По данным эпидемиологических и клинических исследований [1, 2], основное место в структуре цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) занимают хронические формы, к которым относятся синдром начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) и дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Имеются данные, что хронические формы ЦВЗ ассоциируются с повышенным риском развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК): мозгового инсульта (МИ) и транзиторных ишемических атак (ТИА) [3—5]. Как показывает практика, многие больные с хроническими формами ЦВЗ не осведомлены о наличии заболевания, длительное время не обращаются за медицинской помощью и нередко попадают в поле зрения медицинских работников лишь на этапе развития ОНМК. В связи с этим лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) первичного звена здравоохранения должны уделять особое внимание выявлению больных с начальными проявлениями хронических ЦВЗ, однако методические основы организации этой деятельности пока не разработаны.

В настоящее время учреждения здравоохранения обладают комплексом современных высокотехнологичных методов для диагностики заболеваний системы кровообращения, оценки их тяжести и прогноза течения, таких как КТ и МРТ головного мозга, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, эхокардиография, коронароангиография и т.п. Эти методы являются высокоинформативными, но, исходя из экономических соображений, предполагают целенаправленное применение только при наличии специальных показаний у пациентов, уже прошедших предварительное обследование.

В условиях ЛПУ первичного звена здравоохранения для обследования значительных по численности групп населения могут быть использованы так называемые скрининговые методики, которые не требуют значительных материальных и организационных затрат и позволяют выявлять лиц с болезнями системы кровообращения, не прибегая к сложным диагностическим процедурам. Для использования этих методов требуются специальные унифицированные вопросники, разработанные с учетом опыта эпидемиологических популяционных исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом, обладающие достаточной чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью данных, а также медицинский персонал, обученный проведению стандартного опроса.

В ФГБУ ГНИЦ ПМ совместно с НЦН РАМН разработана простая и экономически доступная скрининговая методика, предназначенная для выявления кардионеврологических заболеваний — ишемической болезни сердца и ЦВЗ в ЛПУ первичного звена здравоохранения. Методика основана на применении унифицированного вопросника (анкеты), который включает:

— вопросы анкеты ВОЗ для выявления болей в грудной клетке при напряжении и перемежающейся хромоты, вопросы для выявления вазоспастической стенокардии и стенокардии покоя, а также вопросы, позволяющие получить сведения о наличии у пациента сосудистого заболевания (гипертонии, перенесенного в прошлом инфаркта миокарда и т.п.) и факторов риска (ФР) болезней системы кровообращения;

— впервые разработанную в НЦН РАМН анкету для выявления хронических форм ЦВЗ и ОНМК в анамнезе, предназначенную для применения в ЛПУ первичного звена здравоохранения (проф. Ю.Я. Варакин).

Цель данного исследования — оценка эффективности скрининговой методики при выявлении кардионеврологических заболеваний на базе двух поликлиник Москвы. В настоящей работе представлены первые результаты апробации метода по выявлению хронических форм ЦВЗ.

Всего обследованы 120 человек (46 мужчин и 74 женщины), обратившихся к участковому терапевту «по любому поводу» за период с января по июнь 2011 г. Критериями включения являлся возраст мужчин 40—70 лет, женщин — 55—70 лет и отсутствие выраженных нарушений когнитивных функций. Клиническая характеристика больных представлена в таблице.

Протокол обследования пациентов:

1. Опрос с помощью унифицированной анкеты (вопросника), результаты которого оценивали на основе рекомендаций по диагностике различных форм сосудистых заболеваний мозга во время скрининга популяции, составленных в отделе эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы НЦН РАМН [6, 7], а также в соответствии с алгоритмом, представленным в методических материалах [8].

2. ЭКГ в покое с оценкой по миннесотскому коду.

3. Офисное измерение систолического и диастолического АД (САД, ДАД).

4. Антропометрия (рост, масса тела, окружность талии).

5. Изучение амбулаторных карт пациентов для установления сведений о сопутствующих заболеваниях и ФР болезней системы кровообращения.

6. Общеклиническое обследование независимыми врачами-специалистами (неврологом, кардиологом).

7. При необходимости применялись дополнительные методы исследования: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, КТ, МРТ головного мозга, суточное мониторирование ЭКГ и АД, тесты с физической нагрузкой, лабораторные анализы (на базе ФГБУ ГНИЦ ПМ и НЦН РАМН).

Статистический анализ проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики (пакет статистических программ Statistica 7.0, «StatSoft Inc.», США): определение средних значений показателей (М), стандартного отклонения (SD), анализ сопряженности признаков по критерию χ² с поправкой Йетса. Значения p<0,05 расценивали как статистически значимые. Чувствительность, специфичность и точность апробируемой методики рассчитывали по общепринятым формулам [9].

Анкетирование с помощью унифицированного вопросника выявило наличие ЦВЗ у 79 (65,8%) из 120 человек, обратившихся к участковому терапевту за вышеуказанный период (см. рисунок).

Оценка информативности новой методики показала чрезвычайно высокую частоту совпадений результатов анкетирования с заключением специалиста-невролога, основанного в том числе на дополнительных методах исследования (χ²=72,85; p=0,0000). Чувствительность апробируемой методики при выявлении ЦВЗ составила 93,7%, специфичность — 87,8%, точность — 97,5%.

Важным практическим результатом при применении новой методики было выявление ранее не диагностированных случаев ЦВЗ (см. рисунок). Так, проведение анкетирования позволило впервые получить данные о наличии хронических форм ЦВЗ у 30 (25%) человек из 120 опрошенных. При последующем углубленном обследовании диагноз ЦВЗ подтвердился у 26 человек (НПНКМ — 5 человек, ДЭ — 21), что составляло 21,7% от общего числа обследованных пациентов (n=120), или 32,9% от числа больных с ЦВЗ (n=79). Таким образом, у каждого третьего больного с наличием ЦВЗ этот диагноз был установлен впервые в результате проведенного анкетирования с использованием унифицированного вопросника.

Следует особо подчеркнуть, что среди 26 больных с впервые выявленными ЦВЗ 23 (88,5%) человека имели гипертоническую болезнь (ГБ) I стадии — 4, II стадии — 11, III стадии — 8 (диагноз был внесен в амбулаторную карту). Следовательно, среди больных, имевших по данным первичной медицинской документации диагноз ГБ, симптомы хронических ЦВЗ до проведения анкетирования оставались нераспознанными у 23 (23%) из 99 человек. Это наблюдение свидетельствует о существенной недооценке терапевтами и кардиологами первичного звена здравоохранения симптоматики хронической ишемии мозга у больных с повышенным артериальным давлением.

Раздел анкеты, связанный с оценкой ФР, не входил в основную часть унифицированного вопросника, а являлся приложением, позволяющим уточнить программу профилактического вмешательства. Оценка частоты ФР болезней системы кровообращения показала ассоциацию ЦВЗ с артериальной гипертонией (χ²=4,13; р=0,0422), курением (χ²=8,59; р=0,0034), абдоминальным ожирением (χ²=5,97; р=0,014) и сахарным диабетом (χ²=3,88; р=0,049). Не отмечено связи ЦВЗ с дислипидемией и повышенной массой тела. Включение в протокол обследования раздела, связанного с оценкой ФР болезней системы кровообращения, представляется целесообразным, так как позволяет более рационально спланировать для каждого конкретного пациента индивидуальное лечебное и профилактическое вмешательство.

У 42 пациентов выполнен хронометраж процесса анкетирования. Длительность опроса пациентов по унифицированной анкете обученным интервьюером, хорошо владеющим алгоритмом анкетирования, и оценки получаемых данных, составляла: а) без учета времени заполнения личных данных пациента от 2 мин 34 с до 8 мин 7 с (в среднем 4 мин 1 с ± 1 мин 36 с); б) с учетом заполнения личных данных от 3 мин 24 с до 9 мин 17 с, в среднем 5 мин 03 с ± 1 мин 35 с. При определении длительности опроса не учитывалось время, связанное с оценкой ФР. Относительно небольшая продолжительность опроса объяснялась отчасти тем фактом, что пациенты ЛПУ в отличие от случайной выборки открытой популяции имели опыт общения с медицинскими работниками и уже неоднократно отвечали на вопросы, касающиеся самочувствия и наличия нежелательных симптомов.

Одним из основных факторов, обусловливающих чрезвычайно высокий уровень смертности в России и существующие различия по данному показателю с другими экономически развитыми странами, является несвоевременная, поздняя диагностика основных социально значимых неинфекционных заболеваний. Решению этой ключевой проблемы будет способствовать начатая в 2013 г. всеобщая диспансеризация взрослого населения России. Обследование населения в рамках диспансеризации осуществляется в два этапа, первый из которых позволяет выявить лиц, нуждающихся в проведении углубленного медицинского обследования, и включает подробное анкетирование, а также комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Данная организационная модель разработана на основе опыта массовых эпидемиологических и клинических обследований населения и позволяет осуществлять процесс диспансеризации с учетом организационных и материальных возможностей российской системы здравоохранения и рационально использовать комплекс современных высокотехнологичных диагностических методов, которыми эта система в настоящее время располагает.

Разработанная в ФГБУ ГНИЦ ПМ и НЦН РАМН скрининговая методика для выявления кардионеврологических заболеваний, основанная на применении специально разработанного унифицированного вопросника, может служить эффективным дополнением этих мероприятий. Обследование пациентов с помощью данной методики может проводиться при текущем обращении пациентов в медицинское учреждение по любому поводу (простудное заболевание, получение справки и т.п.) и не включать группы лиц, подлежащих диспансеризации в данный конкретный период. При хорошей организации работы на базе кабинетов/отделений медицинской профилактики или на этапе доврачебного обследования это позволит при небольших материальных затратах выявить в течение нескольких лет большую часть пациентов с хроническими ЦВЗ, проживающих на территории обслуживания ЛПУ.

Первые результаты апробации скрининговой методики на базе двух поликлиник продемонстрировали ее чрезвычайно высокую чувствительность и специфичность при выявлении ЦВЗ. С практической точки зрения заслуживают особого внимания небольшая трудоемкость метода и минимальные затраты времени на проведение обследования, в среднем около 5 мин на одного опрошенного пациента. Исследование также показало, что в условиях ЛПУ первичного звена здравоохранения при обычном врачебном обследовании до 30% случаев хронических ЦВЗ могут оставаться нераспознанными. Таким образом, скрининговая методика дает возможность дополнительно выявлять значительное число лиц трудоспособного возраста с ранее не установленными хроническими ЦВЗ и имеющих вследствие этого повышенный риск развития ОНМК. Своевременная диагностика этих состояний позволит начать активную профилактику серьезных осложнений, таких как МИ, тяжелая инвалидность, смерть.

Особого внимания в обсуждаемом плане заслуживают пациенты с начальными клиническими проявлениями ЦВЗ — синдромом НПНКМ, который рассматривается как один из возможных ФР развития инсульта и характеризуется комплексом «церебральных» жалоб у пациентов с общим сосудистым заболеванием без ОНМК в анамнезе и без признаков очагового поражения головного мозга любого генеза. ДЭ, несмотря на сходные жалобы пациентов, отличается от НПНКМ наличием четкой очаговой неврологической симптоматики (формированием неврологических синдромов). Начальные проявления хронической цереброваскулярной патологии (НПНКМ и ДЭ I стадии) диагностируются на основании: 1) выявления у обследуемого комплекса жалоб, характерных для пациентов с ЦВЗ (головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и умственной работоспособности), определенной их частоты и давности; 2) наличия системного сосудистого заболевания; 3) отсутствия конкурентных причин появления сходных жалоб (выраженные астеноневротические проявления, тяжелая соматическая патология, последствия травмы головы и др.). По данным скрининга открытой популяции, синдром НПНКМ имеет значительную распространенность в популяции трудоспособного возраста, достигающую 17%, тогда как более тяжелая форма заболевания ДЭ выявляется приблизительно в 1% случаев. С возрастом соотношение распространенности ДЭ и НПНКМ меняется в сторону увеличения числа лиц с ДЭ [5]. В проведенном нами исследовании у 50% наблюдавшихся пациентов имелась ДЭ, синдром НПНКМ встречался значительно реже, лишь в 5% случаев. Данная диспропорция обусловлена, по-видимому, рядом причин: существенно более старшим возрастом обследованных пациентов по сравнению с выявленными в ходе скрининга; обследованием пациентов, обратившихся в ЛПУ за медицинской помощью, среди которых преобладают лица с ЦВЗ, приводящими к существенному ухудшению качества жизни. При обследовании более молодой когорты посетителей ЛПУ, например обращающихся к стоматологу, гинекологу, урологу и т.п., среди выявленных хронических форм ЦВЗ, по-видимому, будет преобладать синдром НПНКМ, который значительно лучше поддается медикаментозной и немедикаментозной коррекции.

Проведенное исследование показало высокую эффективность использования унифицированного вопросника при обследовании больных с повышенным АД, среди которых ранее не диагностированные случаи ЦВЗ были выявлены в 23% случаев, т.е. у каждого четвертого—пятого пациента. В качестве первоначальной меры можно рекомендовать анкетирование с помощью унифицированного вопросника всех больных, состоящих на учете в ЛПУ по поводу ГБ, так как алгоритм опроса дает возможность врачу не пропустить у больного характерную церебральную симптоматику, своевременно установить наличие ЦВЗ и назначить соответствующую терапию.