Согласно статистическим данным международных организаций, сахарный диабет (СД) является одним из распространенных неинфекционных заболеваний как в развитых, так и в развивающихся странах мира [1]. По мнению экспертов ВОЗ, Россия наряду со странами СНГ относится к странам высокого риска развития СД, так как ожидается значительный прирост лиц, страдающих СД, в ближайшее 20 лет [2].

С учетом этих фактов правительство России приняло национальную стратегию по борьбе с СД и его осложнениями. Социально-медицинская значимость СД заключается в том, что экономические затраты на его лечение значительно увеличиваются. Макрососудистые осложнения, в первую очередь связанные с клиническими проявлениями атеросклероза, занимают основное место в снижении трудоспособности и смертности больных СД [3, 4]. Также отмечается тенденция к увеличению частоты нарушений углеводного обмена среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), в частности с острым инфарктом миокарда. Безусловно, вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц с СД является приоритетным направлением в кардиологии. Однако для эффективной борьбы с СД и его осложнениями целесообразно проведение первичной профилактики СД [5]. Следовательно, диагностика и коррекция ранних нарушений углеводного обмена являются актуальной проблемой системы здравоохранения. В ряде исследований было продемонстрировано, что ранние нарушения углеводного обмена являются не только промежуточным этапом развития СД, но и независимым фактором риска ССЗ. Более того, вероятность выявления ранних нарушений углеводного обмена в кардиологической практике среди лиц с факторами риска ССЗ высокая. Изучение скрининг-методов прогнозирования СД и их применение среди лиц с наличием сердечно-сосудистого риска является приоритетом в первичной профилактике СД [6]. Однако в нашей стране нет унифицированных инструментов для выявления группы высокого риска СД.

К сожалению, широко применяемый в Европе скрининг-метод определения прогноза СД FINDRISK в России не используется. Для разработки комплексных профилактических мероприятий необходимо также изучение связи риска развития СД с отдельными классическими факторами риска ССЗ.

Цель настоящего исследования — изучение связи основных факторов развития ССЗ с уровнем риска развития СД, определенное по шкале FINDRISC.

В основу исследования положены результаты анкетирования и клинического обследования 300 мужчин в возрасте 40—59 лет, обратившихся в поликлинику по любым причинам с наличием одного фактора риска и более из перечисленных: артериальной гипертонии (АГ) I—III степени, согласно классификации по АГ ВНОК (2008), продолжительностью не менее 5 лет, курения, гиперхолестеринемии (гиперХС) (уровень общего холестерина — ХС более 5 ммоль/л) и различным уровнем сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Критериями включения являлись наличие одного фактора риска и более: АГ I—III степени продолжительностью не менее 5 лет, курения, гиперХС. Критериями исключения являлись наличие СД, ССЗ, онкологических, эндогенных, психических заболеваний.

Анкетирование пациентов проводилось с помощью русифицированной версии стандартной анкеты ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities). Вопросы отражали паспортные данные, социальный статус, семейный анамнез, статус курения, употребление алкоголя, оценку питания, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты. Все пациенты заполняли анкету FINDRISC, позволяющую прогнозировать риск развития СД 2-го типа в ближайшие 10 лет [7]. В анкету были включены данные по 8 параметрам: возрасту, индексу массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), употреблению фруктов и овощей, физической активности, наличию косвенных признаков АГ, статусу гликемии, наличию СД у родственников. Имеется несколько вариантов ответа, по результатам которых рассчитывался суммарный балл. При наборе менее 7 баллов определялся низкий риск развития СД 2-го типа, 7—11 баллов — слегка повышенный, умеренный — 12—14 баллов, высокий уровень — 15—20 баллов и очень высокий уровень — 20 баллов и более [8]. Пациенты с различной степенью риска по шкале FINDRISC из пяти групп были переформированы в три — с низким риском (сумма баллов менее 7), умеренно-повышенным (сумма баллов более 7, но менее 14) и высоким и очень высоким риском (сумма баллов более 15).

Рост оценивался с помощью ростомера с точностью до 1 см. Масса тела фиксировалась с точностью до 200 г. ОТ измеряли, согласно рекомендациям ВОЗ, между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости. При измерении ОТ респондент стоял прямо, руки вдоль туловища, ступни вместе (точность измерения 0,1 см). ИМТ (индекс Кетле) рассчитывали по формуле: ИМТ=м/р², где: м — масса тела человека (в кг), р — рост (в м).

Измерение артериального давления (АД) проводилось стандартным механическим тонометром в положении сидя после 5-минутного отдыха на правой руке пациента с точностью до 2 мм рт.ст. Систолическое АД (САД) фиксировали при появлении 1-го тона Короткова (I фаза), диастолическое АД (ДАД) — при исчезновении тонов (V фаза). Уровень АД оценивали двукратно с интервалом примерно в 2—3 мин, в качестве анализируемого показателя брали среднее из двух измерений. Критерием АГ являлся уровень АД≤140/90 мм рт.ст. В категорию больных с АГ также включались пациенты, получающие антигипертензивную терапию. В анкету вносили данные о частоте сердечных сокращений (ЧСС) (в уд/мин).

Регистрация ЭКГ в проводилась в 12 стандартных отведениях, в положении обследуемого лежа на спине, на аппарате SCHILLER CARDIOVIT AT-1 (Швейцария). Для диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) использовали ЭКГ-критерий Соколова—Лайона. ГЛЖ по данному критерию определялась в случае, если SV1+ RV5(V6) >3,5 мВ [9].

Взятие крови из локтевой вены производили утром натощак после 12-часового голодания в пробирки VACUETTE (Австрия) с минимальной венозной окклюзией (давление под жгутом не более 90 мм рт.ст. менее 60 с). Сыворотку получали центрифугированием в течение 10 мин при 3000—3500 об/мин. Для получения плазмы кровь брали в пробирки с ЭДТА и флюоридом натрия, центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин.

Содержание общего ХС и триглицеридов (ТГ) (в ммоль/л) в сыворотке определяли на биохимическом автоматическом анализаторе AU 640 («Beckman Coulter»). ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, ммоль/л) определяли тем же методом, что и общий ХС после осаждения из сыворотки ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) под влиянием фосфовольфрамовой кислоты в присутствии ионов магния после центрифугирования.

ХС ЛПНП вычисляли по формуле N. Friеdwald и соавт.: ХС ЛПНП (в ммоль/л) = общий ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП). За повышение ХС ЛПНП принимался показатель >3,0 ммоль/л, повышение ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л, за гиперТГ — показатель ТГ в плазме крови >1,7 ммоль/л.

Уровень мочевой кислоты (МК, мг/дл) количественно определяли ферментативным методом с уриказой и пероксидазой на биохимическом анализаторе AU 640 («Beckman Coulter»). За нормальный уровень МК у мужчин принят показатель <420 мкмоль/л. В разных российских публикациях [10] за норму у мужчин принимается уровень МК <300 мкмоль/л.

Высокочувствительный С-реактивный белок в плазме венозной крови определяли иммунотурбодиаметрическим методом с антителами на латексных частицах реактивами фирмы «Beckman Coulter» с помощью автоанализатора Architect («Abbot»). За высокий уровень СРБ принят показатель >3 мг/л.

Полученные данные были обработаны в пакете прикладных программ SPSS 17.0. В рамках данного исследования использовали следующие параметры: χ², t-тест Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона.

Согласно полученным результатам, в обследованной когорте у 28% мужчин был выявлен низкий риск развития СД, у 32,3% обнаружен умеренно повышенный риск, тогда как около 40% мужчин на момент обследования имели очень высокий риск развития СД (табл. 1).

По данным опроса проанализированы частота курения и малоподвижного образа жизни в группах мужчин с тремя уровнями риска развития СД. Среди курильщиков около 30% имели низкий или умеренно повышенный риск развития СД, тогда как доля лиц с высоким и очень высоким риском развития СД оказалась на 10% больше, что составляет 41,1%. Эти различия недостоверны.

Увеличение риска развития СД ассоциировалось с малоподвижным образом жизни. В когорте мужчин, ведущих малоподвижный образ жизни, низкий уровень риска развития СД выявлен у 10,8%, среди пациентов с умеренно повышенным риском развития СД этот показатель в 3 раза больше и составил 33,5%. Наибольшее число мужчин, ведущих малоподвижный образ жизни, имели высокий и очень высокий риск развития СД — 55,7%. Другими словами, каждый второй мужчина с малоподвижным образом жизни имеет высокий и очень высокий риск развития СД, что достоверно больше по сравнению с группой лиц без гиподинамии. Аналогичная зависимость выявляется при сопоставлении уровня риска СД и наличия абдоминального ожирения (см. рисунок).

Средние значения показателей, полученные с помощью инструментальных исследований, представлены в табл. 2.

Средние показатели антропометрических (ОТ и ИМТ) и гемодинамических (САД, ДАД и ЧСС) параметров между группами не различались, хотя отмечалась некоторая тенденция к их увеличению по мере нарастания риска развития СД. Это в первую очередь относится к ОТ, ИМТ и АД. Мы провели частотный анализ по выявлению связи антропометрических и гемодинамических нарушений с различным уровнем риска развития СД (табл. 3).

Частота АГ в группах мужчин с разным уровнем риска развития СД также различалась. Каждый второй мужчина с АГ имел высокий и очень высокий риск развития СД, а умеренно-повышенный риск определялся у каждого третьего пациента, и доля мужчин с низким риском развития СД составляет около 20%. Аналогичная тенденция отмечается по выявлению ГЛЖ по ЭКГ. Частота тахикардии между группами статистически значимо не различалась.

Показатели, оцениваемые при выявлении биохимических параметров (табл. 4)

Анализ частоты биохимических факторов риска ССЗ более наглядно демонстрирует их значимость для формирования высокого риска развития СД (табл. 5).

По мере увеличения риска развития СД возрастает и частота факторов риска ССЗ. Так, среди лиц с гиперХС число лиц с высоким и очень высоким риском развития СД в 2 раза выше по сравнению с пациентами низкого риска развития СД. Аналогичная тенденция выявляется по частоте повышенного уровня ХС ЛПНП и низкого уровня ХС ЛПВП. Среди лиц с гиперТГ число лиц с умеренно повышенным риском развития СД в 3 раза больше, а число мужчин с высоким и очень высоким риском развития СД в 4 раза больше по сравнению с лицами низкого риска развития СД. Связь между указанными биохимическими факторами риска и риском СД была статистически значима.

Таким образом, по мере увеличения частоты большинства факторов риска, определенных с помощью анкетирования, инструментальных и лабораторных исследований, также нарастает риск развития СД.

С целью выявления связи между риском развития СД в ближайшие 10 лет и основными факторами риска ССЗ нами проведен корреляционный анализ по Пирсону. Согласно полученным результатам, статистически значимая положительная корреляционная связь была обнаружена между уровнем риска СД и сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE, уровнем САД, ДАД, общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ. Слабовыраженная, но достоверная положительная корреляционная связь выявлена между риском развития СД, с одной стороны, и МК, С-реактивным белком, ХС ЛПВП, ГЛЖ — с другой. Риск развития СД не зависел от статуса курения и наличия тахикардии в покое (табл. 6).

Оценка риска развития СД является одной из актуальных проблем в кардиологической практике, поскольку имеется ее высокая сопряженность с риском развития сердечно-сосудистых осложнений [11]. Наличие надежных рутинных инструментов для прогнозирования риска развития СД значительно расширяет возможность выявления ранних нарушений углеводного обмена, что, в свою очередь, является залогом успешной первичной профилактики СД [12]. Шкала прогнозирования риска развития СД FINDRISC, разработанная финскими учеными на основании проспективного исследования, безусловно, является доступным и информативным методом.

Повышенный риск развития ССЗ у больных с ранними нарушениями углеводного обмена или высоким риском развития СД можно лишь частично объяснить наличием синдрома гипергликемии натощак или через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы. По данным литературы, риск развития ССЗ среди лиц с преддиабетом и СД увеличивается за счет сопутствующих факторов риска, включая ожирение, в том числе абдоминальное, АГ, дислипидемию, курение и т.д. Необходимо отметить, что не все эти факторы или нарушения входят в перечень параметров, используемых в определении риска развития СД по шкале FINDRISC.

Цель настоящего исследования — изучение связи риска развития СД с факторами риска ССЗ. Среди пациентов с различными факторами риска ССЗ, к числу которых относятся абдоминальное ожирение, АГ, дислипидемия, гиперурикемия, курение, ГЛЖ, определялся уровень риска развития СД.

Абдоминальное ожирение и ожирение являются важными факторами риска развития не только ССЗ, но в первую очередь СД 2-го типа. Такие параметры, как ОТ и ИМТ, являются важными составляющими шкалы прогнозирования риска развития СД. Мы целенаправленно проанализировали частоту этих нарушений и их связь с различным уровнем риска развития СД. Главным образом, хотелось бы найти ответ на вопрос, как часто абдоминальное ожирение и ожирение ассоциируются с прогнозируемым риском развития СД в когорте мужчин с разным уровнем сердечно-сосудистого риска. Очевидно, что с увеличением риска развития СД средние показатели ОТ также увеличиваются. Среди мужчин с абдоминальным ожирением частота низкого риска развития СД составила менее 5%, умеренно повышенного риска — 36%. Каждый второй пациент с абдоминальным ожирением имел высокий и очень высокий риск развития СД (см. рисунок). Ожирение, определенное по ИМТ, имело подобную тенденцию. Одной из причин высокой частоты абдоминального и общего ожирения является малоподвижный образ жизни. Если среди лиц с малоподвижным образом жизни всего 10,8% имеют низкий риск развития СД, то умеренно повышенный риск развития СД составил 33,5%. Следовательно, более 55% пациентов с сидячим образом жизни имеют высокий и очень высокий риск развития СД. Таким образом, можно сделать вывод, что не все пациенты с высоким и очень высоким риском развития СД имеют абдоминальное ожирение и общее ожирение, при этом среди лиц с умеренно повышенным риском развития СД также встречаются мужчины с абдоминальным ожирением и ожирением.

По данным клинических исследований [13—16], у лиц с СД АГ встречается в 3 раза чаще, чем у пациентов без СД. У больных с СД риск развития ССЗ при наличии АГ увеличивается в большей степени, чем у пациентов с нормогликемией, что было показано, например, в исследованиях MRFIT [17 ] и PROCAM [18].

Частота встречаемости АГ среди исследуемых мужчин с разным риском развития СД сильно варьирует: среди лиц с АГ и разным сердечно-сосудистым риском каждый пятый имеет низкий риск развития СД, у каждого третьего выявляется умеренно повышенный риск развития СД, а высокий и очень высокий риск развития СД диагностируется у каждого второго мужчины. Аналогичная тенденция отмечается и по ГЛЖ, определенная по ЭКГ-критериям.

Дислипидемия часто встречается среди пациентов с СД [19, 20]. Согласно данным клинических исследований [21, 22], у большинства пациентов с СД 2-го типа имеются гиперТГ, низкий уровень ХС ЛПВП и постпрандиальная (после приема пищи) гиперлипидемия. Среди лиц с СД 2-го типа уровни общего ХС и ХС ЛПНП сходны с таковыми у пациентов без СД, однако частицы ХС ЛПНП являются плотными и имеют небольшие размеры. Также ХС ЛПНП имеет довольно выраженное атерогенное действие. Хотя уровни общего ХС и ХС ЛПНП у больных СД 2-го типа сходны с таковыми у пациентов без СД, они являются важными факторами риска ССЗ. В исследовании UKPDS [23] было показано, что увеличение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л (или 38,7 мг/дл) ассоциируется с увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений на 57%. Низкий уровень ХС ЛПВП также оказался важным фактором: его увеличение на 0,1 ммоль/л (4 мг/дл) сопровождалось снижением сердечно-сосудистого риска на 15%. Учитывая сложное взаимодействие ТГ и других липопротеинов, а также вариабельность концентраций ТГ, очевидно, что подтвердить их прогностическое значение с помощью математических методов, таких как многофакторный регрессионный анализ, сложно. При метаанализе популяционных когортных исследований [24] было показано, что при увеличении уровня ТГ на 1 ммоль/л (89 мг/дл) сердечно-сосудистый риск повышается на 32% у мужчин и на 76% у женщин. С поправкой на уровень ХС ЛПВП степень повышения сердечно-сосудистого риска уменьшилась вдвое (37% у женщин и 14% у мужчин), но сохранила статистическое значение. В крупном когортном исследовании [25] у больных СД 2-го типа, которых наблюдали в течение 7 лет, высокие уровни ТГ и низкие уровни ХС ЛПВП достоверно ассоциировались с риском развития сердечно-сосудистых осложнений и коронарной смерти.

В настоящем исследовании гиперХС выявляется во всех трех группах. Среди пациентов с гиперХС в 43,6% случаях диагностируется высокий и очень высокий риск развития СД, лица с умеренно повышенным риском составляют 34,4%, а пациенты с низким риском развития СД составляют 22%. Аналогичную картину можно выявить и по низкому уровню ХС ЛПВП.

Картина связи гиперТГ с риском развития СД несколько отличается от других видов липидных нарушений. Каждый второй мужчина с гиперТГ имеет высокий и очень высокий риск развития СД, каждый третий — умеренно повышенный риск развития СД, тогда как в когорте лиц с гиперТГ в 13% случаев выявляются пациенты с низким риском развития СД.

По мере увеличения прогнозируемого риска развития СД отмечается нарастание частоты гиперурикемии и повышение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка. Известно, что эти два фактора являются компонентами метаболического синдрома, состояния высокого риска развития СД [26]. В настоящем исследовании среди пациентов с этими нарушениями каждый второй имеет высокий и очень высокий, а каждый третий — умеренно повышенный риск развития СД.

Курение является одним из факторов риска развития ССЗ, ежегодно от курения умирают около 4 млн человек, и количество случаев смерти, по данным прогнозов, будет только увеличиваться [27]. Среди исследуемых мужчин 77% на момент обследования курят. Частота курения в группах с различным риском развития СД сопоставима.

Нами проведен анализ корреляционной связи между сердечно-сосудистыми факторами риска и риском развития СД по вопроснику FINDRISC. Согласно полученным результатам, наибольшая связь была выявлена между риском развития СД и факторами риска ССЗ, в частности уровнем САД, ДАД, общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ. Достоверная корреляционная связь выявлена также между риском развития СД и уровнями МК, С- реактивного белка, ХС ЛПВП, ГЛЖ. Между уровнем риска развития СД и курением, а также тахикардией не обнаружена статистически значимая связь.

В целом, у мужчин трудоспособного возраста тесная связь обнаружена между риском развития СД и метаболическими факторами риска. Наряду с этим некоторые основные факторы риска, такие как АГ, ГЛЖ, параметры липидного обмена, высокочувствительный С-реактивный белок и гиперурикемия, также взаимосвязаны с риском развития СД.

Мужчины трудоспособного возраста в 40% случаев на момент обследования имеют очень высокий риск развития СД. При этом в большинстве случаев высокий риск развития СД сочетается с наличием таких факторов риска, как АГ, дислипидемия, гиперурикемия и ГЛЖ.

Применение шкалы FINDRISK значительно расширяет возможности врачей первичного звена здравоохранения по выявлению группы риска развития СД. В дальнейшем проведение расширенной диагностики в виде теста толерантности к глюкозе позволит определить тактику профилактики и медикаментозной коррекции для замедления и предотвращения СД среди лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.