Комплексная оценка размеров, систолической и диастолической функции правого желудочка (ПЖ), параметров его ремоделирования у достаточного числа больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохранной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) не проводилась и не оценивалась их клиническая и прогностическая значимость. Более того, если ПЖ зачастую рассматривается в качестве «забытого» желудочка, то правое предсердие практически не исследуется, поскольку ЭхоКГ, механически оценивающая структуру и функцию правого предсердия, фактически не проводилась. В большинстве исследований оценивались систолическое, диастолическое и среднее АД в правом предсердии, а важность его структурно-функциональных параметров в определении тяжести и прогнозировании неблагоприятных клинических исходов ХСН с сохранной систолической функцией ЛЖ практически не определена.

Цель нашего исследования — оценка прогностической значимости исходных структурно-функциональных параметров ПЖ, правого предсердия и уровней биомаркеров у больных тяжелой ХСН с сохранной систолической функцией ЛЖ.

Прогностическая значимость структурно-функциональных параметров ПЖ, правого предсердия, уровней мозгового натрийуретического пептида (МНУП), NT-про-МНУП и высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) была изучена у 128 больных (средний возраст 63,2±1,7 года) с ХСН III—IV функционального класса (NYHA) с сохранной систолической функцией ЛЖ (фракцией выброса (ФВ) ЛЖ более 50%).

ЭхоКГ выполнялось на эхокардиографе Hewlett-Packard Sonos-2000. Иммунный статус больных изучался в лаборатории иммунологии НИИ кардиологии. Уровни СРБ определялись методом ELISA, оценка плазменного уровня МНУП проводилась в дуплетах с применением коммерческого набора («Bayer», «ADVIA Centaur»), а уровень NT-про-МНУП — с применением высокочувствительного и специфического метода иммунного анализа (Elecys proBNP, «Roche Diagnostics»).

Оценка структурно-функциональных параметров камер сердца проводилась в соответствии с рекомендациями Европейского общества эхокардиографистов [1]. Определялись фракция выброса, конечная систолическая площадь (КСП) ПЖ, систолическая экскурсия правой атриовентрикулярной плоскости (СЭПАВП), изменение фракционной площади приносящего тракта ПЖ (ИФП ПТ), масса миокарда правого желудочка (ММПЖ), максимальная скорость раннего (Е), позднего (А) транстрикуспидального диастолического потока (ТТДП), их соотношение (Е/А), временные интегралы (VTI), время замедления (ВЗ) и время ускорения (ВУ) волн А и Е, время изоволюмической релаксации (ВИР), общее время наполнения (ОВН) ТТДП, время предъизгнания (ВП), время изгнания (ВИ), время ускорения кровотока в легочной артерии, время изоволюмического сокращения (ВИС). Регистрировался кровоток в печеночных венах (ПВ) с измерением максимальных скоростей, временных интегралов и длительности систолического (Sdur), диастолического (Ddur) и обратного предсердного (Ardur) кровотоков, разницы Ar-A, соотношения S/D и S/D фракции. Систолический вклад кровотока в печеночной вене (СВПВ) оценивался по формуле VTIS/VTIS+VTID, а фракция предсердного кровотока (ФПК) — как соотношение временного интеграла волны А к общему временному интегралу волны ТТДП. Кинетическая энергия (КЭ) правого предсердия определялась по формуле КЭ=¹/₂ ударного объема правого предсердия × 1,06 × A₂, а функциональный индекс правого предсердия (ФИПП), позволяющий комплексно оценить сердечный выброс, резервуарную функцию и размеры правого предсердия, вычислялся по формуле: ФИПП=фракция выброса правого предсердия × выходной тракт ПЖ–временной интеграл/индекс КСО правого предсердия.

Статистическую обработку полученных данных проводили в программах Microsoft Excel 2007 и SPSS 16.0. Определяли среднее значение и ошибку среднего. Для оценки различий между группами применяли t-критерий парных выработок, для оценки пограничной линии для оптимальной чувствительности и специфичности — рабочие характеристики (ROC), вычисляли площади под кривыми (AUC), положительную и отрицательную прогностическую значимость. Независимую прогностическую значимость параметров изучали с помощью многофакторного регрессионного анализа по Коксу. Оценивали отношение шансов (ОШ) и 95% конфиденциальный интервал (КИ). Кривые выживаемости больных определяли по методу Каплана—Мейера, а сравнение выживаемости проводили с помощью логарифмического (log-rank) теста. Статистически достоверным считали значение р<0,05.

В течение (в среднем 37±0,8 мес) от сердечных причин умерли 43 (33,6%) больных, у которых по сравнению с выжившими больными выявлены достоверно более высокие значения конечной систолической площади приносящего тракта ПЖ, времени изоволюмической релаксации, времени предъизгнания легочной артерии, индекса миокардиальной производительности (ИМП), скорости и общее время наполнения волны А, соотношения E/A транстрикуспидального диастолического потока, времени замедления волны Е и общего времени наполнения транстрикуспидального диастолического потока, более низкие значения функционального индекса ПЖ, СЭПАВП, времени изгнания в легочной артерии, фракционного изменения площади правого предсердия, функционального индекса правого предсердия, скорости систолического кровотока S в печеночных венах и фракция предсердного кровотока. У умерших больных также выявлено наличие (p<0,01) более высоких уровней МНУП (428±76 и 210±23 пг/мл), NT-про-МНУП (2140±283 и 1180±182 пг/мл) и СРБ (19,5±2,5 и 10,7±2,1 нг/мл).

Многовариантный анализ по Коксу показал, что достоверными независимыми предикторами сердечной смерти явились: уровни МНУП, СРБ, изменение фракционной площади ПЖ, СЭПАВП, общее время наполнения легочной артерии, время изгнания легочной артерии, общее время наполнения ТТДП, функциональное изменение площади правого предсердия, ФИПП, ФПК и скорость волны S систолического кровотока в легочной артерии. При анализе по Каплану—Мейеру выживаемость больных с уровнем МНУП ≥300 пг/мл, NT-про-МНУП ≥1500 пг/мл и СРБ ≥15 нг/мл составила 62, 63 и 64% соответственно, а с уровнем МНУП <300 пг/мл, NT-про-МНУП <1500 пг/мл и СРБ <15 нг/мл — 85, 86 и 84% (p<0,01). Cходная выживаемость (p<0,01) наблюдалась у больных с изменением фракционной площади ≥50 (82%), СЭПАВП ≥16 (87%), с соотношением Е/А ≤1 (83%), временем изоволюмической релаксации ≤ 65 (81%), временем замедления волны Е ≤130 (84%), общим временем наполнения ТТДП ≥430 (87%), временем изгнания легочной артерии ≥380 (85%), КЭ правого предсердия ≥6 (84%), фракционным изменением площади правого предсердия ≥25 (86%), ФИПП >0,4 (87%) и фракцией предсердного кровотока ≥ 70 (84%) (табл. 1 и 2).

Таким образом, уровни МНУП, NT-про-МНУП, СРБ, а также функциональные параметры правых отделов сердца являются строгими независимыми предикторами выживаемости больных с сохранной систолической функцией и могут быть эффективно применены в прогностической оценке соответствующих больных.

Ранее прогностическая значимость структурно-функциональных параметров ПЖ была показана только у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, тогда как у больных с сохранной систолической функцией ЛЖ имела место потеря прогностической значимости фракции выброса ПЖ [2]. В проведенном нами исследовании показано, что почти у ¹/₄ больных с сохранной систолической функцией ЛЖ имеет место дилатация ПЖ и снижение систолической функции ПЖ, определенной на основании СЭПАВП и изменения фракционной площади ПЖ, нарушения же диастолической функции ПЖ имеют место более чем у 50% больных. При этом дисфункция ПЖ и дальнейшее ухудшение структурно-функциональных параметров ПЖ достоверно ассоциируются с худшими исходами ХСН с сохранной фракцией выброса ЛЖ [2]. В нашем исследовании впервые показана прогностическая значимость ряда параметров правых отделов сердца, преимущественно диастолической функции ПЖ и правого предсердия, достоверно ассоциирующихся с неблагоприятными исходами болезни. Более того, показана высокая предиктивная значимость СЭПАВП <16 мм и изменения фракционной площади ПЖ <50%, являющихся, как известно, показателями систолической функции ПЖ. Таким образом, несмотря на достоверную связь ряда функциональных параметров правых отделов сердца с клиническими исходами в общей группе больных с сохранной систолической функцией ЛЖ, только часть из них является независимым предиктором прогноза. Хотя в проведенных ранее исследованиях у больных с диастолической дисфункцией ЛЖ выявлена только диастолическая дисфункция ПЖ [2], в нашем исследовании у таких больных выявлена также глобальная систолическая дисфункция ПЖ. К тому же диастолическая дисфункция ПЖ, представленная как категорийная величина (ОШ=1,81, 95% ДИ 1,2—2,7; p<0,01), и увеличение соотношения Е/А как непрерывная величина (ОШ=1,12, 95% ДИ 1,04—1,21; p<0,01) ассоциируются с неблагоприятными клиническими исходами болезни [3—6]. Такая же тенденция сохраняется при проведении многовариантного анализа, а именно снижение индекса Е/А на 0,1 ассоциируется с ОШ=1,13, 95% ДИ 1,05—1,23 (p<0,05). Таким образом, у больных с сохранной фракцией выброса ЛЖ выявлено преимущественно нарушение параметров транстрикуспидального диастолического потока, что также соответствует результатам исследования [2], в котором у больных с гипертрофической кардиомиопатией с вовлечением в патологический процесс межжелудочковой перегородки показано удлинение времени замедления волны Е транстрикуспидального диастолического потока и других параметров тканевой допплер-ЭхоКГ. При этом нарушения диастолической функции ПЖ могут быть связаны с наличием межжелудочкового взаимодействия, исходя из чего диастолическая ХСН должна рассматриваться не как изолированное поражение ЛЖ, а как бивентрикулярное заболевание [2, 5].

В настоящее время остаются неизвестными механизмы, посредством которых функциональные параметры правых отделов сердца могут определять клинические исходы ХСН. Предполагается, что вовлечение ПЖ в патологический процесс может способствовать увеличению субстрата, ответственного за появление злокачественных желудочковых аритмий. Однако это не может быть единственным объяснением предиктивной ценности функциональных параметров правых отделов сердца, поскольку их прогностическая значимость выявлена также у больных тяжелой рефрактерной ХСН [2, 6, 7]. Прогностическая же значимость функциональных параметров правого предсердия определяется тем, что, как и левое предсердие, оно имеет 3 отдельных фазы: резервуарную (наполнение правого предсердия во время систолы желудочков), канальную (проведение крови к ПЖ во время диастолы до регистрации волны P на ЭКГ) и фазу активного сокращения (предсердная систола) [2—8].

Несмотря на доказанную роль уровней МНУП и маркеров воспаления у больных ХСН, практически нет информации, касающейся приемлемости этих маркеров у больных ХСН с сохранной систолической функцией ЛЖ и дисфункцией ПЖ [9]. До последнего времени практически не изучалась возможность прогностической связи уровня МНУП с функциональными параметрами ПЖ и правого предсердия, поэтому мы также оценили наличие связи между уровнями МНУП, NT-про-МНУП и СРБ со структурно-функциональными параметрами правых отделов сердца. Анализ по Пирсону выявил наличие достоверной (р<0,01) корреляции между уровнями МНУП, NT-про-МНУП и фракции выброса ПЖ (r=0,46 и r=0,48). Выявлено также наличие достоверной корреляции между уровнями МНУП, NT-про-МНУП и ЭхоКГ-параметрами геометрии и функции ПЖ (конечной систолической площадью, изменением фракционной площади, СЭПАВП, временем изгнания и средним давлением в лечочной артерии). При этом чувствительность и специфичность NT-про-МНУП в выявлении легочной гипертензии составили 81 и 95% соответственно, а положительная и отрицательная предиктивная ценность данного нейрогормона в определении легочной гипертензии — 65 и 95% соответственно. У больных с нормальными значениями МНУП и NT-про-МНУП отмечено наличие нормального конечного диастолического размера ПЖ, СЭПАВП и небольшое увеличение конечной диастолической площади ПЖ [5, 7, 10, 11]. Эти данные в некоторой степени соответствуют результатам исследований других авторов [9, 11, 12], в которых показана достоверная корреляция между уровнем МНУП и функциональными параметрами правых отделов сердца, а также клиническим и функциональным статусом соответствующих больных. Объяснением этому может служить выделение МНУП в ответ на стресс желудочковой стенки, который не является простой производной давления в легочной артерии, а скорее всего обусловлен способностью ПЖ корректировать степень легочной гипертензии. Более того, на аутопсийном материале РНК-мессенджер МНУП был выявлен не только в ЛЖ, но и в ПЖ, в котором наблюдалось также значительное скопление рецепторов натрийуретического пептида, а рецепторы МНУП были широко представлены и в ПЖ [9, 11, 12].

Несмотря на то что уровень МНУП отражает степень дисфункции ПЖ и отличается важной прогностической значимостью у больных с дисфункцией правых отделов сердца, пограничные значения данного биомаркера для градации тяжести дисфункции ПЖ до настоящего времени не были определены. В нашем исследовании показано, что у больных с сохранной систолической функцией ЛЖ вероятность смерти (p<0,01) может быть предсказана на основании уровней МНУП и NT-про-МНУП. При этом распределение больных в соответствии с пограничными значениями уровней МНУП <300 и ≥300 пг/мл и NT-про-МНУП <1500 и ≥1500 пг/мл позволяет достоверно идентифицировать (p<0,01) больных с низким и высоким риском сердечной смерти [4]. Аналогично в исследовании [9] исходный уровень МНУП 150 пг/мл позволяет дифференцировать больных с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, a в исследовании [11] при применении ROC-анализа выявлено, что пограничный уровень NT-про-МНУП 1400 пг/мл является предиктором 3-летней выживаемости больных с предкапиллярной и идиопатической легочной гипертензией.

Анализ по Пирсону выявил также наличие достоверной (р<0,01) корреляции между уровнями СРБ и функциональными параметрами правого предсердия, в том числе между кинетической энергией правого предсердия, активной фракцией опорожнения правого предсердия и ФИПП (r=0,46, r=0,48 и r=0,51 соответственно). При этом чувствительность и специфичность СРБ в выявлении дисфункции правого предсердия составили 85 и 93% соответственно, а положительная и отрицательная предиктивная ценность — 63 и 92% соответственно. У больных с нормальными значениями СРБ отмечены нормальные значения кинетической энергии правого предсердия, активной фракции опорожнения правого предсердия и ФИПП. Уровни СРБ позволяли предсказать вероятность смерти (p<0,01) у больных с сохранной систолической функцией ЛЖ, а распределение больных в соответствии с пограничным значением уровня СРБ <15 и ≥15 нг/мл позволяло провести стратификацию больных с низким и высоким риском сердечной смерти (p<0,01).

Параметры функции правого предсердия и ПЖ, а также уровни МНУП и СРБ являются независимыми предикторами исходов ХСН с сохранной систолической функцией ЛЖ. Более того, существование достоверной корреляции между уровнями МНУП, СРБ и функциональными параметрами правого предсердия и ПЖ подтверждает наличие связи между этими параметрами и возможность их эффективного применения в оценке прогноза соответствующих больных.