Введение

Одной из наиболее важных современных социальных проблем является сохранение демографического потенциала нации. Постоянному мониторингу рождаемости и вопросам репродуктивного здоровья населения уделяется особое внимание во всех развитых странах. Предпосылками к этому является постоянное увеличение числа бесплодных пар и, как следствие, уменьшение показателя рождаемости [1—3]. Подтверждением наличия демографического кризиса вследствие нарушений фертильности являются результаты исследования, выполненного И.С. Стуровой, которые доказывают, что каждая 6-я пара в мире испытывает трудности с зачатием [4]. Другими исследователями выявлено, что в возрастной группе от 20 до 24 лет коэффициент фертильности за несколько десятилетий сократился на 42%, а в группе 35—39 лет — на 92% [5, 6].

В структуре бесплодия супружеских пар мужской фактор достигает 30—57% [7—10]. Одной из наиболее тяжелых причин мужской инфертильности является азооспермия, или полное отсутствие сперматозоидов в сперме при анализе всего осадка после центрифугирования [11]. По данным урологической ассоциации США, частота выявления данной патологии составляет 2% в общей популяции и достигает 15% от общего числа бесплодных мужчин [12].

Цель исследования — изучить результаты спермограмм 1564 мужчин в возрасте от 17 до 30 лет (средний возраст 21,2 года) и выявить частоту азооспермии. Провести дополнительное гормональное и генетическое обследование мужчин с азооспермией. Определить возможность получения живых сперматозоидов из семенных канальцев, полученных путем открытой биопсии яичка (TESE).

Материал и методы

В период с 2018 по 2020 г. в отделении вспомогательных репродуктивных технологий Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова на кафедре акушерства и гинекологии проходило обследование 1564 военнослужащих МО РФ. Возраст колебался от 17 до 30 лет и в среднем составил 21,2 года. У 9 (0,5%) из них диагностирована азооспермия.

Особое внимание нами уделялось правилам подготовки и забора биоматериала для исследования. Длительность воздержания во всех наблюдениях находилась в диапазоне от 3 до 7 дней [13]. Следует отметить, что при несоблюдении данного срока возможно изменение соотношения в сторону старых или юных форм сперматозоидов, колебания их общего количества и концентрации [14]. При обнаружении в первичной спермограмме признаков азооспермии выполняли повторный анализ спермы через 3 нед для исключения транзиторного характера первичных изменений. Для выбора дальнейшей тактики лечения мужской инфертильности определяли вид азооспермии (обструктивный или секреторный) и проводили исследование гормонального фона, исходя из методических рекомендаций по диагностике и лечению бесплодия [15].

Исследование гормонального статуса пациентов с азооспермией показало наличие гипопролактинемии у 4 (44,4%) пациентов, снижение в крови уровня общего тестостерона (гипогонадизм) у 5 (55,6%). Делеция локуса Y-хромосомы ни в одном случае не выявлена. Во всех случаях проводилась заместительная терапия.

Всем пациентам с диагностированной азооспермией выполнена открытая биопсия яичка (TESE) с целью поиска и криоконсервации сперматозоидов [16]. Полученную тестикулярную ткань разделяли на два фрагмента, первый из которых помещали в среду для приготовления сперматозоидов (Sperm Preparation, «Origio», Дания) и передавали на эмбриологическое исследование, а вторую часть направляли на гистологическое исследование (рис. 1). В условиях стерильного эмбриологического бокса клиники акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в ламинарном шкафу при комнатной температуре получали гомогенат тестикулярной ткани, а затем изучали наличие и содержимое семенных канальцев (рис. 2). Визуализация семенного канальца с содержимым, как показано на рис. 2, подразумевала дальнейшее исследование для обнаружения подвижных сперматозоидов (рис. 3). Материал подвергался криоконсервации. В случаях отсутствия в микропрепарате сперматозоидов биологический материал подлежал утилизации как отходы класса «B».

Рис. 1. Макропрепарат тестикулярной ткани в специальном буфере для обработки сперматозоидов Sperm Preparation («Origio», Дания).

Fig. 1. Macro specimen of testicular tissue, in a special buffer for processing sperm Sperm Preparation (Origio, Denmark).

Рис. 2. Микроскопическое исследование семенных канальцев (×200).

Fig. 2. Microscopic examination of the seminiferous tubules (×200).

Рис. 3. Микроскопическая картина: единичные сперматозоиды (×400).

Fig. 3. Microscopic picture of the presence of single spermatozoa (×400).

На рис. 3 стрелками показаны единичные сперматозоиды, которые в дальнейшем подвергались криоконсервации с целью возможного использования в дальнейшем в циклах экстракорпорального оплодотворения/инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита (ЭКО/ИКСИ). После получения заключения гистологического исследования устанавливалась окончательная причина азооспермии, и бесплодной паре предлагалось воспользоваться альтернативными методами вспомогательных репродуктивных технологий.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным ранее данным, при необструктивной (секреторной) форме азооспермии шансы на получение жизнеспособных сперматозоидов в количестве, достаточном для ИКСИ, близки к нулю, в то время как обструктивная форма наиболее перспективна для получения потомства [17, 18].

По результатам гистологического исследования, у 4 (44,4%) больных тестикулярная ткань была без морфологических признаков сперматогенеза. В 5 (55,6%) случаях тестикулярная ткань имела типичное морфологическое строение с зонами атрофии эпителия и признаками гипосперматогенеза. Синдром только клеток Сертоли при исследовании не обнаружен ни у одного пациента. Таким образом, в 4 (44,4%) случаях гистологически доказана секреторная форма азооспермии. Полученные у остальных 5 (56,6%) мужчин с азооспермией сперматозоиды успешно подвергнуты процедуре криоконсервации. В дальнейшем две бесплодные пары прошли ЭКО/ИКСИ. У одной из них наступила биохимическая беременность, а у второй — клиническая маточная беременность, случай которой представлен в клиническом примере.

Клинический случай

Супружеская пара (мужчина 31 год, женщина 30 лет) обратилась в амбулаторном порядке с жалобой на отсутствие детей в браке.

Из анамнеза известно, что пара состоит в браке 5 лет. Частота половой жизни 2—3 раза в неделю, в течение 5 лет супруги не пользовались средствами контрацепции. Совместных детей не имеют. От других браков/половых партнеров детей нет. Сопутствующей патологии нет. Воздействие вредных производственных факторов отрицают.

Женщина консультирована гинекологом-репродуктологом и обследована согласно приказа Минздрава России от 30 августа 2012 г. №107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Обследование мужчины проводилось на основании европейских и российских рекомендаций по обследованию пар с первичным бесплодием и показало, что гормональный скрининг без особенностей, биологически пара совместима, однако по результатам спермиологического обследования выявлена азооспермия, бесплодие по мужскому фактору. Делеции Y-хромосомы нет. Дополнительно выполнен анализ посторгазменной мочи для диагностики ретроградной эякуляции. Сперматозоиды в моче не получены, что позволило констатировать у пациента необструктивную азооспермию секреторного характера. Таким образом, пациенту показано возможное получение сперматозоидов и их криоконсервация с помощью открытой биопсии яичка (TESE).

После выполнения открытой биопсии левого яичка (TESE) обнаружены сперматозоиды разных классов подвижности (иммобилизованные, слабоподвижные и прогрессивноподвижные).

Для криоконсервации приготовленную суспензию клеток тестикулярной ткани смешивали с раствором криопротекторов (SrermFreeze, «FertiPro N.V.», Бельгия). В качестве основного криопротектора для спермы использовали глицерин. Криоконсервацию проводили методом неконтролируемой медленной заморозки (рис. 4).

Рис. 4. Суспензия клеток из биоптата тестикулярной ткани для криоконсервации после центрифугирования.

Fig. 4. Cell suspension from testicular tissue biopsy for cryopreservation after centrifugation.

Полученную смесь распределили в 8 маркированных криосоломин, затем их выдерживали в парах азота. Затем материал помещали для длительного хранения в жидкий азот. Далее супруга пациента проходила подготовку к процедуре ЭКО/ИКСИ у гинеколога-репродуктолога. После выполнения процедуры ЭКО/ИКСИ получена сначала биохимическая, а затем и клиническая маточная беременность.

Уникальной особенностью отделения вспомогательных репродуктивных технологий клиники акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова является возможность проведения полного цикла амбулаторного обследования и стационарного лечения как мужского, так и женского фактора бесплодия. Именно такой комплексный подход к бесплодной, на первый взгляд, семье, примененный в условиях одного медицинского учреждения с использованием новейших медицинских технологий и, главное, с соблюдением преемственности между смежными специалистами, позволяет достичь долгожданной беременности, а также продолжить ведение беременности и осуществить роды.

Заключение

Азооспермия является одной из наиболее тяжелых разновидностей мужского бесплодия. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики, определение разновидности патологии и возможности получения здорового потомства целесообразно проводить в специализированных центрах репродуктивного здоровья.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.