в условиях городской поликлиники показано, ч

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.