Увеличение частоты сочетанной патологии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) занимает важное место среди причин высокой смертности и ранней инвалидизации взрослого населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России.

Согласно данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние 20 лет, в популяции взрослого населения СД, ожирение, гиперлипидемия и артериальная гипертензия (АГ) встречаются в сочетании [1].

В 1988 г. американский ученый G. Reaven выдвинул теорию о синдроме инсулинорезистентности, суть которой заключается в том, что эти факторы риска (ФР) имеют тесную патогенетическую связь. В частности, инсулинорезистентность/гиперинсулинемия являются запускающим механизмом каскада метаболических нарушений. Были проведены около десяти проспективных исследований, свидетельствующих о том, что инсулинорезистентность является независимым ФР развития ССЗ. Позже в исследовании Botnia Study также показано, что у пациентов с МС риск развития сердечно-сосудистых осложнений 2-3 раза выше, чем у лиц без МС.

В разные годы экспертные комиссии Национального комитета США по холестерину (АТР III, 2001) и Международной федерации по диабету (IDF, 2005) предложили различные варианты критериев МС. Согласно рекомендациям АТР III, наличие трех и более из пяти факторов - абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия (ГТГ), низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), АГ и гипергликемия позволяют установить диагноз МС. В соответствии с новым предложением Международной федерации по диабету (IDF) в качестве главного компонента для диагностики МС рассматривают абдоминальное ожирение в сочетании с двумя факторами и более (гипергликемия, АГ, ГТГ и низкий уровень ХС ЛПВП). За последние 7 лет проведены широкомасштабные эпидемиологические исследования в развитых странах. Согласно метаанализу, проведенному американским ученым S. Grundy, у 15-25% взрослого населения планеты имеется МС.

МС является сочетанием нескольких мощных ФР развития атеросклероза, которые имеют патогенетическую взаимосвязь. МС-синдром широко распространен среди взрослого населения развитых и развивающихся стран мира [2].

В классическом варианте МС представляет собой сочетание АГ, абдоминального ожирения (отложение жира в области живота), дислипидемии (высокая концентрация триглицеридов и низкий уровень ХС ЛПВП - «хорошего» холестерина), нарушения толерантности к углеводам (предиабет или СД 2-го типа вследствие инсулинорезистентности) [3, 4]. Часто МС может проявляться и без нарушения толерантности к углеводам.

Эпидемиологические исследования не только дают исчерпывающую информацию о распространенности того или иного заболевания (в том числе ФР), но и позволяют провести анализ широкого спектра вопросов, включая возрастные и половые особенности, влияние социальных, экономических и этнических факторов.

Согласно данным скандинавского исследования Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Study, продолжавшегося 11 лет, среди больных с МС риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3-4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза выше, и все причины смерти в 2 раза выше по сравнению с пациентами без метаболических нарушений. По данным другого скандинавского исследования (Bothia study), риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с МС в 2-3 раза выше, чем у лиц с отдельно взятыми ФР. В проспективном исследовании ARIC study было продемонстрировано, что у больных с МС случаев развития ишемического инсульта было в 2 раза больше по сравнению с контрольной группой.

За последние годы проведены десятки эпидемиологических исследований по выявлению МС в популяции взрослого населения. Метаанализ эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, показал, что среди взрослых распространенность МС довольно высокая (15-25%) и в ближайшие 20 лет ожидается ее увеличение на 50% [5].

Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и Федеральным государственным учреждением «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Россиии (ФГБУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ) в Чебоксарах в 2006 и 2012 гг. были организованы эпидемиологические исследования по выявлению МС среди взрослого населения - проект «Прима» (Профилактика, Реабилитация и Медицинская Адаптация).

Работа выполнена в рамках плановой программы ФГБУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ и Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, подписано Соглашение №01/01-1027 от 22.11.05.

Цель исследования - изучить распространенность и особенности МС в случайной выборке взрослого населения в Чебоксарах, а также оценить динамику выраженности и осложнений МС в проспективном наблюдении.

Для выполнения этой работы в 2006 г. методом случайной выборки была сформирована группа исследователей из участковых терапевтов и врачей общей практики в количестве 30 человек, с каждого врачебного участка отобраны по 60 респондентов. Дизайн исследования разработан в ФГБУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ при участии к.ф.-м.н. А.Д. Деева.

Стандартный опрос проводился по анкете, специально разработанной сотрудниками ФГБУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ для данного исследования (на основании анкет ARIC, Всемирной организации здравоохранения - ВОЗ и ФГБУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ). Информация и сведения о респонденте не разглашаются и являются конфиденциальными. Доступ к этим документам имеет непосредственный исследователь, локальные руководители, координаторы и руководитель проекта.

Анкета состоит из следующих частей: паспортные и антропометрические данные, статус курения и употребления алкоголя, сведения о наследственной отягощенности по ССЗ и СД, физическая активность, особенности питания, психологический статус; опрос по состоянию основных систем и органов, перенесенным заболеваниям и операциям, наличию хронических заболеваний; климактерический статус для женщин; таблица для биохимических показателей, форма для расшифровки электрокардиограммы (ЭКГ) в покое. Анкета являлась главным документом и основным материалом для проведения статистической обработки.

Динамика распространенности МС в условиях Чебоксар отслеживалась в течение 6 лет (2006-2012).

Для диагностики МС использовали критерии АТР III и IDF [6, 7]. Согласно рекомендациям АТР III, наличие трех факторов и более из пяти нижеперечисленных позволяет установить диагноз МС:

- абдоминальное ожирение, если окружность талии у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см;

- АГ, если уровень систолического артериального давления (САД) не менее 130 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) - не менее 85 мм рт.ст.;

- ГТГ, если концентрация триглицеридов в крови более 1,7 ммоль/л;

- уровень ХС ЛПВП менее 1 ммоль/л для мужчин и менее 1,3 ммоль/л для женщин;

- гипергликемия, если уровень глюкозы в плазме крови натощак не менее 6,1 ммоль/л.

Согласно рекомендациям IDF, для диагностики МС в качестве главного компонента рассматривается абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см) в сочетании с двумя и более из нижеперечисленных факторов:

- АГ, если уровень САД не менее 130 мм рт.ст. и/или ДАД не менее 85 мм рт.ст.;

- ГТГ при концентрации триглицеридов в крови более 1,7 ммоль/л;

- низкий уровень ХС ЛПВП (менее 1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин);

- гипергликемия, если уровень глюкозы в плазме крови натощак не менее 6,1 ммоль/л.

При проведении антропометрического обследования рост оценивался с помощью ростомера, без обуви и верхней одежды с точностью до 1 см.

Масса тела фиксировалась с точностью до 0,1 кг, также без обуви и верхней одежды. Индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле) рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (кг) : рост (м²). Согласно рекомендациям ВОЗ, окружность талии измерялась между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости. При измерении окружности талии респондент стоял прямо, руки вдоль туловища, ступни вместе [8]. Точность измерения - 0,1 см.

Измерение артериального давления (АД) проводилось ртутным манометром 2-кратно с интервалом 5 мин с точностью до 2 мм рт.ст. в положении сидя и в покое. САД фиксировали при появлении 1-го тона Короткова (I фаза), ДАД - при исчезновении тонов (V фаза). Для анализа использовали среднюю величину их двух измерений [8].

В анкету вносили данные о частоте сердечных сокращений (ЧСС).

Всем респондентам проводилась регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях. Расшифровка ЭКГ проводилась по схеме, специально разработанной для этого исследования (адаптирована специалистами ФГБУ ГНИЦ ПМ МЗ РФ из стандартов Миннесотского кода).

ИБС диагностировали на основании данных анамнеза, физикального и инструментального обследования, включая стандартный опросник ВОЗ, на выявление болей в грудной клетке при физическом напряжении и наличие перенесенного инфаркта миокарда (G. Rose, H. Blackburn, 1968), а также изменений на ЭКГ (характерные для стенокардии и перенесенного инфаркта миокарда по Миннесотскому коду) [9].

Ввод данных в региональном государственном учреждении здравоохранения «Республиканский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» Минздравсоцразвития Чувашии производился в системе ACCESS MS OFFICE.

Редактирование и статистический анализ осуществлялся в системе статистического анализа данных и извлечения информации SAS (Statistical Analysis System). Описательные числовые характеристики исследуемых (переменные, средние, частота, стандартные отклонения и стандартные ошибки) получали с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Использовали стандартные критерии значимости: &khgr;², t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) для дисперсионного анализа. Для оценки шансов в логистической регрессии построены 95% доверительные интервалы.

В исследование 2006 г. были включены 1800 человек (749 мужчин и 1051 женщина) в возрасте 30-69 лет. Согласно протоколу, от каждого из 30 врачебных участков методом случайной выборки были отобраны по 60 респондентов.

Из них 1718 человек были опрошены по анкете, включающей вопросы для выяснения семейного анамнеза, наследственности, статуса курения, употребления алкоголя, уровня физической активности, характера питания, психологического и диабетического статусов, а также опрос по течению АГ и сопутствующим заболеваниям, учет принимаемых лекарственных средств, опросник Роуза. С целью выявления критериев МС проанкетированы и обследованы 1570 (950 женщин и 620 мужчин) респондентов. Обследование включало определение биохимических показателей (липидограмма, включающая общий холестерин, триглицериды, ХС ЛПВП в крови; уровень сахара в крови натощак и через 2 ч после еды; уровень инсулина), измерения АД, окружности талии. В проведении биохимического исследования не приняли участия 149 (8,7%) респондентов. В целом отклик на исследование в 2006 г. составил 88,7%.

Участие в исследовании 2012 г. было предложено 1800 обследованным в возрасте 36-75 лет, включенным в исследование в 2006 г. Анкетирование и биохимическое исследование прошли 1530 человек (927 женщин и 603 мужчины). Не приняли участие в исследовании 270 респондентов, из них 88 переехали на другое место жительства, 159 человек умерли, 23 отказались от исследования.

В целом отклик на исследование в 2012 г. составил 85%.

По критериям АТР III, МС выявлялся у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин: 297 (32%) случаев и 87 (14,4%) соответственно.

По критериям IDF, МС был диагностирован у 323 (34,8%) обследованных женщин и у 192 (31,8%) мужчин.

На рис. 1 и 2 представлена распространенность МС, согласно критериям ATP III и IDF соответственно (данные исследований 2006 и 2012 гг.).

Согласно критериям АТР III, в 2006 г. МС был выявлен у 314 (20,6%) человек, по критериям IDF - у 447 (28,5%).

Среди обследованных в 2006 г. отмечено повышение АД более 140/90 мм рт.ст. у 27% респондентов; гиперхолестеринемия более 5 ммоль/л - у 55%, ГТГ свыше 1,7 ммоль/л - у 25%, снижение ХС ЛПВП менее 1 ммоль/л, гипергликемия натощак - у 3,8%, постпрандиальная гипотония - у 4,5%; абдоминальное ожирение по критериям IDF - у 40%, по критериям АТР III - у 18%.

Согласно критериям АТР III, в исследовании 2012 г. МС был выявлен у 384 (25%) обследованных, а по критериям IDF - статистически значимо больше - у 515 (33,6%).

Первые эпидемиологические исследования, посвященные распространенности МС, были проведены в конце XX века. В различных странах и популяциях частота МС варьирует от 10 до 41%, составляя в среднем 25%.

Такой разброс обусловлен, с одной стороны, социально-этническими особенностями различных популяций, с другой - использованием различных критериев для определения МС [10-12].

В литературе опубликованы несколько результатов исследований по распространенности МС с использованием двух определений.

Так, по данным А. Bener [13], в арабской популяции по критериям ATP III МС диагностируется в 26,5% случаев, тогда как по критериям Международной федерации диабета МС - в 33,7%. В другом исследовании [14], проведенном в Испании (провинция Segovia), в выборке 888 лиц в возрасте от 35 до 74 лет МС выявлялся в 15,7% случаев по критериям ATP III и в 24,3% - по новым критериям IDF.

Аналогичная ситуация отмечается и в наших исследованиях 2006 и 2012 гг. Большинство пациентов вошли в обе группы. Однако каждому десятому пациенту с МС, установленным по АТР III, не поставлен соответствующий диагноз по критериям IDF. Около 40% лиц с МС по критериям IDF не имеют МС по критериям ATP III.

В исследовании выявлено, что возраст, постменопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы, социально-экономический статус играют важную роль в развитии МС.

В настоящем исследовании также была продемонстрирована прямая связь между возрастом и вероятностью МС как среди мужчин, так и среди женщин. Так, среди мужчин в возрасте 50-59 лет и 60-69 лет МС встречается в 14,6 и 22,6% случаев соответственно, тогда как в возрасте 30-39 лет МС диагностируется у 3,2% мужчин.

В старших возрастных группах каждая третья женщина имеет МС, а в возрасте 30-39 лет он диагностируется менее чем в 5% случаев. В целом среди женщин МС выявляется на 40% чаще, чем среди мужчин.

В случайной репрезентативной выборке взрослой популяции в Чебоксарах в 2006 г. каждый пятый имеет МС, причем распространенность его среди женщин выше, чем среди мужчин.

АГ и абдоминальное ожирение являются наиболее часто встречаемыми компонентами МС.

По результатам исследования, проведенного в 2012 г. по критериям IDF, МС выявлен у 33,6%. По критериям ATP III МС выявлен у 25% респондентов, т.е. у каждого четвертого обследованного.

В исследовании, проведенном в 2012 г. как по критериям ATP III, так и по критериям IDF, отмечен рост распространенности МС на 5% от общего числа обследованных, составляя 20,6% - в 2006 г. и 25% - в 2012 г., 28,5% - в 2006 г. и 33,6% - в 2012 г. соответственно.

Таким образом, в отдельно взятой российской популяции, МС имеет высокую распространенность. В целом выявление и коррекция МС играет важную роль для первичной профилактики ССЗ.

Адресную помощь по профилактике ССЗ и других осложнений или патологических состояний лица с высоким риском их развития могут получить при диспансеризации взрослого населения, при проведении краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан и углубленного индивидуального профилактического консультирования, групповых методов первичной и вторичной профилактики (школы пациентов).