Исходы родов и стационарная медицинская реабилитация пациенток с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (данные акушерского отделения ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ»)

Новая коронавирусная инфекция (НКИ), с которой мы столкнулись в 2020 г., является полиорганным заболеванием. Тяжелые последствия перенесенной НКИ диктуют необходимость объединения всего медицинского сообщества в поисках наиболее эффективных методов реабилитации.

Цель исследования. Повышение эффективности медицинской помощи беременным и родильницам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Представлены данные о течении беременности, родов и послеродового периода у 1196 беременных по результатам работы акушерского отделения в составе многопрофильного инфекционного стационара на базе ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» в условиях пандемии COVID-19 с 27 марта 2020 г. по 31 июля 2021 г. Приведено описание двух клинических случаев тяжелого течения COVID-19 у беременных.

В настоящее время медицинская реабилитация беременных и родильниц с COVID-19 проводится в соответствии с «Клиническим протоколом стационарной медицинской реабилитации больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19» [1, 2], однако, учитывая физиологические, анатомические и психологические особенности данной группы пациенток, требуется специальная детализация тактики ведения женщин после перенесенного заболевания. Медицинскую реабилитацию беременных и родильниц рекомендуется начинать в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), акушерском отделении патологии беременности или послеродовом отделении (при достижении стабилизации состояния). Реабилитацию крайне важно продолжить на амбулаторном этапе: в условиях дневного стационара, женской консультации и домашних условиях после завершения пребывания в стационаре. На этом этапе возможно и санаторно-курортное лечение. Основными принципами реабилитации беременных и родильниц являются синдромно-патогенетический подход с индивидуализацией, принцип разумной достаточности, учет сопутствующей патологии и динамический контроль.

Целью медицинской реабилитации беременных и послеродовых пациенток с COVID-19 является пролонгирование беременности, своевременное и оптимальное родоразрешение, рождение здорового ребенка, профилактика возможных осложнений в послеродовом периоде с последующим восстановлением и реализацией детородной функции. Медицинская реабилитация для беременных и родильниц оказывается как непосредственно в родильном доме, так и дистанционно с использованием телемедицинских технологий, аудио- и видеоконтроля состояния пациентки.

Реабилитация начинается в ОРИТ в остром периоде заболевания и направлена на восстановление дыхательной функции, минимизацию необходимости в эскалации респираторной поддержки — высокопоточной оксигенотерапии (ВПО), неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), инвазивной вентиляции легких (ИВЛ), на снижение риска тромботических осложнений, предотвращение присоединения вторичной бактериальной инфекции и делирия. Перечисленные мероприятия оказывают значительное влияние на исходы заболевания у беременных и родильниц. Считается, что наиболее перспективными для реабилитации являются первые 2 мес после острого периода COVID-19. Мероприятия по медицинской реабилитации беременных и послеродовых пациенток с НКИ проводятся командой специалистов, состоящей из лечащего врача, врача-психотерапевта (медицинского психолога), инструктора-методиста по лечебной физкультуре, палатной медсестры и др. Работа мультидисциплинарной бригады направлена на респираторную реабилитацию, восстановление толерантности к физическим нагрузкам, поддержание и ведение пациентов с проявлениями ПИТ-синдрома, психоэмоциональную стабильность, формирование мотивации на продолжение реабилитационных мероприятий, повседневную активность, а также на сохранение гинекологического здоровья и репродуктивного потенциала.

Реабилитационное лечение пациенток со средней и тяжелой степенью тяжести COVID-19 в условиях ОРИТ включает нутритивную поддержку, респираторную реабилитацию, постуральную коррекцию, раннюю мобилизацию, циклический велокинез, нормализацию функций желудочно-кишечного тракта. В этот период проводятся дыхательные упражнения и реализуются лечебные положения, облегчающие дыхание и улучшающие бронхиальный клиренс с учетом нарушения дыхательной функции, локализации и объема поражения легочной ткани; лечебные ингаляции посредством индивидуальных компрессорных ингаляторов с применением муколитиков или физиологического раствора, бета-агонистов или комбинированных бронхолитиков короткого действия. В дополнение к этому проводятся физиотерапия (электромагнитное поле сверхвысокой частоты, низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная импульсная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-терапия, ультразвуковая терапия, индуктотермия, индивидуальная дозированная аэроионотерапия, инфракрасное лазерное излучение, применение полихроматического поляризованного света и др.), эрготерапия.

За период с 27.03.20 по 31.07.21 (включительно) в акушерское отделение в составе многопрофильного инфекционного стационара на базе ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» поступили 3734 женщины, получили лечение 3657 и выписаны домой в удовлетворительном состоянии 3579 (остальные пациентки на момент написания публикации находились на стационарном лечении). Роды произошли у 1196 женщин, родились 1211 живых детей (из них 26 двоен). Самопроизвольные роды произошли у 703 (58,8%) женщин, операцию кесарева сечения выполнили 493 (41,2%). В ОРИТ поступили 493 женщины, из них 376 (76,2%) находились на самостоятельном дыхании с инсуффляцией кислорода через лицевую маску, при падении уровня оксигенации (до 93% и ниже) респираторная поддержка трансформировалась в высокопоточную оксигенацию (V=30—60 л/мин) или неинвазивную вентиляцию легких у 93 (18,9%) пациенток; на ИВЛ переведены 24 (4,9%). Степень интервенции при обеспечении респираторной поддержки в ОРИТ рассчитывали, исходя из индекса оксигенации (ИО). Принципиально важно отметить, что всем пациенткам в условиях ОРИТ по показаниям применялись semi prone или lateral-position, мы проводили адекватное увлажнение и согревание газа при любом способе респираторной поддержки, старались максимально разумно избежать ИВЛ, а при ее проведении соблюдали принципы протективной ИВЛ. Всем пациенткам осуществляли ультразвуковой мониторинг состояния легких в динамике с целью минимизации вредного воздействия ионизирующей радиации (принцип ALARA) [3].

Беременные и родильницы с COVID-19 представляют собой ту когорту пациентов, у которой возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные и родильницы, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальную астму средней и тяжелой степени тяжести, заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальную гипертензию, сахарный диабет, онкологические заболевания, ожирение, хроническую болезнь почек, заболевания печени. У пациенток с COVID-19 выше частота преждевременных родов, преэклампсии, прерывания беременности на различных сроках. Сравнение исходов беременности показывает, что у беременных с COVID-19 значительно выше частота кесарева сечения, рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов, чем у беременных без COVID-19. Пока нет данных, подтверждающих вертикальную передачу вируса от матери плоду, как нет и специфических, характерных для НКИ, изменений плацентарной ткани у инфицированных пациенток. Имеются только типичные для системной воспалительной реакции патоморфологические вариации (полнокровие и неравномерный ангиоматоз ворсин, кровоизлияния и лимфоидная инфильтрация, участки фибриноидного некроза в ворсинах и межворсинчатом пространстве, очаги псевдоинфарктов, петрификаты) [4].

За период с 27.03.20 по 31.07.21 в акушерском отделении ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» операцию кесарева сечения выполнили 493 (41,2%) пациенткам. Показаниями к оперативному родоразрешению, как правило, служили прогрессирующая дыхательная недостаточность со стороны матери (18,9% случаев) или развитие дистресса плода/асфиксии в родах (28,1%). Кроме того, операция кесарева сечения применялась и по традиционным акушерским показаниям: признаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке (26,2%), предлежание плаценты и неправильное положение плода (7,8%), неготовность родовых путей, многоплодная беременность в отсутствие условий к родоразрешению через естественные родовые пути и др. Кесарево сечение, как правило, проводили под нейроаксиальной (регионарной) анестезией на фоне низкопоточной оксигенации. При невыраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) мы, как правило, применяли нейроаксиальную анестезию на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности — тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ. Так, за период с 27.03.20 по 31.07.21 при проведении оперативного родоразрешения применялись следующие виды анестезиологического пособия: различные варианты регионарной (нейроаксиальной) анестезии у 472 (95,9%) пациенток — спинномозговая у 434 (88%), комбинированная спинно-эпидуральная у 23 (4,7%), эпидуральная у 15 (3%); общая анестезия (эндотрахеальный наркоз) проведена 21 (4,3%) пациентке. Родоразрешение преимущественно осуществлялось под регионарной анестезией, однако в ряде случаев применялся наркоз, когда этого требовала тяжесть состояния пациентки или диагностирован большой объем поражения легочной ткани.

В условиях ОРИТ осуществляли своевременное выявление и лечение бактериальной инфекции (особенно у пациенток на ИВЛ). Для этого выполняли микробиологический (посевы), лабораторный (клинический анализ крови, уровень прокальцитонина и C-реактивного белка в динамике) и инструментальный (компьютерная томография или рентгенография органов грудной клетки и УЗИ плевральных полостей в динамике) мониторинги, результаты которых оценивались мультидисциплинарной бригадой с участием клинического фармаколога для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки. Соответственно данным коагулограммы и тромбоэластограммы подбиралась адекватная доза низкомолекулярных гепаринов и обязательно оценивалась лабораторная эффективность антитромботической терапии в динамике.

У многих беременных и родильниц с COVID-19 отмечаются симптомы психической нестабильности: беспокойство, чувство тревоги, страха неизвестности течения заболевания и смерти, ощущение беспомощности, бессилия. В нашем стационаре беременным и родильницам проводится психологическое тестирование, по результатам которого осуществляются консультации психиатра/психотерапевта, применяются различные варианты психофармакотерапии (гипнотики, антидепрессанты, транквилизаторы и бензодиазепины) и приемы релаксации для купирования симптомов.

После стабилизации состояния беременных и родильниц на основании клинической оценки и оценки реабилитационного потенциала разрабатывается персонифицированная реабилитационная программа, включающая дыхательную, сердечно-сосудистую, неврологическую, физическую, когнитивную и психологическую реабилитацию, а также мероприятия по улучшению бытовой и профессиональной адаптации пациенток. Индивидуальная программа реабилитации рассчитана на продолжительность не менее 1 года [5—8].

Немалое внимание в стационаре уделяется вопросам грудного вскармливания, оказывается помощь в становлении и сохранении лактации. Для этого поддерживается физиологический режим кормления (из-за невозможности кормления ребенка — сцеживание каждые 2—3 ч), проводится психологическая поддержка родильницы, обсуждаются важность и необходимость грудного вскармливания для новорожденного.

С родильницами в условиях стационара обязательно обсуждаются методы послеродовой контрацепции. Это делается до выписки пациенток из акушерского отделения с целью снижения возможных ненужных контактов в условиях пандемии на амбулаторном послеродовом этапе. Вовремя и грамотно подобранная послеродовая контрацепция позволяет планировать время наступления желаемой следующей беременности, рассчитать интервалы между беременностями, предотвратить нежелательную беременность, улучшить результаты здоровья будущих детей, женщин и семей в целом.

Важно, чтобы послеродовая контрацепция была начата как можно скорее как кормящими, так и некормящими матерями, что позволит эффективно и полноценно восстановить организм женщины после перенесенной НКИ и избежать коротких интервалов между беременностями [9]. Большинство методов контрацепции (за исключением комбинированных оральных контрацептивов) можно безопасно начинать применять после родов. Методы обратимой длительной контрацепции (введение внутриматочного контрацептива, подкожное введение имплантатов и др.) высокоэффективны и могут быть использованы большинством женщин после родов. Послеродовое введение внутриматочной спирали является одним из самых популярных и эффективных методов послеродовой контрацепции и рекомендуется всем женщинам после самопроизвольных или оперативных родов [10]. Препараты, содержащие только прогестаген или мини-пили, безопасны и практически не имеют противопоказаний к применению начиная с 21-го дня после родов без каких-либо дополнительных средств контрацепции. По желанию женщины может быть выполнена хирургическая стерилизация маточных труб с помощью минилапаротомии или при проведении кесарева сечения [9, 11].

В условиях пандемии максимальное количество лечебных задач решается посредством дистанционного консультирования (к примеру, телемедицинская платформа Covidrehab и др.). Личные консультации проводятся только в случаях острой необходимости. Проведение и динамический контроль реабилитационных методов (дыхательная гимнастика и применение дыхательных тренажеров, лечебной физической культуры, лекарственной и физиотерапии, психотерапевтических методик), послеродовое общение с врачом амбулаторного звена (консультации по грудному вскармливанию, особенностям послеродового периода, вопросы плановой и экстренной контрацепции и др.) проводятся по телефону или с помощью телеконсультаций.

Эффективность телемедицины в области реабилитации дисфункции мышц тазового дна у женщин изучена K. da Mata и соавт. [12]. Анализ 705 информационных источников показал, что женщины, которые получали дистанционную поддержку с целью коррекции дисфункции тазового дна, имели значительное улучшение своего состояния (уменьшение количества эпизодов недержания мочи и частоты мочеиспускания), повышение силы мышц тазового дна и улучшение качества жизни по сравнению с женщинами, которые получали личное консультирование [12].

Последствия COVID-19 многообразны, в частности:

— заболевания дыхательной системы, кардинально меняющие жизненную активность, работоспособность, качество и срок жизни;

— стойкая астенизация (даже в отсутствие дыхательной недостаточности в остром периоде);

— синдром хронического утомления и переутомления, характеризующийся низкой активностью индивида, снижением иммунитета, повышенной метеозависимостью, что существенно снижает жизненный тонус и работоспособность, а также повышает заболеваемость простудными, инфекционными и вирусными заболеваниями, приводит к формированию новых и обострению имевшихся хронических заболеваний;

— психические расстройства (депрессии, фобии);

— заболевания сердечно-сосудистой системы (появление или ухудшение течения артериальной гипертензии, нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность в исходе миокардита);

— нарушения азотовыделительной функции почек различной выраженности;

— миалгии и суставной синдром.

В некоторых наблюдениях выявлены изменения и в других органах — кишечнике (катаральный и геморрагический гастроэнтероколит), головном мозге и мягкой мозговой оболочке (энцефалит и менингит), поджелудочной железе, селезенке, которые можно предположительно связать с генерализацией НКИ [13, 14].

Акушеров-гинекологов очень интересует тема сохранения гинекологического здоровья и репродуктивного потенциала женщины. Целесообразно и крайне важно разработать и внедрить специальную программу диспансеризации беременных и послеродовых пациенток, перенесших COVID-19, которая включала бы клинический осмотр с подробной оценкой функций различных органов и систем с целью раннего выявления возможных патологических отклонений (так называемого постковидного синдрома) и своевременной мультидисциплинарной лечебной тактикой, вакцинацией после перенесенного заболевания, основной целью которой является сохранение гинекологического здоровья и возможность реализации репродуктивного потенциала женщин в дальнейшем.

Стремительная мутация нового коронавируса, появление новых штаммов, высокая их контагиозность, миграция людей, невысокая доля вакцинированных приводят к росту количества новых случаев заражения среди населения разных возрастных категорий. Все это подтверждает важность своевременной вакцинации пациенток после перенесенной НКИ в индивидуальной программе реабилитации.

Ниже мы приводим описание двух клинических случаев наблюдения пациенток акушерского отделения ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ», когда четкая маршрутизация, мультидисциплинарный подход и эффективная лечебная тактика в соответствии с Клиническим протоколом ДЗМ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (версия 11 от 07.05.21) и «Клиническим протоколом стационарной медицинской реабилитации больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» позволили успешно решить сложнейшие лечебно-диагностические задачи, спасти жизнь и сохранить здоровье пациенткам и новорожденным [1, 15].

Пациентка И., 27 лет, поступила в акушерское отделение патологии беременности стационара 05.06.21 с жалобами на кашель, насморк, слабость, повышение температуры тела до 39,3 °C, диарею до 3 раз в сутки. Из анамнеза: болеет с 31.05.21, когда появились кашель, периодические подъемы температуры до 39,3 °C, обращалась за медицинской помощью в женскую консультацию, к терапевту, вызывала скорую медицинскую помощь, но от госпитализации отказалась. 03.06.21 взят мазок из ротоглотки на SARS-CoV-2, результат положительный. 05.06.21 отмечен повторный подъем температуры до 39,3 °C, появился озноб, в связи с чем санитарным автомобилем бригады скорой медицинской помощи доставлена в ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ». Состояние при поступлении в стационар средней степени тяжести, сознание ясное, оценка по шкале NEWS2 4 балла. Частота дыхательных движений (ЧДД): 20 в 1 мин, сатурация 99%, дыхание везикулярное. Артериальное давление (АД) 100/70 мм рт.ст. Частота пульса 119 в 1 мин. Температура тела 37,7 °C. Индекс массы тела (ИМТ) 26,4 кг/м². При поступлении в стационар выявлены анемия легкой степени, лимфопения, повышение уровня C-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, интерлейкина-6 (ИЛ-6), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), D-димера, аспартатаминотрансферазы (АСТ), гипопротеин- и гипоальбуминемия, гиперферритинемия, признаки фетоплацентарной недостаточности по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (преждевременное созревание плаценты). На основании клинико-лабораторных данных установлен диагноз: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2. Беременность 34,4 нед. Головное предлежание. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Угроза преждевременных родов. Гипотиреоз. Анемия легкой степени тяжести. Начата терапия, направленная на пролонгирование беременности, магнезиальная, глюкокортикостероидная, дезинтоксикационная, муколитическая, антикоагулянтная, гастропротекторная терапия, оксигенотерапия через лицевую маску. На 2-е сутки пребывания в стационаре на основании наличия гипертермии до фебрильных цифр, мокроты гнойного характера, увеличения уровня воспалительных маркеров крови, включая повышенное содержание прокальцитонина, и с учетом длительности заболевания добавлена антибактериальная терапия (Сультасин). На 4-е сутки пребывания в стационаре отмечена резко отрицательная динамика состояния пациентки в виде нарастания дыхательной недостаточности до III степени, снижения SpO₂ на воздухе до 86%. При проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония (высокой вероятности COVID-19, КТ-3), наличие воздуха в правой плевральной полости (рис. 1, 2). NEWS2: 9. Пациентка переведена в палату интенсивного наблюдения, проведено дренирование плевральной полости справа, усилена подача увлажненного кислорода (ВПО V=60 л/мин, FiO2=86%, SpO2=88-94%), перевод в semi prone lateral-position до 16 ч/сут.

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки (07.06.21) пациентки И.

В легких с обеих сторон полисегментарно определяются крупные субплевральные и округлые периваскулярные уплотнения паренхимы по типу «матового стекла» высокой плотности (до консолидации с воздушной бронхографией) с тенденцией к слиянию. Объем поражения левого легкого до 35%, правого — до 55%.

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов грудной клетки (08.06.21) пациентки И. Появление пневмоторакса с коллабированием правого легкого.

В связи с нарастанием дыхательной недостаточности у матери и ухудшением состояния плода, развитием дистресс-синдрома 08.06.21, на 4-е сутки, под эндотрахеальным наркозом проведено экстренное оперативное родоразрешение (родилась живая недоношенная девочка, масса тела 2850 г, рост 47 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов), после которого решено начать противовирусную терапию (ремдесевир), биологическую терапию (тоцилизумаб) в условиях ОРИТ. При поступлении в ОРИТ и в динамике проведены следующие лабораторные исследования: общий клинический анализ мочи, общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий билирубин, глюкоза, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), креатинин, общий белок, СРБ, ЛДГ, мочевина, альбумин), гемостазиограмма (АЧТВ, фибриноген, МНО, протромбиновое время, D-димер, антитромбин-III), исследование уровней ферритина, ИЛ-6, трансферрина, определение антител IgM и IgG к SARS-CoV-2, исследование на выявление РНК SARS-CoV-2, определение уровня прокальцитонина, мазок из ротоглотки на SARS-CoV-2, исследование газового состава крови, метаболитов крови, оксиметрия крови, выявление микобактерий в мокроте, клиническое исследование мокроты, исследование антиХа-активности плазмы, определение содержания тропонина-I, определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (T₃) свободного, тироксина (T4), бактериологическое исследование мокроты и мочи (табл. 1). Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография, УЗИ плевральной полости, УЗИ легких, УЗИ вен верхних и нижних конечностей, рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ матки и придатков, компьютерная томография (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, КТ головного мозга, КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием; консультации терапевта, клинического фармаколога, невролога, оториноларинголога, хирурга, сердечно-сосудистого хирурга, эндокринолога, инструктора-методиста по лечебной физкультуре.

Таблица 1. Данные лабораторного обследования пациентки И. в динамике

09.06.21 проведена телеконсультация пациентки специалистами ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. С учетом клинической картины, повышенного уровня активности эндотоксина ЕАА дополнительно к антибактериальной (меропенем, линезолид), антикоагулянтной (эноксапарин натрия) и глюкокортикостероидной (дексаметазон) терапии рекомендовано проведение селективной гемосорбции цитокинов и повторное применение биологической таргетной терапии олокизумабом. После проведения биологической таргетной терапии моноклональными антителами отмечена небольшая положительная динамика по респираторному статусу (респираторная поддержка: ИВЛ в режиме IPPV под контролем кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови). При проведении эхокардиографии 10.06.21 выявлена легочная гипертензия II ФК (АД 100/65 мм рт.ст., систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 46 мм рт.ст.). Незначительные митральная и трикуспидальная недостаточность, незначительный гидроперикард. При проведении рентгенографии легких 11.06.21 выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония (РГ-4), данных о пневмотораксе нет. При повторном определении уровня активности эндотоксина ЕАА крови не выявлена необходимость повторной селективной сорбции липополисахаридов. Продолжена комплексная терапия: антибактериальная (меропенем, линезолид), антикоагулянтная (эноксапарин натрия), глюкокортикостероидная (дексаметазон), гастропротекторная, бронхолитическая, противовирусная (ремдесивир). С учетом лабораторных данных решено добавить к схеме лечения иммуноглобулин человека нормальный внутривенно, с целью коррекции нормоцитарной нормохромной анемии провести трансфузию эритроцитарной массы, с целью коррекции гипопротеинемии выполнить инфузию раствора альбумина человека 20% 100 мл. Далее проведена постановка временной трахеостомы, к антибактериальной, антикоагулянтной, глюкокортикостероидной, противовирусной терапии с целью коррекции гипофибриногенемии добавлена трансфузия фактора свертывания крови VIII (криопреципитата) 6 процедур. Респираторная поддержка: ИВЛ в режиме IPPV под контролем КЩС крови.

При проведении КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием 16.06.21 выявлена КТ-картина течения двусторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность COVID-19, КТ-4), малого двустороннего гидроторакса. Обнаружена отрицательная динамика в виде увеличения объема поражения легочной ткани, появления жидкости в правой плевральной полости. Четких признаков тромбоэмболии легочных артерий не было (рис. 3).

Рис. 3. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки (16.06.21) пациентки И.

Субтотальное поражение паренхимы левого правого легких — до 70%.

Медикаментозная терапия продолжена в прежнем полном объеме. Далее отмечена положительная динамика в состоянии пациентки. Респираторная поддержка — ИВЛ в режиме BIPAP под контролем КЩС и газового состава крови с последующим переходом на спонтанное дыхание. Увеличен объем лечебной физической культуры, начата активизация пациентки. 23.06.21 пациентка переведена в послеродовое отделение и 29.06.21 в удовлетворительном состоянии выписана домой. Диагноз при выписке: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован, осложненная КТ-4 16.06.21, РГ-4, ДН III, ВПО 08.06.21, ИВЛ с 08.06.21, трахеостомия 13.06.21, I преждевременные оперативные роды в 35 нед в головном предлежании. Анемия средней степени тяжести. Гипотиреоз гестационный.

Пациентка И. в общей сложности находилась на лечении в стационаре 24 койко-дня, из них 15 койко-дней в ОРИТ.

Пациентка К., 26 лет, поступила в акушерское отделение патологии беременности стационара 23.10.20 с жалобами на сухой приступообразный кашель, одышку, общую слабость. Из анамнеза: с 16.10.21 отмечает сухой приступообразный кашель, повышение температуры тела до 38,0 °C, нарастание одышки. Обратилась за медицинской помощью в приемный покой ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ». Состояние при поступлении в стационар средней степени тяжести, сознание ясное, NEWS2: 2. ЧДД 21 в 1 мин, сатурация 97%, дыхание везикулярное. АД 117/75 мм рт.ст. Частота пульса 110 в 1 мин. Температура тела 37,6 °C. ИМТ 23 кг/м². При поступлении в стационар выявлены лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, гипопротеинемия, лимфопения, анемия легкой степени тяжести, гиперфибриногенемия, бактериурия и протеинурия, признаки хронической фетоплацентарной недостаточности по данным УЗИ: синдром задержки развития плода 2-й степени, умеренное маловодие, нарушение плацентарного кровообращения IA степени, тахикардия у плода. На основании клинико-лабораторных данных установлен диагноз: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус неидентифицирован. Беременность 35,3 нед. Головное предлежание. Внебольничная пневмония? Анемия легкой степени тяжести. Начата терапия, направленная на пролонгирование беременности, магнезиальная, глюкокортикостероидная, антибактериальная (амоксициллин), дезинтоксикационная, муколитическая, антикоагулянтная терапия, оксигенотерапия через лицевую маску. При проведении КТ органов грудной полости 23.10.20 диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония (с высокой вероятностью COVID-19, КТ-2) (рис. 4).

Рис. 4. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки (23.10.20) пациентки К.

Полисегментарно с обеих сторон отмечаются участки уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла» и консолидации, объем поражения легких справа 40—50%, слева 30—40%.

В связи с нарастанием дыхательной недостаточности матери (ДН I—II степени) и ухудшением состояния плода, развитием дистресс-синдрома 24.10.20 на 2-е сутки под эндотрахеальным наркозом проведено экстренное оперативное родоразрешение (родилась живая недоношенная девочка, масса тела 2040 г, рост 46 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов). После операции пациентка экстубирована и переведена в ОРИТ. При поступлении в ОРИТ и в динамике проведены лабораторные исследования: общий клинический анализ мочи, общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови (общий билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, креатинин, общий белок, СРБ, ЛДГ, мочевина, альбумин), гемостазиограмма (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время, D-димер, антитромбин-III), исследование содержания ферритина, ИЛ-6, трансферрина, определение антител IgM и IgG к SARS-CoV-2, исследование на выявление РНК SARS-CoV-2, определение уровня прокальцитонина, мазок из ротоглотки на SARS-CoV-2, исследование газового состава и метаболитов крови, оксиметрия крови, выявление микобактерий в мокроте, клинический анализ мокроты, исследование антиХа-активности плазмы, определение тропонина-I, бактериальные посевы мокроты и бактериальные посевы мочи (табл. 2). Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, эхокардиография, УЗИ плевральной полости, УЗИ легких, УЗИ почек, надпочечников и забрюшинного пространства, УЗИ артерий и вен нижних конечностей, рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия, УЗИ матки и придатков, КТ органов грудной полости, видеотрахеобронхоскопия, КТ головного мозга, КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием. Пациентка консультирована терапевтом, клиническим фармакологом, урологом, неврологом, офтальмологом, инструктором-методистом по лечебной физкультуре, сердечно-сосудистым хирургом.

Таблица 2. Данные лабораторного обследования пациентки К. в динамике

30.10.20 отмечена отрицательная динамика состояния пациентки, что связано с прогрессированием объема поражения легких, появлением двустороннего плеврального выпота по данным УЗИ легких и плевральной полости; выявлено повышение уровня СДЛА до 37 мм рт.ст. при уровне АД 96/67 мм рт.ст. и увеличение объемов правых отделов сердца при сравнении в динамике по данным эхокардиографии; острое почечное повреждение (KDIGO 3-й степени) по клинико-лабораторным данным. После проведения междисциплинарного консилиума 30.10.20 решено продолжить антибактериальную терапию (меропенем, линезолид), повысить дозы глюкокортикостероидов (до 20 мг/сут), увеличить дозу антикоагулянтной терапии (эноксапарин натрия 1,6 мл/сут) под ежедневным контролем антиХа-фактора. Респираторная поддержка: ВПО (поток 45 л/мин, FiO₂ 76%) под контролем газов крови. При проведении эхокардиографии 05.11.20 выявлены признаки перегрузки правого желудочка, нарушение геометрии и локальной кинетики (перегрузка сопротивлением), умеренная трикуспидальная недостаточность, легочная гипертензия. При проведении МСКТ органов грудной клетки 05.11.20 диагностирована двусторонняя полисегментарная пневмония РГ-4 (критической степени тяжести) (рис. 5). Состояние пациентки с отрицательной динамикой, крайне тяжелое, тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью (II степени) на фоне ковид-ассоциированной пневмонии, которая соответствует КТ-4 в стадии консолидации (см. рис. 5), с вероятным эпизодом тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). После проведения междисциплинарного консилиума 05.11.20 решено заменить антикоагулянт (из-за невозможности достижения целевых уровней АЧТВ в течение суток) на ривароксабан 15 мг 2 раза/сут, продолжить антибактериальную терапию (меропенем), респираторную поддержку в виде ВПО с прежними параметрами.

Рис. 5. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки (05.11.20) пациентки К.

Отрицательная динамика увеличения объема поражения легочной ткани до КТ-4.

10.11.20 проведена телеконсультация пациентки специалистами Федерального дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии для беременных по вопросам диагностики и лечения инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма COVID-19, и пневмоний — рекомендован переход на инвазивную ИВЛ с параметрами протективной вентиляции, prone-позиция не менее 16 ч/сут, отмена ривароксабана и переход на инфузию нефракционированного гепарина под контролем уровня АЧТВ, отмена глюкокортикостероидов, введение иммуноглобулина человека, дообследование. 10.11.20 пациентка переведена на ИВЛ — режим BIPAP. При проведении эхокардиографии 10.11.20 выявлены высокая легочная гипертензия, признаки перегрузки правых отделов сердца, дилатация правого предсердия, расширение правого желудочка, отрицательная динамика за счет повышения уровня давления в легочной артерии. При проведении прицельной рентгенографии органов грудной клетки 12.11.20 выявлены пневмония с двух сторон (РГ-3), малый пневмоторакс справа. При проведении бронхоскопии 13.11.20 выявлен диффузный двусторонний бронхит 1—2-й степени интенсивности воспаления, выполнена санация бронхиального дерева. 17.11.20 проведен междисциплинарный консилиум, на котором на основании данных эхокардиографии, УЗИ нижних конечностей, нестабильной гемодинамики и необходимости введения вазопрессоров сделано предположение о развитии у пациентки ТЭЛА. При проведении КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием 18.11.20 выявлены КТ-признаки тромбоэмболии в единичных сегментарных ветвях правой легочной артерии, КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии (высокая вероятность COVID-19, КТ-4). При проведении КТ головного мозга 18.11.20 выявлены признаки полисинусита. В лечебной тактике проведена замена антибактериального препарата с учетом результатов микробиологического исследования мочи и мокроты, гепаринотерапия продолжена под контролем АЧТВ, с целью коррекции гипоальбуминемии введен альбумин человека, параметры ИВЛ поддерживали под контролем газового состава крови. 23.11.20 проведен междисциплинарный консилиум, на котором, учитывая периодические подъемы температуры до 38,5 °C, высокий уровень СРБ, данные микробиологического исследования крови, мокроты и мочи, принято решение о коррекции антибактериальной терапии (полимиксин B, имипенем+циластатин, линезолид, пиперациллин+тазобактам). 25.11.20 проведен междисциплинарный консилиум, участники которого, учитывая данные микробиологического исследования бронхоальвеолярного лаважа, проводимую антибактериальную терапию, расширили схему лечения ингаляционным препаратом колистиметат натрия (Колистин). Респираторная поддержка: ИВЛ в режиме BIPAP. При проведении КТ головного мозга 26.11.20 выявлены признаки полисинусита. При проведении КТ органов грудной полости и прицельной рентгенографии органов грудной клетки 26.11.20 выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония крайне тяжелой степени тяжести. 26.11.20 проведен междисциплинарный консилиум, решение — медикаментозная терапия в прежнем объеме, ежедневная лечебная физкультура.

В дальнейшем отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика в состоянии пациентки, в связи с чем она отлучена от ИВЛ. 08.12.20 проведена деканюляция трахеи, далее — отмена антибактериальной терапии.

13.12.20 пациентка переведена в послеродовое отделение и 18.12.20 в удовлетворительном состоянии выписана домой (рис. 6). Диагноз при выписке: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, вирус идентифицирован, осложнившая течение беременности на сроке гестации 35 нед. Двусторонняя полисегментарная ковид-ассоциированная пневмония, КТ-4, ДН III ст., ИВЛ с 10.11.20. Трахеостомия 12.11.20. Деканюляция трахеи 08.12.20. Состояние после ТЭЛА. I преждевременные оперативные роды в сроке гестации 35 нед 4 дня. Дистресс плода. Кесарево сечение 24.10.20. Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести. Анемия, осложняющая беременность, деторождение и послеродовой период.

Рис. 6. Мультиспиральные компьютерные томограммы органов грудной клетки (17.12.20) пациентки К.

Положительная динамика, значительное увеличение воздушности легочной паренхимы.

Пациентка К. в общей сложности находилась на лечении в стационаре 56 койко-дней, из них 50 койко-дней в ОРИТ.

Обе пациентки выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов амбулаторного звена с рекомендациями о продолжении реабилитационных мероприятий, включающих в себя выполнение дыхательных и физических упражнений, направленных на улучшение кровообращения органов дыхания, головного мозга, брюшной полости и органов малого таза, проведение физиотерапевтических процедур, психологическое консультирование, эрготерапию, плановое гинекологическое наблюдение (послеродовый осмотр и УЗИ органов малого таза), своевременную вакцинацию. Все перечисленные мероприятия должны проводиться с учетом текущей эпидемиологической обстановки (дистанционное консультирование или очное общение).

Новорожденные дети пациенток с дважды отрицательными ПЦР-тестами на COVID-19 переведены в удовлетворительном состоянии в детские инфекционные стационары для дальнейшего наблюдения на период карантина и при необходимости лечения.

У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания. Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, онкологические заболевания, ожирение, хроническую болезнь почек, заболевания печени. В каждом конкретном случае важен выбор индивидуальной тактики ведения, способа и сроков родоразрешения, послеродовой персонифицированной реабилитационной программы. В представленных клинических наблюдениях, несмотря на критическое состояние пациенток, благодаря высококвалифицированной мультидисциплинарной работе удалось добиться благоприятного исхода для матери и плода.

1. Беременные, инфицированные новой коронавирусной инфекцией, — это группа высокого риска тяжелого течения COVID-19.

2. Своевременное обращение пациенток с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) за медицинской помощью в стационар с подготовленным персоналом, современным специализированным оборудованием, необходимым арсеналом лечебных средств, а также правильная маршрутизация, следование клиническим протоколам, высококвалифицированный мультидисциплинарный подход позволяют успешно решить сложнейшие лечебно-диагностические задачи, сохранить здоровье и жизнь матери и ребенку.

3. Целесообразно разработать и внедрить специальную программу диспансеризации беременных и родильниц, перенесших COVID-19, с составлением персонифицированной программы реабилитации, основной целью которой является сохранение гинекологического здоровья и репродуктивного потенциала женщин. Большое значение в реабилитации пациенток имеет соблюдение принципов преемственности и непрерывности оказания медицинской помощи: пребывание в стационаре, наблюдение на амбулаторном этапе, по возможности проведение санаторно-курортного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Вечорко В.И.

Сбор и обработка материала — Адамян Л.В., Вечорко В.И., Конышева О.В., Силаев Б.В., Аверков О.В., Дорошенко Д.А., Харченко Э.И.

Написание текста — Харченко Э.И., Конышева О.В., Силаев Б.В., Дорошенко Д.А., Аверков О.В.

Редактирование — Адамян Л.В., Филиппов О.С., Вечорко В.И., Конышева О.В., Силаев Б.В., Дорошенко Д.А., Аверков О.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.