Эректильная дисфункция — междисциплинарная проблема. По определению Национального института здравоохранения США, под эректильной дисфункцией (ЭД) понимается неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной потребности. ЭД считается одним из наиболее распространенных сексуальных расстройств у мужчин.

В ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study — MMAS, 1994) установлено, что 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в той или иной степени страдали ЭД. Имеется четкая линейная зависимость между возрастом и ЭД. В исследовании MALES у мужчин в возрасте 60—69 лет частота ЭД оказалась в 2 раза выше, чем у мужчин в возрасте 40—49 лет (30% против 15%). По данным исследования CANSED (Canadian Study of Erectile Dysfunction) [1], в амбулаторной практике около 50% мужчин в возрасте 40—88 лет страдают ЭД.

Эрекция может рассматриваться как сложный нейрососудистый процесс, нарушения в который могут вносить различные заболевания и состояния. В патогенезе ЭД выделяют несколько основных механизмов: психогенный, сосудистый, гормональный, нейрогенный. Часто при одном заболевании механизмов формирования ЭД может быть несколько [2]. Соматические заболевания, ассоциированные с различными типами ЭД, представлены в табл. 1.

Нарушение половой функции мужчин вышло за пределы урологии и в последние годы активно обсуждается кардиологами, неврологами, эндокринологами и врачами общетерапевтической практики.

Длительный прием ряда групп препаратов также негативно влияет на эректильную функцию (табл. 2).

В большинстве крупных эпидемиологических исследований, посвященных изучению ЭД, выявлена четкая связь ее возникновения с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), наиболее важные из которых — артериальная гипертония (АГ), дислипидемия, абдоминальное ожирение, субклиническое воспаление, нарушение углеводного обмена и системы гомеостаза — выделены в понятие «метаболический синдром» (МС). Все эти факторы тесно взаимосвязаны и способны усугублять друг друга [2]. В последние годы стала часто обсуждаться связь МС как фактора риска ССЗ с ЭД и андрогендефицитным состоянием [3].

В настоящее время реальной практикой подтверждено, что большинство случаев расстройств эрекции связано с ССЗ, обусловленными атеросклерозом и дефицитом мужских половых гормонов.

Наиболее подвержены ЭД мужчины с МС. Более того, клинические исследования показали повышение частоты и тяжести ЭД по мере увеличения числа и длительности компонентов МС. Нарушения эрекции у мужчин, страдающих МС, в большинстве случаев имеют сосудистый, атеросклеротический характер и могут рассматриваться в качестве одного из сосудистых осложнений данного синдрома. Эту проблему медицинского и социального характера, имеющую огромное влияние на качество жизни и фертильность мужчин репродуктивного возраста, в последние годы называют «барометром мужского здоровья» и «айсбергом системной сосудистой патологии» [1—6].

Атеросклероз и ЭД. Ранее основной причиной расстройств в половой сфере у мужчин считались психологические проблемы, однако со временем это мнение изменилось. Так, у подавляющего числа пациентов ЭД обусловлена сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза. В последние годы активно обсуждается гипотеза о том, что ЭД является ранним маркером или предшественником ССЗ, вызванных атеросклерозом. Во многих исследованиях [7, 8] достоверно показана общность факторов риска ЭД и ССЗ, эти заболевания нередко развиваются параллельно.

При гиперлипидемии, АГ, нарушении углеводного и пуринового обмена, курении и ожирении происходят процессы, приводящие к усиленному окислению ХС ЛПНП, снижению синтеза NO, активации адренергических сосудосуживающих влияний, высвобождению биологически активных веществ — провоспалительных цитокинов, факторов роста и молекул адгезии, что влечет за собой воспаление в эндотелии сосуда, эндотелиальную дисфункцию, вазоконстрикцию, гиперкоагуляцию, гипофибринолиз и, в конечном итоге, формирование атеросклеротической бляшки в стенке сосуда [9, 10]. Метаанализ проспективных исследований показал, что факторы риска ССЗ играют важную роль в развитии ЭД (табл. 3).

В 90—100% случаев ЭД предшествует развитию острого коронарного синдрома, ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения. Причем, интервал между этими событиями составляет 1—3 года. Объяснить это можно тем, что при атеросклерозе изменения происходят во всех артериальных бассейнах, но в первую очередь клинические признаки нарушения кровотока проявляются в тех органах-мишенях, где сечение артерий меньше. Диаметр пенильных артерий в 2—3 раза меньше, чем коронарных, и в 3—4 раза меньше, чем сонных, что определяет возможность ЭД предшествовать развитию коронарных и церебральных сосудистых событий [8].

Андрогендефицитное состояние и ЭД. Одним из важнейших факторов, способствующих формированию ЭД, является андрогендефицитное состояние. Основной мужской половой гормон — тестостерон — вырабатывается клетками Лейдига семенников и частично корой надпочечников и, как все стероидные гормоны, синтезируется из холестерина. У мужчин с ЭД в 37% случаев диагностируется снижение уровня тестостерона [11, 12].

Большое количество исследований посвящено взаимосвязи уровня тестостерона и МС. Причем дефицит андрогенов при МС может быть как самостоятельным заболеванием, связанным с естественными процессами старения, так и следствием нарушений в рамках этого синдрома, приводящих к дефектам синтеза, транспорта или действия тестостерона в органах-мишенях. Андрогены, в том числе тестостерон и его метаболит дигидротестостерон, выполняют различные функции; основной является формирование и поддержание репродуктивной функции и половых признаков, но также имеются и метаболические эффекты [11]. Исследования последних лет убедительно демонстрируют, что от уровня тестостерона зависит степень инсулинорезистентности, скорость утилизации глюкозы, липидные показатели крови, а также интенсивность накопления абдоминальной жировой ткани. По данным отечественных исследователей [12], среди пациентов с МС ЭД диагностируется у 51,2% мужчин, тогда как у 46,4% мужчин с ЭД встречаются основные компоненты МС. Основные компоненты МС коррелируют с уровнем общего тестостерона, т.е. по мере усугубления МС уровень тестостерона уменьшается, в то же время была установлена и обратная зависимость риска развития МС от количества тестостерона [1, 13—15].

Таким образом, метаболические нарушения, гипогонадизм, ЭД, ССЗ и атеросклероз имеют множество точек соприкосновения в механизмах патогенеза, взаимообусловливающих эффекты течения и единые мишени воздействия как на биохимическом, так и на клиническом уровне. И логичным является вывод о том, что препараты, применяемые в лечении одного из этих состояний или заболеваний, не всегда могут оказывать только положительное действие на течение других.

Влияние статинотерапии на эректильную функцию (табл. 4).

В последние годы появились немногочисленные данные о применении статинов у мужчин и связанной с этим ЭД. Причем исследователи предоставляют противоречивые результаты. С одной стороны, отмечается положительная динамика эректильной функции на фоне приема статинов. По данным Saltzman и соавт., лечение аторвастатином улучшило эректильную функцию у 8 из 9 пациентов с гиперхолестеринемией. Это сочеталось со снижением уровней ОХС и ХС ЛПНП. С другой стороны, по данным Solomon и соавт., у мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском липидснижающая терапия статинами привела к ухудшению эректильной функции, оцениваемой по МИЭФ. Подобные данные получены и в ряде других исследований [16, 17]. Эти результаты могут быть объяснены сопряжением основного механизма действия статинов, наличия у них плейотропных и метаболических эффектов и факторов, формирующих ЭД.

Статины являются конкурентными антагонистами гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза), основного фермента в реакции синтеза холестерина из ацетилкоэнзима А (КоА), и превращении его в мевалоновую кислоту. Основное гиполипидемическое действие статинов заключается в снижении уровня ОХС за счет снижения наиболее атерогенной его фракции — ХС ЛПНП. Но, как уже было отмечено, из холестерина синтезируются стероидные гормоны, в частности влияющие на эректильную функцию. Снижение субстрата синтеза, очевидно, влечет за собой и уменьшение продукта. Так, в некоторых немногочисленных публикациях имеются сведения о снижении уровня тестостерона, связанном со статинотерапией, что может вызывать или усугублять ЭД.

Негативное влияние на весь комплекс обсуждаемых заболеваний и состояний статины могут оказывать и за счет их отрицательного влияния на инсулинорезистентность и гликемический профиль. Однако имеется ряд свойств статинов, препятствующих механизмам, приводящим к ЭД. Главное из них — основной гиполипидемический эффект. Снижая уровень атерогенных липидов, статины блокируют ведущее звено в атерогенезе, замедляют формирование атеросклеротической бляшки. Через блокаду синтеза мевалоновой кислоты статины улучшают функцию эндотелия, способствуя нормализации вазомоторного ответа за счет увеличения продукции NO. Также было показано положительное влияние препаратов этого класса на барьерную функцию эндотелия и нарушение процессов миграции макрофагов в сосудистую стенку, что в свою очередь тормозит образование атеросклеротической бляшки.

Статины оказывают опосредованное влияние на состояние свертывающей системы крови, ингибируя агрегацию тромбоцитов и повышая фибринолитическую активность. Это вносит свой вклад в улучшение циркуляции крови, в частности в пенильных артериях, что способствует нормализации эректильной функции. Обладая способностью связываться с фосфолипидами, входящими в состав ХС ЛПНП, и тем самым снижать их способность к окислению, статины ингибируют весь каскад повреждения эндотелия.

Противовоспалительные свойства статинов продемонстрированы в ряде крупных рандомизированных исследований. Имеется большая доказательная база по их способности снижать уровни провоспалительных агентов и повышать уровень противовоспалительных, тем самым тормозя воспаление в сосудистой стенке, прерывая процесс атерогенеза на начальных стадиях или снижая его активность.

Механизмы снижения артериального давления статинами изучены не до конца. Однако можно предполагать, что способность статинов стабилизировать дисфункцию эндотелия сосудов может привести к улучшению эндотелийзависимой дилатации и снижению активности нейромедиаторов, обладающих вазоконстрикторным действием. Нормализация артериального давления также способствует улучшению сексуальной функции.

Таким образом, существует несколько аспектов влияния статинотерапии на ЭД, они противоречивы и разнонаправлены, и оценить соотношение их положительного и отрицательного действия при лечении пациентов с высоким риском ССЗ, МС и ЭД только предстоит, проводя новые исследования.

В литературе данные об изучении комплексного влияния статинов на эректильную функцию, а особенно дозозависимого, практически не встречаются, поэтому эти вопросы требуют дальнейшего изучения. В ГНИЦ профилактической медицины проводится 6-месячное исследование влияния различных доз аторвастатина на эректильную функцию мужчин с высоким и очень высоким риском ССЗ. На фоне приема исследуемого препарата каждые 2 мес эректильная функция определяется по шкале МИЭФ, опроснику андрогенного статуса у мужчин AMS и опроснику качества жизни, выявляются побочные эффекты и оценивается переносимость лечения, проводится клинический осмотр пациента. В начале и конце наблюдения выполняется расширенное биохимическое исследование крови, выявляются факторы риска и определяется общий риск ССЗ по шкале SCORE. По предварительным данным, существует дозозависимое влияние статинов на эректильную функцию мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском. Окончательные результаты будут получены в первом квартале 2012 г.

Эректильная дисфункция является одним из ранних маркеров или предшественником ССЗ, вызванных атеросклерозом. В большинстве случаев она предшествует развитию острого коронарного синдрома, ишемической болезни сердца и стенокардии напряжения. Основные факторы риска ССЗ, включая гиперхолестеринемию, способствуют развитию эректильной дисфункции.

Данные о влиянии статинов на эректильную функцию противоречивы: некоторые авторы отмечают положительную динамику эректильной функции на фоне приема статинов, по мнению других — у мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском липидснижающая терапия статинами привела к ухудшению эректильной функции (по МИЭФ). Оценить соотношение положительного и отрицательного действия статинов при лечении пациентов с высоким риском ССЗ, МС и эректильной дисфункцией — задача новых исследований.