Согласно современным экспертным оценкам [1], ежегодно во всем мире около 2,5 млн человек умирают вследствие потребления алкоголя, в том числе 320 тыс. молодых людей в возрасте 15-29 лет, что составляет 9% всех случаев смерти в этой возрастной группе. Алкоголь является третьим по значимости фактором риска бремени болезней в мире; это основной фактор риска в Западной части Тихого океана и Америке и второй по значимости фактор риска в Европе [1].

Потребление алкоголя является важным фактором риска хронических заболеваний и травм, обусловливая, по некоторым оценкам, 3,8% всех случаев смерти в мире и 4,6% случаев нетрудоспособности в странах с высоким и средним уровнем доходов населения (к которым относится Российская Федерация), что приводит к значительным материальным затратам общества на социальные программы и здравоохранение [2].

Степень риска потребления алкоголя зависит от возраста, пола и других биологических характеристик потребителя и модели потребления, т.е. от объема, кратности и типа предпочитаемого алкогольного напитка [3-6].

В ряде исследований, обзорах и обобщающих мета­анализах описано протективное (кардиопротективное) действие умеренного (в низких дозах) регулярного потреб­ления алкоголя [5, 7-13], который исчезает, если случаются случаи чрезмерного (опасного, тяжелого) потребления: 3-6 раз в год не менее 3 алкогольных единиц (АЕ) для женщин, не менее 5 - для мужчин [3, 5, 14].

Совокупное потребление алкоголя в России, по некоторым данным, превышает показатели развитых стран, но не настолько, чтобы объяснить различия в показателях смертности и продолжительности жизни [15]. Алкогольная смертность в расчете на 1 л потребления в России существенно превышает аналогичные показатели Западной Европы. В качестве основных причин выделяют специфическую структуру потребления (бо`льшая доля крепких напитков), северный тип потребления алкоголя (большие дозы за короткое время), а также традиционно низкий уровень критичности российских граждан к состоянию собственного здоровья [15].

Учитывая антропосоциальные особенности приверженности той или иной модели потребления алкоголя и противоречивые сведения о влиянии алкоголя на здоровье населения была поставлена цель - оценить влияние модели потребления алкоголя на общий сердечно-сосудистый риск на примере городских жителей трудоспособного возраста.

Проведено сплошное поперечное исследование, в рамках которого обследованы работники двух предприятий производственно-коммерческой направленности городской агломерации в Саратове и Энгельсе. Суммарное число работников обследованных предприятий составило 684 человека, из которых на основе добровольного согласия обследован 561 (82%) человек. Доля работающих лиц пенсионного возраста составляла 7,12% для мужчин и 8,81% для женщин. Для выполнения настоящего исследования были использованы данные 315 участников, у которых доля пропущенных значений составила 0%.

Исследование проводили в соответствии с этическими положениями Хельсинкской декларации и Национальным стандартом Российской Федерации "Надлежащая клиническая практика Good Clinical Practice (GCP)" ГОСТ Р52379-2005.

Изучение моделей потребления алкоголя проводили путем индивидуального опроса с использованием анкеты, разработанной на основе основного и расширенного модулей инструмента STEPS ВОЗ (v 2.0). Анализировали факт и кратность потребления основных типов алкогольных напитков, объем алкогольного напитка, потребляемого за один прием. Выделены три основные модели потребления алкоголя в зависимости от предпочитаемого алкогольного напитка: 1) пиво; 2) сухие и игристые вина; 3) крепкие алкогольные напитки.

Под предпочитаемым алкогольным напитком понимали тот напиток, которому обследуемым будет отдано предпочтение при наличии выбора и прочих равных условиях (экономический, психологический, социальный аспекты). Среди предпочитаемых алкогольных напитков также называли крепленые вина, домашние наливки и настойки, сидры. Суммарная доля лиц, предпочитающих какой-либо из этих напитков, составила 1,6%, и для окончательного анализа данные этих лиц не использовали.

Основанием для подобного выделения моделей потребления (предпочтительное потребление) алкоголя послужили данные метаанализа [7], в котором было показано, что предпочитающие потребление (умеренное) вина или (в меньшей степени) пива имеют меньший кардиовас­кулярный риск по сравнению с предпочитающими крепкие алкогольные напитки. Кроме этого, имеются сведения, что предпочтение потребления того или иного типа алкогольного напитка связано с социальными факторами, такими как возраст, уровень образования и доходов [15], т.е. причиной может быть не протективное действие алкоголя как такового (что, кстати, отвергают ряд исследователей [13]), а особенности стиля жизни обследованных либо химическим составом предпочитаемого напитка [5, 11-13].

Всем включенным в исследование проводили антрометрическое обследование, клинико-лабораторный скрининг кардиальных факторов риска. Оценку сердечно-сосудистого риска проводили с учетом клинико-лабораторного обследования: рассчитывали риск наступления фатальных сердечно-сосудистых событий в 10-летний срок с момента включения добровольца в исследование. Для расчета использовали типовую модель выживаемости на основе функции Вейбулла. При расчете применяли весовые коэффициенты "традиционных" факторов сердечно-сосудистого риска (пол, возраст, курение, уровень систолического артериального давления, общего холестерина), полученные в ходе реализации проекта SCORE для стран с высоким кардиоваскулярным риском.

Статистический анализ проводили с использованием пакетов Statistica 7.0 ("StatSoft Inc."); Excel Microsoft Office 2010. Анализ соответствия вида распределения признаков закону нормального распределения производили методом Колмогорова-Смирнова с расчетом показателей эксцесса и симметричности. Средние значения количественных признаков представлены в виде медианы и квартильного разброса (нижний квартиль; верхний квартиль). Проверку статистических гипотез о равенстве средних рангов количественных или порядковых переменных проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Для анализа использованы результаты обследования 315 работающих лиц (из них 26,35% мужчин и 73,65% женщин) в возрастном диапазоне 21-75 лет, из них работающих пенсионеров-мужчин было 7,12%, женщин - 8,81%. Как видно из данных, представленных на рисунке

Среди лиц, включенных в исследование, больных, страдающих алкоголизмом, не было. Также ни у одного из обследованных не было выявлено симптомов патологического потребления алкоголя (бытовое пьянство).

Частота, кратность и объем однократного приема алкогольных напитков приведены в табл. 1

Таким образом, общий уровень потребления алкоголя в обследованной выборке можно расценить как относительно низкий.

В зависимости от типа предпочитаемого спиртсодержащего напитка были выделены три группы лиц: в 1-ю вошли предпочитающие пиво, во 2-ю - сухие и игристые вина, в 3-ю - крепкие алкогольные напитки. Группы были сопоставимы по частоте верифицированных форм внутренней патологии, их которых наиболее распространенными были артериальная гипертензия (встречалась у 19,4% обследованных), ишемическая болезнь сердца (11,6%) и поражение опорно-двигательного аппарата (5,4%).

Лица, предпочитающие пиво, в сравнении с лицами, предпочитающими другие алкогольсодержащие напитки, были статистически значимо моложе, а также с более высоким уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что закономерно отражалось на значимо меньшем 10-летнем риске наступления фатальных сердечно-сосудистых событий по SCORE. Тенденция к увеличению индекса массы тела (ИМТ) среди "любителей пива" не достигала степени статистической значимости (табл. 1,

У лиц, предпочитающих сухие и игристые вина, был ниже ИМТ, и достоверно реже диагностировался центральный тип ожирения (см. табл. 1,

Суммарный 10-летний риск наступления фатальных кардиоваскулярных событий был статистически достоверно ниже у предпочитающих сухие и игристые вина по сравнению с другими группами обследованных (см. табл. 1,

Неблагоприятным фактором с достоверным увеличением 10-летнего риска наступления фатальных сердечно-сосудистых событий в обследованной выборке работающего населения оказалось предпочтение крепких алкогольных напитков. Лица, предпочитающие крепкие напитки пиву и сухим и игристым винам, были статистически достоверно старше, у них чаще встречалось ожирение, повышение артериального давления, уровня глюкозы и креатинина. При этом тенденция к формированию про­атерогенной дислипидемии не достигала уровня статистической значимости (см. табл. 1,

Динамика смертности в нашей стране имеет свои национальные особенности. В последние годы более 70% всех случаев смертности в Российской Федерации об­условлено неинфекционной патологией. Среди причин смертности населения в России, как и в большинстве развитых стран, ведущее место занимают болезни системы кровообращения (БСК), причем более высокий уровень смертности от БСК характерен для всех возрастных групп [16].

Высокую смертность в России нельзя полностью объяснить экономическими факторами. Так, во многих европейских странах, где среднедушевой доход ниже, чем в России, смертность все-таки ниже, чем в России [17]. Очевидно, что распространенность БСК зависит от особенностей образа жизни и связанных с ним факторов риска, в том числе с доминирующей моделью потребления алкоголя.

Международное исследование INTERHEART, в котором приняли участие центры из 52 стран, в том числе из России, с охватом 15 152 взрослых, показало, что девять факторов риска, таких как соотношение липопротеидов ароВ и ароAI, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, недостаточное потребление фруктов и овощей, абдоминальное ожирение, гиподинамия, стресс и алкоголь, увеличивают риск развития острого инфаркта миокарда (ИМ) на 90% [18].

В конце 90-х годов в исследовании PRIME была обнаружена "необъяснимая" разница риска развития ишемической болезни (ИБС) у мужчин в возрасте 50-59 лет во Франции и в Северной Ирландии. Классические факторы риска были распространены сопоставимо часто, однако ИМ и стенокардия достоверно чаще встречались в Белфасте по сравнению с Тулузой, что заставило авторов исследования [19] предположить влияние какого-то неучтенного фактора. Позднее было показано, что этим ранее неучтенным фактором могут быть особенности потребления алкоголя в обследованных регионах. Регулярное умеренное потребление алкоголя в течение 1 нед, типичное для мужчины среднего возраста во Франции, связано с низким риском ИБС, в то время как модель потребления алкоголя, распространенная в Белфасте (более редкое, но в больших дозах), дает более высокий риск [20].

Показатели соматической заболеваемости, связанной с потреблением алкоголя, в России среди мужчин и женщин выше, чем такие показатели в Германии (у мужчин - 6,646, у женщин - 1,817) и во Франции (у мужчин - 6,931, у женщин - 1,839) в 2,8 и 1,7 раза соответственно [3].

С потреблением алкоголя связано 15,5% всех потерь здоровых лет жизни населения России, что в 2-3 раза выше таких потерь в экономически развитых странах Европы, Японии и США [3].

Особенность потребления алкоголя в России - преобладание потребления крепких алкогольных напитков. Так, в России 63% населения предпочитают крепкие напитки, 33% - пиво, 1% - вино. При этом, по некоторым данным [3], 32,9% населения этой возрастной группы потребляют не менее 6 АЕ во время одного мероприятия ежемесячно и чаще, а 10,3% населения не могут прекратить пить алкоголь после того, как начали, и столько же человек нуждаются в приеме алкоголя утром на следующий день после мероприятия.

Механизм защитного действия умеренных (низких) доз алкоголя не до конца ясен. Неизвестно, связано ли оно с типом напитка (вино, пиво, водка и др.) и, следовательно, с его химическим составом, или с дозой потреб­ленного этанола?

В метаанализе A. Di Castelnuovo и соавт. [7] было показано, что предпочтение потребления пива (умеренное) сопровождается снижением кардиоваскулярного риска, хотя и в меньшей степени, чем предпочтение потребления вина. В то же время ряд исследователей [5, 10-13] высказывают предположение, что кардиопротективными свойствами обладает исключительно красное вино либо в силу своего химического состава, либо в силу того, что умеренное регулярное потребление красного вина характерно для стран или лиц, соблюдающих более здоровую диету по типу средиземноморской. В метаанализе, проведенном M. Roerecke и J. Rehm [14], сделан вывод, что протективная роль умеренного и низкого потребления алкоголя не может быть признана без проведения дополнительных исследований из-за существенной гетерогенности проведенных работ.

Краткие итоги выборочного обследования Росстата по результатам опроса 2204 человек в возрасте 15 лет и старше, проведенного в июне-июле 2008 г. по квотной стратифицированной выборке с вероятностным отбором респондентов на завершающем этапе ее реализации в 24 субъектах Российской Федерации, заключаются в том, что 84,7% участников опроса потребляли алкогольные напитки, в том числе каждый четвертый - водку, коньяк и другие крепкие напитки - принимал регулярно. Среди регулярно пьющих людей не имеют заболеваний лишь 9,7% опрошенных. Доля респондентов, которые курили только в течение последних 30 дней перед обследованием, составила 37%, доля потреблявших спиртные напитки за этот же период - 62,5% [21].

В нашем исследовании данные довольно серьезно отличаются в меньшую сторону (например, об употреблении алкоголя сообщили чуть более половины обследованных, см. табл. 1,

Часто встречаемый в Российской Федерации "опасный стиль" (опасная модель, опасный тип) потребления алкоголя (потребление суррогатов алкоголя, регулярный похмельный синдром или существенные отклонения в поведении, вызванные приемом большого количества алкоголя) [3, 15] является одной из причин высокой преж­девременной смертности мужчин, что показано в проспективном исследовании в Ижевске [22].

В еще одном более крупном проспективном исследовании, проводившемся в 1999-2008 г. в Барнауле, Бийске и Томске, охватившем 151 000 взрослых в возрасте 35-74 лет, было показано, что потребление водки может быть ведущим фактором высокой преждевременной смертности в России. Показательно, что 55% принявших участие в исследовании мужчин сообщили, что потребляют более одной бутылки водки емкостью 0,5 л еженедельно, при этом 3 и более бутылки потреб­ляли 35% [23].

На тип потребления алкоголя влияют гендерные особенности. По данным проведенного в Новосибирске исследования, только 1% женщин могут быть отнесены к лицам с опасным типом потребления алкоголя, тогда как среди мужчин таких было 19%. Выявленные различия объясняются авторами исследования разными гендерными ролями мужчин и женщин, принятой в обществе моделью "мужского" и "женского" поведения [24].

По нашим данным, женщины склонны реже употреб­лять крепкие алкогольные напитки и пиво, отдавая предпочтение вину (табл. 5

В последние годы в России наблюдается тенденция к смещению потребления водки лицами старшего возраста, переключению молодежи на потребление пива, а более образованных и более состоятельных - на потребление вина "в ущерб" приему крепких напитков [15], что нашло отражение и в нашем небольшом исследовании: предпочитающие крепкие алкогольные напитки в среднем старше предпочитающих вино и пиво.

Обнаруженные нами закономерности распространенности факторов риска могут быть объяснены с точки зрения типа потребления алкоголя и предпочитаемого алкогольного напитка. Вероятно, предпочитающие вино склонны вести более здоровый образ жизни и менее склонны к опасному типу потребления алкоголя, как это описано в ряде эпидемиологических исследований [13, 15], что отражается в наименьших среди всех обследованных групп уровнях систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), в меньшем риске по SCОRE и более благоприятном липидном профиле.

Лица, предпочитающие водку (и другие крепкие алкогольные напитки), вероятно, более склонны к опасному типу потребления алкоголя и могут быть отнесены к группе повышенного риска, что согласуется с описанным негативным влиянием потребления водки на уровень смертности мужчин в России [23]. По-видимому, закономерным можно считать повышение САД и ДАД, а также ИМТ у лиц данной группы [25].

Отдельного внимания, на наш взгляд, заслуживают обнаруженные нами особенности влияния вида предпочитаемого алкогольного напитка на уровень ТГ крови. Подобное влияние потребления алкоголя на уровень ТГ было обнаружено в популяционном исследовании, проведенном в Копенгагене [25]. Однако в отличие от этого исследования, мы обнаружили, что благоприятное влияние на уровень триглицеридов (ТГ) можно проследить только в случае предпочтительного потребления вина (см. табл. 1,

Лица трудоспособного возраста, придерживающиеся разных моделей потребления алкоголя (предпочитающие пиво, вино или крепкие напитки), имеют разный уровень сердечно-сосудистого риска. Наименьший кардиоваскулярный риск наблюдается у лиц, отдающих приоритет вину, максимальный - у "любителей" крепких напитков. Предпочитающие пиво занимают промежуточное положение.

Предпочитаемый тип алкогольного напитка (модель потребления алкоголя) у работающих ассоциирован с различиями как модифицируемых, так и немодифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.

Выявлена преимущественная реализация снижения кардиоваскулярного риска в случае предпочтения пива за счет поведенческих и возрастных, а в случае предпочтения вина - за счет метаболических факторов.

Существуют достоверные гендерные различия моделей потребления алкоголя лицами трудоспособного возраста. Женщины склонны потреблять алкоголь в меньших дозах, отдавая предпочтение вину.

Модель потребления алкоголя, вероятно, целесо­образно учитывать при индивидуальной стратификации кардиоваскулярного риска.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Л.М., Н.Ф., В.К.

Сбор и обработка материала - В.К., П.Д., Р.П.

Статистическая обработка данных, редактирование - Л.М.

Написание текста - Л.М., Н.Ф.