Проблема алкоголизма в течение многих лет остается крайне актуальной во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), спиртные напитки употребляют более 90% взрослого населения, причем 10% мужчин и 3-5% женщин - ежедневно. Злоупотребление алкоголем является одной из наиболее важных медицинских, социальных и экономических проблем, стоящих перед обществом, оказывая на него резкое отрицательное воздействие [1-4]. Современная ситуация с потреблением алкоголя в России всеми исследователями признается чрезвычайной [1, 5-7]. Численность лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также больных алкоголизмом в целом составляет 14-17% населения [8, 9]. По некоторым данным, возможное количество больных алкоголизмом в России в начале XXI века составляет около 5 млн человек, или 3,4% населения страны, а лиц, злоупотребляющих алкоголем, - 15-17 млн человек. При этом 20-30% взрослого населения потребляют 60-80% алкогольных напитков. Смертность от причин, связанных с употреблением алкоголя, составляет 10,42% от числа умерших в возрасте 18-70 лет или 5,42% от общего числа умерших в год. Некоторые авторы [6, 10], используя свои методики расчетов, относят к «алкогольной смертности» в России до 17,4% случаев, а по отдельным данным - до 37%.

По данным крупного исследования, методом случай-контроль, включавшего 48 557 жителей, 52% всех случаев смерти в возрастной группе 15-54 года были обусловлены последствиями злоупотребления алкоголем (59 и 33% случаев смерти среди мужчин и женщин соответственно). В более старших возрастных группах влияние алкоголя было менее выраженным, хотя все еще оставалось значимым (18% всех случаев смерти в возрасте 55-74 лет) [11].

Анализ данных о смертности и потреблении алкоголя в России за период с 1980 по 2007 г., представленный в докладе общественной палаты Российской Федерации в 2009 г., показал, что общая смертность, связанная с потреблением алкоголя, составляет 23,4% от всех случаев смерти в год [12].

Согласно результатам многочисленных исследований, хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ) является причиной возникновения большого числа соматических заболеваний, таких как патология почек (алкогольный гематурический нефрит, уратная нефропатия), патология сердечно-сосудистой системы (алкогольная кардиомиопатия, алкогольная артериальная гипертензия), патология эндокринной системы (сахарный диабет) [13-17].

Высокую коморбидность алкоголизм имеет с туберкулезом, вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, легочной инфекцией, патологией иммунной системы [14, 18-28].

Во многих работах [29, 30] отмечено, что употребление более 80 г чистого этанола в сутки, что эквивалентно 1 л вина, 3,6 л пива, 0,25 л крепких алкогольных напитков, приводит к выраженной гепатопатологии у мужчин.

У женщин риск поражения печени возникает при употреблении 30 г этанола в сутки. Систематическая алкоголизация носит более патогенный характер для печени, нежели эпизодическая, даже в относительно высоких дозах [31].

К факторам, способствующим развитию алкогольной болезни печени (АБП), большинство исследователей относят систематическую алкоголизацию, наследственную предрасположенность, пренатальную интоксикацию, принадлежность к женскому полу, вирусные гепатиты, дефицит массы тела или ожирение, длительный прием лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени, токсико-экологическое влияние [32-38].

Признано, что риск развития АБП предопределяет полиморфизм генов, координирующих алкогольдегидрогеназу (АДГ) 2-го типа, альдегиддегидрогеназу (АлДГ) 2-го типа и цитохром 2Е1. Неблагоприятное течение АБП определяет аллель АДГ 2-2, кодирующая синтез высокоактивной АДГ. Риск цирроза печени у носителей этого аллеля при ХАИ повышен в 3 раза, а при сочетании с вирусными гепатитами - в 4 раза.

Вторым механизмом, определяющим генетическую предрасположенность к развитию АБП, является полиморфизм генов, кодирующих белки, которые определяют иммунный ответ организма на воздействие алкоголя. Это СД-14, ИЛ-10, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и CTLA-4, определяющие повышенную чувствительность организма к алкоголю [29, 39].

В ряде экспериментальных работ показано, что пренатальная интоксикация этанолом вызывает оксидативный стресс и приводит к истощению резервов антиокислительной системы (альбумин, трансферрин, церулоплазмин, уменьшению пула восстановленного глутатиона, падению активности глутатионопосредованных ферментов в печени потомства [40, 41].

Одним из крайне опасных социальных трендов является систематическое увеличение числа женщин, страдающих алкоголизмом. Соотношение женщин и мужчин среди больных алкогольной зависимостью в развитых странах колеблется от 1:5 до 1:2. В России это соотношение еще совсем недавно было 1:12, а в последние годы составляет 1:5 [42, 43]. Злокачественному развитию алкоголизма у женщин [32, 33, 35] сопутствует и опережающее (по сравнению с мужчинами) развитие у них АБП [35, 72], что, вероятно, связано с более низкой активностью у них печеночной АДГ и активизацией механизма перекисного окисления липидов (ПОЛ) [44, 45]. Женский организм более чувствителен к токсическим эффектам алкоголя и его метаболитов. При развитии алкогольного гепатита исход в цирроз печени у женщин отмечается чаще. АБП у женщин прогрессирует даже в период ремиссии алкоголизма. Половые различия объясняют более низкую активность желудочной фракции АДГ у женщин.

Ряд авторов объясняют ускоренное по сравнению с мужчинами развитие АБП половыми различиями в метаболизме жирных кислот. Так, если жирные кислоты накапливаются в клетках печени в результате нарушенного β-окисления, не превращаясь в триглицериды, то они могут вызывать повреждение печени. Это происходит из-за включения альтернативных путей метаболизма - опосредованного омега-гидроксилирования с участием цитохрома Р 459А 1. В ходе экспериментальных исследований установлено, что этот вариант метаболизма жирных кислот у лиц женского пола снижен по сравнению с таковым у мужчин, а дефицит механизмов связывания жирных кислот вызывает гепатотоксический эффект [46].

По мнению большинства авторов, избыточная масса тела и ожирение являются независимыми факторами риска развития как стеатоза, так и стеатогепатита. У лиц с ожирением АБП развивается в 2-3 раза чаще, чем у людей с нормальной массой тела. Сочетание факторов ожирения и ХАИ увеличивают риск АБП в 6 раз [47-49]. Недостаточный нутритивный статус на фоне ХАИ также является фактором риска АБП. Дефицит питания у этих больных коррелирует с высокой смертностью в течение 6 мес.

Важным фактором, способствующим развитию коморбидной патологии при ХАИ, является изменение микроэлементарного звена гомеостаза у больных алкоголизмом. Исследователи отмечают «разнообразные противонаправленные и однонаправленные, содружественные и рассогласованные изменения большого числа компонентов микро- и макроэлементарного комплексов в крови больных алкоголизмом» [50, 51]. Причинами этого считают изменение поступления микроэлементов в организм, влияние эндогенно образующихся токсинов, сложные антагонистические и синергетические взаимовлияния между элементами [52, 53]. Выявлены стойкие изменения отношений химических элементов К/Са, Са/Na, Ca/Mg у больных с ХАИ. Важное значение придается нарушению обмена кальция, поскольку он является универсальным модулятором нейромедиаторных процессов (передача импульсов, транспорт через мембраны), регулятором в процессах возбуждения в нервных центрах, тонуса и проницаемости сосудов. Высказывается мнение, что «кальциевый дисбаланс может быть ведущим и одновременно лимитирующим системообразующим звеном генерализованного коморбизма при алкогольной болезни» [4].

Важное значение имеет баланс микроэлементов - металлов (цинк, медь, железо) в рационе питания. ХАИ усиливает адсорбцию железа из кишечника, повышает его запасы в организме. Железо является катализатором свободнорадикальных процессов, усиливая тем самым окислительный стресс, способствующий поражению печени [54].

Вирусом гепатита С инфицированы до ¼ всех больных алкоголизмом и более 40% лиц с АБП. Сочетание ХИА и инфицированности вирусом гепатита С или В ускоряет течение АБП в 8-10 раз. Для больных с такой сочетанной патологией характерна высокая смертность [55].

Значительная тяжесть и прогредиентность как АБП, так и хронического алкоголизма отмечается у больных, которые по роду своей профессиональной деятельности сталкивались с комплексом токсико-химических вредностей, например органическими соединениями и тяжелыми металлами [4]. К таким гепатотоксичным веществам относятся диоксин, метил-ртуть, диоксид азота, оксид углерода, диоксид серы, тетраэтилсвинец.

Источниками диоксина являются воздух и вода, зараженные вследствие сжигания мусора, содержащего поливинилхлорид и другие полимеры; применения в сельском хозяйстве пестицидов и гербицидов; выбросов в атмосферу и водоемы отходов химических, нефтеперерабатывающих и целлюлозных предприятий; нарушения техники утилизации синтетических трансформаторных масел; применения хлористых отбеливателей и чистящих средств в быту.

Диоксин поражает фосфолипиды всех клеточных мембран и нарушает трансмембранный перенос и в печени, и в других органах.

Серьезное патогенное влияние на деятельность живых организмов оказывает заражение ртутью водоемов. Под влиянием микроорганизмов водной среды происходит образование метил-ртути, которая накапливается в рыбе. Метил-ртуть оказывает мембранотоксическое действие, угнетает активность цитохромоксидазы, связывает глутатион, что препятствует метаболизму ксенобиотиков в печени.

Диоксид азота, оксид углерода, диоксид серы, тетра­этилсвинец образуются в окружающей среде вследствие выхлопов автотранспорта. В крупных городах концентрация этих веществ в 1 м³ воздуха может достигать 6-7 мг.

В Москве от причин, связанных с загрязнением воздуха, ежегодно умирают 3-3,5 тыс. человек.

Катастрофических масштабов достиг выброс в окружающую среду солей свинца. В мировой океан ежегодно сливается до 650 тыс. тонн соединений свинца. Попадая в организм человека, они накапливаются в печени, почках, нервной системе, костном мозге, клетках крови [56, 57].

В печени соли свинца нарушают синтез гема и снижают активность микросомальных оксидаз (С-редуктаза, СУР 450, СУР 1А2, СУР 3А4, СУР 2А6, 2С19, 2Д6, 2Е6), находящихся в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов и ответственных за окисление экзогенных субстратов. Свинец блокирует митохондриальную феррохелатазу, вызывая гибель митохондрий и клеток, нарушая трансмембранный перенос веществ, вызывая диссонанс метаболической активности в гепатоците. Соли свинца нарушают процессы детоксикации ксенобиотиков, желчных кислот и продуктов ПОЛ, избирательно накапливают в печени холестерин и липиды, снижая синтез желчных кислот из холестерина.

Выраженными патогенными факторами в развитии жировой дистрофии печени являются систематический прием различных психоактивных веществ и лекарственных средств, их сочетанный прием [50, 51, 58]. Из лекарственных средств значимой гепатотоксичностю обладают амиодарон, глюкокортикоиды, верапамил, нифедипин, ацетилсалициловая кислота, изониазид, рифампицин, тетрациклин [59].

Риск жировой дистрофии печени увеличивается при одновременном приеме препаратов, конкурирующих за ферменты цитохрома Р 450 или транспортеров, обеспечивающих поступление веществ в гепатоцит или их перемещение в цитозоле.

Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (СНС), вызванная стрессовой ситуацией, курением, употреблением психостимуляторов, каннабиноидов, приемом пищи в больших количествах, приводит к активации липолиза, росту концентрации жирных кислот, увеличению синтеза холестерина, фосфолипидов, стероидов и желчных кислот. Это увеличивает содержание в крови всех фракций липопротеидов. После ликвидации симпатикотонического фактора избыточные липиды утилизируются или выводятся из организма.

Активация СНС формирует и пищевое поведение, направленное на употребление продуктов с высоким содержанием жиров и холестерина. Длительная активация СНС может приводить к атерогенной дислипидемии и жировой дистрофии печени [56].

Этанол метаболизируется в печени благодаря ферментным системам АДГ, цитохрома Р 450 2У1 и каталазы, но роль последних незначительна.

АДГ - это цитоплазматические ферменты, существующие в виде изоформ в печени человека. Они ответственны за метаболизм алкоголя, когда его концентрация в тканях невелика. При алкогольных эксцессах или в условиях ХАИ активизируется система цитохрома CYP 2E1. Последняя вместе с АДГ превращает алкоголь в ацетальдегид. Затем с помощью АлДГ, альдегидоксидазы и ксантиноксидазы он превращается в ацетат. Ацетальдегид - высокоактивный и токсичный метаболит алкоголя, но здоровая печень довольно быстро разрушает это соединение. Однако при нарушении ее способности элиминировать ацетальдегид, он накапливается в печени и в крови [29, 46, 60].

Окисление этанола, ассоциированное с АДГ, связано с восстановлением окисленного никотинамидаденин динуклеотида (НАД+) до восстановленного (НАДН). Избыточное количество НАДН приводит к сдвигу окислительно-восстановительного потенциала гепатоцита и нарушению метаболизма липидов и углеводов. Происходит стимуляция синтеза жирных кислот, подавление β-окисления в митохондриях, диссоциация процессов глюконеогенеза за счет уменьшения его субстратов (оксалоацетата, пирувата и дигидроксиацетатфосфата). В цитоплазме гепатоцита накапливаются жирные кислоты, которые, трансформируясь в триглицериды, приводят к развитию стеатоза печени [18, 29].

Окисление этанола системой цитохрома CYP 2E1 ведет к образованию свободных радикалов в печени. К ним относят гидроксиэтиловый радикал, супероксиданион О2– и гидроксильный радикал ОН–. Они вызывают различные повреждения внутриклеточных структур. Взаимодействуя с ненасыщенными липидами, свободные радикалы запускают процесс ПОЛ в печени, что вызывает повреждение тканей и развитие фиброза [44]. Они повреждают и клеточную ДНК, прежде всего митохондриальную, что приводит к дисфункции митохондрий.

Этанол, метаболизируясь в печени, нарушает антиоксидантную защиту. ХАИ вызывает дефицит витаминов А и Е, а также глутатиона. Дефицит витамина Е усиливает процессы ПОЛ, а дефицит витамина А способствует повреждению лизосом. Недостаток глутатиона нарушает функции митохондрий и делает клетку чувствительной к апоптозу [29, 46, 54, 61].

ХАИ вызывает активацию метаболических процессов в печени, что сопряжено с повышением потребления кислорода гепатоцитами. Это, в свою очередь, увеличивает портоцентральный кислородный градиент, оставляя перицентральные гепатоциты в состоянии относительной гипоксии, что приводит, наряду с повреждением митохондрий, к истощению АТФ и усугубляет повреждение печени [29, 46].

У больных алкоголизмом процесс метаболизации ацетальдегида замедлен. При его окислении с участием ксантиноксидазы и альдегидоксидазы также образуются свободные радикалы. Ацетальдегид нарушает β-окисление жирных кислот в митохондриях и взаимодействует со специфическими аминокислотными остатками на клеточных белках с образованием ацетальдегид-белковых комплексов. Последние вызывают образование неоантигенов, которые инициируют иммунный ответ организма и одновременно усиливают синтез коллагена в печени. Ацетальдегид, взаимодействуя с тубулином, дезорганизует объединение микротрубочек, что нарушает транспортные процессы в гепатоците и синтез белка. Итогом этих процессов является баллонная дилатация гепатоцитов - один из характерных признаков АБП [60].

ХАИ активизирует воспалительные процессы в печени. Купферовские клетки, являясь макрофагами печени, синтезируют оксиданты и цитокины, выполняющие в норме защитные функции. Выделяясь в больших количествах, эти вещества вызывают повреждение печени. Основную роль в этом играют ФНО-α, трансформирующий фактор роста (ТФР-β) и супероксид. В условиях ХАИ влияние этих веществ приводит к апоптозу гепатоцитов [44, 62, 63].

Гепатоцеллюлярные белки, соединяясь с ацетальдегидом и гидроксиэтиловым радикалом, формируют так называемые необелки, которые взаимодействуют с белками тубулин- и лизинзависимых ферментных систем и приводят к образованию вторично модифицированных белков, выступающих в роли неоантигенов. Эти белковые комплексы связаны с ацитальдегидом, малональдегидом, 4-гидроксифенол диальдегидом и гидроксильными этиловыми радикалами [30, 64].

Тяжелым и необратимым следствием ХАИ является фиброз печени, который регистрируется у 10-15% больных алкоголизмом. Его патофизиологической основой считают активацию роста звездчатых клеток. В норме эти клетки находятся в пространствах Диссе между гепатоцитами и эндотелием сосудов и являются депо витамина А в организме. При ХАИ они пролиферируют, мигрируют в участки воспаления, трансформируются в миофибробластные клетки и продуцируют коллаген. Пусковыми факторами этого процесса считают ацетальдегид, альдегид-белковые комплексы, оксиданты, процесс ПОЛ и ТФР-β. Под действием последнего активируется внутриклеточный матрикс (ВКМ). Равновесие, существующее в норме между профибротическими факторами печени (тканевые ингибиторы матриксных металлопротеаз) и антифибротическими (коллагеназы, желатиназы, стромолизины), нарушается. Это вызывает увеличение в 3-20 раз компонентов ВКМ и изменение его содержимого, где преобладает коллаген I и III типов. Расширение ВКМ и происходящая капилляризация синусоидов нарушают обмен веществ между гепатоцитами и кровеносным руслом, приводя к шунтированию крови из-за развития ложных долек и фиброза печени [29, 46, 60, 65, 66].

АБП протекает стадийно. К I стадии алкогольного поражения печени относят жировую дистрофию (жировой гепатоз, стеатоз). Она встречается наиболее часто в практике - примерно у 60% лиц с алкоголизмом. Больные жалуются на тошноту, ощущение горечи во рту, не­устойчивый стул. При пальпации обнаруживается увеличение печени на 3-4 см, при этом поверхность ее гладкая, край закруглен. В биохимическом анализе крови обнаруживают небольшое увеличение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Гистологически отмечается макровезикуляторное ожирение (крупные капли жира в гепатоцитах).

Эта форма заболевания может быть обратимой в случае длительного воздержания от приема алкоголя.

Алкогольный гепатит является II стадией АБП. Термин встречается в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, 1995) и применяется для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных потреблением алкоголя и способных прогрессировать в цирроз печени. Он развивается в течение 5-7 лет существования ХАИ, тяжесть его зависит от продолжительности ХАИ и количества употребляемого алкоголя [67].

ХАИ приводит к накоплению цитокинов, повреждению мембран гепатоцитов, воспалительной инфильтрации в паренхиме печени. Печень увеличивается на 10-15 см, при пальпации она плотная. Морфологически визуализируется воспалительная инфильтрация, дистрофия гепатоцитов, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), коллагеноз в пространстве Диссе, редкие очаги некроза.

Принято выделять острый и хронический гепатиты. Острый алкогольный гепатит обычно развивается после длительной систематической алкоголизации на фоне сформированного цирроза печени. Это острое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное поражение печени. Различают латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную формы.

Латентный вариант острого алкогольного гепатита не дает яркой клинической картины. Диагностика его базируется на биохимическом анализе крови, где отчетливо прослеживается повышение АЛТ, АСТ и ГГТ. Верификация диагноза нередко требует биопсии печени.

Желтушный вариант выявляется чаще. Пациенты жалуются на слабость, вялость, утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, диарею, снижение массы тела, желтую окраску склер и кожных покровов, тупую боль в правом подреберье, зачастую на гипертермию. При пальпации печень увеличена, гладкая, плотная, болезненная. Выявление спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствует о наличии цирроза. Характерно присоединение коморбидных инфекций мочевыделительной, дыхательной систем, а также перитонита и септицемии.

Холестатический вариант наблюдается в 5-13% случаев, проявляя себя желтухой, потемнением мочи и осветлением кала, постоянной болью в правом подреберье, кожным зудом. Могут возникать признаки портальной гипертензии с развитием асцита. В биохимическом анализе крови отчетливо видно повышение ГГТ и щелочной фосфатазы (ЩФ). Дифференциальная диагностика проводится с острым холангитом. Этот вариант склонен к затяжному течению [67].

Фульминантная форма характеризуется выраженной желтухой и тяжелым течением, а также сочетанием энцефалопатического, отечно-асцитического, геморрагического синдромов, почечной недостаточности, холестаза. При параклиническом исследовании выявляются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, билирубина за счет прямой фракции. Уровень трансаминаз может быть повышен в 10 раз, значимо вырастают показатели ГГТ и ЩФ, отношение АСТ к АЛТ превышает 2; повышена концентрация IgA. При сочетании с циррозом появляются биохимические признаки печеночной недостаточности - увеличение протромбинового времени (ПВ), снижение сывороточной концентрации альбумина, гипераммониемия. Гистологическое исследование выявляет гепатоциты в стадии баллонной и жировой дистрофии, тельца Мэллори, фиброз, массивную лобулярную инфильтрацию с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фокальных некрозов.

Хронический алкогольный гепатит, по мнению многих авторов, не демонстрирует специфической клинической картины. По своим проявлениям, в том числе параклиническим, он похож на гепатиты другой этиологии. Пациенты жалуются на слабость, вялость, утомляемость, отсутствие аппетита, жидкий стул, тупую ноющую боль в правом подреберье. Признаков портальной гипертензии, как правило, нет, однако симптомы холестаза нередко присутствуют.

При параклинических исследованиях отмечается небольшое повышение активности трансаминаз, причем АЛТ всегда больше АСТ. Морфологически видны воспалительные изменения без тенденции к цирротическому процессу.

Выделяют две формы хронического алкогольного гепатита.

Персисирующая форма характеризуется неяркой, вялой клинической картиной и тенденцией к обратному развитию симптомов в периоды длительного воздержания от приема алкоголя. Нередко выявляется лишь при лабораторном исследовании. В морфологической картине - перицеллюлярный и субсинусоидальный фиброз, наличие телец Мэллори, баллонная дистрофия гепатоцитов. Симптоматика может быть стабильной в течение ряда лет, если течение алкоголизма умеренно прогредиентное, с ремиссиями [67].

Для прогрессирующей формы характерны очаги мелкого некроза. Разрастаясь, они формируют картину цирроза печени. Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, диарею, желтушную окраску склер и кожных покровов, лихорадку, кровотечения, ноющую боль в правом подреберье. Биохимический анализ крови показывает высокий уровень билирубина, ГГТ, умеренное повышение трансаминаз. Характерна гипериммуноглобулинемия А. Тиоловая проба умеренно повышена.

Алкогольный цирроз печени развивается у 10-20% больных хроническим алкоголизмом [68]. Формирование его происходит малозаметно, а диагноз, как правило, ставится уже на стадии декомпенсации. Клиническая картина болезни на начальном этапе проявляется увеличением печени, но по мере прогрессирования болезни размеры ее уменьшаются. Постановке диагноза помогает наличие телеангиэктазий, гинекомастии, асцита, симптомов энцефалопатии, которые носят смешанный характер (печеночный и токсический).

Для больных алкоголизмом характерно стертое течение АБП и позднее обращение за медицинской помощью. Диагностика заболевания происходит, как правило, в соматических стационарах, на основании симптомов гепатомегалии, макроцитарной анемии, лейкоцитоза, повышения уровней АЛТ, АСТ, ГГТ. Предиктором тяжести АБП является показатель билирубина в сыворотке крови и ПВ. Для оценки этого показателя рассчитывается индекс Меддрея (ИМ): ИМ = 4,6 · (ПВ – ПВ в контроле) + билирубин (мг/дл). ПВ в контроле – у здоровых.

При ИМ более 32 смертность от АБП наступает приблизительно в 50% случаев в течение 1 мес.

Среди инструментально-диагностических методов используют УЗИ органов брюшной полости, в том числе для выявления асцита и размеров воротной вены, а также УЗ-допплерографию для определения степени портальной гипертензии, применяют и радионуклидную гепатоспленосцинтиграфию. Для диагностики имеет значение выявление коморбидной алкоголизму полиорганной патологии, например кардиомиопатии, гипертонической болезни, панкреатита, энцефалопатии. Для выявления скрытой ХАИ служит определение митохондриальной АСТ, безуглеводного трансферрина, антител против ацетальдегид-белковых продуктов [69].

По клинико-морфологической классификации АБП выделяют три основные формы - стеатоз, гепатит и цирроз. Характерными гистологическими проявлениями АБП являются жировая дистрофия гепатоцитов, наличие телец Мэллори (эозофильные структуры полукруглой формы, подвергшиеся конденсации промежуточные филаменты), нейтрофильная инфильтрация и перивенулярный фиброз.

Стеатоз наблюдается у абсолютного большинства больных с АБП. Жировые включения локализуются в гепатоцитах перицентрально, а в тяжелых случаях - панлобулярно. Характерны микровезикулярный стеатоз и баллонная дегенерация (цитоплазма клетки бледная, отечная). Гепатит алкогольного генеза выдают полиморфно­ядерные лейкоциты (нейтрофилы), преобладающие в инфильтрате. Встречаются и мононуклеарные клетки.

Фиброз начинается с отложения соединительной ткани вокруг терминальной печеночной вены и распространяется на печеночную паренхиму. Формируются центро-центральные и центропортальные септы. В результате развивается преимущественно микронодулярный цирроз печени [29, 30, 46, 54, 60, 70, 71].

К осложнениям АБП относят асцит, желудочно-кишечные кровотечения, гипопротромбинемии, гепатоцеллюлярная карцинома, первичный рак печени.

Хронические заболевания печени уносят около 1,4 млн жизней в год, из них около 800 тыс. случаев приходится на цирроз печени. Максимальная летальность отмечается именно при АБП, а также при сочетании алкогольного и вирусного поражения, и наличии печеночной энцефалопатии, некурабельного асцита, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Предикторами этих состояний служат снижение общего белка в крови менее 60 г/л в сочетании с повышением мочевины более 15 ммоль/л, увеличение АСТ более 120 ЕД/л и соотношения АСТ/АЛТ более чем в 2 раза, эритроцитурия.

О возможности скорого летального исхода при АБП свидетельствуют варикозно-расширенные вены пищевода III степени и портальная гастропатия III степени.

Основными причинами летальных исходов при АБП являются печеночная недостаточность и кома (56%), кровотечение (31%), гепаторенальный синдром (28%), инфекционные осложнения (15%) [72-74].

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Анализ и синтез материала, подготовка статьи к печати - И.Н.

Участие в сборе литературных источников - Т.Ч., Е.Ж., Р.И., А.К., В.Ж., И.Г., А.М., Т.М., И.Н.