Введение

Дисгерминома яичника — потенциально злокачественнная опухоль, которая развивается из первичных половых клеток. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями яичника дисгерминомы составляют около 1—2%. Будучи относительно распространенным заболеванием в детском и подростковом возрасте, опухоль редко встречается в гинекологической практике у взрослых [1—4]. При этом биологические особенности дисгермином яичника иногда проявляются повышением уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови — продуктом трофобластических клеток опухоли и паранеопластической гиперкальциемией, связанной с патологической выработкой витамина D [5]. Вторичное инфицирование яичниковой дисгерминомы — также возможное осложнение, как и в случаях с любыми другими жидкостными образованиями яичников. Сочетание столь необычных проявлений заболевания естественным образом вводит в заблуждение врачей и может быть источником диагностических ошибок. В статье представлено описание редкого клинического случая овариального абсцесса в дисгерминоме яичника у молодой женщины, который поначалу имитировал давнюю внематочную беременность с вторичным инфицированием и сепсисом, а в дальнейшем успешно распознан после проведенного оперативного лечения.

Описание клинического случая

В марте 2021 г. с подозрением на сальпингоофорит по скорой медицинской помощи в клинику поступила пациентка (21 год, русская, жительница Москвы) с жалобами на боль внизу живота постоянного характера и лихорадку до 38,5 °C с 8-го дня нерегулярного менструального цикла. Симптоматика развивалась в течение 4 сут до госпитализации, в день госпитализации боль усилилась. Прием ненаркотических аналгетиков оказывал лишь кратковременный эффект. Больная осмотрена инфекционистом, диагноз инфекционного заболевания отвергнут.

Anamnesis vitae. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: детские инфекции и острые респираторные вирусные инфекции. Вредные привычки: курит. Менструации с 11 лет, нерегулярные со склонностью к задержкам, продолжительностью 6 дней с интервалом 30—60 дней, по объему кровопотери умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась за 11 дней до госпитализации, прошла обычно. Половая жизнь с 18 лет, нерегулярная, — пациентка отрицает половые контакты в течение 3 последних месяцев. Контрацепция — барьерная. Беременностей не было. Гинекологические заболевания: дисфункция яичников с периода менархе — лечение не проводилось.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования. Рост 165 см, масса тела 61 кг. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 109 уд/мин, частота дыхательных движений 17 в минуту, температура тела 38,0 °C. Состояние при поступлении средней тяжести (тяжесть состояния обусловлена лихорадкой). Сознание ясное. Положение пациентки активное, ориентирована в месте, во времени, в собственной личности. По органам и системам: локальная болезненность живота над лоном без перитонеальных знаков, в остальном без особенностей.

Гинекологический осмотр. Шейка матки при осмотре в зеркалах конической формы не эрозирована, плотная. Наружный зев закрыт. Выделения из половых путей умеренные слизисто-творожистые. При бимануальном влагалищном исследовании тело матки безболезненное при пальпации представляется неувеличенным, плотным, подвижным. Придатки справа не увеличены, безболезненные, слева представлены плотноэластическим округлым малоподвижным болезненным образованием до 6 см диаметром.

Ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинально и трансабдоминально. Тело матки расположено в срединном положении, симметрично, размерами 53×30×42 мм. Миометрий однородной структуры средней эхогенности, полость не расширена, не деформирована. Эндометрий 6 мм однородной структуры. Шейка матки однородной структуры, цервикальный канал сомкнут. Правый яичник визуализируется в типичном месте, не увеличен, с четкими ровными контурами в структуре фолликулы до 6 мм. Левый яичник 59×36×39 мм с двумя гетерогенными образованиями в структуре 27 и 15 мм. Маточные трубы не визуализируются, в позадиматочном пространстве жидкости нет. Заключение: образование левого яичника неопределенного характера.

Диагноз при поступлении: Острый сальпингоофорит с формированием тубоовариального образования слева.

Лечение. Пациентка госпитализирована в отделение гинекологии, ей назначена антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия, выполнено инструментальное и лабораторное обследование. В течение 2 дней лечения эффект проводимой терапии недостаточный: симптоматика сохраняется, хотя боль несколько уменьшилась и умеренно снизилась лихорадка.

Суждения о диагнозе утратили определенность после получения результатов лабораторных тестов.

Общий анализ крови: гемоглобин 108 г/л, гематокрит 33%, лейкоциты 21,5 тыс., нейтрофилы палочкоядерные 20%, С-реактивный белок 154,6 мг/л (при норме 0,0—5,0). Результаты обследования указывали на острый воспалительный процесс.

Прокальцитонин 0,54 нг/мл (при норме 0,02—0,09) — признак системной инфекции; во влагалищном мазке 50—60 лейкоцитов в поле зрения. Выраженные провоспалительные сдвиги в лабораторных тестах не согласовывались с относительно удовлетворительным состоянием и самочувствием больной.

Стабильно повышенный уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) крови 47 мЕд/мл и через сутки повторно — 53,2 мЕд/мл заставил лечащих врачей думать прежде всего о патологической беременности. Неопределенность возрастала. Больная повторно осмотрена совместно с заведующим отделением. На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, ультразвукового исследования и лабораторных тестов, а также наличия лихорадки, тянущей боли внизу живота на фоне возможной беременности при отсутствии плодного яйца в полости матки, болезненного образования в области придатков возникло предположение о давней эктопической беременности с вторичным инфицированием и развитием септического состояния. В соответствии с новой интерпретацией клинической ситуации решено провести экстренное хирургическое вмешательство.

Операция: Лапароскопия. Вскрытие и дренирование пиовара. Удаление кисты яичника. Санация, дренирование малого таза: Под эндотрахеальным наркозом иглой Вереша через разрез выше пупка наложен пневмоперитонеум. В типичных точках введены троакары (10,5 и 5 мм). Интраоперационно: брюшина малого таза обычного цвета, гладкая, блестящая, патологического выпота в малом тазу нет. Матка грушевидной формы, размерами 50×45×40 мм, розового цвета, покрывающая ее брюшина не изменена. Левая и правая маточные трубы не изменены, свободны на протяжении, фимбрии выражены. Правый яичник размерами 25×20×20 мм, с фолликулами до 10 мм без особенностей. Левый яичник 50×40×40 мм, покрыт фибрином, в его структуре образование 30×20 мм. Со стороны других органов брюшной полости особенностей нет. Аппендикс не изменен. Признаков эктопической беременности нет. При этом обратил на себя внимание сугубо локальный характер патологии: отсутствие воспалительных изменений маточных труб, традиционно считающихся основным источником бактериального обсеменения при воспалительных заболеваниях органов малого таза, а также отсутствие признаков пельвиоперитонита).

При вскрытии образования левого яичника острым путем излилось около 10 мл густого сливкообразного гноя — взят материал для бакпосева. Выполнено удаление кисты яичника (пиогенной капсулы), отмечена избыточная кровоточивость. Учитывая продолжающееся кровотечение, неэффективность биполярной коагуляции, произвели ушивание яичника викрилом: гемостаз удовлетворительный.

Полость малого таза санирована 0,9% раствором натрия хлорида в объеме 2 л. Малый таз дренирован силиконовой трубкой. Троакары удалены, проведена десуфляция. Швы на кожу — викрил 3/0. Асептические наклейки. Осложнений не было. Кровопотеря интраоперационно — 100 мл. Моча по катетеру — 100 мл светлая. Удаленные ткани направлены для гистологического исследования (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Вскрывшаяся при разделении спаек нагноившаяся дисгерминома яичника интраоперационно (подтекает гной).

Fig. 1. A festering ovarian dysgerminoma that opened during the separation of adhesions intraoperatively (pus is leaking).

Пациентка переведена из операционной в гинекологическое отделение, где проводились рутинные реабилитационные мероприятия: контроль уровня артериального давления, пульса, диуреза, применение пузыря со льдом на низ живота, ношение компрессионного белья, продолжена антибактериальная терапия. Через 10 ч после операции пациентка начала вставать, принимать пищу; удален мочевой катетер, через сутки удален дренаж (по дренажу скудное сукровичное отделяемое). Послеоперационный период протекал гладко, температура не поднималась выше субфебрильных значений и нормализовалась на 3-и сутки после операции. Выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации.

Гистологическое исследование. Отмечены определенные трудности первичной оценки в связи с редкостью поступления подобных образцов в типичной практике городской больницы: потребовалось приготовление дополнительных срезов и иммуногистохимическое исследование (ИГХ).

Итоговое микроскопическое описание: в готовых гистологических препаратах, приготовленных из блоков, материал представлен фрагментами опухоли левого яичника с разрастаниями чистой типичной дисгерминомы, состоящей из крупных полигональных опухолевых клеток с выраженной цитоплазматической мембраной, широкой эозинофильной цитоплазмой и округлой формы везикулярным ядром с выраженным эозинофильным ядрышком и глыбчатым хроматином, формирующим пласты и тяжи, разделенные соединительнотканными прослойками с сосудами синусоидного типа, очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с высокой митотической активностью и очагами некроза. В описанной выше ткани опухоли обнаруживаются очаги, представленные гнездами с толстой базальной мембраной, состоящие из мелких клеток с наличием телец Колла—Экснера и больших зародышевых герминогенных клеток, причем последние пролиферируют и полностью заполняют некоторые очаги, трансформируясь в герминому in situ и инвазивную дисгерминому (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Дисгерминома яичника. Микропрепарат (отмечены единичные клетки синцитиотрофобласта).

Fig. 2. Dysgerminoma of the ovary. Micropreparation (single cells of syncytiotrophoblast are marked).

Для уточнения генеза опухоли дополнительно проведено: ИГХ исследование на срезах с парафинового блока 868 с использованием антител к CD30, CD117, Podoplanin (D2-40), EMA, PLAP.

Выявлена экспрессия в опухолевых клетках: CD117 — диффузная цитоплазматическая реакция во всех опухолевых клетках; PLAP — мембранно-цитоплазматическая реакция в некоторых опухолевых клетках; Podoplanin (D2-40) — мембранно-цитоплазматическая реакция в некоторых опухолевых клетках. В клетках стенок лимфатических сосудов также отмечена экспрессия D2-40. EMA — цитоплазматическая реакция в некоторых опухолевых клетках, реакция на CD30 в опухолевых клетках отрицательная.

Заключение. Принимая во внимание гистологическое строение опухоли и результаты ИГХ исследования, новообразование левого яичника следует классифицировать как чистую типичную дисгерминому. Стадия с учетом интраоперационной диссеминации — T1c1N0M0.

По получении гистологического заключения больная направлена к онкологу для проведения химиотерапии.

Обсуждение

Как мы видим, в данном неординарном случае имела место вторично инфицированная дисгерминома яичника с видимым несоответствием комбинации симптомов и лабораторных данных при первичной оценке. С учетом редкости данной патологии в практике гинеколога, оказывающего помощь взрослым пациенткам, экстренного характера клинической ситуации и трудностей патоморфологической оценки опухоли адекватная диагностика онкологического заболевания не могла быть проведена своевременно (макроскопические признаки онкологического процесса интраоперационно не отмечены, микроскопическая диагностика затянулась, потребовалось приготовление дополнительных срезов, проведение иммуногистохимических тестов). Даже срочное исследование замороженных тканей, которое не проведено, вряд ли помогло бы установить диагноз и расширить объем операции. В итоге молодая нерожавшая женщина направлена к онкологу, но, к сожалению, после хирургического лечения в суперконсервативном объеме и непреднамеренной интраоперационной диссеминации опухоли.

При этом, как показано в нескольких ретроспективных исследованиях серии случаев, результаты комбинированного лечения чистой дисгерминомы яичника в специализированных онкологических клиниках вполне удовлетворительны: подавляющее большинство больных имеют безрецидивный период 5 и 10 лет, рецидивы если и возникают, как правило курабельны, а сохранение репродуктивного потенциала после проведенного органосохраняющего лечения с учетом молодости контингента пациенток вполне возможно [1—4].

Заключение

Внимательное отношение к симптоматике и лабораторным данным необходимо не только в специализированной онкологической, но и в рутинной гинекологической практике. Напомним, что в обязательные требования, изложенные в федеральных нормативных документах, входят забор анализов для дифференциальной диагностики овариальных опухолей: в стандарт обследования пациенток с объемными образованиями яичников включено исследование уровня хорионического гонадотропина человека [6], а в клинических рекомендациях по раку яичников указана необходимость анализа уровней хорионического гонадотропина человека и альфа-фетопротеина крови у женщин моложе 40 лет [7]. Как наглядно продемонстрировал описанный случай, проведение лабораторных тестов для исключения герминогенных опухолей у таких пациенток на предоперационном этапе вполне оправдано.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.