Введение

Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь — на внутренний, аденомиоз (эндометриоз тела матки), и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.) [1]. Выделяют следующие классификация эндометриоза.

Эндометриодные кисты яичников классифицируют на стадии, исходя из количества, степени распространения и глубины залегания очагов:

— стадия I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;

— стадия II — эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5—6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;

— стадия III — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5—6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

— стадия IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс [2];

Для эндометриоза ретроцервикальной локализации общепризнана клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения [3]:

— стадия I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

— стадия II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

— стадия III — распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

— стадия IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь) [3, 4].

Аденомиоз — это заболевание, связанное с образованием и ростом эндометриальной ткани в миометрии. Данные эктопические очаги эндометрия вызывают гипертрофию и гиперплазию окружающего их эндометрия, что приводит к диффузному увеличению матки. Такие изменения приводят к развитию дисменореи, тазовым болям и даже бесплодию, которые сказываются на качестве жизни женщин репродуктивного возраста [5—7]. Выделяют четыре стадии диффузного аденомиоза в зависимости от распространения патологического процесса, а также различают узловую и очаговую формы [4, 5] (рис. 1).

Гистоморфологическая классификация аденомиоза.

а — стадии аденомиоза; б — формы аденомиоза (Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева, 1997 [11]).

Оперативное лечение аденомиоза нередко сопровождается рядом трудностей, основной из них можно считать определение точной локализации поражений, что может привести к сохранению остаточных аденомиотических очагов и рецидиву симптомов заболевания. Исходя из данных рисков, на сегодняшний день гистерэктомия является общепринятым методом лечения женщин с симптоматическим аденомиозом [7, 8]. Активная работа в данной области ведется на базе отделения оперативной гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова», под руководством Л.В. Адамян были проведены исследования с использованием различных техник визуализации аденомиотических поражений [9—11]. В результате которых были выявлены характерные качественные и количественные критерии аденомиоза. В одной из работ были получены данные по трансвагинальному ультразвуковому исследованию с контрастированием, говорящие о том, что наилучшие показатели диагностической информативности аденомиоза: неоднородное контрастирование, неравномерное вымывание, медленное накопление, неинтенсивное контрастирование [10].

Участки поражений имеют отличительные особенности, которые будут определять использование определенных методов диагностики, например, жесткость участков аденомиоза достоверно выше жесткости неизмененного миометрия, что позволяет применять ультразвуковую эластографию [11]. Целенаправленное лечение очагов аденомиоза будет предпочтительнее полного удаления матки, это особенно актуально для пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить свой репродуктивный потенциал.

Цель работы — изучение имеющейся на сегодняшний день информации по методам диагностики аденомиоза с использованием современных технологий, в том числе 3D моделирования пораженных участков, а также возможности их использования во время выполнения прицельного хирургического лечения. Проведение сравнительного анализа и определение наиболее перспективных методов визуализации аденомиотических поражений.

Материал и методы

Данный обзор включает в себя информацию о современных подходах в диагностике аденомиоза, возможность их использования во время операции, а также принципы построения 3D моделей аденомиотических поражений. При написании данной работы проводился тщательный поиск статей в базах данных PubMed, Google Scholar и Scopus, с целью включения исследований по заданной теме, опубликованных до 2023 г. Были включены оригинальных исследований, систематических обзоров и метаанализов, которые отражают современные методы диагностики аденомиоза. Для поиска были использованы следующие ключевые слова: «adenomyosis» AND «diagnosis». Был проведен электронный поиск публикаций, после чего исследования, подходящие по названию и абстракту, были оценены по полному тексту публикации. Списки литературы исследований, которые подошли для скрининга полного текста, были просмотрены для поиска дополнительной литературы. К основному исходу в данном обзоре относилось выявление наиболее оптимальных, с высокой чувствительностью и специфичностью методов диагностики аденомиоза.

Результаты

По итогу поиска по базам данных PubMed, Scopus и Google Scholar, с использованием ключевых слов «adenomyosis» AND «diagnosis» было обнаружено 386 потенциально подходящих источника. В ходе скрининга по названиям и абстрактам было отобрано 15 работ, посвященных ультразвуковой диагностике аденомиоза; 7 по базовой визуализации имеющихся поражений методом эластографии, 4 работы, отражающие интраоперационный подход применения эластографии в реальном времени; 8 по МРТ-диагностике аденомиоза. Было включено 7 работ, посвященных моделированию тканей, включая исследование Gnecco и соавт., отражающее технологии построения физиомиметических 3D моделей аденомиотических поражений — это наиболее современное исследование на сегодняшний день в данной области [12].

Патогенетические аспекты аденомиоза

Точный патогенез аденомиоза остается плохо изученным, однако было предложено несколько теорий, дающих представление о развитии данной патологии. Важно отметить, что за последнее десятилетие все большее число исследований говорит о роли патогенных медиаторов аденомиоза, участвующих в его развитии. К этой группе можно отнести: разнообразные молекулы воспаления, ферменты внеклеточного матрикса, факторы роста и рецепторы половых гормонов [13].

На сегодняшний день существуют две основные преобладающие и конкурирующие теории: инвагинация и метаплазия [14].

В основе теории инвагинации лежит повреждение и восстановление тканей — TIAR теория, предложенная G. Leyendecker и L. Wildt для объяснения патогенеза развития аденомиоза и эндометриоза [15, 16]. Ключевую роль в ней играет то, что матка состоит из двух филогенетически и онтогенетически разных частей, называемые архиметрой и неометрой. Первая включает в себя эндометрий, субэндометриальную единицу (переходная зона) и нижележащий подсосудистый слой миометрия. Неометра, напротив, имеет не Мюллеровское происхождение, она демонстрирует постоянную высокую экспрессию рецепторов стероидных гормонов, в то время как для архиметры характерна цикличность [17].

TIAR теория говорит о том, что устойчивые и часто повторяющиеся перенапряжения, вызванные гиперсократимостью матки, могут приводить к повреждению миоцитов и фибробластов переходной зоны (ПЗ), другими словами, разовьется микротравма данной области [18]. Она способствует активации самой системы TIAR (тканевого повреждения и восстановления), развивается очаг местного воспаления, особенностью которого будет являться выделение эстрадиола. В дальнейшем это способствует повышению выделения эстрогена, что приводит к пролонгированию воспаления и дополнительной стимуляции для гиперперистальтики матки. Все это в итоге вызывает повторную аутотравматизацию переходной зоны, деструкцию гладкомышечных волокон и инвагинацию базального слоя эндометрия в миометрий — аденомиоз [17].

Второй основной теорией развития аденомиоза является теория метаплазии, предложенная Ferenczy A. Она предполагает, что очаги аденомиоза возникают вследствие метаплазии ранее перемещенных эмбриональных плюрипотентных Мюллеровых протоков [19]. С другой стороны, это может развиваться вследствие аберрантного поведения стволовых клеток эндометрия/клеток-ниш, а также дифференцирующихся из них клеток, которые перемещаются к миометрию, что приводит к аденомиозу [17, 20].

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ)

В настоящее время трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), с использованием 2D и 3D проекций и энергетического/цветового допплера соответственно, является диагностическим методом первой линии в выявлении аденомиоза [8, 21]. Надо отметить очевидные плюсы ТВУЗИ в сравнении с другими методами диагностики, среди них можно выделить: доступность (в сравнении с более дорогим МРТ), хорошая переносимость исследования. Данный метод позволяет проводить динамическое обследование, заключающееся в исследовании подвижности органов и выявлении болезненности участков матки [22]. Надо отметить, что ТВУЗИ выполняется после опорожнения мочевого пузыря и в положении пациента, способствующим облегчению каудального наклона датчика после введения [23].

При визуализации с применением ТВУЗИ аденомиоз может быть представлен как диффузным, так и очаговым образованием в миометрии.

Диффузный аденомиоз будет представлять собой эктопический рост ткани эндометрия по всему миометрию (диффузно) с расширением ПЗ. Очаговый аденомиоз (аденомиома) будет представлять собой локализованный очаг эндометриальной ткани в миометрии (гипоэхогенная масса). Оба варианта аденомиоза могут сопровождаться формированием кист миометрия [23].

Исходя из особенностей проявления форм аденомиоза в целом можно выделить несколько ключевых критериев, свидетельствующих о наличии данной патологии, к ним относится увеличение матки, наличие неоднородных и анэхогенных участков (кисты) в миометрии, асимметрия толщины передней и задней стенок матки, наличие субэндометриальных эхогенных узелков, утолщение переходной зоны, а также наличие нечеткой границы между эндометрием и миометрием [24—26].

Трансвагинальный vs трансабдоминальный доступ

Использование трансвагинального метода обеспечивает более высокое качество изображения, в сравнении с трансабдоминальном УЗИ (ТАУЗИ), при котором отмечается деформации ультразвуковых лучей вентральной частью живота [23]. Надо отметить, что хоть и трансабдоминальное исследование уступает ТВУЗИ, но может быть показано, в случае невозможности проведения исследования трансвагинально или при значительном увеличением матки. При этом у матки отмечается правильный наружный контур, асимметричные стенки миометрия, его неоднородность и интрамуральные кисты (типичные признаки аденомиоза при трансабдоминальном доступе). Все указанные признаки имеют высокую специфичность (>95%), но низкую чувствительность (~30%) [24]. При этом чувствительность ТВУЗИ в выявлении аденомиоза составляет 65—81%, а специфичность от 65% до 100%, что опять же говорит о преимуществе данного метода диагностики [26].

2D ТВУЗИ vs 3D ТВУЗИ

С момента введения 3D ТВУЗИ и новых высококачественных датчиков, современных методов, таких как объемно-контрастное изображение, выявление переходной зоны стало более заметным при УЗИ. Использование трехмерного ТВУЗИ имеет преимущество, оно позволяет оценить боковые и фундальные аспекты ПЗ, коронарную плоскость матки. Данный метод обеспечивает более четкую визуализацию протрузий эндометрия в миометрий [21, 27—29]. В исследовании Exacoustos и соавт. сравнивающем морфологические изменения в миометрии и переходной зоне, 3D ТВУЗИ продемонстрировало высокую диагностическую точность в определении локализации и положения аденомиоза в стенках матки [30, 31].

В работе Andres и соавт. сравнивались 2D и 3D ТВУЗИ для диагностики аденомиоза, специфичность выявления значительно повышалась при использовании трехмерной визуализации (81% против 64% 2D ТВУЗИ), а чувствительность значительно не изменилась и составила 84% для 2D и 85% для 3D трансвагинального ультразвукового исследования. Важным отличительным показателем, стало определение переходной зоны, отмечена более высокая чувствительность и специфичность при использовании 3D ТВУЗИ (87,8 и 56,0%) по сравнению с 2D ТВУЗИ (58,6 и 71,5%) [8].

Цветовая допплерография

Использование данного метода визуализации значительно улучшает оценку аденомиоза, он может быть использован при дифференциальной диагностике аденомиоза и миом матки. На сегодняшний день известно, что при аденомиозе наблюдается «турбулетный поток», в отличие от циркулярного потока, наблюдаемого при миоме матки [26]. Применение ТВУЗИ с цветной допплерографией при аденомиозе показывает высокую диагностическую точность (93,8%) [8].

В исследовании Sharma и соавт. сравнивалось 100 пациентов с аденомиозом с пациентами с миомой матки (применение ТВУЗИ + цветовая допплерография). Результаты составили: чувствительность диагностики — 95,6%, специфичность — 93,4%, положительная прогностическая ценность — 88,6% и отрицательная прогностическая ценность — 97,6%). Это доказывает пользу использования ТВУЗИ с цветовой допплерографией для дифференциации аденомиоза от миомы матки [32].

Морфологическая Сонографическая Оценка Матки (MUSA) при аденомиозе

Проведенный в 2015 г. консенсус по Морфологической Сонографической Оценке Матки был направлен на создание стандартизированной терминологии для описания ультразвуковых изображений нормального и патологически измененного миометрия [33]. Создание объективной системы оценки играет очень важную роль в клинических и исследовательских целях. Стандартизация позволяет свести к минимуму вариабельность получаемых результатов во время оценки миометрия, оптимизировать точность диагностики патологии матки и оценить изменения миометрия после медикаментозного или хирургического лечения [31].

По результатам проведенного консенсуса, MUSA представил список признаков аденомиоза, выявляемых на 2D и 3D УЗИ. В первую очередь следует начинать оценку с двухмерной визуализации, выполняя измерение размеров матки (передняя и задняя стенки в сагиттальной проекции). При выявлении асимметрии толщины стенок (в соотношении выше/ниже 1 или субъективно видимое различие) можно говорить о возможном наличии аденомиоза. Это приводит к изменению структуры миометрия, выявляемые на УЗИ, а также способствует утолщению самой матки, делая ее более округлой. Увеличенная и шаровидная матка также может свидетельствует о наличии аденомиоза.

Согласно MUSA следует проводить оценку миометрия определяя наличие:

1) Кист в толще миометрия — очаги округлой формы низкой или смешанной эхогенности внутрикистозного содержимого, либо анэхогенные.

2) Гиперэхогенных островков — гиперэхогенные области с нечеткой структурой и границей.

3) Веерообразных теней — чередующиеся гипо- и гиперэхогенные линии, проходящие через стенку матки.

4) Эхогенных субэндометриальных линий/зачатков — структуры располагающиеся перпендикулярно по отношению к эндометрию (сохраняя с ним связь) и полости матки.

Переходная зона играет важную роль в оценке аденомиоза. Она выявляется как темный субэндометриальный край (2D и 3D УЗИ). Надо отметить, что трехмерная визуализация с оценкой коронарной проекции позволяет лучше оценить данную зону. При аденомиозе ПЗ может быть аномальной/прерывистой структуры, и даже вовсе отсутствовать [33].

В 2019 г. Van den Bosch, de Bruijn и соавт. представили обновленную информацию, по ультразвуковой оценке, аденомиоза [34]. Согласно данной системе, выделяют следующие критерии оценки данной патологии:

1) по локализации (передний, заданий, латеральный слева/справа, фундальный);

2) по типу аденомиоза (очаговый или диффузный, смешанный);

3) по наличию «кистозных» и «некистозных» форм аденомиоза;

4) по вовлеченности маточных слоев (1, 2, 3 тип):

1 тип — поражение переходной зоны;

2 тип — поражение участка между переходной зоной и сосудистой аркадой матки;

3 тип — поражение наружного слоя миометрия;

5) по степени поражения миометрия (в %):

легкая (<25%);

средне-тяжелая (25—50%);

тяжелая (>50%).

Эластография

В основе принципа эластографии лежит внешнее воздействие на ткани, вызывающее их напряжение/смещение (аналогично пальпации). При тяжелых диффузных и очаговых поражениях аденомиозом отмечаются ткани с обширными участками синего цвета (наиболее жесткие). Миома матки также являются более жесткой структурой, чем нормальный миометрий, важно понимание ее отличий от аденомиоза. Миома матки отображается в зеленом/слегка синем цветах + окружена псевдокапсулой красного цвета. Исходя из этого можно сделать вывод, что ТВЭСГ можно использовать при дифференциальной диагностике между аденомиозом и миомой матки.

Liu и соавт. обратили внимание на то, что ТВЭСГ превосходит обычное ТВУЗИ в диагностике аденомиоза и миомы матки. Наблюдалась корреляция жесткости поражения со степенью фиброза и тяжестью симптомов у пациенток с аденомиозом. Кроме того, прослеживается корреляция между жесткостью/твердостью очага поражения и уровнем экспрессии гормональных рецепторов, таких как ЭРβ (бета эстрогеновые рецепторы) и ПР (прогестероновые рецепторы). Все это свидетельствует о перспективах использования данных ТВЭСГ для выбора наилучшей тактики лечения пациента, так как эффект гормона достигается связыванием с рецептором. Исходя из полученных данных, большая жесткость поражений будет связана с более низкой экспрессией ПР, следовательно, вероятность ответа на лечение прогестероном значительно снижается [6].

Săsăran и соатв. в своем исследовании производили оценку коэффициента деформации при аденомиозе и миоме матки с использованием ТВЭСГ. Результаты визуализации сравнивались с гистопатологическими данными, что является золотым стандартом. В рамках данной работы за «стандарт» была взята ткань здорового эндометрия, которую сравнивали с исследуемой (миома матки, аденомиоз, нормальный миометрий) и производили оценку коэффициента деформации. Авторы не относили миометрий, окружающий пораженные очаги, к здоровому, так как имеется высокая вероятность, что ткань потеряет свою эластичность из-за текущего патологического процесса, а это может сказаться на итоговых результатах. Авторы получили результаты аналогичные Liu и соавт., аденомиотическая ткань оказалась самой жесткой (самые высокие средние и максимальные значения коэффициента деформации) [6, 35].

Несмотря на имеющиеся данные, эластография может давать противоречивые результаты в диагностике аденомиоза, в частности, это более характерно для эластографии сдвиговой волны [36—38]. Эластография коэффициента деформации может выступать как наиболее ценный метод диагностики. Важным фактором, влияющим на результаты исследования, является опыт и восприятие специалиста. При выявление подозрительных очагов на ТВУЗИ, эластография может стать оптимальным дополнительным методом диагностики и дать значительное преимущество в определении наличия/отсутствия аденомиоза [37, 39—41].

Важным преимуществом эластографии перед другими неинвазивными методами диагностики является то, что данный метод гораздо более доступен и позволяет проводить сравнение и находить общее между клиническим проявлениями и визуальным обследованием в режиме реального времени [35].

Интраоперационная эластография в реальном времени

Интраоперационное использование ультразвука не является новым методом, применяемым в практике. Он уже используется при проведении миомэктомии [36]. Данный принцип направлен на снижение случаев пропуска патологических очагов при выполнении оперативного лечения. В отношении аденомиоза, хирургическое лечение затруднено, что связывают с инвазией эндометриальных желез в миометрий, границы очагов часто остаются неясными. Такая особенность аденомиотических поражений заставляет производить широкое удаление стенки матки вместе с поражением [42]. К сожалению, остаточные очаги аденомиоза, как правило, неизбежны. Ota и соавт. стали первыми, кто разработал методику по проведению аденомиомэктомии с использованием интраоперационного ультразвука. Так как на УЗИ бывает трудно отличить нормальный миометрий от зоны аденомиоза, авторами было предложено использовать ультразвуковую эластографию в режиме реального времени [43, 44]. Важно отметить то, что операция выполнялась лапароскопическим доступом, а не открытым, как в большинстве случаев (где нет ограничений в движении и использовании инструментов, а также возможна пальпация). Использование ультразвуковой эластографии в данном случае будет минимизировать имеющиеся недостатки выбранного доступа. Авторы отмечают, что ТВУЗИ не позволило точно отличить нормальный миометрий от остаточных очагов аденомиоза, но эластография позволила различить пораженные участки. Цветовое картирование оказалось очень полезным при удалении остаточных аденомиотических очагов. Не малую роль в этом сыграло специфическое строение датчика для эластографии. Его можно легко захватить лапароскопическими щипцами, что способствует приложению к ткани достаточного давления для измерения ее жесткости. Интраоперационная эластография в реальном времени является довольно перспективным методом диагностики, может определить границы поражения, что позволит выполнить полную резекцию с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей [43].

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

В диагностике аденомиоза наибольшее значение отводится T2-взвешенным изображениям, получаемым на МРТ аппарате. Их особенность заключается в том, что контрастность и яркость снимков определяется свойствами самой ткани. Нормальный эндометрий имеет вид Т2-гиперинтенсивная структура, миометрий, как структура средней интенсивности, а переходная зона — отчетливая Т2-гипоинтенсивная полоса [45]. Чувствительность и специфичность данного метода диагностики составляют 88—93% и 67—91% соответственно [21].

На сегодняшний день для МРТ-диагностики аденомиоза были определены параметры оценки переходной зоны матки, они включают: утолщение ПЗ не менее 8—12 мм, соотношение максимальной толщины ПЗ к миометрию более 40% и разницу между максимальной и минимальной толщиной ПЗ (более 5 мм) [46].

Типичный аденомиоз выявляется как нечетко очерченные и гипоинтенсивные участки T2-взвешенных изображений. Это вызвано локальной гиперплазией миометрия, окружающего очаги аденомиоза [21]. Выявление гиперинтенсивных участков на тех же T2-взвешенных изображениях говорит о наличии гетеротопических очагов эндометриальной ткани. В них могут произойти кровоизлияния, которые приведут к проявлению очагов повышенной интенсивности на T1-взвешенных изображениях. Выявление геморрагических кист миометрия говорит о 95% специфичности в диагностике аденомиоза [23, 46].

В 2017 г. была предложена классификация аденомиоза по МРТ признакам, согласно ей выделяют три основных типа: внутренний аденомиоз, наружный аденомиоз и аденомиому. Внутренний аденомиоз в свою очередь может быть очаговым, поверхностным или диффузным (симметричность поражения), а наружный подразделяется на передний и задний подтипы. Разновидности аденомиом основаны на локализации очага поражения и по его содержимому [31].

Следует отметить физиологические особенности пациенток, без учета которых возможна ошибочная интерпретация аденомиоза. Толщина переходной зоны имеет зависимость от ряда причин. Во-первых, от фазы менструального цикла, где наибольшая толщина наблюдается между 8 и 16 днем, а также варьируется во время менструации. Во-вторых, от репродуктивного статуса пациентки. ПЗ становится значительно тоньше или вовсе отсутствует во время менопаузы/беременности. Использование лекарственных препаратов, также вызывает истончение ПЗ (оральные контрацептивы или агонистов ГнРГ). Последней причиной изменений считают возраст (уплотнение ПЗ до 50 лет, а далее истончение) [24, 26, 31, 45]. Кроме указанных причин, следует помнить о изменениях толщины ПЗ, вызванными транзиторными сокращениями матки. Они проявляются на T2-взвешенном изображении и имитируют гипоинтенсивные полосы (перпендикулярно к ПЗ) или как очаговое утолщение данной зоны.

Описанные изменения переходной зоны поставили под сомнение первые два МРТ-диагностических критерия. Исходя из этого, идентифицировать аденомиоз по утолщению ПЗ от 8 до 12 мм можно, если выполняются другие критерии оценки (соотношение максимальной толщины ПЗ к миометрию более 40% или относительное локальное утолщение ПЗ). Третий же диагностический критерий кажется наиболее оптимальным (разница между максимальной и минимальной толщиной ПЗ более 5 мм) и независимыми от гормонального статуса пациентки, и других мешающих факторов [21, 28].

Физиомиметическое моделирование аденомиоза

Моделирование давно зарекомендовало себя как один из наиболее наглядных методов исследования, в том числе и в медицине. В рамках изучения аденомиотических поражений матки был предложен физиомиметический принцип [12]. «Физиомиметика» представляет собой процесс концептуализации какого-либо сложного физиологического процесса для определения его характеристик и построения моделей in vitro, за счет которых можно получить клинически значимые результаты. В основе таких моделей лежат наборы фенотипов, характеризующих исследуемый процесс. Как правило, в работах по изучению аденомиоза отсутствует глубокое клиническое фенотипирование, которое связывало бы полученные молекулярные и клеточные патологические данные с симптомами пациента, сопутствующими заболеваниями и реакцией на проведенное лечение. Построение физиомиметических моделей сталкивается с рядом сложностей, начиная от подбора относительно стандартной культуры клеток до построения 3D моделей.

Gnecco и соавт. вопределяли аденомиотическое поражение как присутствие клеток, инициирующих поражение (клетки эндометрия и строма), вокруг данного очага имеется микроокружение (клетки миометрия, нервы, сосуды, иммунные клетки с ассоциированным внеклеточным матриксом). В рамках исследования основной акцент ставился на изучение диффузных поражений [47]. В процессе анализа рассматривались аспекты тканей, на основе которых и проводилось построение физиомиметических моделей: инвазия эндометриальных клеток и стромы в миометрий, васкуляризация очага поражения и протекающие иммунные взаимодействия, биомеханические особенности и регионарная иннервация [12].

В построении трехмерных моделей тканей лежит определенный набор инструментов, к ним относят: клетки, различные каркасы, матрицы, платформы и специфические растворимые сигналы. Все они облегчают реконструкцию/морфогенез физиологически значимых имитаторов тканей. Далее на их основе уже производят моделирование конкретных динамических процессов и фенотипов. В построении моделей важна ее основа, так наиболее современным и отвечающим всем необходимым параметрам для изучения аденомиоза (поддержка экспансии органоидов эндометрия человека) является локально чувствительный, модульный синтетический экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ) на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ). Он был разработан специально для совместного культивирования эпителиальных и стромальных клеток эндометрия [48—50]. Данный синтетический ЭЦМ также поддерживает формирование сетей эндотелиальными клетками микрососудов, обеспечивая тем самым основу для построения сложных 3D моделей [51]. Тканевая инженерия миометрия показала преимущество, в сравнении с интенсивной деятельностью, по использованию трехмерных моделей для представления патофизиологических процессов мышечной оболочки артерий и регенерации кровеносных сосудов, где была определена роль базальной мембраны, 3D-архитектуры, плотности, биомеханической стимуляции в отношении клеточного и тканевого фенотипов. Гладкие мышечные клетки миометрия, которые были адаптированы из успешных моделей по изучению сосудов и встроены в соответствующие 3D-коллагеновые гели, обладают преимуществами по сравнению с эксплантатами в рамках тканеинженерных моделей. Это делает возможным использование воспроизводимый источник клеток из банка тканей в нескольких экспериментах, обеспечивая контроль над тем, какие типы клеток присутствуют в модели, например, для анализа вклада различных популяций иммунных клеток [52]. Как итог, можно сказать о том, что необходимая клеточная основа для создания сложных 3D моделей взаимодействия эндометрия и миометрия была создана вследствие объединения достижений в методах клеточного культивирования в сочетании с технологиями контроля микроокружения внеклеточного матрикса с использованием синтетических биоматериалов. Все эти принципы лежат в основе дальнейшего фенотипирования текущих патологических процессов в рамках построения физиомиметических моделей [12].

На сегодняшний день понимание точных механизмов развития аденомиоза все еще остается не до конца изученными, сложность данного заболевания дополнительно подталкивает на использование новых подходов к его анализу, эту задачу может решить физиомиметический подход. Установленные на сегодняшний день направления тканевой инженерии in vitro и создания моделей способны дать большее понимание в развитии аденомиотических поражений.

Заключение

Рассмотрены современные подходы в диагностике аденомиоза. К наиболее эффективным методам диагностики аденомиоза можно отнести эластографию на базе трансвагинального ультразвукового исследования и магнитно-резонансную томографию с применением T1 и T2 взвешенных изображений. Выполнение трансвагинального ультразвукового исследования и эластографии следует рассматривать как метод первой линии, он наиболее доступен и распространен, а формирование точных диагностических критериев по типу MUSA повышает его чувствительность и специфичность.

Эластография в рамках исследования аденомиоза показала отличную эффективность, ее сочетание с трансвагинальным ультразвуковым исследованием следует рассматривать как основу диагностики. Интраоперационное применение эластографии является по-настоящему прорывным методом, который значительно повышает эффективность выполняемого хирургического лечения, однако для получения более объективных результатов необходимо проведение исследований на большем количестве пациентов.

Перспективным методом визуализации аденомиотических поражений можно также считать 3D моделирование на основе физиомиметических принципов и интраоперационную эластографию в реальном времени. В основе этого метода лежит физиомиметический принцип, позволяющий рассматривать текущий патологический процесс на совершенно другом уровне, с пониманием патофизиологических особенностей очагов аденомиоза и формирующегося вокруг них микроокружения. Потенциально именно этот подход может дать ответ на вопросы развития аденомиотического поражения и показать особенности процесса, которые невозможно определить с помощью других методов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В.

Сбор и обработка материала — Соколов А.Д., Аветисян Д.С., Шаповаленко Р.А.

Статистический анализ данных — Соколов А.Д., Аветисян Д.С., Шаповаленко Р.А.

Написание текста — Соколов А.Д., Аветисян Д.С., Шаповаленко Р.А.

Редактирование — Адамян Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.