Введение

Преждевременные роды являются одной из актуальных медицинских и социальных проблем. Они приводят к значительным репродуктивным потерям, определяют 60—70% ранней неонатальной и 65—75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 13 раз выше, чем при родах в срок [1]. Реализация факторов, индуцирующих преждевременные роды, происходит в рамках функциональной системы мать—плацента—плод и сопровождается развитием хронической плацентарной недостаточности, одним из узловых звеньев морфогенеза которой являются нарушения васкуляризации плаценты. Важная роль в формировании сосудистой системы плаценты отводится скоординированному действию факторов роста эндотелия сосудов A (VEGF-A) [2].

Нарушение баланса между про- и антиангиогенными факторами приводит к развитию патологической плацентации и плацентарной недостаточности. Изучены особенности секреции про- и антиангиогенных факторов у женщин с привычным невынашиванием беременности. Повышение активности VEGF выявлено у пациенток с врастанием плаценты [3]. Наиболее выраженные изменения продукции VEGF диагностированы у женщин с преэклампсией, суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточностью [4, 5]. В доступной литературе отсутствуют сведения о патоморфологических особенностях плаценты, параметрах плацентарной недостаточности при различных исходах беременности, осложненной угрожающими преждевременными родами (УПР).

Помимо сосудистого русла, патогенетически значимую роль в развитии нарушений маточно-плацентарного кровообращения при осложненном течении беременности играют плацентарные факторы гемостаза, локализующиеся в синцитиотрофобласте (СТБ) ворсин, в частности аннексин V (плацентарный протеиновый антикоагулянт). Одной из основных функций аннексина V является участие в процессе свертывания крови посредством мощной антикоагулянтной способности, что объясняется возможностью плацентарного протеинового антикоагулянта вытеснять белки коагуляции с фосфолипидных поверхностей ворсинчатого хориона [6]. По результатам ранее проведенных исследований изучены особенности экспрессии аннексина V в образцах плаценты женщин с гипертензивными расстройствами и преэклампсией различной степени тяжести [7]. В литературе отсутствуют данные об особенностях экспрессии аннексина V в структурах плаценты с различными исходами беременности, осложненной УПР. Не определена роль VEGF-A и аннексина V в развитии плацентарной недостаточности при данном осложнении беременности.

Цель исследования — установить клинико-морфологические параметры плацентарной недостаточности у женщин при УПР.

Материал и методы

В исследование включены 627 беременных со сроком гестации от 22 до 37 нед. Сформированы две группы: 242 женщины с физиологически протекающей беременностью, которая закончилась своевременными родами, составили контрольную группу, и 385 женщин с клиническими признаками УПР [8], госпитализированных в акушерский стационар ФГБУ «ИВ НИИ М и Д им. В.Н. Городкова» Минздрава России, составили основную группу (код по МКБ-10 О47.0). В зависимости от исхода беременности основная группа разделена на 2 подгруппы: 204 женщины со своевременными родами (СР) и 181 женщина с преждевременными родами (ПР).

Критерии включения женщин в основную группу: возраст 18—35 лет, гестационный срок от 22 до 37 нед, добровольное информированное согласие женщины, одноплодная самопроизвольно наступившая беременность, клинические и ультразвуковые признаки угрозы прерывания беременности.

Всем беременным проводилось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Специальные методы обследования включали ультразвуковой (УЗ) скрининг, биохимический скрининг в I триместре и дополнительное биохимическое обследование с целью определения функционального состояния плаценты.

УЗ исследование выполнено на аппарате Voluson E8 («GE Healthcare», США). Определение хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) проводилось флюоресцентным методом на автоматическом иммунохимическом анализаторе BRAHMS KRYPTOR compact PLUS («Thermo Fisher Scientific», США).

Комплексное морфологическое исследование плацент от 69 женщин при беременности, осложнившейся УПР, с исходом в ПР (n=37) и СР (n=32) проведено по стандартной методике А.П. Милованова [9]. Контрольную группу составили плаценты 37 женщин с физиологическим течением беременности. С целью изучения морфофункциональных особенностей структурных компонентов плаценты использовали стрептавидинбиотинпероксидазный метод по общепринятой схеме [10, 11]. В качестве первичных антител применяли поликлональные козлиные антитела к аннексину V (R-20, s-1929 в рабочем разведении 1:200 и моноклональные мышиные антитела к VEGF-A (клон VG1, в рабочем разведении 1:50, фирмы «Dako», Дания). Иммуногистохимические реакции проводили с положительным и отрицательным контролями, результаты оценивали с помощью системы подсчета HistoScore с последующим определением индекса экспрессии (в пересчете на 400 клеток). Индекс экспрессии (ИЭ) вычисляли путем сложения показателей интенсивности окраски клеток в баллах (i), умноженных на процент позитивных клеток P(i), с последующим делением результата на 400.

ИЭ=∑P(i)×i/400,

где i — показатель интенсивности окрашивания, выраженный в баллах (от 0 до 3); P(i) — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

Проверку гипотезы о нормальном распределении осуществляли, используя критерий Шапиро—Уилка. При нормальном распределении рассчитывали среднее значение (M) и ошибку среднего (m), использовали t-тест Стъюдента для определения статистической значимости. Различия относительных показателей определяли с использованием критерия χ². Математическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 13.0 («StatSoft», США). Все результаты статистической обработки считали статистически значимыми при p<0,05 (95% уровень статистической значимости).

Результаты и обсуждение

Женщины основной группы чаще были повторнобеременными — 269 (69,9%) по сравнению с контрольной группой — 97 (40,1%), p=0,001 и повторнородящими, 190 (49,4%) и 74 (30,6%) соответственно, p=0,001.

Анализ гинекологического анамнеза показал, что у женщин основной группы сальпингоофорит встречался чаще — 122 (31,7%) по сравнению с контрольной группой — 53 (21,9%), p=0,022. Частота выявления хронического эндометрита у обследованных женщин не различалась. Однако следует отметить, что только женщины основной группы указывали на возникновение воспалительных заболеваний матки и придатков после перенесенного медицинского аборта — 14 (3,6%), p=0,010.

Анализ биохимического и ультразвукового скрининговых обследований в I триместре показал отсутствие различий у женщин сравниваемых групп. При проведении дополнительного биохимического обследования во II триместре только у женщин основной группы обнаружено повышение уровня ХГЧ — 14 (3,63%), p=0,010.

Второе ультразвуковое скрининговое обследование показало большую частоту патологии у женщин с УПР по сравнению с женщинами контрольной группы: гипертонус матки — 92 (23,9%) и 23 (9,5%) соответственно, p=0,001, низкая плацентация — 93 (24,2%) и 40 (16,5%) соответственно, p=0,042, задержка роста плода — 33 (8,57%) и 3 (1,24%) соответственно, p=0,001. Только у беременных основной группы обнаружены отслойка плаценты — 13 (3,38%), p=0,010, истончение плаценты — 20 (5,19%), p=0,001 и маловодие —17 (4,42%), p=0,002. У пациенток с УПР и исходом в ПР чаще выявлялось увеличение степени зрелости плаценты — 13 (7,18%) по сравнению с контрольной группой — 7 (2,89%), p=0,040.

При проведении третьего ультразвукового скрининга у женщин основной группы чаще, чем у женщин контрольной группы, выявляли следующие патологические изменения: гипертонус матки — 89 (23,1%) и 3 (1,24%) соответственно, p=0,001, расширение межворсинчатых пространств — 86 (22,3%) и 13 (5,37%) соответственно, p=0,001, утолщение плаценты — 125 (32,5%) и 43 (17,8%) соответственно, p=0,003, увеличение степени зрелости плаценты — 83 (21,6%) и 26 (10,7%) соответственно, p=0,004, маловодие — 40 (10,4%) и 10 (4,13%) соответственно, p=0,012.

При анализе результатов морфологического исследования плацент женщин при УПР выявлены нарушения имплантации и плацентации в виде аномалий формы, краевого прикрепления пуповины и гипоплазии плацент. При УПР с исходом в СР дефицит массы плацент не превышал 30% и только в группе плацент с исходом в ПР у 4 (10,81%, p=0,007) пациенток определялась гипоплазия плацент III степени. При этом ведущее место в структуре патоморфологических изменений в плацентах при УПР с исходом в ПР занимали материнская и плодовая мальперфузия, неполноценная гестационная перестройка спиральных артерий, гиповаскуляризация ворсин, нарушения дифференцировки ворсинчатого хориона, инфаркты и тромбоз межворсинчатого пространства (рис. 1, 2 на цв. вклейке), что совпадает с данными ряда исследователей [9, 12, 13].

Рис. 1. Плацента при угрожающих преждевременных родах (32 нед беременности).

Неполноценное ремоделирование спиральных артерий. Окраска гематоксилином и эозином, световая микроскопия ×200.

Fig.1. Placenta at 32 weeks of gestation with threatened preterm labor. Inadequate remodeling of the spiral arteries.

Рис. 2. Плацента при угрожающих преждевременных родах (30 нед беременности).

Тромбоз межворсинчатого пространства суббазальных зон. Окраска гематоксилином и эозином, световая микроскопия ×100.

Fig. 2. Placenta at 30 weeks of gestation with threatened preterm labor.

Нарушения плацентарного васкуло- и ангиогенеза являются одним из основных факторов формирования фетоплацентарной недостаточности при УПР [14—16]. Для оценки нарушений ангиогенеза и компенсаторной васкуляризации ворсинчатого хориона в плацентах женщин с УПР проведено иммуногистохимическое исследование морфологического субстрата плаценты с моноклональными антителами к VEGF-A. В плацентах женщин контрольной группы максимальный индекс экспрессии VEGF-A определен в цитотрофобласте (ЦТБ) базальной пластинки, а также в трофобластическом эпителии промежуточных и терминальных ворсин (рис. 3 на цв. вклейке). Топографическая локализация иммунопозитивных включений в структурах плацент при УПР не зависела от исхода беременности, но степень выраженности экспрессии существенно отличалась. Так, в плацентах при УПР с исходом в СР выявлено повышение ИЭ VEGF-A до 3,17±0,12 у.е. (p<0,01) по сравнению с аналогичным параметром у женщин контрольной группы. ИЭ ангиогенного фактора при ПР (рис. 4 на цв. вклейке) был ниже аналогичного параметра в плацентах при УПР с исходом в СР (p<0,05). Подобную динамику экспрессии VEGF-A мы рассматриваем как одно из звеньев морфогенеза гиповаскуляризации промежуточных и терминальных ворсин при УПР.

Рис. 3. Плацента при неосложненном течении беременности (38 нед гестации).

Экспрессия VEGF-A в цитотрофобласте базальной пластинки. Исследование с антителами к VEGF-A, ИГХ ×200.

Fig. 3. Placenta at 38 weeks gestation with uncomplicated pregnancy.

Рис. 4. Плацента при преждевременных родах (32 нед беременности).

Минимальная экспрессия VEGF-A в эпителии промежуточных и терминальных ворсин. Исследование с антителами к VEGF-A, ИГХ ×200.

Fig. 4. Placenta in preterm labor at 32 weeks of gestation.

В СТБ ворсин во время беременности формируется тромболитическая система, одним из компонентов которой является аннексин V. Антикоагулянтный эффект аннексина V связан с вытеснением белков коагуляции с фосфолипидных поверхностей СТБ ворсинчатого хориона [17, 18].

С целью оценки антитромбообразовательной функции ворсинчатого хориона в плацентах женщин исследуемых групп изучены особенности экспрессии аннексина V. Максимальная экспрессия аннексина V в плацентах женщин контрольной группы визуализируется в цитоплазме СТБ стволовых, промежуточных и терминальных ворсин (рис. 5 на цв. вклейке). При сопоставлении количественных параметров аннексина V в плацентах при УПР с различными исходами беременности установлено следующее: максимальная экспрессия аннексина V выявлена в СТБ терминальных и промежуточных ворсин плацент пациенток при УПР с исходом в СР (2,9±0,43 у.е.; p<0,05). Немногочисленные, редко расположенные диаминобензидиновые (DAB) позитивные включения аннексина V визуализированы в эпителии ворсинчатого хориона плацент женщин при УПР с исходом в ПР (2,01±0,8 у.е.; p<0,05) (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 5. Плацента при беременности без угрожающих преждевременных родов (38 нед гестации).

Экспрессия аннексина V в синцитиотрофобласте промежуточных и терминальных ворсин. Исследование с антителами к аннексину V, ИГХ ×200.

Fig. 5. Placenta at 38 weeks gestation with physiological pregnancy.

Рис. 6. Плацента при сроке беременности 24 нед.

Минимальные иммунопозитивные включения в синцитиотрофобласте промежуточных ворсин. Исследование с антителами к аннексину V, ИГХ ×200.

Fig. 6. Placenta at 24 weeks of gestation.

Исход беременности при УПР тесным образом связан с развитием компенсаторных процессов. Так, гиперплазия терминальных ворсин в 3,7 раза чаще (p=0,009) выявлялась в плацентах пациенток при ПР в отличие от аналогичного признака в плацентах женщин при УПР с исходом в СР, что связано с гестационными особенностями и компенсаторным резервом ворсинчатого хориона. При этом компенсаторные возможности сосудистого русла ворсин выражены слабо. Так, гиперплазия капилляров терминальных ворсин определялась лишь в 25,6% случаев при УПР с исходом в СР и в 29,7% — при УПР с исходом в ПР. При этом гиперплазия синцитиокапиллярных мембран в плацентах женщин с УПР и исходом в СР выявлялась в 2 раза чаще по сравнению с плацентами женщин при УПР с исходом в ПР.

При сопоставлении патоморфологических изменений со степенью выраженности компенсаторных процессов в плацентах женщин анализируемых групп диагностирована хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма которой чаще определялась в плацентах женщин при УПР с исходом в СР (65,63%; p=0,001), а субкомпенсированная — при УПР с исходом в ПР (48,65%; p=0,021). В единичных случаях в плацентах женщин при УПР с исходом в ПР диагностировалась декомпенсированная форма хронической плацентарной недостаточности.

Заключение

У женщин с угрожающими преждевременными родами начиная со II триместра беременности, по данным ультразвукового исследования, чаще диагностируются признаки плацентарной недостаточности. Эти изменения сопровождаются повышением уровня хорионического гонадотропина человека.

Гипоплазия плаценты, материнские сосудистые поражения, фетальная мальперфузия в сочетании с нарушением дифференцировки сосудисто-стромального компонента ворсинчатого хориона составляют структурную основу хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности при угрожающих преждевременных родах с исходом в преждевременные роды.

Повышение экспрессии фактора роста эндотелия сосудов A и аннексина V, профилактирующих нарушения маточно-плацентарного кровообращения и регулирующих ангиогенез ворсинчатого хориона в плацентах, при угрожающих преждевременных родах с исходом в своевременные роды составляют структурную основу для формирования компенсаторных процессов, обеспечивающих адекватность метаболических процессов в элементах функциональной системы мать—плацента—плод и пролонгирование беременности при данном осложнении беременности.

Информация о финансировании: работа выполнена за счет средств федерального бюджета в рамках государственного задания на осуществление научных исследований и разработок.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Назарова А.О., Малышкина А.И.

Сбор и обработка материала — Назарова А.О., Кулида Л.В.

Статистический анализ данных — Назарова А.О., Назаров С.Б.

Написание текста — Назарова А.О., Кулида Л.В., Назаров С.Б.

Редактирование — Малышкина А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.