Введение
Несмотря на активное развитие технологий репродуктивной медицины в начале XXI века, разработанные методики улучшения результатов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в виде больших доз гонадотропинов, модифицированного протокола и комбинирования различных схем неоадъювантной терапии не решают вопросы оптимального и персонифицированного выбора метода лечения [1, 2]. Поскольку уровень андрогенов в циркулирующей крови отражает состояние овариального резерва и возрастные изменения, связанные со снижением уровня андрогенов, одним из направлений в настоящее время является применение андрогенного прайминга с использованием тестостерона до и/или во время стимуляции яичников.
Андрогены, как субстрат для ароматазной активности клеток гранулезы и синтеза эстрогенов, играют одну из доминирующих ролей в обеспечении стероидогенеза в яичниках и надпочечниках [3], а также осуществляют прямую аутокринную и/или паракринную регуляцию процессов фолликулогенеза, действуя на одноименные рецепторы [4, 5]. Количество андрогенных рецепторов (АР) и их экспрессия меняются на различных этапах фолликулогенеза с постепенным их снижением при переходе к финальной стадии созревания фолликула [6]. Наблюдается положительная корреляция между количеством АР и экспрессией маркеров клеточной пролиферации и отрицательная со скоростью клеточного апоптоза [7].
Андрогены влияют на ароматазную активность в преовуляторных фолликулах и инициируют овуляторный пик лютеинизирующего гормона (ЛГ) [8, 9]. Однако окончательная роль андрогенов в процессе фолликулогенеза продолжает оставаться предметом для дискуссии. Известно, что андрогены проявляют синергический эффект с фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), способствуя рекрутированию фолликулов [10, 11]. Применение высоких доз андрогенов в течение короткого срока демонстрирует морфологические изменения яичников подобно мультифолликулярным [12] с увеличением количества преантральных и антральных фолликулов в 2,5—4,5 раза [13, 14]. Применение тестостерона в качестве прайминга на ранних и промежуточных стадиях созревания фолликулов позволяет улучшить трансформацию фолликулов из спящего пула в растущий [15]. P.R. Casson и соавт. в исследовании влияния андрогенного прайминга у женщин со сниженным овариальным резервом (СОР) в программах ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида — ЭКО/ИКСИ) сообщили об увеличении количества преантральных и антральных фолликулов и усилении экспрессии рецепторов ФСГ в клетках гранулезы с потенциальным повышением чувствительности яичников к ФСГ [16].
Длительность курса лечения андрогенами может иметь решающее значение для индукции процессов фолликулогенеза и роста фолликулов. Однако вопрос об оптимальной продолжительности применения андрогенов остается предметом дискуссии. Так, в многочисленных исследованиях применение геля, содержащего тестостерон, в течение менее 21 дня оказалось неэффективным из-за отсутствия клинического результата, что может быть связано с недостаточной длительностью терапии [17—22].
Учитывая различные мнения специалистов, мы инициировали данное исследование.
Цель исследования — изучить эффективность применения андрогенного прайминга у женщин с бесплодием и СОР в программах ВРТ (ЭКО/ИКСИ).
Материал и методы
Исследование проведено на базе 1-го гинекологического отделения института репродуктивной медицины ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В исследование включены 200 женщин по следующим критериям: возраст до 42 лет, наличие в анамнезе СОР (содержание антимюллерова гормона (АМГ) ≤1,2 нг/мл и количество антральных фолликулов (КАФ) ≤5 на 3-й день менструального цикла), отсутствие эмбрионов хорошего и отличного качества по данным эмбриологического этапа в предыдущих программах ВРТ. Критериями исключения были оперативные вмешательства на яичниках, эндометриоидные кисты яичников, онкологические заболевания, эндокринные и метаболические нарушения в анамнезе.
Женщины распределены в две группы: лечебную группу и группу контроля. Лечебную группу составили 98 женщин на фоне применения геля, содержащего тестостерон 1%. В группу контроля вошло 102 женщины с бесплодием и СОР, не получавшие лечения.
Женщины лечебной группы ежедневно применяли трансдермальный 1% тестостерон 12,5 мг (AndroGel 50 мг, «Besin Healthcare», Бельгия), гель наносили на чистую сухую здоровую кожу на обоих плечах 1 раз в день вечером в течение 1 месяца.
Всем женщинам проведена контролируемая стимуляция яичников в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) с использованием гонадотропинов. Ультразвуковое исследование в программе ЭКО/ИКСИ выполняли с помощью системы ультразвуковой диагностической медицинской GE Voluson P6 (GE Ultrasound Korea Ltd., Республика Корея), оборудованной вагинальным датчиком 5—7 МГц. Трансвагинальную аспирацию ооцитов проводили под ультразвуковым контролем через 36 ч после введения триггера овуляции, а эмбрионы культивировали в последовательных средах G1-PLUS/G2-PLUS («Vitrolife Sweden AB», Швеция). Классификацию эмбрионов проводили в соответствии со стандартной морфологической оценкой по Consesus ALPHA (2011 г.) в зависимости от количества и размера клеток, фрагментации и качества эмбриона [23]. Оценка качества бластоцист проведена согласно классификации D.K. Gardner и W.B. Schoolcraft [24]. Бластоцисты с оценкой ≥3BB отнесены к эмбрионам отличного качества. Перенос эмбрионов произведен на 5-й день после аспирации ооцитов в зависимости от возраста женщины, качества эмбриона и наличия неэффективных переносов эмбрионов в анамнезе. Через 10 дней после переноса эмбрионов проведена диагностика беременности на основании определения сывороточной концентрации ß-субъединиц хорионического гонадотропина (ХГ). Тест на беременность считали положительным при уровне ß-ХГ более 20 МЕ/л.
Лабораторные исследования проведены на базе клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В рамках исследования производили забор венозной крови утром натощак из локтевой вены с помощью закрытых систем для взятия венозной крови S-Monovette («Sarstedt AG & Co.», Германия) с активатором образования сгустка. Для анализа использовали сыворотку, полученную путем центрифугирования при 3000 об/мин не менее 10 мин на центрифуге Eppendorf 5804 («Eppendorf AG», Германия). Центрифугирование проводили не позднее, чем через 1 ч после взятия крови. При необходимости дополнительных исследований отбирали аликвоты образцов сыворотки крови и сохраняли их при –70 °C. Определение андрогенного профиля выполняли методом иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА) в сыворотке крови на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas е411 («Roche Diagnostics GmbH», Германия) с использованием коммерческих наборов данного производителя.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета статистических программ Statistica V10 («StatSoft Inc.», США). Количественные данные оценены и представлены для выбранных исходных переменных при условии соответствия закону нормального распределения (тест Шапиро—Уилка) в виде средних значений (M) и стандартного отклонения (SD) В противном случае при описании количественных данных использовали медианы (Me) и квартили Q1 и Q3 в формате Me (Q1; Q3). Сравнение количественных показателей между группами осуществляли с помощью критерия Стьюдента или непараметрического теста Манна—Уитни, изменение в динамике оценивали с применением парного непараметрического критерия Вилкоксона. Сравнение исходных качественных характеристик и исходов проводили с использованием теста хи-квадрат (χ2) или точного критерия Фишера. Значения p<0,05 считались статистически значимыми.
Этическая сторона
Исследование одобрено комиссией по этике биомедицинских исследований при ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (Протокол №2 от 07.02.19).
Результаты
Нами проведено рандомизированное контролируемое исследование с включением 200 женщин с бесплодием и СОР, обратившихся с целью реализовать репродуктивную функцию.
У женщин обеих групп исходно сопоставимы средний возраст, индекс массы тела (ИМТ), параметры овариального резерва, оцениваемого по значениям уровня гормонов на 2—3-й день и данным ультразвукового исследования (УЗИ) с определением количества антральных фолликулов. Средний возраст женщин составил 37,6±4,9 года. У всех женщин отмечен регулярный менструальный цикл. Средний ИМТ составил 23,5±4,2 кг/м2, средняя длительность бесплодия — 5,7±2,0 года (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика женщин с бесплодием и сниженным овариальным резервом
| Показатели | Группа контроля (n=102) | Группа лечебная (n=98) | p |
| Возраст, лет* | 37,3±4,8 | 38,0±4,7 | 0,343 |
| ИМТ, кг/м2* | 23,1±3,5 | 24,0±4,9 | 0,216 |
| Длительность бесплодия, годы* | 5,6±2,4 | 5,4±1,7 | 0,407 |
| Первичное бесплодие, %** | 62 (60,8) | 48 (49) | 0,093 |
| Вторичное бесплодие, %** | 40 (39,2) | 50 (51) |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения M±SD, абсолютных (n) и относительных (%) значений. * — критерий Стьюдента, ** — критерий χ2.
Проведена сравнительная оценка параметров гормонального профиля у женщин лечебной группы на фоне андрогенного прайминга тестостерон-содержащим гелем в течение 1 мес. Сравнительный анализ средних значений гормонов по данным ИХЛА в сыворотке крови в ранней фолликулярной фазе показал исходно низкие концентрации андростендиона, тогда как через 1 мес прайминга отмечено статистически значимое увеличение уровня андростендиона с 1,9±0,1 до 5,6±0,6 нмоль/л (p<0,001). Статистически значимых различий по показателю АМГ в данной группе женщин не было, однако наблюдалась флюктуация его уровня с 0,87 (0,1; 1,5) нг/мл до 1,2 (0,3; 1,8) нг/мл (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика гормонального профиля женщин до и после применения геля, содержащего тестостерон
| Показатели | Группа контроля (n=102) | Группа лечебная (n=98) | p | |
| до лечения | после лечения | |||
| ФСГ, мМЕ/мл* | 9,6±0,8 | 10±2,4 | 8,7±2,3 | 0,024 |
| ЛГ, мМЕ/мл* | 7,9±0,9 | 8,0±1,3 | 7,6±2,6 | 0,427 |
| Тестостерон общий, нмоль/л* | 0,47±0,03 | 0,4±0,2 | 0,44±0.05 | 0,008 |
| Андростендион,* нмоль/л | 1,9±0,1 | 1,3±0,6 | 5,6±0,6 | <0,001 |
| АМГ, нг/мл | 0,94±0,3 | 0,87±0,3 | 1,0±0,2 | 0,344 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения M±SD. * — критерий Стьюдента, ** — критерий Манна—Уитни. ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон; АМГ — антимюллеров гормон.
Для оценки влияния уровня андрогенов на эмбриологические результаты проведен сравнительный анализ показателей оогенеза и эмбриогенеза в программе ЭКО/ИКСИ у женщин репродуктивного возраста с бесплодием и СОР на фоне андрогенного прайминга.
При анализе эмбриологического этапа на фоне применения тестостерон-содержащего геля выявлено статистически значимое увеличение числа ооцитов с 3,0 до 4,1 (p<0,001), числа зрелых ооцитов с 1,74 до 3,1 (p<0,001), зигот с 1,1 до 2,2 (p<0,001), числа бластоцист с 0,7 до 1,5 (p<0,001), частоты бластуляции с 20 до 36,6% (p<0,001). Отмечена тенденция к увеличению частоты наступления беременности с 8,8% до 14,3% (p=0,22). По длительности стимуляции и суммарной дозе гонадотропинов статистически значимых различий не было (табл. 3).
Таблица 3. Эмбриологические показатели у женщин на фоне применения геля, содержащего тестостерон
| Показатели | Группа контроля (n=102) | Группа лечебная (n=98) | p | |
| до лечения | после лечения | |||
| Длительность стимуляции (дней)* | 8,1±2,8 | 8,1±2,7 | 8,9±1,8 | 0,762 |
| Суммарная доза гонадотропинов* | 2170,5±854,3 | 2170,5±854,3 | 2168,1±1194,6 | 0,827 |
| Общее количество ооцитов* | 3,1±0,5 | 3±0,5 | 4,1±0.5 | <0,001 |
| Доля ооцитов на стадии М2* | 2,9±0,4 | 1,74±0,5 | 3,4±0,6 | <0,001 |
| Число зигот (2PN)* | 1,1±0,5 | 1,1±0,4 | 2,2±0,6 | <0,001 |
| Количество бластоцист* | 0,7±0,3 | 0,6±0,3 | 1,5±0,7 | <0,001 |
| Частота бластуляции (ЧБ) (бластоцист/общее число ооцитов)*, % | 23,9 | 20,0 | 36,6 | <0,001 |
| Частота наступления беременности**, % (n) | 8,8 (9 из 102) | 9,2 (9 из 98) | 14,3 (14 из 98) | 0,187 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и среднеквадратичного отклонения M±SD, относительных (%) и абсолютных (n) значений. * — критерий Стьюдента, ** — односторонний точный критерий Фишера.
Побочные эффекты на фоне андрогенного прайминга у женщин не выявлены.
Обсуждение
Проведено обследование 200 женщин репродуктивного возраста с бесплодием и СОР. По данным литературы, вопрос выбора рациональной терапии и тактики введения женщин с бесплодием и сниженным овариальным резервом до настоящего времени не решен однозначно. Известно, что физиологический процесс блокирования апоптоза и атрезии фолликулов реализуется через андрогенные рецепторы и регуляцию роста преантральных фолликулов.
В нашем исследовании у пациенток лечебной группы после андрогенного прайминга тестостероном в программах ЭКО/ИКСИ отмечено статистически значимо большее количество зрелых ооцитов, выше частота фертилизации и количество бластоцист по сравнению с показателями у женщин контрольной группы. Наблюдалось увеличение частоты наступления беременности, что подтверждено по данным многочисленных исследований влияния андрогенного прайминга на исходы ВРТ. Прямая положительная корреляция между концентрацией тестостерона и количеством аспирированных ооцитов свидетельствует о роли тестостерона в репродуктивной функции, что выявили S.L. Davison и соавт. [21]. R.L. Barbieri и соавт. подтвердили положительную корреляцию между исходными уровнями тестостерона в плазме и количеством полученных ооцитов у женщин при сохраненном ритме менструации [22], что, как и наши данные, подтверждает предиктивную роль исходно низких значений тестостерона на результаты программ ВРТ, которые могут свидетельствовать об эффективности циклов ЭКО.
Согласно данным Кокрановского обзора (2015), андрогенный прайминг повышает эффективность программы ЭКО у женщин с СОР в виде увеличения частоты прогрессирующей беременности на фоне уровня тестостерона 10—32% (вместо 8% при использовании плацебо) [23].
По данным мета-анализа, выполненного A.R. Neves и соавт. (2022), андрогенный прайминг тестостероном способствует увеличению числа ооцитов, зрелых ооцитов, а также частоты наступления клинической беременности, что также согласуется с данными нашего исследования [24].
Побочные эффекты на фоне применения тестостерон-содержащего геля в указанных дозах не выявлены, хотя A.B. Singh и соавт. в исследовании зарегистрировали случаи акне, увеличения активности сальных желез, гирсутизма [25]. Тем не менее в большей части исследований нет сообщений о выраженых побочных эффектах [18, 23, 26—28].
Наиболее распространенная длительность андрогенного прайминга с применением дегидроэпиандростерона составляет от 4 до 12 нед в дозе от 25—100 мг [29]. Учитывая длительность развития фолликулов от 70 до 120 дней [30], для эффективного улучшения фолликулогенеза, возможно, следует рекомендовать более продолжительный прием андрогенов как до, так и во время овариальной стимуляции.
Заключение
Применение андрогенного прайминга в программах вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) у женщин со сниженным овариальным резервом эффективно в отношении увеличения не только количества антральных фолликулов и чувствительности яичников к гонадотропинам, но и качества ооцитов. Эти результаты подтверждают преимущества андрогенов как «дирижеров» фолликулогенеза и свидетельствуют о клинической эффективности их применения у женщин с бесплодием и сниженным овариальным резервом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Гависова А.А.
Сбор и обработка материала — Гависова А.А., Кодылева Т.А.
Статистический анализ данных — Гависова А.А.
Написание текста — Гависова А.А.
Редактирование — Назаренко Т.А.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.