Непрерывный характер связи между артериальным давлением (АД) и сердечно-сосудистыми и почечными событиями затрудняет выбор пограничного уровня АД, который отделял бы нормальное АД от повышенного. Метаанализ 61 проспективного исследования показал, что смертность от ишемической болезни сердца и инсульта у лиц в возрасте от 40 до 89 лет начинает увеличиваться от уровня систолического АД 115 мм рт.ст. и диастолического АД 75 мм рт.ст. [1, 2].

Концепция предгипертензии (ПГ) была введена в 1939 г., когда впервые обратили внимание на уровень АД между 120—139 мм рт.ст. (систолическое) и 80—89 мм рт.ст. (диастолическое), как имеющий ценность в развитии стабильной артериальной гипертензии (АГ). Почти три десятилетия использовали термин «пограничная гипертензия», название «предгипертензия» было дано в 2003 г. В Европейских рекомендациях по АГ верхняя граница диапазона ПГ обозначается как высокое нормальное АД (ВНАД). Потребность в выделении этой категории обусловлена тем, что риски сердечно-сосудистых осложнений и смертности при данном повышении АД достоверно увеличиваются по сравнению с оптимальным АД.

ВНАД не является заболеванием и даже не всеми специалистами рассматривается как самостоятельный фактор риска (ФР), но это то состояние, при котором возможна ранняя первичная профилактика АГ и связанных с ней осложнений. Выделение категории лиц с ВНАД позволит повысить осведомленность о факторах риска АГ, снижении риска сердечно-сосудистых осложнений, и, возможно, уменьшит скорость прогрессирования АГ или предотвратит ее.

Проведен ряд исследований [3—6], касающихся выявления ВНАД, данные которых показали, что его распространенность значительная и широко варьирует. В 2006 г. были получены первые результаты по распространенности этой категории АД в США (до 28%). Установлено, что в течение 5 лет ВНАД трансформируется в АГ разных степеней, что значительно увеличивает риск заболеваемости и смертности.

В США каждый третий гражданин имеет ВНАД [3], при этом у 50% из них имеются еще три Ф.Р. Распространенность ВНАД в России в 1,7 раза меньше, дополнительные три ФР имеются в 73,2% случаев [4]. Эти данные говорят о том, что наличие ВНАД и комбинации трех и более ФР чаще формирует АГ и ее сердечно-сосудистые осложнения. Таким образом, современная профилактическая кардиология должна активно изучать механизмы формирования и разрабатывать новые методы контроля за эффективностью лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений ранних стадий АГ, так как в этом случае формируются осложнения среди полного здоровья.

В российском исследовании «ЭПОХА-АГ» установлено, что максимальное число респондентов с ВНАД встречается в возрастной группе от 40 до 59 лет. Эта закономерность имелась в 2002 г. и сохранилась в 2007 г. Мужчины независимо от года исследования имели максимальную повозрастную распространенность ВНАД в средней возрастной группе (от 40 до 59 лет) — 22,0%.

Повышение АД в пределах 135—139/85—89 мм рт.ст. ассоциировано с другими ФР [3, 4]. Анализ 1379 молодых (20—44 года) представителей общей популяции, включенных в регистр Bogalusa Heart Study [7], показал, что у 27% из них наблюдается ВНАД, достоверно чаще — у мужчин (35% против 22% у женщин) и у афроамериканцев (29% против 27% у белых). Главными детерминантами ВНАД оказались рост индекса массы тела (ИМТ) и мужской пол. В нескольких исследованиях также было показано, что высокий ИМТ является сильным предиктором предгипертензии среди традиционных ФР [8, 9]. Установлено, что ожирение представляет собой независимую детерминанту развития ВНАД у женщин: по мере увеличения массы тела на 1 кг ее риск возрастает в той же степени, что и при увеличении возраста на год [10].

В проведенном в Японии эпидемиологическом исследовании Jichi Medical School Cohort Study [11], включившем 4706 мужчин и 7342 женщины в возрасте от 18 до 90 лет, была констатирована высокая распространенность ВНАД, составившая 34,8% у мужчин и 31,8% у женщин. Даже формально нормальные величины ИМТ (23,0—24,9 кг/м²) были сопряжены с увеличением вероятности повышенного нормального АД в 1,47 раза. Явное ожирение (ИМТ≥30 кг/м²) обусловило рост вероятности ВНАД у мужчин в 3,39 раза, у женщин — в 4,23 раза. К ПГ предрасполагали также дислипопротеидемия и пожилой возраст — увеличение возраста на каждые 10 лет было сопряжено с ростом вероятности повышенного нормального АД на 12% у мужчин и на 48% у женщин. Нарушение толерантности к глюкозе, сахарного диабета (СД) и наличие АГ у обоих родителей увеличивали риск возникновения ВНАД у женщин, у мужчин — злоупотребление алкоголем.

В больших популяциях люди с ВНАД также чаще имели СД [12], нарушение уровня глюкозы натощак, дислипидемию и метаболический синдром (МС) [13], чем лица с нормальным АД.

Повышение уровня фактора некроза опухоли-α, гомоцистеина, холестерина липопротеидов низкой плотности, γ-глутамилтрансферазы, микроальбуминурии были ассоциированы с ВНАД, что свидетельствует о роли воспаления в развитии этого состояния.

Несмотря на распространенность ВНАД его значение, в том числе в прогнозировании риска, остается спорным. Некоторые исследования показали, что ВНАД является независимым ФР для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в то время как другие не показали того же результата после поправки на другие ФР [14, 15].

Данные Framingham study [16] показали, что в ходе наблюдения за репрезентативной выборкой из 6859 респондентов в течение 11 лет у лиц с ВНАД отмечено 397 случаев сердечно-сосудистых событий, из них 72 случая смерти, 190 инфарктов миокарда, 85 случаев инсультов, у 50 человек сформировалась хроническая сердечная недостаточность. При этом риски осложнений развивались агрессивнее в зоне ВНАД по сравнению с нормальным уровнем АД. У женщин, имеющих уровень АД от 130/85 до 139/89 мм рт.ст., в течение 4 лет достоверно хуже формируется прогноз жизни по сравнению с теми лицами, которые имеют нормальное А.Д. Аналогичная закономерность у мужчин формируется через 6 лет. У больных СД ВНАД увеличивает риски сердечно-сосудистых осложнений в 1,8 раза.

Данные американского исследования с участием 32 тыс. пациентов в возрасте 25—74 лет, находившихся под наблюдением 18 лет, показали, что у пациентов с ВНАД отношение шансов по инфаркту миокарда, инсульту, застойной сердечной недостаточности (с поправкой на другие ФР) составляет 1,32 (1,05—1,65) против 1,0 у нормотоников. Следует отметить, что у всех участников был хотя бы один дополнительный фактор кардиоваскулярного риска. Важным было выявление «неоднородности» ПГ, так ВНАД (130—139/85—89 мм рт.ст.) выступало независимым предиктором повышения ССЗ и смертности, в то время как пациенты с АД 120—129/80—84 мм рт.ст. уже не имели повышенных рисков после учета других ФР [17].

Другой метаанализ 18 проспективных когортных исследований, включивший более 468 тыс. участников, показал, что после учета других сердечно-сосудистых ФР, имеется значимая связь между ВНАД и ССЗ. Причем даже для низкого диапазона ПГ увеличился риск ССЗ по сравнению с таковым при оптимальном АД [18].

В настоящее время идентифицированы определенные предикторы трансформации ВНАД в А.Г. Риск развития АГ достоверно возрастал при исходном возрасте не менее 65 лет, тощаковой гликемии не менее 110 мг/дл, индексе HOMA не менее 2,5 и наличии МС [19]. В исследовании ATTICA возраст, мужской пол, высшее образование, повышение окружности талии и сывороточного уровня С-реактивного белка обусловливали увеличение риска АГ через 5 лет [20]. Итоги 26-летнего наблюдения за участниками Framingham Heart Study [16] показали, что при исходно ВНАД у 54,2% мужчин и 60,6% женщин формируется АГ (при исходной нормотензии у 23,6% мужчин и 36,2% женщин). Таким образом, риск АГ при исходном ВНАД возрастал в 2,25 раза (p<0,0001) и в 1,89 раза (р<0,0001). Повышенное исходное САД и прирост массы тела были главными ФР развития АГ.

Следует отметить, что уже при ВНАД были выявлены субклинические поражения сердца и сосудов [7].

Данные популяционного регистра NHANES III [21] свидетельствует о том, что ВНАД обусловливает увеличение вероятности возникновения микроальбуминурии в 2,13 раза. По данным обследования 2678 взрослых лиц с ВНАД [22], не страдавших СД, микроальбуминурия у них встречается достоверно чаще, чем у истинно нормотензивных (4,9 и 2,8% соответственно; р=0,009). ВНАД обусловило рост частоты стойкой микроальбуминурии в 1,7 раза, что говорит не только о начальной стадии гипертонической нефропатии, но и является маркером нарушений функции эндотелия.

Взаимосвязь ВНАД с гипертрофией левого желудочка, его концентрическим ремоделированием и нарушением диастолической функции подтверждена в крупном эпидемиологическом проекте MONICA/ KORA [23]. S. Stabouli. и соавт. [24] продемонстрировали, что у взрослых и детей с ВНАД величина индекса массы миокарда достоверно больше, чем при оптимальном нормальном АД (34,1±3,4 и 29,5±8,3 г/м²; p<0,05).

ВНАД может быть ассоциировано с признаками сосудистого поражения, отражающими как распространенность атеросклеротического процесса, так и увеличение жесткости стенки аорты и ее магистральных ветвей. Продемонстрировано, что у лиц с повышенным нормальным АД, особенно в сочетании с нарушенной толерантностью к глюкозе, отмечаются достоверно большие по сравнению с нормотониками величины толщины комплекса интима—медиа общих сонных артерий [25]. Установлено, что ВНАД представляет собой самостоятельную детерминанту нарастания скорости пульсовой волны, величина которой, как и индекса аугментации, достоверно выше при ее наличии по сравнению с таковой у нормотоников [26].

Таким образом, распространенность ВНАД и данные о ее роли в развитии АГ, поражений органов-мишеней, сердечно-сосудистых осложнений делают актуальным дальнейшее изучение этого состояния. С практической точки зрения, интерес к этой проблеме продиктован возможностью ранних профилактических мероприятий у данной категории лиц.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Участие в сборе литературных источников, подготовка статьи к печати — О.А.

Анализ и синтез материала — О.А., И.О.

Редактирование статьи — И.О.