Стрессогенная профессия и молодой возраст: аспекты комплексной инструментальной диагностики дисрегуляции сердечно-сосудистой деятельности

Основное место в структуре смертности и инвалидности трудоспособного населения занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), наиболее распространенным из которых является артериальная гипертензия (АГ) [1, 2]. Немаловажный вклад в их формирование вносит психоэмоциональный стресс (ПЭС) [3, 4]. По данным международного многоцентрового исследования INTERHEART (2004), ПЭС входит в число ведущих факторов сердечно-сосудистого риска (ССР), занимая третье место после курения и дислипидемии [5]. Одной из разновидностей хронического психоэмоционального напряжения является стресс, связанный с работой (job stress) [6, 7]. Показано, что наибольшее повреждающее воздействие на сердечно-сосудистую систему оказывают две модели рабочего стресса: 1) работа, предъявляющая много требований при низком вознаграждении; 2) работа, предъявляющая высокие психологические требования, но ограничивающая возможность принятия решений (модель R. Karasek и T. Theorell) [8]. Проблема повышенного АД у сотрудников различных правоохранительных органов приобретает особую значимость по причине возможного влияния АГ на способность качественно исполнять обязанности военной службы, включая ее эффективное несение с оружием в руках [9, 10].

Вместе с тем к настоящему времени особенности становления такой стресс-индуцированной АГ на ранних ее стадиях формирования у молодых военнослужащих с коротким стажем работы в правоохранительных органах изучены явно недостаточно.

Цель исследования — изучить особенности проявления АГ у молодых мужчин, подверженных воздействию профессионального стресса с учетом выраженности этого воздействия.

Представлены данные комплексного инструментального исследования 132 сотрудников правоохранительных органов, полученные в процессе проведения их очередного диспансерного обследования. Критерии включения в исследование: возраст до 45 лет, срок службы в правоохранительных органах не более 3 лет, отсутствие ишемической болезни сердца и исключение метаболических факторов ССР (ожирение, дислипидемия, гипергликемия) с целью изучения профессионального стресса, по возможности в «чистом виде». Все обследуемые проходили службу в зоне ответственности ведомственного лечебно-профилактического учреждения и при приеме на службу по контракту считались практически здоровыми.

Для оценки ПСН обследуемых использована классификационная модель ПС R. Karasek и T. Theorell (1981, 1989) [8], в соответствии с которой данная форма ПСН характеризуется деятельностью, осуществляемой в условиях повышенной ответственности, дефицита времени, опасности, с одной стороны, а с другой — в условиях ограничения возможности принятия личного решения. К таким видам работы, по мнению экспертов, относится оперативная деятельность сотрудников правоохранительных органов, так как она характеризуется рядом указанных признаков, требующих постоянного напряжения различных регуляторных систем организма [10]. К особенностям такой работы относят: внезапность, готовность, повышенную степень ответственности, необычность рабочей ситуации, сложность поставленной задачи, ожидание экстренного вызова, ненормированный рабочий день, интенсивность, длительность воздействия повседневных стрессоров и другие [9]. Причем в правоохранительных органах оперативную деятельность по степени своей напряженности изначально подразделяют на собственно оперативную и условно оперативную, что послужило критерием для подразделения обследуемых по группам: в 1-ю группу вошли лица (n=38) с особо стрессогенной профессией (СП); во 2-ю — с умеренно СП (n=64). Группу контроля составили представители нестрессогенной профессии (n=30) — мужчины того же возраста из числа сотрудников подразделений, обеспечивающих вспомогательную деятельность (музыканты, повара, плотники и другие). Средний возраст мужчин в 1-й группе составил 37,3±2,4 года, во 2-й группе — 36,0±3,2 года, в группе контроля — 38,4±2,9 года. Средняя продолжительность профессиональной деятельности лиц составила 3,3±1,1, 3,7±0,9 и 4,4±0,5 года соответственно.

Комплексное обследование включало суточное мониторирование артериального давления (СМАД) на фоне рабочего и выходного дня («Петр Телегин», Россия). Интервал между измерениями АД составлял 30 мин в период бодрствования и 60 мин во время сна. Все пациенты во время исследования заполняли индивидуальные дневники, где отражали физическую активность, умственную и эмоциональную нагрузку в дневное время, время отхода ко сну и подъема, а также качество сна. При этом анализировали 30 показателей. Критерием верификации АГ было среднесуточное АД не менее 130/80 мм рт.ст., дневное АД — не менее 135/85 мм рт.ст., ночное АД не менее 120/70 мм рт.ст. в соответствии с рекомендациями ESH (2013). Всем обследованным также выполняли реоэнцефалографию («Реан-Поли», Россия).

Сопоставление результатов офисного и амбулаторного АД давало возможность выделить лабильную АГ в виде двух ее форм — гипертензии «белого халата» (ГБХ) и скрытой А.Г. Заключение о наличии ГБХ делали на основании 3-кратно зафиксированного повышенного АД при офисном измерении медработником и нормальных его среднесуточных значениях. Скрытую А.Г. диагностировали при нормальных величинах офисного АД и повышенном АД по результатам СМАД. Лиц с нормальными значениями АД как при офисном, так и при амбулаторном его измерении относили к группе стабильной нормотонии. Случаи повышения АД по результатам двух методов классифицировали как стабильную А.Г. При обработке полученных данных использовали пакет прикладных программ Statistica версия 6. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Анализ частоты выявления факторов риска (ФР) среди участников наблюдения после исключения метаболических нарушений показал, что курение встречалось заметно чаще среди лиц 1-й и 2-й групп, т. е. подверженных как умеренному, так и выраженному стрессогенному воздействию: у 25,8% и 34,2 против 16,7% в контрольной группе (р1—3<0,05). По частоте выявления наследственности, неблагоприятной по раннему развитию ССЗ, группы были вполне сопоставимы: этот показатель колебался от 20,0 до 23,7%. Заметные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у молодого контингента под влиянием СП выявлены по данным СМАД на фоне типичного рабочего дня (табл. 1). Суточный же профиль АД в выходной день у обследованных 1-й и 2-й групп практически не отличался по большинству показателей от таковых у представителей группы контроля, что позволяет говорить о наличии у изученного контингента АГ рабочего дня.

Особо значимые различия между представленными группами наблюдений выявлены по временным показателям СМАД, причем это касалось как дневных, так и ночных периодов регистрации А.Д. Так, днем индекс времени повышенного систолического АД (САД) у мужчин 1-й и 2-й групп оказался выше, чем в группе контроля, при этом различия были достоверными не только среди молодых мужчин 1-й группы с выраженно СП, но и у лиц 2-й группы, подверженных умеренным ПСН. Выяснилось также, что изучаемый негативный фактор оказывает заметное влияние на утреннее повышение А.Д. Так, скорость утреннего подъема как САД, так и диастолического (ДАД) была заметно выше у мужчин, испытывающих стрессовые профессиональные нагрузки, как умеренные, так и выраженные по сравнению с участниками контрольной группы.

Сопоставление результатов амбулаторного и офисного измерений АД позволило дифференцировать изолированную офисную гипертензию с постоянной и скрытой ее формами. Оказалось, что все варианты повышения АД (по данным СМАД) на фоне типичного рабочего дня встречались заметно чаще у лиц, осуществляющих стрессогенную деятельность в рабочее время (табл. 2).

Из данных табл. 2 видно, что и стабильная, и лабильные формы (изолированная офисная и скрытая) встречаются чаще при наличии СП, причем по стабильной и скрытой различия по сравнению с контрольной группой вполне достоверны. Выявленная же нормотония, напротив, среди молодых мужчин, задействованных в выполнение умеренно и особо стрессогенной работы, регистрируется в 1,5 и 3,5 раза реже по сравнению с их сверстниками без указанного негативного воздействия профессиональных нагрузок. Следует отметить, что стойкая АГ встречалась преимущественно у лиц с наследственностью, отягощенной по раннему развитию ССЗ.

Примечательно, что в условиях отсутствия рабочих нагрузок, т. е. в дни, свободные от оперативной работы, проведенное СМАД свидетельствовало о нормализации большинства гемодинамических показателей у представителей не только 2-й, но также и 1-й группы наблюдения. Эти сравнительные данные свидетельствуют о стрессогенном механизме становления АГ у молодых мужчин при наличии в их профессиональной деятельности хронического ПЭС.

Представляло также интерес изучение цереброваскулярного сосудистого бассейна как одного из наиболее значимых органов-мишеней при развитии А.Г. Тем более что часть обследованных молодых мужчин предъявляли жалобы на головную боль и периодически возникающее чувство головокружения. При этом была использована широко известная методика регистрации РЭГ, применение которой в повседневной практике вполне доступно практическим врачам большинства ЛПУ.

Результаты такого обследования позволили обнаружить, что описанные выше изменения системной гемодинамики сочетались у молодых мужчин с различными региональными нарушениями мозгового кровотока (табл. 3).

Из данных табл. 3 следует, что особенно значимые нарушения наблюдались со стороны таких показателей, как реографический индекс, дикротический индекс, показатель периферического сосудистого сопротивления, индекс венозного оттока и время распространения пульсовой волны. Такие изменения свидетельствуют о снижении эластических свойств мелких артерий и артериол, а также о затруднении венозного оттока крови. Видно также, что при усилении стрессорных профессиональных нагрузок заметно увеличиваются проявления расстройств церебрального кровообращения. Таким образом, результаты свидетельствуют о заметном снижении эффективности функционирования такого важного бассейна сердечно-сосудистой системы, как цереброваскулярный регион, у молодых мужчин, занятых по роду своей работы в сфере стрессогенной деятельности. Это в свою очередь может только усугублять дисрегуляцию деятельности всего аппарата кровообращения в целом, несмотря на молодой возраст обследуемых.

Предрасположенность к развитию АГ у лиц, подверженных производственному ПЭС, была изучена рядом авторов на примере различных сфер профессиональной деятельности — среди работников железнодорожного и общественного транспорта, тяжелого машиностроения [11—14] и прочих областей. Однако обычно обследованные лица были более старшего возраста, а продолжительность стрессогенных воздействий была более значительной. Представленные же результаты свидетельствуют, во-первых, о возможности развития АГ даже в молодом возрасте в условиях относительно короткой продолжительности постоянных стрессогенных нагрузок. Во-вторых, эти данные указывают на целесообразность включения СМАД в диспансерный план обследования молодых мужчин, занятых в стресс-ассоциированных сферах деятельности по причине повышенной встречаемости среди них различных форм АГ, включая скрытую гипертензию, тем более что встречаемость всех вариантов АГ учащается с повышением уровня стрессогенности профессиональной деятельности. Эти данные позволяют предположить, что в генезе не только изолированной офисной, но и скрытой, не говоря о постоянной АГ, стрессогенный фактор играет значимую патогенетическую роль [3, 15, 16]. Примечательно также, что помимо выраженности самого ПС еще и наличие неблагоприятной наследственности способствовало стабилизации АГ у обследованных лиц. Эти результаты совпадают с данными других авторов, свидетельствующими о генетической детерминированности устойчивости к воздействию стресса [17, 18]. Представленные результаты указывают на возможность развития нарушений цереброваскулярного кровотока даже в молодом возрасте и при непродолжительном воздействии профессионального стрессогенного фактора. Эти данные диктуют необходимость проведения профилактических мероприятий с максимально возможной оптимизацией цереброваскулярного кровобращения у данного контингента [19]. В целом же представленный материал может быть полезен для дальнейшего совершенствования системы диспансеризации молодых мужчин, занятых в стресс-ассоциированных сферах деятельности, для ранней дифференциации различных вариантов стрессогенной АГ и ассоциированных с ней сосудистых изменений.

1. У молодых мужчин, испытывающих влияние стрессогенной работы продолжительностью 1—3 года, отмечается повышение как офисного, так и амбулаторного АД по сравнению со сверстниками, чей род деятельности не связан с указанным видом внешнего воздействия. Важно, что степень повышения АД зависит от выраженности стрессогенного профессионального фактора.

2. Согласно результатам СМАД, на фоне обычного рабочего дня частота выявления как лабильной, так и стабильной АГ у молодых мужчин на фоне СП заметно выше, чем у сверстников, работа которых не связана с воздействием стресса. Указанная тенденция выявляется даже при наличии умеренно С.П. Исследование же гемодинамики в выходные дни свидетельствует о нормализации большинства показателей даже у сотрудников, подверженных максимальным стрессорным нагрузкам на рабочем месте.

3. СП ассоциирована у мужчин активного возраста с целым комплексом нарушений церебральной гемодинамики. Особенно значимые нарушения наблюдаются со стороны таких показателей, как реографический индекс, дикротический индекс, показатель периферического сосудистого сопротивления, индекс венозного оттока и время распространения пульсовой волны. Эти изменения свидетельствуют о снижении эластических свойств мелких церебральных артерий и артериол, а также о затруднении венозного оттока крови, причем указанные нарушения регистрируются при выполнении даже умеренно стрессогенной профессиональной деятельности.

4. В ходе медицинских осмотров и диспансеризации молодых мужчин, занятых на работе с высокими ПСН, необходимо предусмотреть оценку результатов не только офисного измерения АД, но и его мониторирования для дифференцированного выявления случаев стабильной и лабильной АГ, включая скрытую форму. Целесообразно также выполнение РЭГ для своевременной диагностики цереброваскулярных нарушений стрессогенного характера.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Е., Л.И.

Сбор и обработка материала — Л.И., Н.О.

Статистическая обработка — М.Е., М.Р.

Написание текста — М.Е., М.В., М.Р.

Редактирование — М.Е.